Insuficiencia renal aguda

Definicin
Sndrome caracterizado por un descenso brusco de la funcin renal, elevacin srica rpida de los productos nitrogenados, precedida y acompaada (no todos los casos) de oliguria.

Niveles de creatinina

Incremento de 0.5mg/dl de la creatinina srica cuando ella es menor a 2.5 mg/dl

Aumento de por lo menos 1.0mg/dl cuando la creatinina basal est por encima de los valores sricos

Etiologa
PRERRENAL IRRIGACIN
Hipovolemia Disminucin del GC Sndrome hepatorrenal en cirrosis avanzada Estenosis bilateral de las arterias renales por ingesta de IECA Empleo de AINEs* Choque hipovolmico, sptico, cardogenico (IC=NTA)

Etiologa de la IRA
Recin nacido
Enf. parenquimatosas
Agenesia renal bilateral Hipoplasia/displasia Poliquistosis Necrosis cortical/tubular S. nefrtico congnito Trombosis arterial renal Trombosis venosa renal Hemoglobina Mioglobina Ac. rico, oxalato Aminoglucsidos Indometacina IECAs Contrastres radiolgicos

Enfermedades renales (renal)

Lactante y escolar
S. hemoltico-urmico Glomerulonefritis aguda S. de Schnlein-Henoch LES HTA maligna Nefritis intersticial Trombosis arterial renal Trombosis venosa renal Hemoglobina Mioglobina Sndrome de lisis tumoral Antibiticos, anestsicos IECAs Quimioterapia Contrastes radiolgicos

Vasculares Nefrotoxinas endgenas Nefrotoxinas exgenas

 RENALES O INTRINSECAS NTA NEFROTOXICIDAD POR DROGAS OTRAS NEFROTOXINAS NEFRITIS INTERSTICIAL GMN AGUDA VASCULITIS CID-SHU-PTT RABDOMIOLISIS MIELOMA HTA MALIGNA COMPLICACIONES DE EMBARAZO RECHAZO TRASPLANTE

ETIOLOGA
Postrrenal Obstruccin
Obstruccin urinaria:
Clculos Hipertrofia prosttica Neoplasias pelvico-abdominales Fibrosis retroperitoneal Cateterismos ureterales con isquemia y sangrado

Fisiopatologa

Fisiopatologa

Cuadro clnico Pre-renal

Reduccin verdadera de volumen
Sed Hipotensin Taquicardia Disminucin de la PVY Sequedad de piel y mucosas

Disminucin de peso Hepatopata ICC Sepsis

Cuadro clnico intra-renal

La primera es la fase oligrica, en 70% de casos de necrosis tubular aguda por todas las causas y en 30% de la secundaria a txicos; las otras cursan con necrosis tubular aguda de gasto alto. Tiene una duracin de dos a tres semanas, poca en la cual puede requerirse iniciar terapia de remplazo renal. Despus se presenta la fase diurtica, en la cual usualmente el volumen urinario es el doble del volumen del da anterior (a veces, con franca poliuria) y en un lapso de 24 a 48 horas empieza el descenso de nitrogenados. Al final, viene la fase de recuperacin que puede ser completa o incompleta a travs de los aos.

Cx Pos-renal u Obstructiva
Causas: lesiones que produzcan un obstculo en la va urinaria que impida la salida de la orina formada, provocando un aumento de presin que se transmite retrgradamente. Lesiones extrarrenales de urteres-pelvis (litiasis, tumores, fibrosis..), Vejiga (litiasis, cogulos, tumores, prosatatismo, vejiga neurgena), Uretra (estenosis, fimosis) Tambin lesiones intrarrenales (depsito de cristales, cogulos, cilindros). Para que produzcan una IRA la obstruccin debe ser grave, prolongada y que afecte a tracto urinario distal.

Diagnstico clnico
Explorar los sntomas clnicos de uremia que, de estar presentes, se deben a azoemia (nusea, vmito, alteraciones del sensorio). El examen fsico: Evaluar el estado hemodinmico del paciente y a buscar signos de enfermedades sistmicas o de obstruccin del tracto urinario.

Es posible evidenciar derrame pericrdico (con riesgo de taponamiento cardaco) y, en caso de arritmias, generalmente son secundarias a hiperpotasemia. La auscultacin pulmonar puede evidenciar estertores (por edema agudo). La evaluacin hematolgica debe centrarse en la bsqueda de hemorragia mucocutnea, teniendo en cuenta la disfuncin plaquetaria inducida por la uremia.

 El examen neurolgico puede revelar cambios de encefalopata con asterixis, incluso se pueden observar convulsiones y disminucin del estado de alerta hasta el coma.

 La presencia de anuria es infrecuente. Entre sus causas ms comunes se cuentan: obstruccin de vas urinarias, necrosis cortical, lesiones vasculares, vasculitis y glomerulonefritis rpidamente progresiva.

Criterios
Elevacin de la creatinina 0,5 mg/dl por encima de la basal < 48 hs Elevacin de la creatinina > 50% de la si cr basal > 2 mg/dl o 100% en cr > 3 mg/dl Cada de la depuracin > 50% Incremento de la creatinina srica de un valor normal < 150umol/l a > 300 umol/l sobre un corto periodo de tiempo < 4 segs.

Clculo del grado de disfuncin

Puede calcularse el grado de disfuncin renal detectando el deterioro del aclaramiento de creatinina. Para ello, en urgencias, se puede usar esta frmula: Ccr = (140 edad en aos) x peso en Kg Cr en plasma x 72 () o 85 () Ccr: aclaramiento de creatinina El aclaramiento de creatinina (Ccr) es una prueba aceptada como medida del filtrado glomerular. El valor normal de Ccr es 100-120 ml/min.. El aumento del cido rico es caracterstico de la IRA aunque habitualmente es moderado y asintomtica. Suele existir hipocalcemia, hiperfosforemia e hipermagnesemia.

Fraccin excretada de Na

 MARCADORES
KIM-1 PROTEINA RICA EN CISTEINA (CYP 61) CYSTATINA C

DIAGNOSTICO IMAGEN
RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA

SCORE POSTQX CARDIACO

Hemograma: importancia en el diagnstico diferencial entre IRA e insuficiencia renal crnica (IRC): as si aparece una anemia normoctica normocrmica, estar ms en concordancia con una IRC . Gasometra arterial: En una IRA nos da acidosis metablica ya que el rion es incapaz de eliminar. EGO: para ver la perdida de electrolitos como K Volumen urinario: Sedimento urinario: En la IRA prerrenal el sedimento no contiene clulas pero si cilindros hialinos formados por la protena de TAMM-HORSFALL. En NTA existen cilindros granulosos, pigmentados y de clulas epiteliales, generalmente en asociacin con hematuria microscpica. 8 Proteinuria: suele verse en la NTA, es de tipo tubular y menor de 1 gr/24 h. Sistemtico de orina: el estudio de iones, urea, creatinina, osmolaridad y densidad junto al sedimento urinario son fundamentales para el diagnstico difrencial de IRA prerrenal de NTA (ver ms adelante).

ECG: Es importante su realizacin debido a que puede orientar hacia trastornos electrolticos sobre todo la hiperpotasemia (prolongacin del intervalo PR, ensanchamiento del QRS y aplanamiento de la onda T) o hipocalcemia. ESTUDIO RADIOLGICO: La radiografa simple de abdomen informa sobre la existencia de litiasis radiopaca y el tamao y silueta renal y con la radiografa de trax se puede valorar la existencia de sobrecarga de lquidos (edema agudo de pulmn) En general, deben evitarse los estudios radiolgicos con medios de contraste. ECOGRAFIA ABDOMINAL: Es fundamental para el diagnstico diferencial de la IRA. Se puede descartar patologa obstructiva as como visualizar el tamao renal, dato muy importante para distinguir entre IRA e IRC.

Caractersticas cardinales
CONCENTRACION PLASMATICA ELEVADA DE PRODUCTOS METABOLICOS (UREA, URATOS, CREAT, BUN) ACIDOSIS METABOLICA HIPERKALEMIA RETENCION HIDROSALINA

 IRA NO OLIGURICA
FALLA RENAL CON UN GASTO URINARIO DIARIO > 400 ML/DIA FILTRACION GLOMERULAR 5-10 ML/MIN

Diagnstico diferencial
Elevacin de concentracin srica de urea y creatinina es reciente. Sugerentes de nefropata crnica: Anemia. Signos de osteodistrofia renal (radiogrficos o de laboratorio). Riones pequeos y cicatrzales.

HALLAZGOS URINARIOS EN LA IRA

Condicin Tira Reactiva Sedimento Osmolalida d Urinaria
> 500

FE Na
<1

IRA PRERENAL IRA RENAL

Tubular

No proteinuria

Cilindros hialinos

Proteinuria leve o moderada Proteinuria leve o moderada, hemoglobina, leucocitos Proteinuria moderada a severa, hemoglobina No proteinuria, hemoglobina y leucocitos

Cilindros pigmentados granulosos (80%) Cilindros leucocitarios eritrocticos y eosinoflicos, eosinfilos y hemates. Cilindros eritrocticos y eritrocitos dimrficos Cristales, eritrocitos y leucocitos

<350 <350

>1 >1

Intersticial

Glomerular

>500

<1

IRA POSTRENAL

<350

>1

Algoritmo diagnstico-teraputico
IRA
Anamnesis + exploracin Bioqumica + hemograma Urianlisis estandar Indices urinarios Ecografa

Pre-renal
Prevencin de progresin Tratamiento del shock Tratamiento de la ICC Normovolemia

Renal
Balance hidroelectroltico Soporte nutricional Ajustar dosis de frmacos Tratamiento complicaciones

Post-renal
Sondaje vesical (uretrales) Nefrostoma (ureterales)

Estudios de imagen Recuperacin Dilisis Ciruga

Diuresis

Oligoanuria

Prevencin
Reemplazo suficiente de lquidos y electrolitos Evitar la aparicin de IRA por isquemia. Manejo adecuado del choque carcinognico o sptico que reducen incidencia de IRA por necrosis tubular Selenio, Zinc, vit E son destructoras de radicales libres. Tx diurticos como manitol y furosemide. Mantenimiento de diuresis de 2-3L/d durante 3-4 das para evitar necrosis tubular aguda.

Tratamiento Prerrenal
Manejo conservador. Dieta rica en CH con protenas (0,6-0,8 gr/Kg/da). Monitoreo TA. FC y medicin de ingesta y perdida de agua y sal. Sonda vesical para medicin de diuresis. Monitorizar PVC (4 y 8 cmH2O). Reposicin de volumen. Si no existe complicacin, la restauracin de la perfusin renal mejora rpidamente la IRA prerrenal.

Manejo conservador de la NTA establecida

Evitar la necesidad de dilisis que permitir un mejor manejo. Se forzar la diuresis por diurticos (asa como la furosemida a dosis de 20 a 40 mg cada 6 horas) y dopamina.(3-5 g/kg/min). Tambin pueden usarse diurticos osmticos como el manitol al 20%, a dosis de 80 ml cada 6-8 horas, en funcin de la respuesta. El mecanismo de la dopamina es aumentar el filtrado glomerular y favorecer la accin de los diurticos. No se recomienda el uso de antibiticos de manera profilctico. Evitar cualquier nuevo dao renal que puedan provocar el uso inadecuado de antibiticos aminoglucsidos , antinflamatorios no esteroideos o los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.

Manejo de la IRA posrenal u obstructiva

El tratamiento definitivo es desobstruir (Quirrgico). De manera transitoria se proceder al sondaje vesical en el caso de patologa prosttica. Las indicaciones de dilisis en la IRA son: hiperpotasemia o hipontremia graves, acidosis metablica con bicarbonato plasmtico menor de 10 mEq/l, sobrecarga de lquidos con edema pulmonar o insuficiencia cardiaca, pericarditis urmica, encefalopata urmica, ditesis hemorrgica urmica y azotemia severa (urea > 250 mg/dl o creatinina > 10 mg/dl).