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Aspetti clinici-terapeutici e

laboratoristici dellintossicazione acuta




ANDREA LAMBERTINI
Unit Operativa Pediatria
Ospedale Maggiore Bologna

?
? ? ?
approccio al bambino intossicato
LA VALUTAZIONE
ANAMNESI
ESAME CLINICO
ESAMI BIOCHIMICI E STRUMENTALI
ESAMI TOSSICOLOGICI
approccio al bambino intossicato
LA VALUTAZIONE
ANAMNESI
ESAME CLINICO
ESAMI BIOCHIMICI E STRUMENTALI
ESAMI TOSSICOLOGICI
ESAME CLINICO
VALUTAZIONE DELLE FUNZIONI VITALI
ESAME FISICO COMPLETO

the vital signs and detailed physical examination
may often lead to rapidly characterize a particular
toxic ingestion
(Liang HK, Clical Chemistry,1996)
Esame fisico completo
ASPETTO GENERALE
VALUTAZIONE VIE AEREE E RESPIRO
ESAME APPARATO CARDIOVASCOLARE
ESAME NEUROLOGICO
CUTE E MUCOSE
OCCHI
OROFARINGE
Caratteristiche di:
Vomito
Urine

SINDROMI TOSSICOLOGICHE
SINDROME ANTICOLINERGICA
SINDROME COLINERGICA
SINDROME SIMPATICOMIMETICA
INTOSSICAZIONE DA
Oppiacei Sedativi Etanolo
(Liang HK, Clical Chemistry,1996)
(Documento CAV Niguarda, 2004)
SINDROME ANTICOLINERGICA
Dovuta allantagonismo competitivo con
lAcetilcolina, il mediatore chimico necessario
alla trasmissione dellimpulso nervoso nel sistema
nervoso parasimpatico. Tale azione viene inibita.
SINDROME ANTICOLINERGICA
SEGNI
SINTOMI
Midriasi
Cute asciutta e arrossata
Ipertermia
Ritenzione urinaria
Tachicardia
Agitazione
Mioclonie e tremori
Convulsioni
Blocco
periferico
Blocco
centrale
SINDROMI ANTICOLINERGICHE
promemoria
La filastrocca inglese

HOT as a hare
BLIND as a bat
DRY as a bone
RED as a beet
MAD as a hen
SINDROME ANTICOLINERGICA
CAUSE
ATROPINA
ANTISTAMINICI
ANTIPARKINSONIANI
ANTIPSICOTICI
ANTISPASTICI
ANTIDEPRESSIVI TRICLICI
Amanita Muscaria
SINDROME COLINERGICA
Dovuta allazione di blocco
dellAcetilcolinesterasi, lenzima che
metabolizza lAcetilcolina, sia nelle
sinapsi periferiche che centrali; il blocco
pu essere reversibile o irreversibile.
Laccumulo dellAcetilcolina prima
stimola il parasimpatico (recettori
muscarinici), poi i gangli vegetativi
(recettori nicotinici) e infine il SNC
SINDROME COLINERGICA
SEGNI
SINTOMI
Miosi e Lacrimazione
Scialorrea
Sudorazione
Vomito e Dolori addominali
Incontinenza urinaria e fecale
Bradicardia
Pallore
Fascicolazioni muscolari
Depressione respiratoria
Tachicardia ipertensione
Convulsioni
muscarinici
nicotinici
SINDROMI COLINERGICHE
promemoria
S ALIVATION
L ACRIMATION
U RINATION
D EFECATION
G ASTROINTESTINAL
E YE FINDINGS
SINDROMI COLINERGICHE
CAUSE INSETTICIDI
ORGANOFOSFORICI
FUNGHI (a breve incubazione)
FARMACI PER MIASTENIA
GAS NERVINO
SINDROME SIMPATICOMIMETICA
Dovuta allazione di stimolazione del
sistema nervoso autonomo simpatico,
analoga a quella delle catecolamine
SINDROME
SIMPATICOMIMETICA
SEGNI
SINTOMI
Iperreflessia
Allucinazioni
Convulsioni - Coma
Midriasi
Orripilazione
Sudorazione
Iperpiressia
Ipertensione
Tachicardia
SINDROME
SIMPATICOMIMETICA
CAUSE
COCAINA
AMFETAMINE
ECSTASY
DECONGESTIONANTI
EFEDRINA
PSEUDOEFEDRINA
Intossicazione da
oppiacei sedativi - etanolo
SEGNI
SINTOMI
Letargia Coma
Depressione respiratoria
Ipotensione
Iporeflessia
Ipotermia
Miosi

Intossicazione da
oppiacei sedativi -etanolo
CAUSE
ETANOLO
BARBITURICI
BENZODIAZEPINE
CLONIDINA
EROINA

approccio al bambino intossicato
LA VALUTAZIONE
ANAMNESI
ESAME CLINICO
ESAMI BIOCHIMICI E STRUMENTALI
ESAMI TOSSICOLOGICI
ESAMI BIOCHIMICI
Premessa:
these additional findings rarely alter the
patients clinical course and can be time-
consuming (Bayer M, Clinical Chemistry 1996)
E anche:
routine use of screens usually amounts to a
fishing expedition and should be discouraged
(Goepp J, Clinical Chemistry 1996)


ESAMI BIOCHIMICI
Emocromo
Glicemia
K Na - Cl
Ca - P
Emogasanalisi
Transaminasi
PT
Azotemia
Creatininemia
CPK
Pseudocolinesterasi
(Di Pietro P, Chiossi M, Tossicologia clinica pediatrica, 1999)
Esami Biochimici che informazioni?
Emocromo

Glicemia
K
Na
Ca
Emogasanalisi
AST/ALT
Pseudocolin.
GB^: efedrina, vipera
GR+(emolisi): funghi Gyromitra,naftalina
+: alcool, ferro - ^:2, teofillina
+: 2, teofillina - ^: digitale
+: antiepilettici,FANS - ^:catartici, alcool
+: fluoro, glicole etilenico
Acidosi Metab.:CO, salicilati, etilene
^:paracetamolo, funghi Amanita Falloide
+: pesticidi organofosforici
ESAMI STRUMENTALI
ECG
RX del torace
Rx delladdome
E G D scopia
TC - RMN
TUTTO ? - Farmaci +
per aspirazioni: Idrocarburi
Per radiopacit: Trielina
Caustici
Ossido di carbonio
approccio al bambino intossicato
LA VALUTAZIONE
ANAMNESI
ESAME CLINICO
ESAMI BIOCHIMICI E STRUMENTALI
ESAMI TOSSICOLOGICI
ESAMI TOSSICOLOGICI
premessa
Livello sierico predice la tossicit per terapia
specifica = digitale teofillina paracetamolo
Livello sierico correlato alla tossicit, ma terapia
indipendente = alcool ossido di carbonio
Livello sierico conferma, ma la terapia si basa
sulla clinica = antidepressivi
Livello sierico si correla poco; terapia di sostegno
ESAMI TOSSICOLOGICI
SANGUE
Carbossiemoglobina
Etanolo
Antidepressivi triciclici
Barbiturici
Benzodiazepine
Antiepilettici
Paracetamolo
Digitale
Salicilati

URINE
Cocaina
Oppiacei
Amfetamine
Cannabis
Amanitine

approccio al bambino intossicato
IL TRATTAMENTO
RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE
DECONTAMINAZIONE GASTRICA
BLOCCO AZIONE TOSSICA (ANTIDOTI)
DEPURAZIONE
TERAPIA SINTOMATICA
RIANIMAZIONE
CARDIOPOLMONARE
PRECEDENZA ASSOLUTA !


A B C

Sequenza BLS Pediatrico
B
L
S

P
e
d
i
a
t
r
i
c
o
A - VALUTAZIONE: stato di coscienza (stimolo verbale e doloroso)
SE IL BAMBINO/LATTANTE NON RISPONDE
AZIONI: Chiamare aiuto - Posizionare la vittima - Perviet vie aeree


B - VALUTAZIONE: GAS per 10 sec.
SE IL BAMBINO/LATTANTE NON RESPIRA
AZIONE: 5 ventilazioni (almeno 2 efficaci)


C - VALUTAZIONE: Segni vitali per 10 sec.
SE SEGNI VITALI ASSENTI
AZIONE: Compressioni toraciche
Valutazione rischio ambientale
Se respira porre in
posizione laterale di
sicurezza
Se presenti continuare a
ventilare 20 atti/min
approccio al bambino intossicato
IL TRATTAMENTO
RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE
DECONTAMINAZIONE GASTRICA
BLOCCO AZIONE TOSSICA (ANTIDOTI)
DEPURAZIONE
TERAPIA SINTOMATICA
DECONTAMINAZIONE
GASTRICA
Difficile applicazione di linee guida per:
Diversi gradi di tossicit-quantit-cinetica della
sostanza
Tempo trascorso dallassunzione
Et e condizioni cliniche del paziente


DECONTAMINAZIONE
GASTRICA
1) Emesi con Sciroppo di Ipecacuana
2) Gastrolusi (lavanda gastrica)
3) Carbone attivato
4) Catarsi salina
5) Lavaggio intestinale
Ipecacuana
(Cephalis ipecacuanha)
Sciroppo di Ipecacuana al 7% F.U.

dose
0-9 (6?) mesi: non impiegare
(6?) 9-12 mesi: 10 ml.
1 a.-12 a.: 15 ml.
> 12 anni: (20?) 30 ml.
+ acqua
100-200 cc
Ipecacuana
PRO
efficacia dazione (in 20- 30, se entro 60)
eliminazione sostanze corpuscolate
migliore compliance
impiego extraospedaliero
Ipecacuana
CONTRO
scarsa eliminazione di tossico
ritardo per il Carbone Attivato
Controindicata:
< (6?) 9 mesi
depressione SNC
Particolari intossicazioni:
Vedi LAVANDA GASTRICA

Lavanda gastrica, come?
Immobilizzazione del bambino
Decubito laterale sinistro e Trendelenburg
Sondino oro-gastrico (anche naso-gastrico)
7-8 mm; pi grosso pi efficace
Aspirare (e conservare per indagini?)
Introdurre 10 cc/Kg ogni volta
Soluzione fisiologica / acqua tiepida
Aspirare un quantitativo identico a quello
introdotto
Lavanda gastrica, quando?
sulla base di studi clinici controllati, lo
svuotamento gastrico dovrebbe essere
considerato solo se attuabile entro 60 minuti
dallingestione di una sostanza tossica in dosi
potenzialmente pericolose per la vita
Position statement on gastric decontamination, 1997
EAPCCT - AACT
Quindi, in pratica?
Ingestione RECENTE di sostanza
PROBABILMENTE non assorbibile dal solo
Carbone Attivato
Ingestione di sostanza ALTAMENTE tossica:
piuttosto che niente
Ingestione di sostanze a lento rilascio (aspirina,
teofillina, barbiturici, farmaci retard)
Lavanda gastrica
PRO
anche (soprattutto?) con depressione SNC
(con intubazione!)
somministrazione precoce Carbone Attivato
asportazione rapida dei tossici
Lavanda gastrica
CONTRO
difficolt di esecuzione
scarsa compliance del bambino
inefficace a distanza dallingestione
scarsa eliminazione del tossico
Controindicata:
Caustici perforazioni
Idrocarburi se vomito -> inalazione e polmonite chimica
Detergenti se vomito -> inalazione di schiuma irritante
pazienti incoscienti (non intubati)
Novit ? ? ?
Carbone Vegetale Attivato
Carbone vegetale sottoposto a procedimenti che
formano una porosit tale da aumentare
enormemente la superficie adsorbente: oltre
1000 m
2
per grammo !
Il CVA si lega al tossico a livello del tubo
digerente e forma un complesso che viene
eliminato

Carbone Vegetale Attivato
posologia teorica 10:1 col tossico
posologia pratica 1 gr/kg (in circa 100
cc)
1 cucchiaio da tavola = 6 gr.
come?
Liscio ?!?
in glucosata - (USA: Coca Cola)
con sondino
Perrone J, Emergency Medicine Clinics North America, 1994
Carbone Vegetale Attivato
PRO
alta probabilit di successo
(indipendentemente dal tempo)
attivo su (quasi) tutti i tossici
Carbone Vegetale Attivato
CONTRO
non associabile ad antidoti (per os)
inefficace:
caustici
idrocarburi
alcool (tutti)
ferro
acido borico
litio

Carbone Vegetale Attivato
COMPLICANZE
stipsi ostruzione
intestinale
polmonite ab ingestis
Novit !
La somministrazione di C.V.A. risulta di
maggior beneficio terapeutico, con minore
effetto invasivo e quindi minor rischio di
complicanze rispetto alla pratica routinaria
della lavanda gastrica e dellinduzione del
vomito (De Giacomo M, Medico e Bambino, 1997)
CARBOMIX
NORIT N.V.
Nijverheidsweg Noord
72-74 3812
PM AMERSFOORT
RAPPRESENTANTE
PER LITALIA:
Laboratori Italiani
VAILLANT
S.r.l. Cislago VA

Carbone Vegetale Attivato
a dosi multiple (MDC)
Aumenta la velocit di eliminazione dei tossici gi
assorbiti
2 meccanismi:
Se c circolo enteroepatico, il Carbone si lega al tossico e
blocca il riciclo
Negli altri casi d vita alla c.d. DIALISI INTESTINALE
(i capillari intestinali fanno da membrana dialitica)

Carbone Vegetale Attivato
a dosi multiple (MDC)
posologia: 0,5 1 gr/Kg, da ripetere ogni 4 ore
per 3 volte circa
Efficace, come emodialisi e emoperfusione, per:
digitale
fenobarbital
amanitina
teofillina
salicilati
(Chyka P, Clinical Toxicology, 1995)
Catarsi Salina
In combinazione con Carbone Attivato
Accelerare lespulsione del complesso
CARBONE-TOSSICO pu ridurre ulteriormente
lassorbimento
Sorbitolo: 1 gr/Kg
Magnesio Solfato (> 6 anni): 250 mg/Kg
Controindicazioni:
caustici
disidratazione
Nessuna evidenza sulla sua utilit clinica
Lavaggio intestinale

SELG 500 ml/ora < 6 anni
1000 ml/ora 6-12 anni
1500 ml/ora > 12 anni
Vantaggi:
eliminazione tossici non pi recuperabili con emesi o
lavanda o non adsorbiti dal Carbone
Possibile utilizzo dopo ingestione in dose tossica di
farmaci a lento rilascio o a rilascio enterico
Controindicazioni: depressione SNC, patologie
intestinali, ileo paralitico
Fino a
evacuazione
limpida
approccio al bambino intossicato
IL TRATTAMENTO
RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE
DECONTAMINAZIONE GASTRICA
BLOCCO AZIONE TOSSICA (ANTIDOTI)
DEPURAZIONE
TERAPIA SINTOMATICA
ANTIDOTO
Una sostanza in grado di
antagonizzare o neutralizzare
con diversi meccanismi dazione
un tossico o i suoi effetti
sullorganismo
ANTIDOTI
(e problemi !)
Non c lA. universale, non c lA. per ogni
tossico
Gli A. sono pochi e poche le circostanze in cui
impiegarli
Tutti gli A. sono dotati, pi o meno, di tossicit
Scarsa disponibilit di molti A. (nei CAV ?)
Alto costo di alcuni A. in rapporto alle occasioni
di impiego
Gli Antidoti, che fanno?
1. Prevengono lassorbimento del tossico
2. Formano composti inerti
3. Agiscono in competizione con il tossico sui
recettori
4. Riattivano recettori alterati
5. Rallentano la formazione di metaboliti tossici
6. Incrementano la formazione di metaboliti non
tossici
7. Agiscono per via immunitaria
TOSSICO
ASSORBIMENTO
LEGAME AI
RECETTORI
METABOLISMO
IMMUNOTERAPIA
Prevenzione assorbimento
Formazione composti inerti
Riattivazione recettori Azione competitiva
Rallentamento formazione metaboliti
tossici
Incremento formazione metaboliti non
tossici
(da Di Pietro, Chiossi)
Principali Antidoti
ANTIDOTO VELENO DOSE
Flumazenil Benzodiazepine 0,5 - 1 mg EV
Atropina Organofosforici 0,05 mg/Kg EV iniziale
Naloxone Oppiacei 0,01-0,03 mg/Kg EV
Ossigeno Ossido Carbonio Normo o Iperbarico
N-Acetilcisteina Paracetamolo 50 mg/Kg EV in 4 ore
Fisostigmina Anticolinergici 0,5 mg/15 EV 2 mg
Fab vari Digitale / Vipera / Antidepressivi
approccio al bambino intossicato
IL TRATTAMENTO
RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE
DECONTAMINAZIONE GASTRICA
BLOCCO AZIONE TOSSICA (ANTIDOTI)
DEPURAZIONE
TERAPIA SINTOMATICA
DEPURAZIONE
non invasiva
DIURESI FORZATA
Scopo: ottenere un flusso urinario > 2-3 volte atteso
^ flusso = + riassorbimento del tossico nel tubulo
Altra mossa: innalzare il pH urine, con ^
eliminazione a scapito del riassorbimento


DIURESI FORZATA
Soluzione isotoniche a 120-170 cc/Kg/die, fino ad
ottenere diuresi doppia della normale
D.F. neutra acido borico amanita falloide
D.F. alcalina acido acetilsalicilico
(D.F. acida amfetamine)

DEPURAZIONE
invasiva
da riservare alla Terapia Intensiva
EMODIALISI
Intossicazioni da metanolo
Intossicazioni da glicole etilenico

EMOPERFUSIONE (su filtri a carbone)
Intossicazioni gravi da teofillina

cosa portare a casa:
(per ora)
Le intossicazioni accidentali in et pediatrica sono
in costante diminuzione
Continuano ad avvenire principalmente fra le
mura amiche...
Sono accidentali, raramente dovuti ad errori nella
somministrazione di farmaci.
Il rischio di morte e di esiti permanenti molto
basso

INTOSSICAZIONI DA FARMACI
Farmaci del SNC
Farmaci Antipiretici & Co
Farmaci Cardiologici
miscellanea


FARMACI SNC
1. BENZODIAZEPINE
2. BARBITURICI
3. ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI
4. SSRI
Benzodiazepine
Assorbimento rapido; picco plasma 30-180
Dose tossica difficilmente raggiungibile
Scarsi effetti cardiovascolare e respiratorio
Sintomi C sonnolenza disartria atassia -
ipotensione
Terapia C CVA osservazione 4-6 ore
E lantidoto? Attenzione! Intossicazione
benigna; effetti collaterali dellantidoto !
-Se anche ANTIDEPRESSIVI C convulsioni e aritmie
-SMAB: 124 intossicazioni C 2 Flumazenil
Barbiturici
In particolare Fenobarbital
Effetti sul centro del respiro e sul miocardio
Sintomi C sonnolenza disartria atassia
depressione respiro - ipotensione-shock
Utile il laboratorio
Terapia C gastrolusi + CVA (dosi multiple)
-SMAB: 20 intossicazioni C 14 asintomatici
- 6 sintomatici: depressione non profonda della
coscienza
Antidepressivi Triciclici
Imipramina (Tofranil) e Amitriptilina (Laroxyl)
Assorbimento rapido ; Sindrome Anticolinergica
Sintomi C Tachicardia-Ipotensione-Midriasi-
Sonnolenza e/o Agitazione-Convulsioni-Coma
Terapia C Gastrolusi + CVA osservazione (6h.)
trattamento sintomatico (NaHCO3, ecc)
E lAntidoto? Fisostigmina ma, + rischi che
benefici (???)
-SMAB: 19 casi 4 sintomatici 0 turbe del ritmo

SSRI(?)
inibitori selettivi del reuptake della serotonina
Il PROZAC, per intenderci
Sintomi C disturbi gastrointestinali lievi atassia
modesta depressione del SNC
Basso rischio se NON associati ad altri farmaci
Poche o nulle segnalazioni in et pediatrica
Per ora
FARMACI ANTIPIRETICI & Co.
PARACETAMOLO
FANS
ASPIRINA

Paracetamolo
In Italia unintossicazione rara
Con le supposte andiamo tranquilli
INTOSSICAZIONE per:
Singola assunzione > 150 mg/Kg (basso rischio ped)
Ripetute assunzioni di dosi elevate (+ pericolosa !)
Azione tossica: necrosi cellulare epatica per
consumo del glutatione ridotto, che inattiva i
metaboliti tossici
Sintomi C in 3 fasi

1. 5-24 h.: nausea vomito sudorazione
2. 24-48 h.: sintomi modesti, ^ AST/ALT
3. 48-96 h.: ^ ^ ^ AST/ALT, insuff.epatica,
insuff.multiorgano, emorragie massive da
coagulopatia, rischio di morte
Esisterebbe il Nomogramma di Rumak per correlare
concentrazione plasmatica / danno epatico
Terapia C Gastrolusi ??? CVA ?
E lantidoto? N-Acetilcisteina 150mg/Kg in 15
poi 50 mg/Kg in 4 h., (per os) o EV
Fondamentale; entro 8 ore fino a 24 ore
FANS
Frequenti intossicazioni per ampia diffusione
Come gruppo sono sostanze a bassa tossicit
Sintomi C sanguinamento gastrointestinale (tutti)
necrosi papillare renale
modesta depressione SNC
Terapia C CVA Gastroprotezione

Aspirina
E sempre meno di moda(1977,GB:25%intossicazioni)
Dose tossica: > 100 mg/Kg
Sintomi C vomito-diarrea; tachipnea; eccitazione
depressione-sonnolenza-convulsioni-coma
Laboratorio C +glicemia-K-Na; acidosi metabolica
salicilemia (a 4-6 h)

Nomogramma di Done
10-25 mg%: dose terapeutica
45-65 mg%: intossicazione lieve
90-120 mg%: intossicazione grave
Terapia
Gastrolusi + CVA
stop! se intossicazione lieve e/o asintomatico
Diuresi Alcalina Forzata: 10-20cc/Kg/h con
glucoelettrolitica + NaHCO3 =2cc/Kg/ora di
urine a pH 7-8
(Carbone a dosi multiple / Lavaggio intestinale)
Emodialisi

FARMACI CARDIOLOGICI
ACE INIBITORI
BLOCCANTI
Ca ANTAGONISTI
DIGITALE
ACE-Inibitori
Diffusi, per terapia ipertensione e insuff. cardiaca
Sintomi C ipotensione
Terapia C Monitorare P.A.
CVA
Se sintomi liquidi ev
Enalapril > 1 mg/kg - Captopril > 5 mg/kg
decorso clinico asintomatico in 48 casi della
letteratura (Spiller HA, Clinical Toxicology)
bloccanti
Vasta diffusione domiciliare: terapie aritmie-
angina-ipertensione
Blocco legame catecolamine & recettori
riduzione frequenza e contrattilit O
Sintomi C bradicardia-ipotensione depressione
SNC da ipoperfusione
Laboratorio C ECG: blocco conduzione AV
Terapia C Gastrolusi + CVA
Stabilizzazione (O2+liquidi+amine
vasoattive)
Glucagone (?) azione simil-catecol.
Ca antagonisti
Altrettanto diffusi - stesse indicazioni
terapeutiche
Riduzione ingresso Ca nelle miocellule
riduzione frequenza-conduzione-contrattilit O
Sintomi C bradicardia-ipotensione depressione
SNC da ipoperfusione
Laboratorio C ECG: blocco conduzione AV
Terapia C Gastrolusi + CVA
Stabilizzazione (O2+liquidi+amine
vasoattive)
Digitale
Dose tossica: > 0,05 mg/Kg (Lanoxin 4gtt o 1cc)
Tossicit=amplificazione effetti terapeutici (inotropo
positivo e antiaritmico)
Sintomi C nausea-vomito-diarrea-dolori addomin
cefalea visione colori
bradicardia - ipotensione
Laboratorio C digossinemia (0K a 6 ore)
> 2 ng/ml: (dose terapeutica)
iperpotassiemia (>5 mEq/l)
alterazioni ECGrafiche
segue Digitale
Terapia C CVA; anche dosi multiple
Gastrolusi (se < 1 ora; stimol.vagale?)
Correggere liperK
Terapie intensivistiche

F.A.B., se digossinemia: 4-6 ng/ml
(^costo-+disponibilit )
miscellanea
ANTIBIOTICI
Nessuna tossicit per overdose acuta
ANTICONCEZIONALI
Nessuna tossicita (fino a 40 cpr?!)
Disturbi g.intestinali, pseudomestruazione
VITAMINE
Nessuna tossicit (tranne Vit.A e vit.D)

miscellanea
FLUORO
Zymafluor = Fluoruro di sodio
Dose tossica: 5 mg/kg = 10 cpr 0,5mg/Kg !
Terapia C ? CVA - latte
Ca gluconato ev
(ma prodotti industriali: allora unaltra storia)
miscellanea
ANTISTAMINICI
Depressione del SNC e Sindrome Anticolinergica
Aritmie gravi
SOLO per gli A. di 1^ generazione
E quindiocchio al Periactin (e Carpantin) !
IN PRATICA, D.T.: > 3-4 volte la terapeutica
Sintomi C sonnolenza-atassia-disartria
Terapia C Gastrolusi
Antidoto: uso improbabile
miscellanea
ACIDO BORICO
Blando disinfettante, in Soluzione acquosa al 3%
Tragica esperienza antica (?): la bottiglia di
minerale per preparare il latte in polvere !!!
Meccanismo tossico non noto
Sintomi C vomito-diarrea-dolori addominali
IRA da necrosi tubulare
Terapia C Gastrolusi Diuresi forzata
Casistica Gaslini: 64 intossicazioni, 1 decesso


INTOSSICAZIONE DA FUNGHI
SINDROMI A LUNGA INCUBAZIONE
Sindrome falloidea
Sindrome gyromitriana
Sindrome orellanica
SINDROMI A BREVE INCUBAZIONE
Sindrome neurotossica Anticolinergica
Sindrome neurotossica Colinergica
Sindrome enterotossica
SINDROMI A LUNGA INCUBAZIONE
A pi alta mortalit
Sindrome falloidea
Danno epatico da Amanitina:
2 - 7 mg/gr. di fungo
Dose letale: 0,1 mg/Kg
Tossina termostabile, rapido assorbimento, trasporto
nel fegato
nucleo epatocita: inibizione RNA polimerasi blocco
sintesi proteica necrosi cellulare
Ricircolo enteroepatico
Nel rene: non danno diretto, ma secondario alla grave
ipovolemia



Sintomi C 4 fasi:
1. Fase di latenza (6-24 ore)
2. Fase gastrointestinale
dolori addominali vomito diarrea acidosi
metabolica shock
3. Fase silente (2^-3^ giornata)
miglioramento sintomi gastrointestinali
4. Fase epato-renale
insufficienza epatica e renale
5. (Fase finale): coma epatico - decesso


Terapia C
1. DECONTAMINAZIONE
Gastrolusi anche dopo 18-24 h.; anche se c vomito
CVA (1g/Kg/die) ogni 4 ore per 3 - 4 giorni
(Amanitina: 24-36 ore nel plasma; 72 stomaco)
2. ANTIDOTO ?
Penicillina G Silibinina - N-Acetilcisteina -
Neomicina
= non esistono studi clinici controllati che dimostrino
lefficacia di alcun trattamento con antidoti

3. DIURESI FORZATA
ripristina la volemia
migliora la perfusione a livello epatico e renale
accelera leliminazione renale del tossico

= 1,5 - 2 volte il fabbisogno
= Output urinario ~ 3 ml/Kg/h
SINDROMI A LUNGA INCUBAZIONE
Sindrome orellanica: * Cortinarius Orellanus
Sintomi C 3 fasi:
1. Fase di latenza (3 giorni)
2. Fase aspecifica
nausea vomito poliuria sete- sudorazione
3. Fase conclamata (dopo 1 settimana)
cefalea-meningismo- I.R.A.
Terapia C decontaminazione inutile
emodialisi


SINDROMI A LUNGA INCUBAZIONE
Sindrome gyromitriana: * Gyromitra (Spugnola
falsa)
Sintomi C 2 fasi:
1. Fase di latenza (5 - 48 ore)
2. Fase gastrointestinale
nausea vomito diarrea -sonnolenza
3. Fase conclamata
emolisi con emoglobinuria e ittero
Terapia C come per Sindrome Falloidea


SINDROMI A BREVE INCUBAZIONE
Sindrome neurotossica
anticolinergica
Sintomi C
1. Fase di latenza (30 - 4 ore)
2. nauseavomito-agitazione midriasi-delirio-
convulsioni-coma
Terapia C Gastrolusi+CVA+purgante
Benzodiazepine Fisostigmina (?)



SINDROMI A BREVE INCUBAZIONE
Sindrome Neurotossica Colinergica
Sintomi C
1. Fase di latenza (30 2 ore)
2. scialorrea-sudorazione-lacrimazione-
miosi-diarrea
Terapia C decontaminazione
eventualmente Atropina 0,01 mg/kg


SINDROMI A BREVE INCUBAZIONE
Sindrome Enterotossica (Resinoide)
Sintomi C
1. Fase di latenza (2 ore)
2. nausea vomito diarrea
disidratazione - diselettrolitemia
Terapia C decontaminazione
reidratazione


Avvelenamento da morso di Vipera
La vipera mite e tranquilla; se disturbata fugge o
MORDE a distanza non > 15-20 cm
NON sempre inocula; SE inocula, la dose di
veleno pu essere NON tossica
Il veleno contiene enzimi e citochine danno
tessuti-endotelio, emolisi,coagulopatia
Sintomi C dolore locale-ecchimosi-edema duro
centripeto-flogosi
Se in 3 ore NON dolore, NON intossicazione
Sintomi SistemiciC nausea-vomito-ipotensione
turbe coagulative-leucocitosi
Terapia preospedale C tranquillizzare
immobilizzare-bendare (fascia non laccio)
Terapia ospedale C disinfettare-Antitetanica?-
monitorare 24 h.: GB; PA; PT ecc; ECG
antibiotici + steroidi
eventualmente
siero antiofidico (ev lenta!),
meglio: F.A.B. (Vipera Berus Antivenom)

WHO Ginevra: 15-20.000 morsi/anno
decessi: 0,25%


INTOSSICAZIONE DA CO
Famiglia intossicata dal monossido


ll Resto del Carlino - 5 dic 2004
MIGLIARO (FERRARA), 5 dicembre 2004 -
Intossicazione da monossido di carbonio per
un'intera famiglia (padre, madre e quattro figli
minorenni), residenti a ...


Corriere della Sera - 5 dic 2004
MIGLIARO (Ferrara) - Non sono
in condizioni gravi i sei membri di
una famiglia rimasta intossicata
dal monossido di carbonio a
Migliaro, nel ferrarese. ...

CO: gas inodore-incolore-insapore-non irritante
SMAB: 4% delle intossicazioni
Responsabile del 50% delle morti per intossicazioni
Ma 1/3 delle intossicazioni rimane sconosciuto
Si diffonde negli ambienti per combustione
incompleta da CAMINI BRACIERI
SCALDABAGNI A GAS AUTO
CO nel nostro organismo da catabolismo dellHb:
COHb: 0,5 1% soggetti normali
COHb: 5% 10% fumatori
Azione diffonde nel polmone come lO2: dagli alveoli
al GR. Qui compete con lO2, legandosi allHb nello
stesso sito (affinit > 200 volte)
A livello cellulare si lega ai citocromi e blocca la catena
respiratoria: danni maggiori a tessuto cerebrale e
miocardico
Sintomi C flue like correlati (non sempre)
al livello di COHb:
10% no sintomi
10-30% cefalea-cardiopalmo
30-50% intensa cefalea-nausea-vomito-astenia-
collasso
50-80% convulsioni-insuff.respiratoria-coma
!!! dimenticare le labbra rosso ciliegia !!!
Laboratorio C COHb-EGA-elettroliti-CPK
Terapia C lemivita della COHb inversamente
proporzionale alla pressione dellO2
Si dimezza in 320 allaria aperta
80 in O2 100%
20 O2 iperbarico (2 atm)
Pertanto C ossigeno FiO2~100% in maschera
8-10 l/min per 4-5 ore
O2 iperbarico (meglio entro 6 ore) se:
^ COHb - sintomi neurologici anormalit ECG
- gravidanza
SINDROME POST-INTERVALLARE
Sequele neurologiche tardive (3-240 giorni):
Alterazioni della personalit
Ridotta performance scolastica
Incontinenza
Da interessamento sostanza bianca e gangli base
Incidenza: 10-30%
Importanza di eseguire TC o RMN encefalo
Controversa lutilit dellO2 iperbarico
(Jones AL, BMJ 1999 Abelsohn A, CMAJ 2002)
Sostanze A MAGGIORE tossicit
Antidepressivi triciclici
Digossina
Acido Acetilsalicilico
Paracetamolo
Codeina
Acido Borico
Idrocarburi e derivati petrolio
Alcool etilico

segue
Pesticidi
Caustici
Canfora
Ossido di carbonio
Fenotiazine
Orfenadrina (Disipal)
bloccanti
Calcio antagonisti


( Chiossi M, Area Pediatrica 2000)
il nostro compito per quello di
curare un bambino pi o meno
ammalato, non una sostanza pi
o meno tossica
(Lattere M. et al,1994)