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Il dolore un sintomo

Bisogna curare la malattia fare una diagnosi conoscere levoluzione

Che cosa il dolore?


Il dolore una spiacevole esperienza sensoriale ed emozionale associata ad un danno tessutale reale o potenziale e descritta in termini di tale danno [IASP]
Non si tratta di una semplice percezione ma di una complessa esperienza sensoriale che si concretizza in una emozione

Dolore utile
. per la sua sgradevolezza, lemozione dolore non pu essere ignorata ed induce il soggetto che la prova ad evitare gli stimoli (nocivi) che ne sono responsabili
Questo aspetto configura la funzione PROTETTIVA del dolore: grazie ad essa il soggetto impara ad evitare gli stimoli nocivi (DOLORE FINALIZZATO)

Dolore Acuto
Il dolore acuto la normale, fisiologica risposta ad uno stimolo lesivo chimico, termico o meccanico. derivante da traumi, interventi chirurgici o malattie
Carr DB, Goudas LC : Lancet 1999; 353: 2051-2058

Incidenza del DPO

Pi del 75 % dei pazienti operati soffre di un dolore di intensit moderato grave nel periodo postoperatorio
Sinatra 1998

Perch trattare il DPO

Mission SIAARTI: Pro vita


contra dolorem semper Diminuzione della morbilit Diminuzione giornate di degenza e dei loro costi

Possibili complicanze da inadeguato trattamento del Dolore Post-Operatorio

Respiratorie Cardiovascolari Gastrointestinali Genitourinarie Sistema neuro-endocrino e metabolico

Fattori che influenzano lentit del dolore post-operatorio


1. Sede dellintervento 2. Tipo di intervento 3. Fattori psicologici del paziente 4. Et? 5. Sesso, grado di istruzione 6. Malattie concomitanti

INTENSITA DEL DPO IN BASE ALLA SEDE DELLINTERVENTO CHIRURGICO SEDE


Addome superiore Torace Schiena / arto inf. Zona ano-rettale Addome inferiore Testa e collo Mammella

lieve

medio
30 35 70 40 55 45 45

forte giorni
70 65 30 50 30 15 15 3 4 3 3 2 1 1

10 20 40 40

Farmaci attualmente disponibili per il trattamento del DPO

FANS Oppioidi Anestetici Locali

FANS - Inibizione delle COX1 e COX2


Farmaco Aspirina Ibuprofene Naprossene Ketoprofene Piroxicam Nimesulide Diclofenac Pre-Celecoxib Rofecoxib IC 50 ratio cox1/cox2 0.01 Cox 1 selettivo 0.5 Cox 1 inibitori 0.56 non selettivi 0.61 3.12 17.69 Cox 2 inibitori relat. Selettivi 18.90 143.30 Cox 2 inibitori Selettivi 410

OPPIOIDI Dosaggio nel DPO


Fabbisogno di morfina nelle prime 24 ore (in mg) per pazienti di et > 20 anni

100 - (et in anni)

Onset time e.v.= 15 -20 minuti

OPPIOIDI Dosaggio
NON ESISTE NESSUNA CORRELAZIONE SIGNIFICATIVA TRA DOSAGGIO DELLOPPIOIDE E PESO DEL PAZIENTE . TALE CORRELAZIONE ESISTE CON LET perch:

1. Alterazione della distribuzione del farmaco nei


tessuti 2. Alterazione del metabolismo e dellescrezione

3. Riduzione del numero dei recettori e dellaffinit


con il recettore

OPPIOIDI Dosaggio appropriato


1. 2. 3. 4. 5. 6.

analgesia Dosi proporzionali allet Intervalli corretti tra le dosi Monitoraggio livello dolore Finestra terapeutica Monitoraggio grado sedazione dolore Monitoraggio F.R. Monitoraggio altri effetti collaterali

Obiettivo da raggiungere:

1. Sollievo del paziente dal dolore 2. Livello di sedazione < 2 3. Frequenza respiratoria > 8/min

Sedation score
0 1 2 Paziente sveglio Paziente sonnolento ma risvegliabile facilmente con stimoli verbali Paziente sonnolento ma risvegliabile con stimoli fisici (picchiettamento sulla fronte) Paziente soporoso difficilmente risvegliabile anche con stimoli fisici

OPPIOIDI Effetti collaterali


1. DEPRESSIONE RESPIRATORIA Poco frequente Assai temuta

Come evitarla:

Controllo stato di sedazione Controllo della frequenza respiratoria Evitare o porre molta attenzione ad associare: Benzodiazepine Antiistaminici Alcuni antiemetici Ricordare che il dolore antagonizza la depressione respiratoria

Analgesia tradizionale
Dolore Chiamata infermiera

Sollievo Dal dolore


Prescrizione medica Somministrazione

Dispositivi infusionali POMPE ELASTOMERICHE


La pompa elastomerica un dispositivo per linfusione continua di farmaci a velocit costante, preimpostata. E costituita in generale da un palloncino serbatoio e da una linea infusionale. Pu essere utilizzata per linfusione E.V., S.C. e peridurale

VANTAGGI: semplicit duso


SVANTAGGI:

1. impossibilit di variare la velocit di infusione 2. non completa affidabilit della velocit di infusione

Fattori che possono modificare la velocit di infusione delle pompe elastomeriche

1. Stato di riempimento dellelastomero


2. Aumenti di pressione a livello del reservoir 3. Pressioni positive a livello della via di infusione 4. Viscosit della soluzione infusa 5. Temperatura della linea di infusione 6. Riutilizzo del dispositivo

Patient Controlled Analgesia


Terapia antalgica che tramite lutilizzo di sofisticate attrezzature permette linfusione ed il controllo, da parte del paziente stesso, della propria analgesia

PCA

PCA

VANTAGGI Possibilit di adeguare e modulare lanalgesia sul singolo paziente Riduzione del rischio di depressione respiratoria

SVANTAGGI Necessit di paziente collaborante sia da un punto di vista manuale che da un punto di vista intellettivo

Patient Controlled Analgesia


POSSIBILITA INFUSIONALI:
Solo PCA Solo IC IC + PCA

PCA

POSSIBILI VIE DI INFUSIONE: E.V. Sottocutanea Epidurale

PCA Patient Controlled Analgesia


Controindicazioni

1. Inesperienza del personale 2. rifiuto del paziente 3. incapacit del paziente a comprendere la tecnica (barriera linguistica, stato confusionale) 4. ? Et avanzata

PCA Patient Controlled Analgesia


Variabili 1. Dose di attacco o dose di carico o Loading dose 2. Dose bolo o dose subentrante (dose che la pompa
somministra a richiesta del paziente) dosi consigliate: morfina 1 mg meperidina 10 mg fentanyl 20 g

3. Durata della dose 4. Intervallo minimo tra le dosi o Look-out interval 5. Infusione continua o basal rate 6. Dose limite 1 o 4 ore

(tempi consigliati 5-8 min e comunque compresi tra 5-15 min)

Analgesia epidurale

Analgesia per via peridurale


Controindicazioni
Personale sanitario (medico e paramedico) non

adeguatamente preparato Rifiuto del paziente Controindicazioni al posizionamento di un ago o di un catetere peridurale: Sepsi Disturbi della coagulazione Ipotensione Malattie del SNC (es. sclerosi multipla) Puntura accidentale della dura

Oppioidi peridurali: dosaggi consigliati


Farmaco Dose bolo mg Dose die mg Latenza min

Morfina

2-4

4-6

30 90

Fentanyl

0.05 0.1

0.5 0.6

10

Sulfentanil

0.007 0.010

0.50 0.120

15

Controllo effetti collaterali


Depressione respiratoria
Attenzione !!! Morfina => precoce e tardiva Fentanyl => precoce
Va prevenuta : se sedation score > = 2 ridurre o sospendere per alcune ore linfusione farmacologica Trattamento : bolo di naloxone 40-80 mg e poi perfusione continua di 300 mg/L in sol. Fisiologica 125 ml/h Cateterizzazione vescicale

Ritenzione urinaria

Controllo effetti collaterali


Prurito
Naloxone 40-80 mg e poi perfusione continua di 300 mg/L in sol. Fisiologica 125 ml/h Difenidramina : 12,5 25 mg

Nausea e vomito
Metoclopramide 10 mg Dolansetron 12,5 mg

FARMACI PER VIA PERIDURALE


Confronto effetti collaterali
OPPIACEI
Depressione precoce e tardiva Lieve diminuzione PA Effetti collaterali Respiratori Cardiovascolari

AN LOCALI
== Ipotensione specie ortostatica Lieve raro NO SI Aumento motilit

Sedazione SI Nausea/vomito SI Prurito SI Ritenzione urinaria SI Gastrointestinali Ridotta motilit

ASSOCIAZIONE ANESTETICO LOCALE E OPPIOIDE PER VIA PERIDURALE

VANTAGGI: Riduzione degli effetti collaterali dei singoli farmaci Maggior controllo del dolore incident
ASSOCIAZIONI MAGGIORMENTE USATE: Bupivacaina 0,125% + fentanyl 4g/ml Naropina 0,2% + fentanyl 4g/ml

Tecniche di somministrazione
1. Somministrazione continua 2. Somministrazione elastomerica 3. Somministrazione 4. Somministrazione 5. Somministrazione 6. Somministrazione endovenosa a boli o
tramite pompa tramite pompa tramite pompa PCA per via peridurale perinervosa continua

Protocolli Farmacologici
Chirurgia media (mastectomie, isterectomie) Chirurgia minore (ernie, safenectomie) FANS e/o Oppioidi deboli Oppioidi deboli o Oppioidi forti Chirurgia Maggiore (addominale alta, toracica) Oppioidi forti o Analgesia peridurale

Esempi di protocolli farmacologici


Chirurgia minore Bolo di carico con FANS FANS o paracetamolo o tramadolo ad orari fissi Rescue dose con supplementi dello stesso farmaco o con farmaco di classe superiore Secondo AA necessaria sempre infiltrazione della ferita

Esempi di protocolli farmacologici


Chirurgia media Bolo di carico con FANS + tramadolo Tramadolo ad orari fissi o associazione di FANS + tramadolo in infusione continua Rescue dose con supplementi di FANS o Tramadolo Secondo AA necessaria sempre infiltrazione della ferita

Esempi di protocolli farmacologici

Chirurgia maggiore Bolo di carico con oppiaceo o anestetico locale + oppiaceo PCA con morfina o somministrazione continua per via peridurale di anestetico locale + oppiaceo o solo oppiaceo Rescue dose con anestetico locale o oppiaceo

Monitoraggi
1.

Sedation Score

Analgesia con FANS e/o tramadolo in bolo o in infusione continua

2. 3. 4. 5.

FC, PA,
FR VAS rest e incident Diuresi

Dopo 2 ore dal bolo e poi ogni 4 ore se parametri stabili

DOLORE CRONICO

DOLORE NEOPLASTICO
Interessa il 30-40% dei pazienti affetti da cancro. E determinato da cause organiche (infiltrazione o compressione di tessuti da parte della neoplasia, infezioni sovrapposte, complicanze della terapia antineoplastica) a cui si aggiungono le reazioni emozionali alla malattia quali rabbia, paura, depressione, da cui il concetto di dolore totale

DOLORE CRONICO NEUROPATICO

Deriva da una lesione o da una trasformazione del sistema somestesico nocicettivo che ne determina un funzionamento inadeguato e patologico

Il dolore pu essere spontaneo continuo (sensazione di bruciore, torsione, lacerazione) parossistico (sensazione di scariche elettriche) dolore in una regione del corpo insensibile (anestesia dolorosa) dolore in parti del corpo amputate o deafferentate (dolore da arto fantasma) parestesie e disestesie

Dolore nocicettivo
dovuto ad unattivazione del nocicettore periferico che viene trasmessa lungo le vie ascendenti del dolore fino alle aree corticali e subcorticali

Dolore centrale
Da deafferentazione: insorge quando una lesione del tessuto nervoso interrompe le vie afferenti

Il dolore cronico richiede un approccio multidisciplinare in cui lesame clinico tradizionale si avvale della conoscenza delle caratteristiche psicologiche, sociali e ambientali del paziente Cliniche del dolore Nascono con lo scopo di fornire al paziente affetto da dolore cronico un approccio multidisciplinare con una valutazione degli aspetti sia nocicettivi che psicologici, per programmare un trattamento adeguato (comportamentale; di disintossicazione; terapia antalgica specifica)

Nel trattamento del dolore neoplastico, ed in generale del dolore cronico, bisogna porsi degli obiettivi da raggiungere Aumentare le ore di sonno senza dolore Alleviare il dolore a riposo

Alleviare il dolore in posizione eretta e durante le attivit

ANALGESICO IDEALE Efficace Rapida insorgenza dellanalgesia Lunga durata dazione Facile somministrazione e maneggevolezza Contenuti effetti collaterali Buon rapporto costo/beneficio

TRATTAMENTO del DOLORE CRONICO


ANALGESICI NON NARCOTICI FANS utili nel dolore cronico non maligno. Nel dolore neoplastico sono indicati nel dolore da compressione di muscoli, tendini, periostio, tessuti sottocutaneo e osseo, meno in quello viscerale. Pi che il tipo di analgesico importante la modalit di somministrazione: da preferire quella ad orari fissi ANALGESICI NARCOTICI Utilizzati soprattutto nel dolore a durata limitata e nel dolore neoplastico terminale: importante considerare la variabilit interindividuale di risposta ai diversi farmaci oppioidi

FARMACI SEDATIVO-IPNOTICI Barbiturici e benzodiazepine sono utili per facilitare il riposo notturno ma leffetto ipnotico va rapidamente incontro a tolleranza ed espongono al rischio di abuso e di crisi dastinenza FARMACI UTILI NEL DOLORE CENTRALE Fenilidantoina (100 mg x3/die) e Carbamazepina (200 mg/die aumentabile gradualmente fino a 1500 mg/die), utili nel dolore parossistico (nevralgia del trigemino); Flufenazina nel dolore continuo; Antidepressivi triciclici utili nella nevralgia posterpetica; Calcitonina utilizzata nelle fratture vertebrali osteoporotiche, nella distrofia simpatica riflessa, nel dolore da arto fantasma (utile anche il trattamento anestetico locale prima dellamputazione)

FARMACI ANTIDEPRESSIVI Molto utili sia perch il dolore cronico si accompagna spesso alla depressione sia perch, assunti alla sera, ripristinano il ritmo sonno-veglia. Sembra che i bassi livelli di serotonina nel cervello abbassino la soglia del dolore. La desipramina si inoltre dimostrata utile nel trattamento del dolore cronico resistente non associato a depressione TRATTAMENTO DELLA FARMACODIPENDENZA Deve essere considerato nei pazienti con storia di dolore cronico non adeguatamente trattato prima dintraprendere una nuova strategia terapeutica

BLOCCHI NERVOSI Utili soprattutto nel dolore acuto e nel dolore in cui predomina la componente nocicettiva. Nel dolore cronico possono avare significato diagnostico (blocco spinale differenziale con iniezione sequenziale nello spazio subaracnoideo di placebo, procaina 0,2% per ottenere il blocco del simpatico, procaina 0,5% per il blocco sensitivo somatico) o terapeutico

BLOCCHI NERVOSI TERAPEUTICI


inattivazione di trigger-points nel dolore miofasciale,
caratterizzato dalla distribuzione non dermatomerica in prossimit del collo, delle spalle o del tronco, ottenuta con anestetici locali a bassa concentrazione (lidocaina 0,5%; bupivacaina 0,25%)

blocco del simpatico nelle distrofie simpatico-riflesse,

spesso conseguenti a trauma, la cui forma pi drammatica la causalgia, che si accompagna ad alterazioni distrofiche e turbe vasomotorie: le estremit sono fredde, gonfie, sudate, con ipotrofia della cute e a volte osteoporosi. Se trattata precocemente ha ottima prognosi, altrimenti diviene ribelle al trattamento

blocco del ganglio stellato: consiste nelliniezione di un

grande volume di anestetico locale nella regione cervicale inferiore la cui diffusione caudale nel piano della fascia prevertebrale anestetizza i gangli toracici superiori omolaterali

blocco del simpatico lombare: ottenuto con linserzione di tre


aghi a livello di L2, L3, L4, fatti avanzare verso lo spazio paravertebrale fino alla catena del simpatico che decorre a contatto con le vertebre lombari anteriormente al grande psoas, a destra posteriormente alla cava inferiore, a sinistra posteriormente allaorta neoplastico da carcinoma del pancreas e di altri organi dellalto addome

blocco del plesso celiaco: indicato nel trattamento del dolore

BLOCCHI NERVOSI NEUROLITICI


Indicati quando il dolore cronico di origine maligna e quando laspettativa di vita breve. Bisogna considerare che la distruzione con alcool o fenolo del nervo distale spesso seguita da disestesia dolorosa a volte peggiore del dolore neoplastico iniziale, per cui si preferisce iniettare i neurolitici nello spazio subaracnoideo o raramente peridurale. Liniezione di alcool seguita da un dolore acuto della durata di pochi secondi ma la neurolisi pi completa e la sua estensione immediatamente valutabile; liniezione di fenolo ben tollerata ma la sua estensione e la sua efficacia si riducono nelle successive 24 ore. La durata del blocco si esaurisce nel tempo ed in pazienti con aspettativa di vita maggiore di sei mesi opportuno considerare lipotesi di una soluzione neurochirurgica (cordotomia)

SOMMINISTRAZIONE DI OPPIOIDI NEL NEURASSE


La somministrazione di morfina attraverso cateteri peridurali consente un buon controllo del dolore neoplastico che pu essere autogestito dal paziente. Per ridurre il rischio infettivo i cateteri vengono tunellizzati nel sottocute. Il rischio di effetti collaterali quali la depressione respiratoria, il prurito e la ritenzione urinaria sono molto rari

Gli stimolatori vengono posizionati sullarea dolente ed erogano stimoli elettrici a bassa intensit (da 5 a 200 Hz): la trasmissione del dolore abolita dallo stimolo non doloroso a livello spinale o dei centri pi alti. Sono indicati nel dolore miofasciale, nelle lesioni nervose periferiche, nel dolore da arto fantasma, nel moncone doloroso

STIMOLAZIONE NERVOSA TRANSCUTANEA

Nella sua forma tradizionale consiste nellinfissione di aghi in punti specifici mappati sulla superficie corporea; nelle revisioni attuali gli aghi possono essere infissi direttamente nelle aree dolenti. Lefficacia analgesica modesta e sembra maggiore nel dolore acuto

AGOPUNTURA

Sembrano avere effetto antinfiammatorio e stimolare la rigenerazione dei tessuti ed essere utili in sindromi dolorose determinate da unalterazione tonico posturale

CAMPI MAGNETICI ED ELETTROMAGNETICI

TECNICHE NEUROCHIRURGICHE
spinotalamico laterale del midollo spinale. Poich il successo iniziale dell85% si riduce dopo un anno al 25% indicata nel dolore neoplastico terminale. Stimolazione cerebrale profonda consiste nellimpianto di elettrodi per stimolare strutture cerebrali profonde quali il grigio periacqueduttale e periventricolare Iniezione di alcool nellipofisi utile nel dolore diffuso bilaterale, in quello localizzato sulla linea mediana, della testa e del collo. Verosimilmente la neurolisi si estende dal peduncolo ipofisario allipotalamo e comporta anche importanti alterazioni della secrezione ormonale Termocoagulazione del ganglio di Gasser nelle nevralgie del trigemino non responsive alla carbamazepina

Cordotomia percutanea consiste nellinterruzione del tratto

DOLORE ONCOLOGICO

INTRODUZIONE
I recettori sono molecole proteiche complesse che
contengono 7 regioni transmembrana con il loro aminoterminale allesterno ed il carbossilterminale allinterno. specificit del legame.

Laminoterminale estremamente importante per la


Ogni gene codificante formato da esoni separati da
introni ed attraverso il meccanismo della splicing da origine a sottoclassi di recettori.

INTRODUZIONE

Sono gi state identificate diverse sottoclassi di recettori. Per il recettore m alcuni parlano di 3, altri di 7 sottoclassi. Le sottoclassi dei recettori spiegano i fenomeni di incompleta tolleranza crociata e lesistenza di alterazioni genetiche della sensibilit ai vari oppioidi agonisti sugli stessi recettori.

INTRODUZIONE
La sorpresa degli ultimi anni lidentificazione di una produzione endogena nelle varie specie animali, compreso luomo, di morfina. La concentrazione plasmatica di morfina endogena aumenta in situazioni di sofferenza e di stress.
E probabile che essa abbia un ruolo, insieme alle endorfine, nella modulazione della sofferenza e nelladattamento ad essa.

INTRODUZIONE
Gli oppioidi costituiscono i farmaci pi importanti nel controllo del dolore severo, non solo neoplastico. Utilizzando correttamente i farmaci gi disponibili si pu ottenere un buon controllo del dolore da cancro nell85-90% dei pazienti. I farmaci maggiormente impiegati sono: morfina, metadone, idromorfone, fentanil, destropropossifene, codeina, buprenorfina, meperidina e tramadolo.

INTRODUZIONE
Gli oppioidi di pi ampio uso sono quelli deboli, per la facilit di prescrizione. Gli oppioidi pi efficaci sono, per, quelli forti.

La morfina costituisce ancora oggi, senza dubbio, il farmaco di scelta. Infatti, il suo impiego sta lentamente, ma stabilmente aumentando.
Nel 1986 lOMS ha deciso di considerare il consumo di morfina in ogni paese come indice di qualit delle cure ed in particolare come indicatore del sollievo del dolore da cancro.

INTRODUZIONE
Nel mondo, nellanno in corso, vi saranno 16.000.000 di nuovi casi di tumore e 10.000.000 di morti da cancro. In Italia avremo 300.000 nuovi casi di tumore e 150.000 morti. La prevalenza italiana di pazienti con tumore, nellanno in corso, di 600.000 casi, in relazione allallungamento della sopravvivenza determinato dalle terapie.

INTRODUZIONE
I tumori che permettono le pi lunghe sopravvivenze sono quelli della mammella, vescica, colon-retto e prostata. In base a questi criteri pensiamo che 300.000-500.000 italiani abbiano necessit di terapia del dolore da cancro.
Il consumo di oppioidi nel nostro paese fra i pi bassi dei paesi occidentali.

LItalia uno degli ultimi paesi europei nel consumo di morfina

Opioid prescription in Italy: new law, no effect


Prima Oppioidi Fentanyl transdermico 0,22 0,0005 0,22 0,0054 Dopo

Morfina (1) Morfina (2)

0,1904 0,0240

0,0074 0,1785

Uso di oppiodi (mg/persona) nella popolazione generale prima e dopo febbraio 2001

Mercadante S., Lancet 2002

but something is changing in the world


Global Consumption of Morphine - 1972 to 2012 Kiograms (000s)

60 50
WHO

40 30 20 10
1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

Source: Internat.Narcotic Control Board

Ostacoli allutilizzo degli oppioidi forti

Pregiudizi culturali

Operatori sanitari

predispone alla tossicodipendenza sinonimo di fase terminale

poca sensibilit al problema dolore scarsa preparazione professionale Ostacoli politico sanitari difficolt di prescrizione scarsa priorit sanitaria al problema legislazione punitiva scarsa disponibilit di farmaci Costo economico

Gazzetta Ufficiale 19.02.01 n. 12: Norme per agevolare limpiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore.

Non pi una legislazione punitiva e scoraggiante, ma intesa a promuoverne luso e non solo per il dolore neoplastico.

Caposaldi della legge


Elenco dei farmaci Semplificazione del ricettario Allungamento della durata della

prescrizione Cambiamento della restrizione ad un farmaco ed ad un dosaggio Abolizione della restrizione al trasporto ed allimpiego Fornitura anche al medico Depenalizzazione degli errori Agevolazione del reperimento dei ricettari appositi

Buprenorfina Codeina Diidrocodeina Fentanil Idrocodone Idromorfone Metadone Morfina Ossicodone Ossimorfone

DOLORE
fisico sociale spirituale emozionale culturale =

Sofferenza

Quando inizia il trattamento del dolore?

Terapie oncologiche specifiche

terapie di supporto terapie palliative

diagnosi

morte

PER CHI LE CURE PALLIATIVE?


CANCRO AIDS MALATTIE NEURODEGENERATIVE MALATTIE CRONICHE CARDIOVASCOLARI BRONCOPNEUMOPATIE CRONICHE

1970

DOLORE NON CONTROLLATO

= PROBLEMA CULTURALE

VALUTAZIONE DEL DOLORE


un fattore cruciale che determina il sottotrattamento e coinvolge sia il medico che il paziente. Dovrebbe avvenire:
ad intervalli regolari dopo linizio del trattamento ogni qualvolta il paziente riferisce dolore ad intervelli appropriati dopo gli interventi farmacologici e non (es. dopo 15-30 min dallinizio
della parenterale, dopo 1 ora dalla somministrazione per os.)

VALUTAZIONE DEL DOLORE


Lidentificazione della causa del dolore essenziale per la definizione di un trattamento farmacologico . Una pronta diagnosi e il trattamento conseguente possono ridurre la morbidit associata alla mancanza di soppressione del dolore.

DOLORE DA NEOPLASIA

ETIOLOGIA

Da crescita tumorale Da trattamento

antineoplastico Senza relazione con la neoplasia

VALUTAZIONE DEL DOLORE


Valutazione iniziale
Lo scopo di questa consiste nel classificare il dolore in base alla sua localizzazione, intensit etiologia. Sono necessari: lanamnesi dettagliata lesame obiettivo la valutazione psicosociale la valutazione diagnostica

VALUTAZIONE DEL DOLORE


Racconto del paziente

Il

medico dovrebbe paziente a descrivere:

aiutare

il

dolore (scale descrittive, numeriche, visive) localizzazione intensit (tenere un promemoria) fattori aggravanti ed allevianti reazioni coscienti al dolore goal del controllo del dolore

VALUTAZIONE DEL DOLORE


Valutazione del follow-up
I cambiamenti nelle caratteristiche del dolore o linsorgenza di un nuovo tipo di dolore dovrebbero indurre il medico ad eseguire una nuova valutazione diagnostica ed a modificare lo schema terapeutico. La persistenza del dolore indica che necessario considerare altre cause (progressione della malattia, trattamento) e trattamenti alternativi.

Trattamento farmacologico
la pietra miliare nella gestione del dolore neoplastico: efficace basso rischio relativo a poco costoso rapido effetto a

Trattamento farmacologico
Anche nella stessa famiglia di analgesici vi sono variazioni individuali.

Secondo la scala WHO


(World Health Organization)

Tre gradini per il trattamento analgesico

Trattamento farmacologico
La sostituzione di un farmaco con un altro, nellambito della stessa categoria, dovrebbe essere sperimentata prima di cambiare completamente terapia: iniziare con schemi terapeutici pi semplici e
meno invasivi dolore lieve/moderato: aspirina, paracetamolo, FANS (scala WHO Step 1) dolore persistente o aumenta: oppioide debole (scala WHO Step 2) dolore persistente o passa moderato/severo: aumentare la dose o la potenza delloppioide (scala WHO Step 3)

Trattamento farmacologico
DOLORE

PARACETAMOLO E/O FANS


Dolore persiste o aumenta

OPPIOIDI DEBOLI per il dolore moderato non oppioidi adiuvanti


Dolore persiste o aumenta

OPPIOIDI FORTI per il dolore moderato/severo non oppioidi adiuvanti

LIBERI DAL DOLORE

The WHO analgesic ladder opioid for moderate


to severe pain non-opioid adjuvant opioid for mild to moderate pain + non-opioid adjuvant pain persists or increases pain persists or increases

non-opioid adjuvant

Cio che fa paura al paziente:

1 .morfina

= allora sto morendo

2 .metadone = allora sono un drogato

cio che non fa paura a nessuno: gli anti-infiammatori la codeina il tramadolo lossicodone il cerotto di fentanyl

Ci che fa paura alla famiglia: Morfina = diventer un drogato


Metadone= lo trattano come un drogato
cosa dira la gente? potremo comunicare con lui? gli accorciano la vita? ma questi farmaci non si danno solo ai morenti?

Cosa si chiede lindustria farmaceutica:


la codeina il tramadolo lossicodone il cerotto di fentanyl la morfina il metadone

......ma quanto ci guadagno????......

Cio che fa paura al medico:

prescrivere gli oppioidi usare il ricettario per stupefacenti

Ci di cui il medico ha paura: prescrivere la morfina * causa dipendenza ed effetti collaterali. * accorcia la vita...

.perch:

Gli oppioidi sono il cardine della terapia analgesica


O.M.S.
possono essere associati a: FANS e/o ADIUVANTI

(antidepressivi, anticonvulsivanti, steroidi, anestetici locali)

Linee-guida O.M.S.
Somministrazione regolare di oppioidi

dosi extra di morfina a immediato rilascio per il breakthrough pain

considera: -il tipo e lintensit del dolore -le patologie concomitanti -la percezione soggettiva della intensit del dolore

La percezione soggettiva *non e proporzionale al tipo o estensione della lesione ma dipende

* dalla interazione di fattori fisici, emotivi, culturali e spirituali

Vie di somministrazione

la via orale e quella di 1 scelta.


In presenza di: disfagia, vomito, malassorbimento, subocclusione

utilizzare la via transdermica, parenterale o spinale

Variabilit tra individui in risposta ad oppioidi diversi:


- make-up genetico -tolleranza agli effetti dei diversi oppioidi -tolleranza crociata-incompleta tra oppioidi selettivi per lo stesso sottotipo recettoriale a causa di affinit diverse per i sottotipi recettoriali
-differenze nel profilo dei metaboliti attivi

Linee-guida O.M.S.
1. Previeni linsorgenza del dolore

(terapia by the clock + prn)

2. Prescrivi una terapia semplice

(la via orale e preferenziale)

(tipo, dose, via, in base alle esigenze del singolo paziente)

3. Individualizza la terapia

OPPIOIDI
Il dovere morale del medico, di dare sollievo al paziente, giustifica laumento del dosaggio anche se sussiste un rischio di produrre effetti collaterali.
OPPIOIDI
TOLLERANZA

AUMENTO DOSAGGIO
RIDUZIONE ASPETTATIVA DI VITA

Codeina o metilmorfina
-buon assorbimento per via orale -emivita plasmatica di circa 3 ore -effetto analgesico da 4 a 6 ore -dosaggi utili nel dolore di media intensita: 40-60 mg 4-6 volte al di -dosaggio totale utile sino a 360mg/die

Codeina
-potenza di 1/10 rispetto alla morfina -pro-farmaco perche viene demetilata a morfina -nelluomo la reazione e catalizzata dal citocromo P450 2D6 (CYP2D6) -alcuni pazienti non possiedono questo enzima
nellanimale non vi e attivita analgesica quando viene bloccata la demetilazione

Codeina : metaboliti
-codeina -6-glicuronide -norcodeina -morfina -morfina-3-glicuronide -morfina-6-glicuronide

Destropropossifene
-analgesico sintetico che deriva strutturalmente dal metadone -effetto analgesico = codeina a pari dose -emivita plasmatica da 6 a 12 ore -T 1/2 medio di eliminazione = 15 ore -dosaggio utile sino a 300 mg/die

Destropropossifene
-agonista recettore mu -debole antagonista recettori NMDA -metabolismo epatico: norpropossifene* * T 1/2 circa 23 ore * puo causare neurotossicita

Destropropossifene
associato
-alla carbamazepina ne inibisce la ossidazione -agli anticoagulanti prodotti dai derivati della cumarina ne aumenta leffetto -alla indometacina puo dare confusione mentale

Destropropossifene
assunto con
antidepressivi triciclici
*aumento del 150% dei livelli plasmatici di doxepina *aumento del 16% dei livelli plasmatici di nortriptilina e amitriptilina effetti: sonnolenza, disturbi cognitivi, aumento fratture anca

Tramadolo
-agisce sui recettori mu per gli oppioidi -inibisce il re-uptake delle monoamine (serotonina-noradrenalina)

Tramadolo orale
-biodisponibilita: 68% dose singola 90-100% dosi multiple -lag time: 15-45 min -legame proteico: 20% -Tmax: 2 ore (os), 45 min (parenterale) -metabolismo: epatico -escrezione: renale (90%) fecale (10%)

Tramadolo orale

-O-demethyl tramadol: metabolita attivo - T 1/2 di eliminazione: 5-6 ore doppio in pazienti con alterazione epatica o renale ridotto in chi assume induttori enzimatici

Tramadolo
incompatibilita fisica

diclofenac diazepam indometacina flunitrazepam fenilbutazone

piroxicam

Tramadolo
rispetto alla morfina:
potenza di 1/5 potenza di 1/10 per via orale per via parenterale

Tramadolo
depressione respiratoria
- 2 casi in piccoli bambini - 1 caso in adulto con insuff. renale
Lee et al. Drugs 1993; 46: 313-40 Barnung et al. Pain 1997; 71: 111

Tramadolo
Farmaco prescrivibile senza ricettario per
stupefacenti

Molte persone non sanno che e un oppiaceo Il suo nome non produce oppiofobia

Non e considerato un farmaco che produce effetti


collaterali, dipendenza, abuso

Tramadolo: dipendenza, astinenza, abuso

Dal Marzo 1995 al Giugno 2001, la FDA ha

ricevuto 912 segnalazioni di eventi avversi classificati come:

- dipendenza farmacologica - astinenza farmacologica - abuso farmacologico

Tramadolo: dipendenza, astinenza, abuso


Il Tramadolo e il TERZO principio attivo piu
frequentemente coinvolto in sindromi di astinenza ABUSO, trattati con tramadolo per il dolore cronico benigno (dosi fino a 400 mg/die), che presentano dipendenza e sintomi da astinenza dopo improvvisa interruzione del farmaco
www.farmacovigilanza.org Withdrawal syndrome and dependence: tramadol too. Prescrire Int 2003 Medicines Control Agency. July 2002 Website European J of Pain 2000

La letteratura riporta casi di pazienti con o senza storia di

Severe withdrawal syndrome after delayed tramadol intake: a case report

Ripamonti C, Fagnoni E, De Conno F American Journal of Psychiatry 2004

Conclusioni

Severe withdrawal syndrome after delayed tramadol intake: a case report

il tramadolo deve essere assunto regolarmente e sospeso

gradualmente soprattutto dopo lunghi periodi di trattamento I medici devono considerare la possibilita di dipendenza fisica quando prescrivono il tramadolo per il dolore Nei pts con cancro Qualsiasi forma di dipendenza al tramadolo deve essere meglio indagata Alcuni pts continuano ad assumere tramadolo per avere una sensazione di benessere anche quando il loro dolore e controllato con altri oppioidi o e assente dopo regressione della malattia La sensazione di benessere puo essere prodotta dallinibizione del re-uptake della serotonina da parte del tramadolo

Tapentadolo: capostipite di nuova classe di analgesici centrali (MOR-NRI)


Agonista del Recettore -Oppioide Inibitore del Reuptake della Noradrenalina (MOR-NRI)

Profilo del Tapentadolo


Nome commerciale: PALEXIA Nuova classe di analgesici attivi a livello centrale: MOR-NRI1 Indicazione: Trattamento del dolore cronico severo che pu essere adeguatamente
trattato solo con analgesici oppioidi
2

TABELLA IID (ricetta medica non ripetibile) ALLEGATO III-Bis (come gli altri oppiacei) 3 Formulazione e dosaggio

Compresse a rilascio prolungato (PR) da 50100-150-200-250 mg

Assunzione 2 volte/die

References: 1. Kress HG. European Journal of Pain 2010;14:781-783. 2. EU SmPC Tapentadol IR/PR ,dated September 2010. 3. GU n.88 del 16.04.2011

Tapentadolo, lanalgesico centrale INNOVATIVO

Due meccanismi complementari e sinergici in una singola molecola (MOR-NRI)

Sia lattivit agonista sui recettori


(MOR) sia linibizione del reuptake della noradrenalina (NRI) contribuiscono allanalgesia

Analgesia a largo spettro sul dolore nocicettivo e neuropatico*

E necessaria una minore attivit sui


recettori per uno stesso effetto analgesico (-sparing effect)

Reference: Tzschentke TM et al. Drugs Future. 2006;31:1053-61.

Migliorata tollerabilit (meno effetti collaterali rispetto agli altri oppioidi) * Dimostrato in uno studio sulla polineuropatia diabetica

Lattivit MOR-NRI di Tapentadolo per una terapia basata sul meccanismo dazione

MOR

Agonista dei recettori degli oppiodi

NRI
Inibitore del reuptake della Noradrenalina

dolore dolore nocicettivo neuropatico Entrambi i due meccanismi dazione di tapentadolo contribuiscono
alleffetto analgesico: componente nel dolore nocicettivo

componente NRI nel dolore neuropatico


Grazie al meccanismo dazione UNICO, Tapentadolo appropriato nel trattamento del dolore cronico sia con componente nocicettiva che neuropatica
References: Tzschentke TM. et al. Drugs of Today 2009, 45 (7): 483-496.

Tapentadol PR dolore cronico severo

Provata efficacia di Tapentadolo PR nel dolore cronico severo:



es. nel mal di schiena Migliorata qualit della vita e delle attivit funzionali Nessuno sviluppo di tolleranza

Migliorato profilo di tollerabilit vs. ossicodone (GI, SNC)

Breve e lungo termine

Meno interruzioni del trattamento

Principalmente dovuto ad una riduzione degli eventi avversi

Complessivamente una migliore risposta al trattamento, prolungata nel


tempo, in confronto al classico oppioide forte (ossicodone).

oppioidi per il dolore moderato-severo morfina metadone ossicodone idromorfone fentanyl eroina buprenorfina

METADONE
- oppioide sintetico, basico, lipofilo - agonista recettori mu e delta - antagonista recettori NMDA - procura meno stipsi rispetto ad altri oppioidi

- Mancini et al. 1999


- Daeninck et al. JPSM 1999;18:303-9

ADVANTAGES OF METHADONE
Low cost Low number of daily administration Incomplete cross-tolerance with other opioids

Comparisons between morphine and methadone: which is the best?


Main pharmacokinetic differences between Meth and Morph

Oral bioavailability Protein binding Elimination half-life Active metabolites Influence of renal disease Influence of liver disease

80 % 60 - 90 % 30 h No + +++

35 % 35 % 3-4 h Yes +++ +

Meth and elderly people In a prospective study on 45 elderly pts, oral Meth was shown to be effective and well tolerated The doses used to reach an adequate analgesia were not significantly different from those given to a younger population
Mercadante S et al. JPSM 1999; 18: 188-92

Other reference
Local toxicity with subcutaneous methadone. Experience of two centers. E. Bruera, R: Fainsinger, M: Moore, Thibault R, Spoldi E, Ventafridda V. Pain 1991; 45: 141-143. Subcutaneous methadone in terminally ill patients: manageable local toxicity. Mathew P, Storey P. J Pain Symptom Manage 1999; 18:49-52 Subcutaneous methadone in terminally-ill patients. Makin MK, Morley JS J Pain Symptom Manage, 2000; 19/4:237-8

Reference: Equianalgesic dose ratio


Switching from Morphine to Oral Methadone in treating cancer pain: what is the equianalgesic dose ratio? Ripamonti C, Groff L, Brunelli C, Polastri D, Stavrakis A, De Conno F. J Clin Oncol 1998; 16:3216-21

Switching from morphine to methadone to improve analgesia and tolerability in cancer patients: a prospective study
Mercadante S, Casuccio A, Fulfaro F, Groff L, Boffi R, Villari P, Gebbia V, Ripamonti C J Clin Oncol 2001; 19:2898-2904

METADONE
interazioni
Amitriptilina
aumentando la concentrazione plasmatica di alfa-1glicoproteina acida, spiega la diminuita clearance del metadone quando i due farmaci sono assunti contemporaneamente

Desipramina
potenzia e prolunga lanalgesia da metadone sia aumentando le concentrazioni cerebrali di metadone che inibendo il metabolismo epatico; i livelli ematici medi di desipramina risultano aumentati del 108% durante trattamento con metadone e gli effetti collaterali dellantidepressivo si manifestano a dosi basse

METADONE
interazioni
rifampicina, fenitoina, spironolattone, verapamil, estrogeni possono provocare una induzione degli enzimi epatici microsomiali che ne accellerano la biotrasformazione Diazepam associato al diazepam provoca sedazione anche se la farmacocinetica del metadone non viene modificata effetto additivo al SNC carbamazepina, fenobarbital, fenitoina (induttori enzimatici) crisi di astinenza si sono verificate in pazienti in terapia di mantenimento con metadone in seguito a somministrazione di carbamazepina, fenobarbital, fenitoina (induttori enzimatici); la ridotta concentrazione plasmatica di metadone e tornata a livelli normali dopo sospensione dellanticonvulsivante

Buprenorfina
derivato della tebaina agonista parziale sui recettori mu emivita plasmatica: 3-4 ore effetto analgesico dopo 30 min. fino a 6-9 ore la via sublinguale evita il circolo entero-epatico con aumento della biodisponibilita del farmaco

Buprenorfina: vie di somministrazione


Via sublinguale
dose di 0.2-0.4 mg ogni 6-8 ore azione analgesica in 15-45 min

Via i.m./e.v.
fl da 0.3 mg

Via transdermica

Cerotto di buprenorfina a cessione lenta


transcutanea TRANSTEC 35, 52.5, 70 mcg/h pari rispettivamente a 0.8 mg, 1.2 mg, 1.6 mg nelle 24 ore

Buprenorfina

la depressione respiratoria causata da buprenorfina risponde al trattamento con naloxone

Ossicodone

oppioide agonista, ben assorbito per via orale azione analgesica 3-5 ore dose 5-30 mg ogni 4-6 ore morfina orale/ossicodone orale ratio 1:1 morfina parenterale/ossicodone par. ratio 0.7:1

Ossicodone
In USA incremento del 400% nel
consumo dal 1996 al 2000 dal 10% al 53%
Support Care Cancer 2003;1:84-92

Ossicodone
azione agonista sui recettori mu e k demetilato a norossicodone e poi a ossimorfone glicuronato nel fegato escreto con urine il principio attivo sembra essere lossicodone

OSSICODONE

- biodisponibilita orale 87% (morfina 37%) - formulazioni: a breve o lento rilascio

OxyContin
(ossicodone a rilascio controllato)
Dosaggi disponibili (28 compresse per scatola)
10 mg

20 mg
40 mg 80 mg

Dosi raccomandate
Equianalgesia
Ossicodone orale (mg/de) <44 45-74 75-104 105-134 135-164 165-194 195-224 225-254 Morfina orale (mg/de) <88 89-148 149-208 209-268 269-328 329-388 389-448 449-508 Fentanyl transdermico (mcg/h) 25 50 75 100 125 150 175 200

Monferrer Bort M.A et al, 1999 Levy MH, 2001

Efficacia nel dolore neuropatico:

Watson, et al, Pain 2003


50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Dolore stabile
Dolore

VAS media alla fine del trattamento

Placebo Ossicodone CR

Dolore improvviso cutaneo

EFFICACIA CLINICA
A clinical study on the use of codeine, oxycodone, dextropropoxyphene, buprenorphine, and pentazocine in cancer pain. DE CONNO et al,1991

60 53,9 47,6 40 43,2

57,8

Ossicodone/paracetamolo 5/325 mg Codeina/Paracetamolo Destropropossifene/Paracetamolo Buprenorfina/Paracetamolo

24,4 20 18,6 21,0

0 Basale Prima Sett Quarta Sett

EFFICACIA CLINICA
A clinical study on the use of codeine, oxycodone, dextropropoxyphene, buprenorphine, and pentazocine in cancer pain. DE CONNO et al,1991

Incidenza di "drop-out" con abbandono del trattamento per via orale

30 20,9 20

27,1

29,5 26,2

10

0
Ossicodone/paracetamolo (5/325 mg) Codeina/Paracetamolo (60 mg/325 mg) Destropropossifene/Paracetamolo (90 mg/325 mg) Buprenorfina/Paracetamolo (0,2 mg/325mg)

Profilo di Tollerabilit
A clinical study on the use of codeine, oxycodone, dextropropoxyphene, buprenorphine, and pentazocine in cancer pain. DE CONNO et al,1991

Incidenza di effetti indesiderati rispetto a codeina fosfato/paracetamolo

40 20 0
Pr ur ito

33,5 10,58,4

38,3

Combinazione ossicodone/paracetamolo 5/325 mg Codeina 12,4 8,3 9,4 10,9 19,8 13,4 23,8 24,5 14,8 7,0 6,0 8,6

rt i gi ni

io ne

us ea

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Ag ita z

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Se c

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Co st ip az

de l

Ve

le

Na

io ne

or i

Profilo di Tollerabilit
A clinical study on the use of codeine, oxycodone, dextropropoxyphene, buprenorphine, and pentazocine in cancer pain. DE CONNO et al,1991 Incidenza di effetti indesiderati rispetto a Destropropossifene/paracetamolo e Buprenorfina/paracetamolo
Combinazione ossicodone/paracetamolo 5/325 mg Destropropossifene

40

31,4 30,5

Buprenorfina 27,0 12,1 7,0 15,6 5,2 6,0 20,5 8,8 18,1 23,8 26,8 25,8

20

26,6

0 Sonnolenza e sedazione Nausea Vomito Sudorazioni Costipazione profuse

Le nuove opzioni terapeutiche: quali benefici per il paziente

Oppioidi ed effetti collaterali gastrointestinali - prevalenza


La costipazione il principale effetto collaterale del tratto gastrointestinale (81% dei pazienti)

Bell TJ 2008

Ossicodone/Naloxone a rilascio controllato


Ossicodone provvede ad un completo effetto analgesico a livello centrale. Naloxone previene il legame di ossicodone ai recettori intestinali . Metabolizzato 9698% dal fegato, nessun effetto sistemico.

Trattamento del dolore severo che pu essere adeguatamente trattato solo con oppiacei. Trattamento / prevenzione della Costipazione Indotta da Oppiacei.
Riley et al. Curr Med Res Opin 2008;24:175-92 De Schepper et al. Neurogastroenterol Motil 2004;16:383-94

Caratteristiche di ossicodone
-agonista No effetto tetto Azioneagonista parziale

profilo PK prevedibile

Efficace in varie tipologie ossicodone di dolore cronico severo

Potenza analgesica doppia rispetto alla morfina

Trascurabile impatto clinico dei metaboliti Metabolizzato dai CYP3A4 / CYP2D6

biodisponibilit orale >60%

Riley et al. Curr Med Res Opin 2008;24:175-92 Levy et al. EJP 2001;5:113-6

Naloxone:
un antagonista puro dei recettori degli oppioidi

Naloxone: effetti periferici


Naloxone ha una biodisponibilit ~2% a causa dellimportante
metabolismo di primo passaggio epatico Naloxone non raggiunge la barriera emato-encefalica

Evidenze dimostrano come il naloxone riduce/previene la stipsi


mediante il legame con i recettori degli oppiacei

Handal et al., 1983 Choi et al. 2002

Il naloxone per via orale riduce la stipsi


Il naloxone nei pz trattati con oppioidi incrementa la frequenza delle evacuazioni riduce luso di lassativi
Baseline period Titration Naloxone

Meissner et al. 2000

Il naloxone previene il legame di ossicodone a livello GI

naloxone ossicodone

Nellintestino

ossicodone

naloxone

Il fegato gioca un ruolo chiave nel metabolismo del naloxone

ossicodone

naloxone

ossicodone naloxone

De Schepper HU et al. Neurogastroenterol Motil 2004; 16: 38394 Heiskanen T et al. Clin Pharmacol Ther 1998; 64:603611

Bioequivalenza di Ossicodone/Naloxone CR ed ossicodone CR steady state


ossicodone plasma concentration (ng/ml)

Il Naloxone non influenza la biodisponibilit dellossicodone in Ossicodone/Naloxone CR


Ossicodone/Naloxone CR 40/20mg Targin 40/20 mg

60 50 40 30 20 10 0 0 2 4 6 Time (Hours) 8

ossicodone CR 40mg 40 mg Ossicodone Naloxone CR 20 mg Naloxone CR 20mg

10

12

Smith K. et all Clin Ther 2008; 30 (11): 205168

ossicodone/naloxone CR : il transito intestinale


simile al placebo
placebo ossicodone CR 20 mg Ossicodone/ naloxone CR 20/10 mg

Ossicodone/Naloxone CR normalizza la funzione GI rispetto ad ossicodone CR


Data on file Study OXN1005

Ossicodone/naloxone CR: efficacia e sicurezza dimostrata su oltre 7000 pazienti

Il naloxone non compromette lefficacia analgesica centrale di ossicodone CR

Meissner et al. Eur J Pain 2008:doi:10.1016/j.ejpain.2008.06.012

Ossicodone/Naloxone CR - controllo del dolore mantenuto a 12 mesi

Sandner-Kiesling A. et al Int J Clin Paract, 2010

La combinazione Ossicodone/Naloxone CR migliora la funzione intestinale


ossicodone 60
Mean OIC score bowel function index (NAS 0-100)

ossicodone & naloxone Maintenance

Naloxone End of Follow up

Baseline

Randomization

End of Maintenance

50

40

30

20

10 V2 V3
Study visit

V4

V5

V6

Placebo

Naloxone 10 mg

Naloxone 20 mg

Naloxone 40 mg

Meissner et al. Eur J Pain 2008:doi:10.1016/j.ejpain.2008.06.012

Ossicodone/Naloxone CR - miglioramento della funzione intestinale a 12 mesi


I pazienti che negli studi precedenti avevano ricevuto solo ossicodone CR hanno fatto registrare un significativo miglioramento della funzione intestinale gi dalla prima settimana con Ossicodone/Naloxone CR.

Sandner-Kiesling A. et al Int J Clin Paract, 2010

La frequenza degli effetti collaterali diminuita considerevolmente durante il trattamento con ossicodone/naloxone CR

Schutter U. et al Current Medical Research & Opinion, 2010

Preferenza per il trattamento


Pazienti e medici hanno preferito Ossicodone/Naloxone CR rispetto ad ossicodone CR

Preference for Ossicodone CR

Preference for Ossicodone/Naloxone CR

Vondrackova et al. J Pain 2008: August

MORFINA ORALE
formulazioni:
- a breve rilascio (ogni 4 ore) - a lento o controllato rilascio (ogni 8-12 ore) - a lento o controllato rilascio (ogni 24 ore)

MORFINA a BREVE RILASCIO


Indicazioni:
-adattamento farmacologico -episodi di dolore acuto in pazienti gia in trattamento con morfina a lento rilascio

MORFINA a BREVE RILASCIO


CONFEZIONI Sciroppo 2mg/ml 100 ml A Sciroppo 2mg/ml 250 ml - A

Sol. Orale (gocce) 20mg/ml 20 ml A


Sol. Orale (gocce) 20mg/ml 100ml - A

Fialoide monodose 10mg/5ml 20 UDV


Fialoide monodose 30mg/5ml - 20 UDV Fialoide monodose 100mg/5ml 20 UDV

MORFINA ORALE
-biodisponibilita 35-75% -glicuronata a livello epatico in 3-6 glicuronide -M-6-G ha proprieta analgesiche -si accumula in pts. con insuff. renale -M-3-G non e analgesica -puo causare ipereccitabilita, mioclonie

MORFINA ORALE
- dosi analgesiche efficaci variabili - dosi analgesiche personalizzate - modificare la dose in base ad esigenze individuali

MORFINA a LENTO RILASCIO

-compresse o capsule da 10,30,60,100 mg -le compresse non vanno spezzate -T 1/2 di assorbimento: 50 min. - C max: 150 min -durata analgesica: 8-12 ore

MORFINA ORALE
confronto tra rilascio breve e controllato
nessuna differenza in efficacia analgesica, tollerabilita, frequenza delle dosi extra
Finn et al. JCO 1993; 11: 96772

confronto tra formulazioni 12 ore e 24 ore


nessuna differenza in efficacia analgesica, tollerabilita, frequenza delle dosi extra
Gourlay et al. Pain 1997; 69: 295-302 Smith et al. JPSM 1997; 14: 63-73

Morfina: interazioni

-antidepressivi triciclici -benzodiazepine -ranitidina -scopolamina

-FANS -antipsicotici -ciprofloxacina - IL-2

IDROMORFONE
-analogo della morfina -simili proprieta farmacocinetiche e farmacodinamiche -effetto analgesico: 4 ore formulazione breve rilascio 8 ore formulazione lento rilascio -sia orale che parenterale: 5 volte piu potente della morfina -piu solubile della morfina e quindi si usano piccoli volumi di iniezione

IDROMORFONE
metaboliti
-idromorfone-3-glicuronide

responsabile della neurotossicita in seguito ad alte dosi


-diidro-isomorfina e diidromorfina:

sono farmacologicamente attivi e metabolizzati a 6-glicuronide

IDROMORFONE
causa meno prurito rispetto alla morfina
Chaplin et al. Anesthesiology 1992; 77: 1090:4 Katcher et al. JPSM 1999; 17: 70-2

FENTANYL
-75 volte piu potente della morfina -buona compatibilita cutanea -basso peso molecolare -buona solubilita -indicato per somministrazione transdermica

Fentanyl Transdermico
Lag time: 8-12 ore steady state plasmatico dopo 8-15 ore lento declino dei livelli plasmatici dopo rimozione del cerotto con
permanenza del farmaco nellepidermide e prolungato assorbimento per la sua solubilit lipidica

produce concentrazioni plasmatiche simili a quelle di una

infusione endovenosa costante tra le 8-24 ore e piu basse nelle prime 8 ore non esistono correlazioni tra la concentrazione plasmatica di fentanyl e gli effetti clinici

Fentanyl transdermico
dosi cerotto: 25-50-75-100 mcg/ora

FINO a 72 ore ???????


il sistema transdermico di distribuzione e costituito da una pellicola di superficie definita che rilascia il farmaco attraverso la cute intatta a dose/tempi preprogrammati puo dare sovradosaggio nei pazienti con febbre puo essere inefficace nei pazienti con ipersudorazione per mancata adesione del cerotto sembra non essere efficace nei pazienti morenti probabilmente in seguito a perdita della termoregolazione

Fentanyl transdermico

-procura meno stipsi rispetto ad altri oppioidi

Megens et al. 1998; 15: 253-8 Ahmedzai et al. JPSM 1997; 13: 254-61

Fentanyl transdermico
dopo la sostituzione di morfina orale o sottocutanea con fentanyl transdermico
nelle prime 24-48 ore

si possono verificare sintomi acuti di astinenza quali dolore addominale severo con diarrea, crampi, nausea, sudorazione, agitazione

FENTANYL
depressione respiratoria
-contemporanea assunzione di diazepam o midazolam
813 Bailey et al. Anesthesiology 1988; 69:

-contemporanea assunzione di 5-FU Korke et al. IPSM 1996; 11: 139-146

CONVERSIONE FENTANYL / MORFINA

morfina orale morfina cessione controllata parenterale 24 h (Ev o SC) 24 h 60 mg 90 mg


120 mg 180 mg

Fentanyl TTS*

20 mg 30 mg
40 mg 60 mg

25 mcg/h 50 mcg/h
75 mcg/h 100 mcg/h

divulgata dalla Janssen (Burza et al. Clin Ter 1998; 149: 277-80) * TTS Therapeutical Transdermal System

Dolore da cancro

DOLORE DI BASE o CRONICO o PERSISTENTE durata 12 hr / die terapia analgesica ATC (dosi fisse a orari fissi) DOLORE EPISODICO INTENSO o BREAKTHROUGH PAIN-BTP episodi transitori di esacerbazione del dolore terapia analgesica rescue al bisogno

Che cosa il BTP?


Il breakthrough pain consiste in un aumento transitorio dellintensit del dolore, in un paziente con un dolore di base ben controllato da una terapia analgesica somministrata in modo continuativo (mediante farmaci oppioidi)

R.K. Portenoy, 1990

Dolore Episodico Intenso


Prevalenza in pazienti oncologici
(studi pubblicati, pazienti sia ricoverati che ambulatoriali)
AUTORE
Portenoy Banning Bruera Mercadante Ashby Grond Fine Petzke

ANNO
1990 1991 1992 1992 1992 1996 1998 1999

PREVALENZA
65% 93% 20% 31% 95% 59% 86% 40%

AUTORE
Caraceni Portenoy Zeppetella Swanwick Nabal Fortner Gomez-Batiste Hwang

ANNO
1999 1999 2000 2001 2001 2002 2002 2003

PREVALENZA
65% 51% 89% 93% 60% 63% 41% 70%

Dolore Episodico Intenso


Frequenza allammissione in hospice (malati in stadio avanzato)
90 80 70
Numero di pazienti

22% 18% 17%

60
50 40 30 20

11%
9%

7%

6% 0.3%

6% 2% 0.3% 0.3%
11 12 13 14

10
0

1%
<1 1 2 3 4

0.3%

5 6 7 8 9 10 Numero di episodi al giorno

Zeppetella, JPSM, 2000

Dolore Episodico Intenso


N di episodi giornalieri
28,2%

21,5%
% pazienti

13,0% 9,6% 8,5% 7,9% 6,2% 1,7%


uno due tre quattro cinque sei sette

1,7%
otto

1,7%
nove dieci

O. Corli, M. Pizzuto, 2004

Dolore Episodico Intenso


Durata degli episodi (pz in stadio avanzato)
100 90 80 Numero di pazienti 70 60

24%

18%

18% 16%

50
40 30 20

8%
5% 4% 5% 1%
1-5

10
0

0.6%

6-10 11-15 16-20 21-30 31-45 46-60 61-90 91-120 120 Tempo (min.)

Il 73% degli episodi dura al massimo 30 minuti


Zeppetella, JPSM, 2000

Dolore Episodico Intenso


Intensit del dolore
72,8%

3,5% 4,0% 4,5% 0,0% 0,1% 0,3% 1,6%


zero uno due tre quattro cinque sei

6,6%
sette

3,5% 1,6%
otto nove dieci

O. Corli, M. Pizzuto, 2004

Dolore Episodico Intenso - DEI


Elementi clinici caratterizzanti
Rapida insorgenza Intensit severa del dolore Durata limitata Ripetitivit nel corso del tempo Correlazione - con il tumore (localizzazioni ossee e viscerali) - con i trattamenti antineoplastici (neuropatie) - con quadri patologici concomitanti (ulcere cutanee,..) Elevato impatto sulla qualit della vita Necessit di un trattamento specifico

Dolore Episodico Intenso - DEI


Elementi clinici caratterizzanti
Indicatore di peggiore outcome clinico
Minore soddisfazione del malato rispetto alla terapia con oppiacei Diminuzione delle capacit funzionali correlata al dolore Aumentati livelli di depressione e ansia

Fortner B et al. The J of Pain 2002;3:38-44

Dolore Episodico Intenso DEI Qualit di Vita

TRA I 225 PAZIENTI CHE RIFERIVANO DOLORE LEGGERO E MODERATO

IL 78%

RIFERIVA DI NON ESSERE SODDISFATTO DEL CONTROLLO DEL DOLORE OTTENUTO.

Giovan Battista ZEPPETELLA, JPSM, 2002

Dolore Episodico Intenso - DEI


IL D.E.I. (B.T.P.) E UNA ENTITA CLINICA PRESENTE IN MODO SIGNIFICATIVO NEL MALATO NEOPLASTICO AFFETTO DA DOLORE

IL MONITORAGGIO TRADIZIONALE RILEVA IL DOLORE DI BASE (con sottovalutazione della importanza del DEI)

OPPURE TENDE AD IDENTIFICARE IL LIVELLO DEL DOLORE DEI PICCHI CON IL VALORE MEDIO DI DOLORE GIORNALIERO (sopravvalutazione del dolore di base e rischio di overmedication)

Dolore Episodico Intenso


Impatto sulla Q.o.L

Il DEI ha un impatto grave sulle attivit della vita quotidiana, sul benessere fisico e psico-sociale, sulle capacit funzionali e sulla qualit della vita in generale Pu seriamente limitare il movimento e la capacit del paziente di condurre una vita normale

Coyle, JPSM 1990 Cleeland, NEJM 1994 Portenoy, Pain 1999

Dolore Episodico Intenso DEI Qualit di Vita


D.E.I. vs NON D.E.I
1) ATTIVITA GLOBALE
2) DEAMBULAZIONE 3) LAVORO 4) SONNO/VEGLIA 5) RELAZIONI SOCIALI 6) UMORE 6) GIOIA DI VIVERE 7) VAS UMORE SI 8) SCALA ANSIETA 9) SCALA DEPRESSIONE
1) 3)

significativita

SI
SI SI SI SI SI SI SI SI

R. PORTENOY, PAIN, 1999; 2) G.ZEPPETELLA, JPSM, 2000 S.S. HWANG, PAIN, 2003 4) A. CARACENI, PALL. MEDICINE 2004

Dolore Cronico - Trattamento


Dose fissa a orari fissi
ATC - Around The Clock Medication

Controllo costante del dolore

ATC - 1 somministrazione
Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

Dolore Episodico Intenso - Trattamento


Dose fissa a orari fissi
DEI non controllato

ATC - 1 somministrazione
Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

Dolore Episodico Intenso


Non pu essere trattato modificando la terapia di base

Non legato alla mancata risposta agli oppioidi Non legato ad una terapia di base inadeguata Necessita di un trattamento specifico nel rispetto del rapporto efficacia/tollerabilit

Over Medication: trattamento inadeguato


Controllo del dolore con effetti iatrogeni e tossici
Over Medication

Terapia analgesica di base - ATC

DEI

Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

Dolore Episodico Intenso


Trattamento con oppiacei a pronto rilascio per os
Oppiacei a pronto rilascio per os

Terapia analgesica di base - ATC


Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

Dolore Episodico Intenso

Intensit dolore Latenza dazione

7 T0

2.5 T1 60
tempo

Farmaco

Morfina orale pronto rilascio


1 somministrazione

Possibile riduzione spontanea dellintensit dellepisodio doloroso, prima che la Morfina orale possa esplicare la propria attivit ottimale

Profilo del Dolore Episodico Intenso

Pain relief gap

10 Intensit dolore

Profilo della Morfina a pronto rilascio Over Medication Risk


Profilo DEI

30

60

Tempo (minuti)
J Gudin

DEI - Trattamento corretto


Terapia di base e terapia al bisogno
Trattamento al bisogno

Terapia analgesica di base - ATC

Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

Fentanil citrato orale transmucosale


OTFC

Fisiologia Mucosa Orale

Grande superficie

Temperatura uniforme Alta permeabilit Molto vascolarizzata Assorbimento elevato e rapido

Short onset
25% rapid OT absorption

Fentanyl moves across the blood brain barrier in 3-5 minute

Relative potency Compared with other Orals


ACTIQ
Morphine Oxycodone Hydromorphone Hydrocodone

200 mcg
6-12 mg 4-8 mg 1.5-3 mg 6-12 mg

400 mcg
12-24 mg 8-16 mg 3-6 mg 12-24 mg

Lichtor JL, Sevarino FB, Joshi GP, et al. Anesth Analg. 1999;89:732-738. Lu JK, Bailey PL. Anesthesiology. 2003;99:A967. Max MB, Payne R, Edward WT, Sunshine A, Inturrisi CE. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. Glenview, IL: American Pain Society; 1999.

OTFC per Dolore Episodico Intenso


Iniziare con una dose di 200 mcg
1. 2. 2. Il paziente consuma Actiq entro 15 minuti Il paziente attende 15 minuti. Se lanalgesia inadeguata, il paziente consuma una seconda unit di Actiq di pari concentrazione Il paziente prova questa dose di Actiq per 2-3 episodi consecutivi di picchi di dolore
Il paziente ha ottenuto un adeguato sollievo dal dolore con una unit di Actiq ? 400 mcg 600 mcg 800 mcg 1200 mcg 1600 mcg

No Passare alla concentrazione immediatamente superiore

Dose ottimale determinata

Distribuzione della dose efficace


n=92
20 16

21% 14% 15%

20% 16% 14%

N pazienti

12 8 4 0 200 400 600 800 1200 1600

Dose efficace OTFC (mcg)


Farrar JT, Cleary J, Rauck R, et al. J Natl Cancer Inst. 1998;90:611-616.

OTFC for Breakthrough Pain


Range of successful OTFC doses (%)
200 Christie 40 400 23 600 13 800 13 1200 1600 5 6 Mean SD 587 335

Farrar Coluzzi
Portenoy Hanks

14 10
21 24

21 19
33 14

15 24
23 24

20 15
12 12

14 17
6 19

16 15
4 7

798 468 811 452


640 374 685 431

Fentanyl citrato spray nasale


Range di dosaggio di INFS: 50 g/dose

100 g/dose
200 g/dose

1 dose = 100 L

Due confezioni: 10 dosi 20 dosi

TITRATION
-titolazione -adattamento farmacologico -adattamento posologico -periodo di definizione della dose

TITRATION: quando?
Allinizio di un nuovo trattamento antalgico
farmacologico

Giornalmente, riadattando la posologia in

base allintensita del dolore ed al numero di dosi rescue (extra) utilizzate oltre alla terapia analgesica di base

TITRATION: dove?
Al domicilio In day-hospital In ambulatorio In regime di ricovero

TITRATION: come?
Dipende dallintensita del dolore Dal luogo di cura Dalle condizioni cliniche del paziente:
- presenza di nausea, vomito, disfagia, CVC, malassorbimento Dai presidi a disposizione (pompe PCA)

TITRATION
Il metodo piu semplice e quello di
usare ogni 4 ore una dose di morfina a breve o immediato rilascio e usare la stessa dose per il breakthrough pain La dose extra puo essere somministrata anche ogni ora, se necessario La dose totale di morfina deve essere riadattata ogni giorno

TITRATION
Se il dolore si ripresenta prima della dose

regolare successiva e necessario aumentare il dosaggio della dose successiva La morfina a breve o immediato rilascio va somministrata ogni 4 ore Una dose doppia serale e un semplice ed efficace metodo per evitare al paziente di svegliarsi con dolore

Equipotenza tra oppioidi somministrati attraverso vie diverse e morfina orale (dosi singole)

Morfina rettale 10 mg Morfina intravenosa 3

5mg Morfina epidurale 10 mg Morfina intratecale 1 mg Buprenorfina subl 0.4 mg Buprenorfina IM 0.3 mg Tramadolo orale 100 mg Codeina 100 mg

Morfina orale 10 mg Morfina orale 10 mg



Morfina orale 90-100 mg morfina orale 90-100 mg Morfina orale 20-30 mg Morfina IM 10 mg Morfina orale 20 mg Morfina orale 10 mg

Alternative approaches to treat opioid adverse effects

Dose reduction of systemic opioid Symptomatic management of the adverse


effect

Opioid switching (rotation) Switching route of systemic opioid


administration

Opioid switching (rotation)

This approach requires familiarity with a range of opioid agonists and with the use of equianalgesic tables to convert doses when switching between opioids.

SPINAL ROUTE
The choice of the spinal route is based on the concept of selective sites of analgesia in which opioid drugs in cerebrospinal fluid can bind to opiate receptors in the spinal cord and produce analgesia without motory or sensory dysfunction (Cousins, 1991)

SPINAL ROUTE

The number of patients with cancer pain requiring spinal analgesia has not been clearly defined, because published reports often do not specify the percentage of patients who present refractory pain despite the correct application of drugs administered systemically

Percentage of the use of neuro-invasive techniques versus the administration of analgesic drugs for the treatment of cancer pain at the National Cancer Institute of Milano from 1975 to 1993.
100
90 80 70 60 50 40

30
20 10 0

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

93

Disponibility of oral morphine

Begin of the continuous home care program


Analgesic Administration Neuro-insive Techniques

IV STEP???

The WHO analgesic ladder


opioid for moderate to severe pain non-opioid adjuvant
opioid for mild to moderate pain + non-opioid adjuvant pain persists or increases pain persists or increases

non-opioid adjuvant

Oltre il

75%
dei pazienti affetti da tumore ha dolore
( O.M.S. 1987 )

Il

100%
dei pazienti con metastasi ossee ha dolore

Terapia medica ( NSAIDs, oppioidi, antidepressivi, anticonvulsivanti, cortisonici, ecc .....) Blocchi antalgici Infusione peridurale di farmaci mediante catetere collegato a pompa esterna Infusione subaracnoidea di farmaci mediante catetere con / senza port sottocutaneo Infusione subaracnoidea di farmaci mediante sistema di infusione totalmente impiantabile Neuroablazioni

Oggi ci occupiamo di pazienti con dolore resistente alle terapie non invasive e che necessitano, dunque, di un approccio NEUROMODULATIVO

NEUROMODULAZIONE FARMACOLOGICA

INFUSIONE EPIDURALE

INFUSIONE INTRATECALE
( SUBARACNOIDEA )

Quali sono le reali differenze tra le vie di somministrazione epidurale ed intratecale?

MORFINA INTRATECALE

versus
MORFINA EPIDURALE

INTRATECALE
DOSAGGIO Basso

EPIDURALE
Alto ( ca. 10 volte superiore )
Variabile ( penetrazione durale, legame con tessuto adiposo peridurale, assorbimento sistemico )

FARMACOCINETICA

Prevedibile

COMPLICANZE

Possibilit di infezioni Frequenti dislocazioni e severe e cefalea da fuoriuscite del catetere liquorrea ____ A volte dolorosa Dosaggi / 24 ore elevati. Volumi elevati impongono luso di pompe esterne con scarso comfort per il paziente

INIEZIONE LIMITAZIONI TECNICHE

Nessuna

MORFINA INTRATECALE

versus
PROCEDURE NEUROABLATIVE

Lutilizzo della morfina intratecale una procedura REVERSIBILE con rari e prevedibili effetti collaterali

SECONDO IL GRUPPO DI ESPERTI DELLA ASSOCIAZIONE EUROPEA PER LE CURE PALLIATIVE, LA SOMMINISTRAZIONE ORALE O SOTTOCUTANEA DI MORFINA IN GRADO DI CONTROLLARE EFFICACEMENTE IL DOLORE CRONICO DA CANCRO IN
CIRCA L

80%

DEI PAZIENTI

Tratto da: Expert Working Group of the European Association for Palliative Care. Morphine in cancer pain: modes of administration. BMJ, 1996; 312:823-826

E il rimanente 20% ?

SYNCHROMED EL

ISOMED

ALGOMED

SISTEMA DESCRIZIONE VOLUME FLUSSO DURATA


Sistema elettronico SYNCHROMED multiprogrammabile EL ( infusione continua, bolo, circadiana )

18 ml o 10 ml 20 ml o 35 ml o 60 ml

da 0.048 ml/die a 0.9 ml/ora

7 anni ad un flusso medio di 500 ul/die

ISOMED

Sistema a espansione di gas, a flusso fisso

0.5 ml/die 1.0 ml/die 1.5 ml/die

a vita

ALGOMED

Sistema meccanico a somministrazione di boli controllato dal paziente

50 ml

boli da 1 ml ciascuno

almeno 2.5 anni

PROCEDURA DI SCREENING

PROCEDURA DI SCREENING NELLA PRATICA CLINICA

BOLO INTRATECALE

INFUSIONE INTRATECALE CONTINUA


( pompa esterna )

NON ESISTE UN PROTOCOLLO STANDARD DI SCREENING DELLA MORFINA

PROPRIO PER QUESTO MOTIVO E ASSOLUTAMENTE NECESSARIO INIZIARE CON DOSI INTRATECALI MINIME

Vanno considerati alcuni aspetti tra i quali: Il paziente gi in corso di terapia con morfina ? Se il paziente gi in corso di terapia con morfina, che dosaggio giornaliero sta assumendo ? .........

Indicativamente i fattori di conversione tra alcune vie di somministrazione sono:


ORALE 3 ENDOVENOSA 1 EPIDURALE 0,1 ENDOVENOSA 1 EPIDURALE 0,1 INTRATECALE 0,01

SCREENING
BOLO INTRATECALE

INIEZIONE SPINALE DA 0,1 mg

Ripetere il bolo ogni 24 ore fino ad effetto desiderato incrementando la dose di 0,1 mg ad ogni somministrazione

SCREENING
INFUSIONE INTRATECALE CONTINUA
Catetere intratecale lombare con port di accesso sottocutaneo

Infusione continua con pompa esterna


FARMACO: MORFINA A DOSI COMPRESE TRA 0,3 E 10 mg / 24 ORE DURATA DEL PERIODO DI PROVA: 15 GIORNI POSITIVITA DEL TEST: RIDUZIONE DEL DOLORE DI ALMENO IL 50%

Anche in questo caso la dose viene aumentata in maniera graduale

COSA SI INTENDE PER

SUCCESSO
NELLA SOMMINISTRAZIONE INTRATECALE DI MORFINA

SUCCESSO

RIDUZIONE DEL DOLORE DI ALMENO IL

50 %

CRITERI DI SELEZIONE PER LA SOMMINISTRAZIONE INTRATECALE DI MORFINA NEL DOLORE ONCOLOGICO

Dolore presente in sedi multiple, da cancro o da terapia per il cancro


Fallimento della terapia orale di morfina per: - necessit di dosi eccessive - effetti collaterali intollerabili - sollievo del dolore insufficiente - impraticabilit ( disfagia, vomito, malassorbimento, ecc..) Assenza di controindicazioni tecniche allimpianto ( queste includono sepsi, coagulopatie, ecc.... ) Favorevole valutazione psicologica del paziente e ottenimento del consenso informato Risposta positiva al test intratecale

VANTAGGI DELLA
SOMMINISTRAZIONE INTRATECALE DI MORFINA

MEDIANTE
SISTEMA COMPLETAMENTE IMPIANTABILE

BASSI DOSAGGI DI MORFINA CON MINORI EFFETTI COLLATERALI

IL PAZIENTE CESSA DI MIGRARE DI OSPEDALE IN OSPEDALE ALLA RICERCA DI SOLUZIONI

MAGGIOR COMFORT

MIGLIORAMENTO DELLAPPETITO

COSTO / EFFICACE

TRATTAMENTO DI PAZIENTI ALTRIMENTI ABBANDONATI AL PROPRIO DOLORE

RIDUZIONE RISCHIO DI INFEZIONE

ALCUNI PAZIENTI TORNANO AI LORO HOBBIES

REVERSIBILITA DELLA METODICA


( LA NEUROABLAZIONE E IRREVERSIBILE )

MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA DEL SONNO

POSIZIONAMENTO DEL CATETERE INTRATECALE

POSIZIONAMENTO DEL CATETERE INTRATECALE

SISTEMA INFUSIONALE COMPLETAMENTE IMPIANTABILE E PROGRAMMABILE DALLESTERNO

PROGRAMMATORE PER SISTEMI INFUSIONALI COMPLETAMENTE IMPIANTABILI E PROGRAMMABILI

SISTEMA INFUSIONALE COMPLETAMENTE IMPIANTABILE A FLUSSO COSTANTE

VISTA IN SEZIONE DEL SISTEMA INFUSIONALE COMPLETAMENTE IMPIANTABILE A FLUSSO COSTANTE

SISTEMI INFUSIONALI COMPLETAMENTE IMPIANTABILI E PROGRAMMABILI DALLESTERNO E A FLUSSO COSTANTE

UTILIZZO DEL SISTEMA INFUSIONALE COMPLETAMENTE IMPIANTABILE PER SOMMINISTRARE UN BOLO DI FARMACO

IL RIMBORSO

Compilazione della SDO:


impianto di pompa totalmente impiantabile

test farmacologico
bolo singolo pompa esterna

impianto di pompa

test farmacologico + impianto di pompa

Tumore del Retto (1)


test farmacologico con pompa esterna
Diagnosi principale: nervosi... Codice diagnosi: Diagnosi secondaria: Disturbi delle radici e dei plessi 353.1 Tumori maligni del retto...

Codice diagnosi: Procedura chirurgica: Codice procedura:

154.1 Inserzione del catetere nel canale vertebrale per infusione ... 03.90

DRG:

18
Rimborso Tariffario Nazionale

6.300.000

Tumore del Retto (2)


test farmacologico in bolo
353.1 Tumori maligni del retto... 154.1 Iniezione di altri farmaci nel canale vertebrale 03.92 Diagnosi principale: nervosi... Codice diagnosi: Diagnosi secondaria: Codice diagnosi: Procedura chirurgica: Disturbi delle radici e dei plessi

Codice procedura:

DRG:

18
Rimborso Tariffario Nazionale

6.300.000

Tumore del Retto (3)


impianto di pompa
Diagnosi principale: nervosi... Codice diagnosi: Diagnosi secondaria: Disturbi delle radici e dei plessi 353.1 Tumori maligni del retto...

Codice diagnosi:
Procedura chirurgica: Procedura chirurgica: Codice procedura: infusione Codice procedura: Procedura chirurgica: 86.06 Codice procedura:

154.1
Inserzione di pompa ad infusione Inserzione di pompa ad 86.06 Inserzione di catetere nel canale ... 03.90

DRG:

Rimborso Tariffario Nazionale

13.961.000