Parto despus de cesrea

Dra. Karina Cotrina

Introduccin
En Latinoamrica 12 de 19 pases tienen tasas

de cesrea > 15% (16.8% a 40%). Estos 12 pases representan el 81% de todos los nacimientos. En Amrica Latina se realizan 850.000 cesreas innecesarias c/ao.

Introduccin
Parto vaginal despus de cesrea aparece en

1980 opcin segura y aceptable. ACOG en 1998: Prueba de trabajo de parto Mtodo seguro y prctico Adoptar siempre y cuando no existan contraindicaciones.

Introduccin
Tasa de complicaciones 0,8%

Tasa de mortalidad perinatal relacionada con la

ruptura uterina del 0,024%.

Indicaciones de cesrea

Cesrea previa (40 a 48%)

Distocias
Sufrimiento fetal agudo

Candidatas para una prueba de trabajo de parto

Cesrea transversa baja
Que no se repita la causa que origin la cesrea

anterior Pelvis clnicamente adecuada Ninguna otra cicatriz uterina, anomalas o ruptura uterina Consentimiento informado de la paciente Disponibilidad de un mdico Disponibilidad de un anestesilogo

Requisitos para atender un parto

Exmenes de sangre, y reserva de 2unidades de

sangre. Monitorizar el trabajo de parto (partograma). Sonda Foley?. Catter venoso. Contar con lo necesario para cesrea de urgencia.

 Paciente debe tener conocimiento del

procedimiento y aceptar los riesgos y beneficios (81% acepta). Monitoreo de la FCF importante (78% hay distress). Revisin digital del segmento uterino: dolor abdominal, sangrado excesivo o atona uterina.

Contraindicaciones para una prueba de trabajo de parto

Corresponde al 15,6% de aquellas pacientes con

cesrea previa. Martins revis contraindicaciones absolutas: - Histerotoma clsica, incisin en forma de T, ruptura uterina previa, laceraciones cervicales extensas en el 1er nacimiento, ciruga uterina con ingreso a la cavidad, DCP - Contraindicaciones relativas: 2 o mas cesreas, desconocer el tipo de incisin previa, embarazo gemelar, macrosoma.

Tasas de xito
Martins incluyo tasas de xito en 20000

pacientes con cesrea previa, la cual fue 75 a 82%, con cifras de ruptura uterina del 0,2 a 0,8%. La tasa de xito depender de la causa de la cesrea previa

Riesgos del parto luego de un cesrea previa

Dehiscencia: Corresponde a una ventana, la

solucin de continuidad uterina no compromete el peritoneo y no hay vaciamiento de su contenido. Ruptura incompleta: Abertura de la cicatriz con expulsin del contenido uterino, sin compromiso del peritoneo. Ruptura completa: Hay expulsin del producto y ruptura del peritoneo.

 Importante esta diferencia:

Dehiscencia:

presenta neonatales. Ruptura: Puede acompaarse de alta morbimortalidad materno-fetal

Poca significancia resultados adversos

clnica, no fetales o

Tasas de ruptura uterina segn Scott y ACOG

Cesrea con incisin transversal baja

Cesrea con incisin en T Cesrea con incisin vertical baja Cesrea uterina clsica

0,2 a 1,5%
4 a 9% 1 a 7% 4 a 9%

Evaluacin del segmento uterino

Determinacin del espesor del segmento uterino.

Tres estudios, 450 embarazadas con cesrea

previa fueron evaluadas preoperatoriamente y comparadas con medicin del segmento intraoperatoriamente, usando 2mm o menos como criterio de embarazo de riesgo. Conclusion: La medicin del segmento ecogrficamente, aumenta la seguridad para una prueba de trabajo de parto.

Parto despus de cesrea y oxitocina

Meta-anlisis de Rosen y Dickinson que cubre 10

centros y cerca de 4500 nacimientos mostr de forma concluyente que la induccin o conduccin con una tasa de infusin estndar no aumenta el riesgo para madre y neonato. El ACOG, afirma que se puede utilizar de forma segura sin aumentar el riesgo materno-fetal. Tampoco se encontr variaciones en la puntuacin del Apgar.

Parto despus de cesrea y prostaglandinas

La evidencia que soporta el uso de estos agentes

es controvertida. La tasa de ruptura uterina es del 5,6% (0,2%) Conclusin: Existe mayor riesgo de ruptura uterina en aquellas pacientes que usan misoprostol.

Mortalidad materna por cesrea

Toda paciente sometida a un acto quirrgico

mayor, no est exenta de riesgos tanto quirrgicos como anestsicos, y la cesrea no es la excepcin. La tasa de mortalidad por cesrea es del 0,8%, siendo las enfermedades asociadas la principal causa de muerte.

Mortalidad materna por cesrea

Meta-anlisis desde 1989 a 1999, de 52 estudios,

solo 15 se incluyeron con un total de 47682 mujeres. De estas 28813 se sometieron a PTP: - 20746 terminaron en parto natural (72,3%) Tasa de ruptura uterina 0,4% en comparacin con 0,2% en el grupo con cesrea electiva

 El parto natural despus de cesrea parece un

componente seguro de la atencin obsttrica y que la cesrea despus que falla este procedimiento no constituye riesgos importantes.

Conclusiones
Parto natural despus de cesrea se considera

seguro y a menudo exitoso en grupos cuidadosamente seleccionados. Se encuentra menos morbilidad en aquellas pacientes con parto natural despus de una cesrea, que en aquellas con cesrea electiva repetida.

Conclusiones
Pacientes con PTP exitosas experimentan menos

transfusiones, e infecciones post-parto, estancias hospitalarias mas breves y en general no tienen mayor mortalidad perinatal. La mayor tasa de cesreas empieza por la alta frecuencia de la primera, por lo tanto se debe hacer un esfuerzo para disminuir las primeras.

Una mujer con antecedente de cesrea tiene mayor riesgo, independientemente de la va del parto, y el eliminar la opcin de parto natural despus de una cesrea no desaparecern los riesgos. Flamm.

Porcentaje de Cesreas
No debera superar el 15% de los partos segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) Amrica Latina: 29 % Mxico 39 % Chile: 31 % Sudfrica: 15 % HTD

Noviembre: Cesreas: Porcentaje

250 Partos 119 Cesreas 48%

GRACIAS