ALGIE DI ORIGINE DISCALE

Dr. D. Bruni
MALATTIE APP. LOCOMOTORE (Prof. S. Zaffagnini)
TRAUMATOLOGIA DELLO SPORT & LABORATORIO DI BIOMECCANICA Dir. : Prof. M. Marcacci

BOLOGNA UNIVERSITY ISTITUTI ORTOPEDICI RIZZOLI, ITALY

Anatomia - Biomeccanica
STRUTTURA DISCO INTERVERTEBRALE

EZIOLOGIA
DEGENERAZIONI-MICROTRAUMI DISCALI

Lanello fibroso la sede di micro-traumi e di micro-fissurazioni che possono provocare la fuoriuscita del nucleo

PATOGENESI
Il nucleo pu protrudere deformando lanulus Buldging discale O Protrudere lacerando lanulus e deformando il legamento longitudinale posteriore: Ernia discale O fuoriuscire attraverso una breccia nel legamento : Ernia espulsa

Il risultato pu essere la compressione di una o pi radici nervose

CLINICA
QUADRI CLINICI
Contratture muscolari Feedback negativo su base antalgica Lombalgie e Cervicalgie Sintomatologia (dolore) locoregionale (lombare); Sciatalgie Dolore periferico riferito + ev. alterazioni sensibilit/motrici/R OT da irritazione radicolare e quindi con distribuzione dermatomerica

Contratture dolorose dei muscoli paravertebrali

Atteggiamento scoliotico

Segno di LASEGUE
Espressione della compressione di una radice Lestensione dellarto causa uno stiramento delle radici L5-S1 con unirradiazione periferica nel territorio del nervo sciatico Lelevazione della gamba limitata dal
dolore irradiato alla gamba Si calcola langolazione con il piano

Localizzazione delle ernie e consequenze neurologiche

Foraminale

Laterale

Mediana

- Unernia foraminale pu comprimere una radice nel foro di coniugazione - Unernia laterale pu comprimere una radice alluscita dal midollo o dalla cauda equina - Unernia mediana pu comprimere parecchie radici o tutta la guaina durale

Unernia discale laterale pu comprimere una o 2 radici adiacenti

Compressione di L4

Dolore e sensibilit

Motilit

Riflessi

CRURALGIE

Compressione di L5

Motilit

Riflessi DIFFICILE VALUTAZIONE Dolore e sensibilit

Compressione di S1

Dolore e sensibilit

Motilt

Riflessi

ACUTE

LOMBALGIE di ORIGINE DISCALE

ESTENSIONE/TORSIONE CON CARICOSOLLEVAMENTO PESO BLOCCO ANTALGICOPERDITA/INVERSIONE LORDOSI LOMBARE+ATTEGGIAMENTO SCOLIOTICO ROTTURA CAPSULA ZIGOAPOFISARIA POSSIBILE ERNIAZIONE NUCLEO DISCALE RIPOSO, MASSAGGI, MIORILASSANTI, ANALGESICI/ANTINFIAMMATORI, MANIPOLAZIONI CRONICHE ANGOR BASSO,TRASVERSO, IRRADIATO AL GLUTEO PRESENTE AL RISVEGLIO, INGRAVESCENTE DOPO SFORZO SOLLIEVO IN CLINOSTATISMO TRIGGER INTERSPINOSI E PARAVERTEBRALI IMAGING RIEDUCAZIONE VERTEBRALE:POTENZIAMENTO LOMBARI, ADDOMINALI+STRETCHING ISCHIO CRURALI E CATENA CINETICA POSTERIORE ELIMINAZIONE TURBE STATICHE CHIRURGIA

Algia mono radicolare L5 o S1 legata a un conflitto disco-radicolare da ernia discale. Unernia discale pu comprimere una o pi radici

NEVRALGIA SCIATICA COMUNE

LATERALE (FORAMINALE)

POSTEROLATE RALE

MEDIANA

MONORADICOLARI

MULTIRADICOLARI (Sd CAUDA EQUINASFINTERI)

ESTRUSA

ESPULSA

MIGRATA

CONTENUTA

NEVRALGIA SCIATICA COMUNE CLINICA LOMBALGIA IRRADIATA AI OMOLATERALE L4GLUTEO, INGUINE, S ANT-MED COSCIA E GIN (LOMBOCRURALGIA) L5S ESTERNA COSCIA,S ANT GAMBA,ALLUCE S1DORSO COSCIA,GAMBA,PIANTA PIEDE,ULTIME DITA DOLORE ESACERBATO DA VALSALVA,TOSSE,PONZAMENTO,MINZIONE TRIGGER POINTS L5S1 (SIAS) E L4L5

ESAME OBIETTIVO

NEVRALGIA SCIATICA COMUNE

DELITALA: dolorabilita trigger point paravertebrale

LASEGUE (L5/S1)

WASSERMANN O LASEGUE INVERSO (L4) KERNIG: posizione a canna di fucile con iperext cervicale e stiramento radici Nn lombari VALSALVA: aumento P LCR COMPRESSIONE GIUGULARI VALLEIX: -L5DOLORABILITA TESTA PERONE, S POST-LAT GAMBA, DOCCIA PREMALLEOLARE MEDIALE -S1DOLORABILITA GLUTEO, BICIPITE FEMORALE, DORSO PIEDE, ALLUCE

NEVRALGIA SCIATICA COMUNE

ESAME OBIETTIVO
DEFICIT SENSITIVO-MOTORI ED ALTERAZIONE ROT Sd MONORADICOLARE (L3)L4 (LOMBOCRURALGIA)

-IPO/PARESTESIE E DOLORE LOMBARE IRRADIATO AD INGUINE, S ANT-MED COSCIA, GINOCCHIO -IPOTROFIA, IPOTONIA ED IPOSTENIA QUADRICIPITE -IPOREFLESSIA ROTULEA -WASSERMANN +++ -EMGDEFICIT QUADRICIPITE

DOLORE

PARESTESIE

IPOSTENIA M TIBIALE POST

IPOREFLESSIA ROTULEA

Sd MONORADICOLARE L5

-IPO/PARESTESIE E DOLORE LOMBARE IRRADIATO A S POST-LAT COSCIA, S LAT GAMBA, DORSO PIEDE, ALLUCE -LASEGUE+++ -DANDY+++ -STEPPAGE PER INSUFFICIENZA M TIBIALE ANTERIOREEQUINISMO NEUROGENO PIEDE COMPENSATO DA FLESSIONE GIN ED ANCA NELLA FASE DI NON APPOGGIO DELLARTO PER CONSENTIRE LA CLEARANCE DEL PIEDE(ANDATURA ANSERINA SIMILE AD INSUFFICIENZA GLUTEA IN ESITI DCA)DIFFICOLTA A CAMMINARE SUI TALLONI -NORMOREFLESSIA ACHILLEA, ROTULEA E MEDIOPLANTARE -EMGDEFICIT Mm SPETIBIALE ANT, EXT COMUNE DITA, PERONIERO BREVE E LUNGO, EXT PROPRIO ALLUCE

DOLORE

PARESTESIE

IPOSTENIA EXT PROPRIO ALLUCE (DANDY+++)

IPOREFLESSIA ISCHIOCRURALE (DIFFICILE VAL.)

Sd MONORADICOLARE S1

PARESTESIE DOLORE

IPOSTENIA TRICIPITE SURALE

IPOSTENIA IPOREFLESSIA PERONIERI ACHILLEA E BREVE E LUNGO MEDIOPLANTARE (EVERSIONE)

-DOLORE LOMBARE IRRADIATO A S POST COSCIA, GAMBA, PIANTA PIEDE E 4 E 5 DITO -LASEGUE+++ -IPOTROFIA GLUTEI A TRICIPITE SURALE (DIFFICOLTA A CAMMINARE SULLE PUNTE) -IPOREFLESSIA ACHILLEA E MEDIOPLANTARE -EMGDEFICIT TRICIPITE SURALE -FORME BILATERALIIPO/ANESTESIA A SELLA + TURBE GENITALI E SFINTERIALISd CAUDA EQUINA O (RARE) ERNIE MEDIANE CON COMPRESSIONI PLURIRADICOLARI

CERVICOARTROSI E CERVICALGIE DI ORIGINE DISCALE

Interessano le apofisi articolari posteriori e larticolazione discovertebrale presso i metameri C5-C6-C7

CERVICALGIE E CERVICOBRACHIALGIE
. dolori alla nuca col movimento, . dolori spesso unilaterali che si irradiano alla spalla e alla scapola, . dolori scatenati talvolta da uno sforzo o da un trauma - Le radicolalgie si spiegano con le irritazioni o le compressioni radicolari, soprattutto a livello dei forami di coniugazione (per un conflitto in genere misto, discale e osteofitico). Una compressione radicolare pu dare nevralgie cervico-brachiali, che si irradiano talvolta fino alle dita. - I segni di compressione dellarteria vertebrale, nel suo tragitto attraverso i forami trasversali, possono manifestarsi con cefalee o "drop attacks", provocati dallestensione del collo.

CERVICOBRACHIALGIE

Radice C5

Radice C6

CERVICOBRACHIALGIE

RADICE C7

RADICE C8

CERVICOBRACHIALGIE

RADICE T1

DEFICIT MOTORI E RIFLESSI OSTEOTENDINEI ARTO SUPERIORE

IMAGING

Mielografia opaca

Mielografia opaca : aspetto normale

Ernia discale compressione di una radice

Mielografia opaca

Mielografia opaca

Numerosi aspetti possono corrispondere ad una compressione

Espuls a

Sottolegamentosa

Espulsa migrata

Sottolegamentosa migrata

Aspetti mielografici

3/4

profilo

TC

Midollo

Ernia

TC
Permette di localizzare le ernie foraminali

Foraminale

Laterale

Mediana

RMN - GOLDEN STANDARD

Ernia

Immagini con risonza magnetica

Oltre la visualizzazione dellernia, la RMN indica la quantit di acqua del disco

Oltre la visualizzazione dellernia, la RMN mostra i forami e le radici

La discografia
iniezione di un mezzo di contrasto nel disco Esame preliminare alla nucleolisi

normale

Gli aghi sono in posizione

Nucleogrammi patologici

L4-L5 : disco degenerato, fuga, dolore L5-S1 : aspetto normale, indolore

Trattamento delle algie di origine discale

1 Il trattamento medico ha pi possibilit : . Il riposo a letto . Gli allungamenti su lettino . Le manipolazioni vertebrali . Il lombostat gessato O IL BUSTO TIPO A . Gli antinfiammatori (FANS E/O CORTISONE) e i miorilassanti . I massaggi miorilassanti, la rieducazione muscolare e la fisioterapia (infrarossi, ecc..) GUARIGIONE 90% CASI 2 _ Trattamento chirurgico solo se : . Dolore refrattario post 3 mesi terapia . Forme ad esordio paralizzante . Forme iperalgesiche

TERAPIA CHIRURGICA DELLE ERNIE DISCALI (applicabile anche in caso di buldging sintomatico e refratario a terapia medica)

Nucleolisi Nucleotomia percutanea Discectomia chirurgica

Chemionucleolisi
Iniezione di enzima (chimopapaina) Discografia preliminare Ernie sotto-legamentose (esclusivamente) Reazioni anafilattiche ++ Contro-indicazioni: allergie Utilizzare solo una volta Buoni risultati (70%) Lombalgie residue

Trattamento chirurgico

Curettage chirurgico classico o Nucleotomia percutanea Eliminazione del nucleo conservazione dellanello e del legamento

Discectomia chirurgica

Sindrome della cauda equina

Nucleo espulso estirpato chirurgicamente

Discectomia chirurgica
- I risultati sono buoni a corto e medio termine

- Le lombalgie persistono spesso ( pinzamento dello spazio ed artrosi intervertebrale)

- Importanza di un riequilibrio attraverso la rieducazione muscolare che deve essere eseguita regolarmente

- Le recidive sono possibili

Aspetto di un disco normale

Aspetto di un disco degenerato

Artrosi con osteofiti Inter somatici Differenti stadi della discopatia