O olhar da Vigilncia Sanitria

Karla Giacomin, MSc

Secretaria Municipal de Sade - Belo Horizonte - MG Nenhum conflito de interesses

 Insanidade

continuar a fazer as coisas da mesma forma e esperar um resultado diferente Albert Einstein

O olhar antigo
Quando se fala em velhice, em que voc pensa? Quando se fala em idosos institucionalizados, em que voc pensa? Quando se fala em Vigilncia Sanitria, em que voc pensa? Para voc quem o fiscal sanitrio que monitora as instituies de idosos? Qual a sua formao?

Reflexes sobre a realidade das ILPIs

O que sabemos de fato? De que ILPI falamos? Quais so os nossos parmetros?

O reforo imagem negativa da ILPI afasta ainda mais o familiar n vezes culpado pela fragilidade do idoso e pela sua prpria impossibilidade de cuidar.

Moradia e Arranjos familiares

<1 % dos idosos moram em ILPIs

IDOSOS
99% vivem na comunidade: 16% moram sozinhos 65% moram com filhos
Lima-Costa, 2004; Giacomin et al, 2007; IBGE, 2008

Reflexes sobre a realidade das ILPIs

A culpa da(s) famlia(s) A precariedade de cuidados nas ILPIs Tambm est desassistido o idoso que vive em uma famlia que no possui condies de cuidar dele

O idoso que mora em ILPI

Em Belo Horizonte, no h ILPIs pblicas 1680 idosos moram em ILPIs 1073 em ILPIs ditas de carter filantrpico A Assistncia Social utiliza vagas a partir de conveniamento das ILPIs PBH. Elas recebem alimentos para todos os internos, assistncia pelo SUS, pelo Vida Ativa e R$120,00 per capita/ms por idoso dependente

Populao: 2.375.329 (est. 2005) Populao idosa: 220.000

(est.2006)

Belo Horizonte

SUS-BH
146 Centros de Sade 509 Equipes de Sade da Famlia 7 Unidades de Pronto Atendimento 4 Unidades Referncia Secundria 2 Ncleos de Apoio em Reabilitao 2 Centros de Reabilitao
Distritos sanitrios

A assistncia ILPI no mbito do SUS/BH

Para o SUS/BH, a ILPI um domiclio. O cuidado sade do idoso considera indicadores de fragilidade e de risco sociossanitrio. Estar institucionalizado um dos critrios de fragilidade. A assistncia a ILPIs filantrpicas uma das metas de assistncia pactuadas no SUS-BH (Pacto pela Vida) (2006)

O papel da VISA

Assegurar

A principal funo da VISA eliminar ou minimizar o risco sanitrio envolvido na produo, circulao e consumo de certos produtos, processos e servios Lucchese, 2006

critrios mnimos para o funcionamento das ILPIs, com fins de preveno e reduo dos riscos sade dos idosos.

Moura et al, SIMBRAVISA, 2006

A Vigilncia Sanitria
Papel Pioneirismo na fiscalizao de ILPIs

O papel da VISA-BH
Garantir

um atendimento digno populao idosa, por meio de instalaes fsicas em condies adequadas de habitabilidade, higiene e segurana, avanando na inspeo do cuidado e dos procedimentos.
Padronizar as aes de fiscalizao e vigilncia sanitria em ILPIs no municpio.
Moura et al, SIMBRAVISA, 2006

Reflexes sobre a Vigilncia Sanitria - BH

Pioneirismo na legislao com acmulo de experincias. 1 legislao sobre o funcionamento de ILPIs no mbito do municpio Lei construda a partir de discusso intersetorial que incluiu a SBGG, a SSVP, representantes de ILPIs privadas, de universidades, da PBH.

A realidade heterognea exige posturas eqitativas.

ADAPTAO DA ESTRUTURA FSICA

rea

isolada para fumo; Pisos anti-derrapantes; Bate-macas; Escadas adaptadas;

 Cmodos

de convivncia Corrimos Guarda-corpo Maanetas de alavanca Quartos separados por sexos

INSTALAES SANITRIAS
Separadas

por sexo; Barras de apoio; Elevador de vasos; Banho assistido.

Vigilncia Sanitria - BH
Perfil das ILPI's vistoriadas pela VISA-BH
30 (46,1%)

Particulares Carter filantrpico

35 (53,9 %)

Moura et al, SIMBRAVISA, 2006

Histrico

1999/2000: Vistorias realizadas em parceria

com a Sade do Idoso e a VISA

2006: Cdigo de Sade e informatizao 2007: a Sade do Idoso realiza encontros peridicos com o grupo de fiscais e estimula o grupo a rever o processo de incorporao de ILPIs na rotina fiscal

Algumas particularidades
A VISA no trabalha na informalidade Ela est sempre pautada em dispositivos legais Ela se recusa a falar, a menos que seja por meio de relatrios de vistorias Todos os anos, 2 vezes por ano, as ILPIs so fiscalizadas e elaborado um grande relatrio que enviado Promotoria Sade do Idoso pedido que cada Regional elabore o seu relatrio fiscal sobre o que mudou no seu olhar

A fiscalizao de ILPIs no a nica obrigao dos fiscais.

Os mesmos fiscais tambm fiscalizam alimentos desde a manipulao, armazenamento, distribuio, at a investigao de surtos alimentares, saneamento bsico, funerrias, academias de ginstica, clubes recreativos, laboratrios, lavanderias, criao de animais, consultrios, piercing e tatuagens, drogarias, clnicas, hospitais, entre outros.

Quem so os fiscais
Homens e mulheres, na faixa de 30 a 60 anos Formao profissional diversificada: Direito, Fisioterapia, Belas Artes, Servio Social, Administrao de Empresas, Cincias Contbeis, Psicologia, Cincias Biolgicas, Histria e Magistrio. Essa multiplicidade de olhar se revela na fiscalizao.

O princpio das fiscalizaes

Alimentos e parte fsica Documentos Procedimentos

A equipe do maior distrito sanitrio de Belo Horizonte reconhece:

At o incio de 2000, foram realizadas visitas de rotina nos chamados asilos (...) voltadas para a manipulao dos alimentos e principalmente para adequao da parte fsica dos estabelecimentos (GERVIS-NO).

Das condies de funcionamento das ILPIs no momento da aplicao da PM052/2000 As aes regionalizadas se iniciaram, e nenhuma das instituies (fiscalizadas) se encontrava em condies de possuir o Alvar Sanitrio.

(GERVIS-B)

No incio das fiscalizaes descentralizadas:

As irregularidades eram gritantes e ligadas a praticamente todos os aspectos contemplados pelas normas legais
(GERVIS-NO)

Outro grande problema a existncia de grande quantidade de alimentos vencidos encontrados nas Instituies
(GERVIS-N)

As irregularidades mais freqentes:

Falta de documentos, como o Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade (PGRSS), o Projeto Arquitetnico, o Alvar de Autorizao Sanitria e a Caderneta de Inspeo; Ausncia de registro dos procedimentos, como pronturios mdicos e rotinas escritas, ou sua execuo incorreta, como a guarda de medicamentos nos quartos dos idosos e no em dispensrios adequados;

(GERVIS-NO)

 Fluxo

salas de manipulao de alimentos;

cruzado em lavanderias e em
do espao fsico

Incompatibilidade

com as limitaes e necessidades dos idosos, como a falta de barras de apoio e de elevadores de vaso, escadas inadequadas e sem segurana, iluminao e ventilao precrias, e paredes sem impermeabilizao; Deficincia do quadro de funcionrios, como falta de Responsvel Tcnico, de cuidadores, de mdico, e de outros profissionais de sade. (GERVIS-NO)

As estratgias dos fiscais

Capacitao dos fiscais Antecipao e adequao dos dispositivos legais Integrao

As estratgias utilizadas pelos fiscais:

Aproximao: Sade Assistncia Social Academia Formao em Gerontologia Processo do cuidado

O trabalho em parceria
A VISA BH como um todo vem buscando a aproximao com: os gestores, atravs de fruns, com setores tcnicos no mbito da SMSA (como Ateno ao Idoso), equipes da Unidades Bsicas de Sade do respectivo distrito sanitrio outras secretarias temticas que atuam no cuidado do idoso; Promotoria do Idoso, NUGG UFMG (Ncleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG)

(GERVIS-VN)

A evoluo das fiscalizaes

Centralizada Descentralizada Fiscal sozinho Dupla de fiscais

A evoluo da fiscalizao:

Nesse processo, trabalhando de forma educativa na maioria das atuaes e usando o poder de polcia sanitria quando necessrio, foram prevenidos e combatidos: surtos de escabiose o maior deles chegou a acometer inclusive a prpria fiscal responsvel!!! - , em sua maioria resultantes de fluxo cruzado nas lavanderias; situaes de maus tratos e negligncia; infeces alimentares; (GERVIS-NO) quedas, entre outros

A evoluo da fiscalizao:

Outra equipe refora: (A VISA-BH atua) no sentido tanto de capacitao, quanto de interveno e aprimoramento da execuo das atividades.
(GERVIS-VN)

O sistema de gesto informatizado, implantado na VISA-BH (2005)

Com a implantao do Sistema

Informatizado, atravs do Palm Top (computador de mo), a atuao fiscal

se projetar sobre o cumprimento dos itens imprescindveis do Roteiro de Inspeo Sanitria. Assim, associado ao progresso das Instituies quanto adequao aos dispositivos legais, possvel afirmar que num futuro prximo, novos Alvars sero concedidos no segundo semestre deste ano em novas vistorias
(GERVIS-B)

Evoluo do nvel de exigncia dos itens vistoriados

Imprescindvel
Necessrio Recomendvel Informativo

A evoluo da legislao na esfera municipal :

Nesse ano (2005), tem incio a

reformulao do Cdigo Sanitrio de Belo Horizonte com o objetivo de

melhorar a qualidade da prestao de servios de assistncia ao idoso institucionalizado

(GERVIS-NE)

As decises colegiadas

Houve tambm a criao de um grupo intersetorial com participao dos fiscais da VISA, Tcnicos da Assistncia Social e Ateno ao Idoso, realizando vistorias conjuntas em todas as instituies conveniadas (GERVIS-L)

A fiscalizao sanitria revela a desigualdade social

Pblico assistido Recursos Processos Perfil dos dirigentes

A populao assistida nas ILPIs filantrpicas:

A

populao assistida basicamente pobre, no contribui com muitos recursos, efetivamente o valor referente aos 70% da aposentadoria, no possui planos de sade, sendo na quase totalidade usurios do SUS. (GERVIS-VN)

A populao assistida pelas ILPIs particulares :

A

grande maioria possui vnculos familiares, planos de sade, mdicos particulares de referncia e da classe mdia, que busca esta opo de cuidado devido restrio do espao fsico, maior participao da mulher no mercado de trabalho e s mudanas do modelo familiar.
(GERVIS-CS)

Praa da Liberdade

A mesma lei para realidades distintas

Praa Sete

Nas instituies privadas, o fiscal sanitrio reconhece:

As adequaes s normas da Portaria 052/2000 como elevadores, rampas, corrimos, recursos humanos foram atendidas, e, de um modo geral, o cuidado prestado ao idoso (...) atendem legislao. Em todas elas existem profissionais de reabilitao, e os servios so bem diversificados indo desde musicoterapia, oficina de memria, taichi-chuan, piscinas a salo de beleza. Algumas funcionam como ILPI e Casa-Dia, simultaneamente. (GERVIS-CS)

Enquanto nas instituies de carter filantrpico:

Algumas ILPIs filantrpicas funcionavam como vilas e a entidade mantenedora oferecia somente o abrigo. Eram encontrados, nos quartos, foges, tbuas de passar roupas, botijes de gs e muitos outros objetos que ofereciam risco aos moradores, quer pela sua natureza ou pelo acmulo.
(GERVIS-NO)

Nas instituies privadas, o perfil dos dirigentes profissional

Os proprietrios geralmente so mulheres empresrias e em 80% (oitenta por cento) destas instituies elas tm especializao em gerontologia. Observa-se tambm que 60% (sessenta por cento) possuem outras casas dentro da Regional (...) ou em outras regionais, fazendo do cuidado ao idoso uma

empresa de prestao de servios

com fins muito lucrativos.

(GERVIS-CS)

A improvisao das equipes de cuidado e da coordenao das ILPIs filantrpicas

A questo dos recursos humanos a mais crtica enfrentada por estas instituies, reflexo por vezes de falta de melhor capacitao administrativa e de conhecimento especfico relativo aos cuidados. O emprego constante de profissionais voluntrios, sem vnculo formal com as instituies um entrave para que melhores resultados pudessem ser obtidos.

(GERVIS-VN)

Belo Horizonte

Parque Municipal Lagoa da Pampulha

A administrao e a gesto da instituio:

A argumentao (...) dos dirigentes para no contratar profissionais o valor per capita pago para manuteno dos cuidados aos idosos, muito aqum das necessidades dos mesmos. Entre as no so licenciadas, nota-se que, em geral, a maior dificuldade providenciar os documentos mais complexos (PGRSS, Projeto Arquitetnico e Projeto do Corpo de Bombeiros), e/ou conformar seu quadro de funcionrios s exigncias (GERVIS-NO) legais.

Os efeitos da fiscalizao
Melhorias Intervenes Cuidado

Todos os fiscais concordam que houve avanos desde a PM052/2000 e que eles influram no apenas na vida administrativa, mas tambm na qualidade do ambiente.

Apesar de todas as dificuldades enfrentadas no podemos deixar de relatar os avanos alcanados no perodo. Onde os abrigos tornaram-se locais

mais salubres, acessveis, humanizados.

(GERVIS-VN).

De forma geral, de 2003 em diante, houve

melhora expressiva das condies de funcionamento das instituies.

Primeiramente, as caractersticas fsicas sofreram mudanas significativas, (...) no que se refere a segurana, acessibilidade, privacidade e higiene.
(GERVIS-NO)

Nas instituies filantrpicas foram notrias as adequaes promovidas nas reformas realizadas pela PBH. Posteriormente, de forma gradativa, os recursos humanos foram incrementados: mais ILPIs comearam a contar efetivamente com Responsvel Tcnico, com mdico de referncia, com profissionais de enfermagem e, algumas, com outros profissionais de sade, com cuidadores de idosos, o que, (...) culminou em melhora da qualidade do cuidado com o idoso institucionalizado.

(GERVIS-NO)

O ritmo das evolues positivas tambm foi desigual:

Tal evoluo foi paulatina- s vezes morosa- e varivel entre as instituies. Algumas apresentaram avanos estrondosos apenas nos ltimos meses, indo da iminncia da interdio conquista do Alvar de Autorizao Sanitria em menos de um ano. H aquelas que alcanaram um bom padro de qualidade, h dois ou trs anos; enquanto outras vm se adequando lentamente desde o incio das fiscalizaes.

(GERVIS-NO)

As instituies Vicentinas vm gradativamente se conscientizando de que a assistncia prestada deve ser qualificada, mais responsvel, estabelecendo vnculos permanentes com os profissionais da rea de sade, garantindo assistncia integral aos idosos. Com relao parte fsica dos estabelecimentos muitas conquistas j foram realizadas.
(GERVIS-NE)

A necessidade de fiscalizao permanente

H dificuldade de encontrar os protocolos constando as avaliaes mdicas e dos demais profissionais da rea de sade atualizados. O que ocorre normalmente, que (aps exigido) em uma vistoria o protocolo est organizado, mas na seguinte aparece totalmente desatualizado e desorganizado, o que dificulta para a fiscalizao sanitria saber se o idoso est tendo acesso adequado aos profissionais de sade.

(GERVIS-N)

A negociao
Reconhecimento de limites Definio de prazos Cumprimento das normas

Reconhecimento das dificuldades e de prazos para o cumprimento da norma

Os responsveis legais pela instituio foram intimados a comparecer Gerncia da Vigilncia Sanitria (...) em 24/12/2004, 13/04/2005, 25/05/2005 e em 23/03/2007, com o intuito de elaborar um Termo de compromisso entre a ILPI e a VISA-BH e um organograma para cumprimento do mesmo
(GERVIS-O em ao fiscal em uma das maiores ILPIs, que atende a 93 idosos).

nmero

Os principais problemas apontados e discutidos em reunies entre a ILPI e a equipe fiscal foram:

tanto do pessoal de enfermagem quanto auxiliares de servios gerais; falta de manual de normas e rotinas para todos os setores do estabelecimento, datado e assinado pelo responsvel tcnico;

insuficiente de funcionrios,

(resultado das reunies entre a equipe fiscal e a mesma ILPI).

falta de cronograma de capacitao e atualizao dos funcionrios de todos os setores da instituio; falta de rotinas especficas para o setor de cozinha; falta de barreira fsica entre as reas suja e limpa da lavanderia; falta de identificao e data de validade das almotolias; falta de abastecimento de papel toalha e sabo lquido, principalmente nas instalaes sanitrias dos funcionrios.

(resultado das reunies entre a equipe fiscal e a mesma ILPI).

Motivos que justificaram a interdio

Imediata Temporria Definitiva

Motivos de interdio definitiva e imediata:

Encontramos uma situao crtica que exigiu ao imediata: as proprietrias da instituio no haviam feito registro formal da empresa; ocupavam duas casas lado a lado, com risco de acidentes iminente, no havia (...) acessibilidade, havia pessoas com diversos graus de deficincia e no foi comprovado qualquer registro de atendimento dos moradores por equipes de sade e/ou de reabilitao.
(GERVIS-VN)

O mau cuidado

Foi registrado que em um perodo de quatro meses de funcionamento houve trs bitos, ficando inclusive um falecido durante todo o dia no quarto junto ao outros atendidos, estes fatos foram denunciados Promotoria.
(GERVIS-VN).

A alimentao era precarissima: encontramos alimentos mal acondicionados, frutas e legumes apodrecidos. Os idosos no tinham lugar prprio para alimentao como refeitrio. Comiam em bacias plsticas, deitados ou sentados nas suas camas. Houve denncia de utilizao de mveis e utenslios de moradores para a montagem da instituio. Os idosos e moradores adultos foram encaminhados as suas famlias e/ou outras instituies asilares

(GERVIS-VN).

A negligncia dos gestores

Foi razo para a interdio definitiva, por meio de ao fiscal, imediata, como pode ser visto no relato desta equipe: Uma das instituies foi interditada, dadas as condies da parte fsica e a precariedade dos cuidados. Nela, uma das residentes foi encontrada com a perna fraturada, no havendo recebido (at a chegada da fiscal - nenhum tipo de) cuidados mdicos; apenas analgsicos.

(GERVIS-N)

Interdio aps algum tempo de acompanhamento:

Neste

percurso, duas instituies foram interditadas, ambas de carter filantrpico, que durante todos estes anos no apresentaram mudanas significativas no atendimento oferecido aos idosos, e, portanto, no se adequaram legislao sanitria, alm de oferecer riscos aos internos.
(GERVIS-B)

Fechamento por deciso da prpria entidade mantenedora:

Nesse

ano uma entidade filantrpica com aproximadamente 20 anos de existncia decidiu encerrar suas atividades no local, pois no conseguiu se adequar s normas da PM 052/00.
(GERVIS-NE)

Quem foge lei...

Uma

estratgia das entidades que no conseguem ou no se dispem a realizar as adequaes necessrias a migrao para outro bairro dentro do municpio ou para municpios vizinhos.

(GERVIS-B)

Uma das instituies interditadas muda de endereos constantemente, o que gera novas vistorias sanitrias, porm, no vem sendo possvel caracteriz-la como ILPI, pela falta total de documentao, e nada pde ser feito pela VISA, a no ser o fato de encaminhar o ocorrido ao Ministrio Pblico para providncias cabveis

(GERVIS-B)

As perspectivas: O olhar do fiscal muda de lugar...

Do espao fsico para o espao do cuidado Projeto Bem-Viver: adequao funcionalidade

 Nas

duas instituies (filantrpicas), os imveis, assemelham-se a grandes alas com quartos com mais de 10 (dez) pessoas. A readequao dos espaos, aproximando-os mais da semelhana de residncia outro desafio a realizar.

(GERVIS-VN)

necessidade de uma equipe mnima de profissionais nas diversas reas de atuao das instituies vem sendo o fator primordial para as aes da Vigilncia Sanitria: (...) a

sensibilizao dos dirigentes das ILPIS para alocarem recursos (financeiros e humanos) e para a

busca de parcerias permanentes para suprir o atendimento qualificado aos idosos

(GERVIS-VN)

O Projeto Bem-Viver uma iniciativa da SMSA, SMAS e SSVP para a melhoria do cuidado institucional, a partir da

adequao do perfil da instituio ao perfil de idosos que pode cuidar,

conforme aparece no relato de uma equipe: Em 2006, o Lar dos Idosos foi escolhido como projeto piloto para o Projeto Bem Viver, projeto este que visa otimizao do uso das vagas nas ILPIs filantrpicas (projeto em andamento).
(GERVIS-O)

A institucionalizao pelo olhar do fiscal

Mesmo com recursos financeiros para se garantir servios de qualidade, a institucionalizao, com certeza, no uma soluo ideal. A falta de privacidade e o sentimento de abandono para o idoso que viveu toda sua vida rodeado por uma famlia numerosa e por crianas, faz com que esta mudana no seja aceita. A institucionalizao no uma opo pessoal, mas a cada dia que passa, a nica

alternativa desta (nova) famlia

(GERVIS-CS)

AT ONDE CHEGAMOS
Vistoria de 200% das ILPIs ao ano; Adaptao da parte fsica de todas as ILPIs visando a segurana e o conforto do idoso; Adequao dos procedimentos e dos recursos humanos; Diagnstico dos pontos crticos Criao de grupo intersetorial para discusso e deciso colegiada sobre os impasses encontrados pela VISA e pela assistncia social.

O futuro
Fiscalizao

permanente Monitoramento do risco baseado em indicadores Perfil de ILIs adequado ao perfil dos idosos que ela assiste Profissionalizao dos cuidados Projeto Bem Viver Cdigo de Sade

Compreenso
A profissionalizao do cuidado nas ILPIs acabar por exigir: a abertura da ILPI para a comunidade, uma equipe de cuidados prpria, disponvel e comprometida com a populao que ali vive, a incluso do idoso nas decises da rotina da ILPI e a atualizao sistemtica do plano teraputico.

Compreenso

A questo da ILPI no uma questo da sade ou da assistncia social. uma questo da cidade e de como a cidade quer que sejam tratadas as pessoas que precisam de cuidados, que a famlia no pode ou no consegue oferecer.

At aqui, ns falamos:

A ILPI faz o que o Estado e a famlia deveriam fazer.

preciso mudar o paradigma:

A ILPI faz o que papel da ILPI do nosso tempo fazer.

Belo Horizonte
Minas Gerais / Brasil

Obrigada!

AVANOS FUTUROS NO CDIGO DE SADE

Protocolo

de Avaliao do Idoso Institucionalizado; Protocolo de reavaliao peridica (trimestral/anual); Proporcionalidade entre o n de cuidadores de idosos e a populao atendida; Vnculo existente entre o recurso humano e a instituio;

AVANOS FUTUROS NO CDIGO DE SADE

Proibio

do fracionamento prvio dos medicamentos; Notificao compulsria mensal (vacinao, diarria, escabiose, lcera de decbito, desidratao, internao, tentativa de suicdio e bito); Exigncia de quipamentos essenciais para o controle da sade dos idosos.