Complicaciones con anestesia local

Grecia Juliana Motta

 La incidencia de la mayor parte de los efectos colaterales menores asociados con la anestesia dental es del 4,5%, comparado con el 7,6-23,2% para la anestesia general y el 0,2-19,6% para la anestesia regional. Tales efectos colaterales fueron observa-dos en el 5,7% de los pacientes de riesgo, comparados con el 3,5% de los pacientes sin riesgo (ASA I). Los pacientes que se automedican tienen un significativo aumento de riesgo para desarrollar efectos colaterales (9,1%). Adicionalmente, los pacientes automedicados requieren reinyeccin ms frecuentemente (28,6%) y reciben ms altas dosis de anestesico local (3,4 ml). Adems, aquellos pacientes que usan AINES, analgsicos, aspirina o antibiticos no alcanzan suficiente profundidad anestsica, requiriendo mayores dosis, y son ms proclives a sufrir mas comnmente reacciones psicgenas.

 Se recomienda, por lo tanto: * adecuada historia mdica * dosis en relacin con peso y no sobrepasar la dosis mxima. A este respecto es importantsimo adecuar la dosis al peso en los nios menores de 50 Kg. * anestsicos con las ms bajas dosis de epinefrina posible, ya que se minimizan los efectos simpticomimticos.

* individualizar la anestesia para cada paciente: tipo y duracin del procedimiento, as como los factores de riesgo.

1. Dolor
El dolor durante la administracin del lquido anestsico puede estar producido por diferentes motivos: la puncin y lesin de un determinado nervio ocasionar un dolor que persistir horas o das, el desgarro de los tejidos gingivales y sobre todo del periostio es causa de molestias postoperatorias de intensidad variable; estos dolores postanestsicos hay que distinguirlos de los dolores postoperatorios. El dolor de la puncin, sobre todo en algunas zonas, por ejemplo, en la regin labial superior puede ser disimulado mediante alguna maniobra distractora, como puede ser la traccin del mismo. Se han comprobado los efectos de la distraccin en el control del dolor en nios de entre 3 y 7 aos, encontrndose que determinadas tcnicas, como respiraciones profundas y soplar el aire, tienen algunas ventajas durante la administracin del anestsico local en nios (meno- res movimientos de torso y manos, menor arqueamiento de las cejas y menor expresin de dolor). Lo ms solicitado por los pacientes para evitar dicho dolor, es la anestesia tpica. Se ha demostrado que el dolor a la puncin es ligeramente menor cuando se inyecta lentamente el producto anestsico, pero no se elimina totalmente.

Algunos profesionales usan y recomiendan la utilizacin de anestsicos tamponados para disminuir el dolor, diluyendo la solucin anestesica al 1:10, es decir una parte de NaHCO3 por 10 de lidocaina estndar o bu-pivacaina (con o sin epinefrina), so- bre todo, en pacientes especialmente aprensivos o nios. Se cita que a menor dimetro de la aguja, menor dolor a la puncin.

2. Rotura de la aguja de inyeccin

La rotura de la aguja de puncin, en el momento actual, puede considerarse un accidente excepcional. La extraccin tarda de una aguja rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos, es francamente dificultosa y se realizar siempre bajo control radiolgico y objetos radioopacos gua.
Se impone, por lo tanto, usar agujas de buena cualidad, que el paciente no realice movimientos bruscos inesperados, que usemos una tcnica correcta, que no perdamos de vista el lugar de la puncin, que intentemos extraerla cuanto antes, que informemos al paciente del accidente y que, si no podemos extraerla, enviemos al paciente al hospital, donde decidirn si conviene o no la extraccin inmediata o por el contrario, diferirla. En cualquier caso, la extraccin suele ser, por lo general, laboriosa. Dentro de esta excepcionalidad, el lugar de ms frecuente rotura es en la puncin a nivel mandibular, concretamente en la anestesia del nervio alvolo-dentario inferior, aunque tambin hay casos descritos de rotura en la parte posterior del maxilar superior que, adems, fue seguido de infeccin de la zona.

HEMATOMA
3. Hematoma

A veces, durante la puncin de la solucin anestsica, se producen heridas vasculares y se desgarran vasos, aunque este accidente es poco frecuente. La simple puncin de un vaso sanguneo origina una salida de sangre de intensidad variable segn la regin inyectada y las caractersticas del paciente. Puede aparecer un hematoma, especialmente cuando el paciente presenta algn trastorno de la hemostasia, que drenar siguiendo las vas naturales ya sea hacia la regin geniana, la celda submaxilar o hacia el cuello.
Es sobradamente conocida la recomendacin de la inyeccin intraligamentosa del anestsico en todos los pacientes que sufran de hemofilia. De este modo, no se presentan las temidas complicaciones de hemorragia o formacin de hematoma y se ofrece una buena calidad anestsica sin necesitar la administracin del factor ausente. Epidemiolgicamente, es especialmente frecuente en mujeres, de piel muy blanca y rubias. En las inyecciones retrotuberositarias, el hematoma suele ser instantneo y alarmante. El derrame sanguneo tarda varios das en su resolucin. No tiene consecuencias, a no ser su infeccin.

 4. Parlisis facial Cuando en la anestesia del nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detrs de la rama ascendente, se inyecta la solucin en la glndula partida. Con esto aparece una parlisis facial que durar tanto como la anestesia dure, aunque sin duda es un accidente alarmante para el paciente.

la parlisis ocurre en los primeros minutos despus de la inyeccin, recuperndose la funcin cuando han desparecido los efectos anestsicos, aproximadamente a las 3 horas o menos. En el tipo diferido, el comienzo de la parlisis puede aparecer varias horas o varios das despus de la inyeccin. La recuperacin puede suceder despus de 24 horas a 6 semanas dependiendo del grado de dao del nervio. Parece que la causa de la parlisis es la misma solucin anestsica. En el tipo inmediato, la solucin anestesia afecta al nervio facial en el espacio retromandibular o bien dentro de la fascia parotdea. La afectacin del nervio por la solucin anestsica es, pues, excepcional y slo se explica por variaciones anatmicas individuales. De otro modo, es necesario que el punto de inyeccin se site muy alto y muy cerca del borde posterior de la rama ascendente. No obstante, el nervio facial est fuera del alcance de la aguja ms larga, por lo que este accidente, se atribuye a la penetracin del lquido en el interior de la glndula, afectndose el nervio por difusion. En el tipo retardado la solucin probablemente estimula el plexo simptico conectado con la arteria cartida externa, la cual a su vez, tiene comunicacin con el plexo que recubre la arteria estilomastoidea. Esta estimulacin simptica causa un espasmo reflejo de los vasa nervorum del nervio facial, conduciendo a una neuritis isqumica y edema secundario.

 5. Parlisis del velo del paladar Si la puncin y depsito de la solucin anestsica se realizan en la zona posterior al conducto palatino posterior o se bloquean los nervios palatinos medio y posterior se producirn molestias deglutoras y fonatorias por anestesia del paladar blando; de igual modo, se producir la anestesia de los msculos estafilinos con parlisis del velo del paladar y trastornos fonatorios y de la respiracin.

6. Isquemia de la piel de la cara En algunas ocasiones a raz de cualquier anestesia se nota sobre la piel de la cara del paciente zonas de intensa palidez debidas a la isquemia sobre esta regin. El blanqueamiento suele aparecer en el mismo instante de la inyeccin, generalmente en el maxilar superior y sobre todo en las punciones de los nervios alveolares superiores posteriores o del nervio palatino anterior. Existen tres explicaciones tericas: * La epinefrina en la solucin anestsica causa vasoconstriccin a lo largo de las ramas de los vasos prximos al lugar de inyeccin. * El anestsico se inyectara dentro de un vaso y conducido a la periferia donde, debido a la epinefrina y su vasoconstriccin, aparecera el blanqueamiento cutneo. * La aguja daara o excitara las fibras simpticas asociadas a vasos arteriales del lugar de la inyeccin, induciendo un reflejo que termina en las ramas perifricas de un determinado vaso; la excitacin conduce a una vasoconstriccin localizada de los vasos cutneos perifricos. Muchas veces se acompaa de dolor orbitario y, en estos casos, el paciente se alarma profundamente; la duracin de dicho dolor, suele ser corta. El blanqueamiento se resuelve, por lo general, antes de la desaparicin del efecto anestsico.

8. Accidentes oculares Los accidentes oculares relacionados con las tcnicas de anestesia local para uso dental son extremadamente infrecuentes y la literatura exhibe algunas publicaciones. Hay varias teoras que explican este problema. La descripcin de la visin doble (diplopia) que sigue a la anestesia del nervio alvolo-dentario inferior est descrita desde hace tiempo en la literatura. La explicacin generalmente aceptada para este fenmeno es que la solucin del anestsico se inyect inadvertidamente directamente en la arteria alveolar inferior y que, debido a la velocidad de inyeccin, apareci un flujo retrgrado de la solucin anestsica. El flujo propuesto atraviesa la primera divisin de la arteria maxilar y despus superiormente llega a la arteria meningea media y accede al crneo. Se acepta la conexin entre la arteria menngea media y la arteria lagrimal, a travs de la fisura orbitaria superior por medio de una rama lagrinal recurrente. El mecanismo propuesto de la visin doble, por consiguiente, se relaciona con la vasoconstriccion de ramas que afectan al msculo recto externo. Adems, hay una rica anastomosis entre la rama lacrimal recurrente y ramas de la arteria oftlmica. Se propone tambin, otro mecanismo. Existe un trauma al plexo simptico que rodea la cartida primitiva, las cartidas externas e internas y todas sus ramas cuando la aguja anestsica inadvertidamente irrita la pared de una arteria. En el caso de anestesia alveolar inferior, la arteria alveolar inferior estara involucrada. En el caso de una infiltracin maxilar, estaran involucradas las arterias alveolares superiores posteriores. En ambas instancias el trauma podra ocasionar un impulso que viajara a lo largo de la arteria maxilar en la fosa pterigopalatina. De all, el impulso simptico pasara a lo largo del nervio petroso profundo al plexo carotideo interno, luego a lo largo de la arteria cartida interna y finalmente a la artera oftlmica, en la rbita. Dado que la respuesta secundaria al dao traumtico disminuye la actividad simp- tica, entonces, el parasimptico vera aumentada su accin, con los consiguientes signos de lagrimeo, salivacin y blanqueamiento de los tejidos.

9. Inyeccin intravascular La incidencia de reacciones clnicamente observadas a la inyeccin intravascular se cifra en una reaccin cada 450 inyecciones, pero algunos autores sospechan una incidencia an mayor, sobre todo en los nios. Se estima que la inyeccin intravascular aumenta en 200 veces la toxicidad de los anestsicos locales. Es muy importante estar atentos al realizar la aspiracin, ya que si la sangre aspirada es arterial y por lo tanto entra en el cartucho a mucha presin, el color rojo sanguneo puede percibirse con ms dificultad que si la sangre es venosa y penetra en el cartucho a una presin menor. Las investigaciones sobre la extensin de las soluciones anestsicas administradas de forma intraligamentosa han revelado hallazgos conflictivos. Algunos estudios demuestran que la solucin anestsica alcanza la cresta alveolar, profundiza bajo el periostio y entra en el hueso esponjoso a lo largo de los canales vasculares, ocurriendo una penetracin vascular. Parece haber una entrada universal en los vasos, ms que una simple difusin en el tejido alveolar. Este hallazgo es clnicamente significativo, dado que est bien documentado que las reacciones de toxicidad transitorias pueden ocurrir incluso con bajos niveles de anestsicos locales en sangre. La presencia de epinefrina (1:100.000) en las soluciones anestsicas que se administran va intrasea, intraligamentosa e intravenosa causan rpidos pero transitorios perodos de hipotensin y taquicardia que probablemente son significativas. Dado que la lmina dura alveolar es realmente un hueso de tipo crbiforme, parece lgico que las soluciones inyectadas en el espacio periodontal bajo presin puedan fluir rpidamente a los espacios medulares adyacentes que contienen vnulas que se anastomosan con los vasos del espacio y ligamento periodontal. Las altas presiones pueden forzar el fluido hacia la microcirculacion antes de que msculo liso vascular pueda reaccionar a la epinefrina. Se demuestra claramente que la epinefrina es el agente responsable de las respuestas sistmicas a estas inyecciones. As pues, las soluciones anestsicas que contienen catecolaminas no deben ser usadas de forma intrasea en pacientes mdcamente comprometidos.

2. Infeccin en el lugar de la puncin.

El riesgo de introducir microorganismos en los tejidos profundos est ciertamente incrementado en la cavidad oral, donde la esterilizacin es imposible y donde una gran variedad de microorganismos potencialmente patognicos constituyen la flora normal de la boca. Los microorganismos patgenos pueden ser inoculados cuando la droga est siendo administrada, causando infeccin en los tejidos en que ha sido introducida cultivo por puncin.
La bacteria que causa la infeccin del tracto de la aguja puede proceder de tres fuentes: la misma sustancia que se inyecta, el ambiente de la consulta dental y la propia microflora del paciente. El desarrollo de la infeccin del tracto de la aguja depende del status de los mecanismos de las defensas del paciente y del nmero y virulencia de las bacterias inoculadas. Los sntomas de la infeccin van desde una mialgia prolongada y disfuncin muscular a la infeccin aguda de los espacios tisulares y septicemia.

 7. Automordeduras Es relativamente frecuente, sobre todo en los nios, la automordedura de los labios, generalmente el inferior, aunque tambin en la mucosa yugal, lengua o incluso araazos en la piel, durante el tiempo en que stas zonas permanecen insensibles tras la administracin de una solucin anestsica local. Bastar con que el nio est informado del problema y que los padres estn atentos durante el tiempo que dure la sensacin de insensibilidad.

TRISMUS YAFECTACIN MUSCULAR

8. Trismus y afectacin muscular La aparicin de trismus es poco comn, pero se presenta ms cuando se bloquean los nervios alveolodentario y lingual y se infiltra la regin posterior del maxilar superior. Se sabe que la lidocaina con epinefrina, cloroprocaina y piperocaina producen dao a las fibras musculares y tambin a la vasculatura y que la bupivacaina produce dao primariamente tan slo a las fibras musculares. La administracin de mltiples inyecciones aumenta el riesgo de sangrado del msculo o de dao de los vasos sanguneos. El hematoma puede a su vez provocar la formacin de tejido fibroso; el trismus aparece despus de un periodo de latencia de 24 horas, suele ser indoloro y puede persistir varias semanas. Como hemos sealado anteriormente, el trauma muscular o de los vasos sanguneos en el espacio infatemporal es el factor etiolgico ms comn tras inyecciones dentales. En la fase aguda, el dolor por la hemorragia conduce al espasmo muscular y a la limitacin del movimiento. S no se instaura el tratamiento, habr una progresin hacia la limitacin crnica del movimiento; esta hipomovilidad es secundaria a la organizacin del hematoma con la consiguiente fibrosis y contractura por la cicatrizacin. La infeccin del hematoma en el espacio infatemporal puede adems contribuir a la hipomovilidad debido al incremento del dolor y por ltimo a ms reaccin tisular y a la cicatriz. El tratamiento temprano debe ir dirigido hacia la prevencin de la hipomovilidad crnica (calor, analgsicos y relajantes musculares), con lo que se previene la organizacin, fibrosis y contraccin. Si el paciente, tras 48 horas, no responde y el dolor contina, puede haber una infeccin del espacio infatemporal. A todo el tratamiento anterior hay que aadir antibiticos. Adems hay que realizar un estudio con TAC y RM para comprobar que no est ocurriendo algo distinto a lo esperado. Una vez que la hipomovilidad crnica mandibular se desarrolla, se requiere intervencin quirrgica. Cuando la concentracin de epinefrina es alta, el dao muscular puede ser atribuido a ella debido a la isquemia muscular local. Adicionalmente se sabe que la epinefrina deprime el glucgeno muscular e incrementa el consumo de oxgeno. Estos efectos combinados con la isquemia pueden inducir la necrosis muscular. Cuando adems la epinefrina se une al anestsico local puede haber un efecto aditivo. Hay un significativo aumento en suero de creatnfosfoquinasa (CPK) entre 8 y 48 horas despus de una simple inyeccin intramuscular de lidocaina al 10%.

COMPLICACIONES SISTEMICAS

 Los factores que influyen en la toxicidad son: el lugar de la inyeccin (intravascular o extravascular) y las tasas de absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin, pero hay una serie de situaciones que pueden modificar y aumentar la toxicidad de los anestsicos locales: frmacos que pueden competir con ellos, estados de hipoproteinemia, insuficiencia renal o cardiaca, estados de hipotermia y factores que modifican la velocidad de absorcin.

TOXICIDAD
En condiciones estndar, y para que la administracin de soluciones de anestsicos locales de lugar a la aparicin de sntomas txicos, es necesario sobrepasar ampliamente las dosis teraputicas habitualmente recomendadas, BUENA TECNICA , BUENAS DOSIS A mayor vascularizacin (velocidad de drenaje venoso y linftico) de la zona donde se deposita el anestsico, mayor rapidez en su absorcin, por lo que su accin ser de corta duracin y la concentracin en el plasma ser alta, aumentando, por lo tanto, su toxicidad. En consecuencia, la misma dosis puede ser segura en un lugar, pero peligrosa en otro. Otro factor del que se sabe afecta a la absorcin del anestsico local es la acidez, que causa vasodilatacin y, en consecuencia, no son predecibles los efectos cuando las inyecciones se aplican en tejidos con acidosis local.

 Los anestsicos locales se excretan por la orina, principalmente en forma de sus metabolitos, pero tambin en forma inalterada. Por esto, aquellos pacientes con alteracin en la funcin renal pueden acumular estos productos, debiendo, precautoriamente para evitar su toxicidad, disminuir la dosis lmite de los anestsicos

El anestsico local de enlace amida que se metaboliza ms rpidamente es la prilocaina, lo que explica en parte su baja toxicidad sistmica. La bupivacaina, el ms potente anestsico local amino-amida, es el de metabolismo ms lento. Esto, junto con su probada potencia, explica la relativamente alta toxicidad sistmica de la bupivacaina.

 El metabolismo heptico de los anestsicos de enlace amida puede verse afectado por cualquier factor que altere la funcin heptica. Esto puede incluir, desde una enfermedad heptica a los medicamentos que afectan el flujo sanguneo heptico, o una alteracin de la actividad enzimtica heptica. Por ejemplo, la cimetidina, aumenta la vida media plasmtica de la lidocaina en las ratas hasta un 38%.

 , estos efectos indeseables suelen aparecer al cabo de varios minutos despus de haberlo administrado. Se producen las concentraciones arteriales mximas del anestsico de 10 a 25 minutos despus de la inyeccin, por lo que la vigilancia al individuo debe ser realizada fundamentalmente en la primera media hora tras la administracin del mismo.

Se recomienda no sobrepasar la dosis de 25 ml (500 mg) de lidocaina al 2% con 1:80.000 de adrenalina para un adulto sano. Las recomendaciones son: 2.- El limite superior sugerido es de cuatro cartuchos y medio de lidocaina con adrenalina (180-198 mg lidocaina o 2,57-2,82 mg/Kg.) 3.Para algunos pacientes mdicamente comprometidos, deben ser usadas dosis mnimas de ldocaina con adrenalina (alrededor d e un cartucho) y hay que prestar atencin a la posible reaccin a la adrenalina exgena en esta formulacin dual. 4.- Tanto para nios como para adultos, las dosis deben ser adaptadas al tamao corporal y hay que prestar atencin a otras formas de aplicacin tpica del anestsico como pastas, cremas o sprays. Las dosis de anestsicos deben ser las mnimas necesarias para realizar el procedimiento previsto; si es preciso, es mejor citar al paciente varias veces, a inyectar un volumen elevado de anestsico y realizar todo el tratamiento en una visita. La seguridad de la lidocaina resulta incrementada por la adicin de epinefrina lo cual inhibe la absorcin sistmica de la preparacin de lidocaina. Hay que hacer notar que la epinefrina tambin puede tener efectos txicos.

SNC
Se piensa que la estimulacin y depresin sucesivas producidas por los anestsicos locales en el SNC, son en realidad consecuencia de la depresin neuronal y que la estimulacin del SNC seria la consecuencia de la depresin selectiva de las neuronas inhibidoras. Las reacciones en principio sern de estimulacin; si la concentracin hemtica sigue aumentando se afectan las excitatorias apareciendo depresin central.

 . Se inicia con desorientacin, palabras incoherentes, zumbidos de odos, cefalea, nuseas, vmitos y tremulacin muscular. Posteriormente puede sobrevenir la prdida de conciencia con un estado convulsivo crnico que alterna con perodos de contractura tnica. La respiracin es insuficiente e ineficaz y el paciente se vuelve ciantico. Esta fase, que dura uno o dos minutos, puede terminar con la muerte del paciente por asfixia o depresin cardiovascular.

 Si sobrepasa esta fase de excitacin del SNC se pasa a una fase de depresin, en la cual el paciente inconsciente muestra una arreflexia y relajacin muscular con tensin arterial baja, taquicardia, pulso blando, respiracin dbil irregular y a veces boqueadas. Finalmente puede de-sembocar en un paro respiratorio

 La fase de excitacin puede tratarse administrando por va IV diazepam (0,1 mg/Kg. o 5-10 mg, IV, sin pasar de 5 mg/mm; puede repetirse a intervalos de 10-15 minutos si no cede, hasta una dosis mxima de 30 mg, vigilando en todo momento las constantes respiratorias) o barbitricos (tiopental, 25-50 mg). La hipercapnia y la acidosis facilitan la aparicin de convulsiones, mientras que la administracin de oxgeno es beneficiosa, aunque su administracin no las suprima. Las manifestaciones musculares se pueden suprimir con succinilcolina (0,5-1 mg/Kg, IV) o con suxametonio. De hecho, en presencia de convulsiones graves, la intubacin traqueal combinada con la administracin de succinilcolina y la respiracin artificial previenen la aspiracin pulmonar y facilitan la hiperventilacin. Estudios realizados sobre primates, aconsejan el uso de diazepam para aliviar las convulsiones, sin la depresin respiratoria que producen los barbitricos. Si bien la succinilcolina, agente bloqueante muscular de accin corta, puede controlar las contracciones musculares y facilitar la ventilacin, la parlisis respiratoria que induce puede resultar ms peligrosa que el ataque mismo.

CORAZON
siguiente orden: depresin de la contractilidad, excitabilidad y velocidad de conduccin, disminucin del volumen/minuto, hipotensin ligera-moderada, vaso- dilatacin perifrica, hipotensin severa, bradicardia sinusal y colapso cardiovascular. Las reacciones sobre el sistema cardiovascular van desde cambios ligeros en la presin sangunea a parada cardiaca. Casi todos los agentes anestsicos locales poseen in vitro una accin vasodilatadora a excepcin de la prilocaina y mepivacaina, pero esto al parecer contribuye poco a la hipotensin que producen.

 Son frmacos con acciones antiarritmicas comportndose como estabilizadores de membrana, suprimiendo reentradas por bloqueo bidireccional. La procana, procainamida y la lidocaina se han usado por va intravenosa por sus efectos quinidinicos para controlar las arritmias cardacas. A nivel vascular producen vasodilatacin arterial e hipotensin, tanto por accin directa vascular como por bloquear la conduccin de los impulsos nerviosos simpticos y la transmisin ganglionar

 La dosis de seguridad de felipresina para pacientes que padecen hipertensin esencial es aproximadamente de 0,18 UI. Aunque no se ha notado efecto isqumico, se recomienda precaucin en los pacientes con severa hipertensin, en los cuales puede desarrollarse una isquemia miocrdica. Una tensin arterial sistlica mayor de 200 mm Hg y diastlica mayor de 115 mm Hg es una contraindicacin absoluta para cualquier procedimiento dental.

REACCIONES CON VASCONSTRICTORES

La dosis de epinefrina y levonordefrina deben limitarse a 3 microgramos por Kg y no exceder de 0,2 mg para los pacientes con buena salud. Los efectos locales producidos por un vasoconstrictor dependen del tipo de tejido en el que se inyecta. Por ejemplo, la epinefrina, produce vasodilatacin local cuando se inyecta en el msculo esqueltico debido a que contiene sobre todo receptores betaadrenrgicos. En este caso la epinefrina puede activar la absorcin sistmica del anestsico local, aumentando as la posibilidad de que se produzcan efectos colaterales sistmicos no deseables.

 La nica contraindicacin absoluta para la utilizacin de los vasoconstrictores se da en los pacientes con tirotoxicosis. Esto puede presentarse en pacientes con hipertirodismo primario o secundario o inducida por el uso excesivo de los suplementos tiroideos.

La adrenalina es el prototipo de los vasoconstrictores adrenrgicos. Los agentes adrenrgicos actan por estimulacin de dos sistemas receptores farmacolgicos distintos: los receptores adrenrgicos alfa y beta. La estimulacin de los receptores adrenrgicos alfa produce los efectos vasoconstrictores deseados. La estimulacin de los receptores adrenrgicos beta es responsable de la accin estimulante cardiaca y broncodilatadora que muestran muchos agentes de este tipo de drogas. Las drogas adrenrgicas varan individualmente en su capacidad de estimular estos dos sistemas receptores a partir de la accin estimulante alfa pura de la fenilefrina, pasando por las drogas con acciones alfa y beta mezcladas (adrenalina, no-radrenalina y levonordefrina) hasta la accin estimulante beta pura del isoproterenol.

Si se absorben rpidamente en el sistema circulatorio, los agentes adrenrgicos producen varias acciones cardiovasculares importantes. Los efectos de la estimulacin beta adrenrgica sobre el corazn son: mayor frecuencia, mayor intensidad de contraccin, mayor velocidad de conduccin y mayor irritabilidad. La administracin submucosa de un cartucho de anestsico local que contenga epinefrina al 1:100.000 aumenta la capacidad cardiaca aproximadamente un 10%. El efecto sistmico de la estimulacin alfa adrenrgica es la constriccin de la musculatura lisa de los vasos, lo que aumenta la presin sangunea.

 A continuacin de la inyeccin submucosa intraoral de una solucin anestsica local que contenga epinefrina, los efectos alfa-adrenrgicos predominan localmente y se produce vasoconstriccin. Este efecto es normalmente inmediato y dura aproximadamente de 30 a 90 minutos despus de la inyeccin. Gradualmente, la concentracin tisular local de epinefrina disminuye hasta un nivel que ya no produce efecto alfa-adrenrgico (vasoconstriccin) y predomina la respuesta beta-adrenrgica (vasodilatacin). El flujo sanguneo local aumenta y los efectos hemostticos de la epinefrina desaparecen. El efecto hipermico puede mantenerse durante dos horas.

En tanto que la accin predominante de la noradrenalina causa aumento de la presin arterial, la adrenalina aumenta la frecuencia cardiaca, lo que es un efecto colateral ms seguro.
Adems en los tejidos inflamados aumenta el flujo sanguneo tisular, lo que induce a una mayor absorcin sistmica del vasoconstrictor y pueden presentarse efectos colaterales sistmicos no deseados (estimulacin cardiovascular). La tensin y el dolor pueden producir un incremento endgeno en los niveles de adrenalina hasta un grado peligroso para el paciente, y es mejor aplicar un anestsico local con dicha sustancia, que evite el dolor durante la sesin del tratamiento; esto incluye a pacientes

La fenilefrina, parecido a la adrenalina y que tambin tiene acciones simpaticomimticas, es muy estable, de menor accin presora, carece de los efectos centrales de la adrenalina y es bastante segura, aunque su toxicidad es semejante a la de la adrenalina. Se emplea en concentraciones de 1:2.500. Posiblemente reemplace a la adrenalina como vasoconstrictor de rutina