Ferimentos superficiais: Classificao e conduta e Profilaxia para Raiva

Ana Teresa Caio Csar Carlos Alberto Henrique Csar

Definio
uma leso tecidual, deformidade ou soluo de continuidade, que pode atingir desde a epiderme, at estruturas profundas, como fscias, msculos, aponeuroses, articulaes, cartilagens, tendes, ossos, rgos cavitrios e qualquer outra estrutura do corpo. Desenvolvem-se como conseqncia de uma agresso ao tecido vivo por agentes fsicos, qumicos, trmicos ou biolgicos. Tambm, podem ocorre devido a distrbios clnicos ou fisiolgicos. As feridas podem ser causadas por fatores extrnsecos; como inciso cirrgica e leses acidentais por corte ou trauma; ou intrnsecos; como feridas produzidas por infeco, lceras crnicas e vasculares, defeitos metablicos e neoplasias

Histrico
O tratamento das feridas vem evoluindo desde 3000 anos a.C., onde as feridas hemorrgicas eram tratadas com cauterizao; O uso de torniquete descrito em 400 a.C.; A sutura documentada desde o terceiro sculo a.C. Na Idade Mdia, com o aparecimento da plvora, os ferimentos tornaram-se mais graves.

Histrico
O cirurgio francs Ambroise Par, em 1585 orientou o tratamento das feridas quanto necessidade de desbridamento, aproximao das bordas e curativos. Lister, em 1884, introduziu o tratamento anti-sptico. No sculo XX, vimos a evoluo da teraputica com o aparecimento da sulfa e da penicilina

Anatomia da pele
A pele constituda de duas camadas principais a epiderme e a derme. A epiderme :
Camada mais externa da pele Fina e avascular Costuma regenerar-se em 4 a 6 semanas. Suas funes bsicas so manter a integridade da pele e atuar como barreira fsica. Constituda por vrias camadas de clulas, a epiderme contm cinco subcamadas o estrato crneo, mais externo; o estrato lcido; o estrato granuloso; o estrato espinhoso, e a camada mais interna, o estrato germinativo, ou camada de clulas basais.

Anatomia da pele
A funo da derme
oferecer resistncia, suporte, sangue e oxignio pele. Essa camada contm vasos sanguneos, folculos pilosos, vasos linfticos, glndulas sebceas e glndulas sudorparas. A derme composta de fibroblastos, colgeno e fibras elsticas.

Espessos feixes de colgeno ligam a derme ao tecido subcutneo e s estruturas de suporte subjacentes, como fscia, msculo e ossos.
O tecido subcutneo
composto pelos tecidos adiposo e conjuntivo, alm de grandes vasos sanguneos, nervos e vasos linfticos.

Funes da pele
1. Proteo: a pele atua como barreira fsica contra microrganismos e outras substncias estranhas, protegendo contra infeces e perda excessiva de lquidos. 2. Sensibilidade: as terminaes nervosas da pele permitem que a pessoa sinta dor, presso, calor e frio. 3. Termorregulao: a pele ajuda a regular a temperatura corporal mediante vasoconstrio, vasodilatao e sudorese. 4. Excreo: a pele ajuda na termorregulao, mediante a excreo de resduos, como eletrlitos e gua. 5. Metabolismo: a sntese de vitamina D na pele exposta luz solar, por exemplo, ativa o metabolismo de clcio e fosfato, minerais que desempenham um papel importante na formao ssea. 6. Imagem Corporal: a pele detalha a nossa aparncia, identificando de modo nico cada indivduo.

Classificao das feridas

As feridas podem ser classificadas de vrias maneiras: pelo tipo do agente causal, de acordo com o grau de contaminao e pelo tempo de traumatismo.

QUANTO AO AGENTE CAUSAL

1. Incisas ou cortantes - so provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi, lminas, etc.; suas caractersticas so o predomnio do comprimento sobre a profundidade, bordas regulares e ntidas, geralmente retilneas. Na ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo outro da leso, sendo que na ferida cortante, a parte mediana mais profunda.

QUANTO AO AGENTE CAUSAL

2. Corto-contusa - o agente no tem corte to acentuado, sendo que a fora do traumatismo que causa a penetrao do instrumento, tendo como exemplo o machado.

QUANTO AO AGENTE CAUSAL

3. Perfurante so ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como prego, alfinete. Pode ser transfixante quando atravessa um rgo, estando sua gravidade na importncia deste rgo. 4. Prfuro-contusas - so as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir dois orifcios, o de entrada e o de sada.

QUANTO AO AGENTE CAUSAL

5. Lcero-contusas - Os mecanismos mais freqentes so a compresso: a pele esmagada de encontro ao plano subjacente, ou por trao: por rasgo ou arrancamento tecidual. As bordas so irregulares, com mais de um ngulo; constituem exemplo clssico as mordidas de co.

QUANTO AO AGENTE CAUSAL

6. Perfuro-incisas - provocadas por instrumentos prfuro-cortantes que possuem gume e ponta, por exemplo um punhal. Devese sempre lembrar, que externamente, poderemos ter uma pequena marca na pele, porm profundamente podemos ter comprometimento de rgos importantes como na figura abaixo na qual pode ser vista leso no msculo cardaco.

QUANTO AO AGENTE CAUSAL

7. Escoriaes - a leso surge tangencialmente superfcie cutnea, com arrancamento da pele. 8. Equimoses e hematomas - na equimose h rompimento dos capilares, porm sem perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue extravasado forma uma cavidade.

Quanto ao grau de contaminao

Limpas - so as produzidas em ambiente cirrgico, sendo que no foram abertos sistemas como o digestrio, respiratrio e genitourinrio. A probabilidade da infeco da ferida baixa, em torno de 1 a 5%. Limpas-contaminadas tambm so conhecidas como potencialmente contaminadas; nelas h contaminao grosseira, por exemplo nas ocasionadas por faca de cozinha, ou nas situaes cirrgicas em que houve abertura dos sistemas contaminados descritos anteriormente. O risco de infeco de 3 a 11%. Contaminadas - h reao inflamatria; so as que tiveram contato com material como terra, fezes, etc. Tambm so consideradas contaminadas aquelas em que j se passou seis horas aps o ato que resultou na ferida. O risco de infeco da ferida j atinge 10 a 17%. Infectadas - apresentam sinais ntidos de infeco

Quanto aos graus de leso tissular

Quanto a profundidade da ferida

Profundidade da Ferida:
Pode ser superficial ou parcial, quando atinge apenas a epiderme, podendo chegar derme sem, no entanto atravess-la; Profunda ou total quando, alm das camadas superiores pode envolver,tambm, o subcutneo, msculo e ossos.

Classificao para leses abertas baseadas nas Cores que o Leito da Ferida apresenta:

Quanto ao aspecto do exsudato

Exsudato seroso : plasmtico; Aquoso, transparente: normalmente presente em leses limpas; Exsudato sanguinolento: leso vascular; Exsudato purulento, espesso: o resultado de leuccitos e microorganismos vivos ou mortos, apresentando colorao que pode variar entre amarelo, verde ou marrom de acordo com o agente infeccioso.

Cicatrizao de feridas

Conceito
Funes da inflamao
Protege o corpo contra infeco Repara o tecido lesionado o estimular o crescimento de novas clulas, as quais sintetizam novas fibras para reparao Dois tipos de mecanismo Dois tipos de mecanismos Direto-traumatismo no penetrante Indireto Agudo: ocorre com a sobrecarga sbita crnica ou de uso excessivo; ocorre em consequncia da sobrecarga repetida e/ou resistncia ao atrito

Fase inflamatria
Assim denominada porque a atividade predominante neste perodo a mitose durando 24 a 48 horas A caracterstica bsica desta fase o desenvolvimento do tecido de granulao composto por capilares e a reconstituio da matriz extracelular, com a deposio de colgeno e outros componentes proticos. Ativao plaquetria Cascata de coagulao Ativao de neutrfilos, macrfagos e mastcitos Aumento da permeabilidade vascular

Rubor, edema, perda da funo local

Processo de cicatrizao
Consequncias neuromusculares da inflamao
A inflamao leva estimulao dos receptores de dor que causam adaptaes cmpensatrias que facilitam os msculos, gerando hipertonicidade, ou inibem os msculos provocando fraqueza A inflamao crnica pode causar sensibilizao de tal forma que estmulos mecnicos normaos(exemplo: movimento de articulao de sua amplitude normal) fazem o mecanorreceptor sentir dor.

Fase proliferativa
O processo de regenerao e reparao inicia-se de 2 a 6 dias aps a leso e dura cerca de 3 semanas capilares so formados A caracterstica bsica desta fase o desenvolvimento do tecido de granulao composto por capilares e a reconstituio da matriz extracelular, com a deposio de colgeno e outros componentes proticos. Novo capilares so formados A atividade fibroblstica e a formao de colgeno aumentam A deposio de colgeno desorganizada tornando o tecido menos flexvel

Tec. granulao

Fase reparadora
Tem incio por volta da terceira semana aps a ocorrncia da ferida e se estende por at dois anos, dependendo do grau, extenso e local da leso. Ocorre a diminuio progressiva da vascularizao, dos fibroblastos, o aumento da fora tnsil e reorientao das fibras do colgeno

Cicatrizao anormal
1 Feridas Crnicas No Cicatrizantes 2 Cicatrizao Excessiva

Curativo ideal
Mantm a umidade

Absorve a exsudao
Permite a troca gasosa Fornece isolamento trmico Impermevel a bactrias Isento de partculas

Removido sem trauma

Custo acessvel

Fatores que Podem Retardar a Cicatrizao:

-Ambiente seco -Edema -Trauma -Nutrio inadequada -Infeco -Necrose -Idade -Doenas concomitantes -Tabagismo -Etilismo

Fatores que prejudicam a cicatrizao

LOCAIS SISTMICOS Bordas no adaptadas Deiscncia da sutura Reao de corpo estranho Mobilidade excessiva local ( articulaes ) Idosos Obesos Tabagismo Desnutrio Cncer, caquexia Drogas Radioterapia Desordens neutroflicas e macrofgicas Isquemia Tenso na cica

Conduta e tratamento
Uma anamnese sucinta realizada, procurando-se determinar a causa e as condies nas quais ocorreram as leses. importante que seja feito um exame clnico geral objetivo, observando-se as mucosas, a pulsao, a presso arterial, as auscultas cardaca e respiratria, para que sejam descartados fatores complicantes em relao ao tratamento que ser estabelecido.

Tratamento: Passo a passo

1- Classificao da ferida 2- Realizao da anti-sepsia:
Limpeza com PVP-I a 10% (Povidine), sendo este removido posteriormente com irrigao por soro fisiolgico. O ferimento deve ser meticulosamente limpo, basicamente com soro fisiolgico. A gua oxigenada um bom agente para remoo de cogulos de ferimentos maiores, do tipo lacerao. Entretanto, deve ser evitado o seu contato ntimo com a superfcie lesada, por ela provocar necrose celular seu uso deve ser limitado apenas ao redor do ferimento. Caso o contato da gua oxigenada com a leso ocorra, deve-se irrigar novamente o ferimento com soro fisiolgico.

Tratamento : Passo a passo

2- Realizao de antisepsia: A irrigao vigorosa de uma ferida, utilizando-se soro fisiolgico sob presso em bolus, injetado atravs de seringas de 35 a 65 ml de capacidade, e usando-se agulha calibre 19, um mtodo bastante eficaz para diminuir a contagem bacteriana no interior do ferimento. O volume mdio de soro fisiolgico injetado em uma leso de aproximadamente 150 a 250 ml. Esta tcnica se tem mostrado bastante eficaz na prtica, e gera presses de 15 a 40 psi (libras/polegada2). Em contraste, o uso de frascos plsticos de soro fisiolgico, sobre os quais exercida presso manual, conectados a agulha calibre 19, capaz de gerar presso de 2,0 a 5,5 psi. possvel a concluso de que esta ltima tcnica (uso de frascos plsticos) est desaconselhada quando h necessidade de irrigao de alta presso.

Tratamento : Passo a passo

3- Fazer anestesia:
Este procedimento varia para cada tipo de ferida, ou seja, desde uma simples infiltrao de anestsico local at anestesia geral. O uso de lidocana tamponada ou de lidocana aquecida torna o processo de anestesia local menos doloroso, podendo estas tcnicas serem usadas em feridas traumticas sem aumentar os ndices de infeco.

Tratamento : Passo a passo

4-Hemostasia, explorao e desbridamento:

Nas hemorragias, a conduta fora do ambiente hospitalar, na presena de sangramento externo importante a primeira medida a ser tomada a compresso da leso. No hospital, em hemorragias simples, bastam o pinamento e a ligadura do vaso. A tcnica de garroteamento com um manguito pneumtico boa opo para leses nos membros. Devemos lembrar, entretanto, que neste caso o manguito no deve permanecer insuflado por mais de 30 minutos. O uso de torniquetes feitos com madeira, cordas, ou tecidos, aplicado na raiz dos membros, contraindicado pelo alto nmero de complicaes vasculares que provoca, notadamente a trombose venosa profunda A explorao da ferida o passo seguinte aps realizao da hemostasia. Verifica-se at que ponto houve leso; a seguir, procede-se ao seu desbridamento, removendo partes necrosadas e corpos estranhos.

Tratamento : Passo a passo

5 - Sutura da leso. iniciada pelos planos mais profundos. Para a musculatura, utilizam-se fios absorvveis do cido poligliclico (Dexon) ou da poliglactina (Vicryl), 2-0 ou 3-0. Esta sutura feita com pontos separados em X ou em U. Geralmente, no h necessidade de se suturar separadamente a aponeurose em ferimentos do tipo encontrado ambulatorialmente, sendo ela englobada na sutura muscular. Caso se faa a sutura da aponeurose separadamente, podero ser utilizados fios absorvveis ou inabsorvveis, indistintamente.

Tratamento : Passo a passo

5-Sutura da leso: Na sutura do tecido celular subcutneo, utilizam-se fios absorvveis (categute simples ou a poliglactina), 2-0, 3-0 ou 4-0, com pontos separados. A pele suturada com fio inabsorvvel 3-0 a 6-0, dependendo da regio (p. ex., face, utilizar fio 6-0,monofilamentado)

Tratamento : Passo a passo

5- Sutura da Leso:
Suturas contnuas ou mesmo intradrmicas devem ser evitadas nos casos de ferimentos traumticos. A sutura da pele no deve ser feita sob tenso. Um outro cuidado o de que no devemos deixar os chamados espaos mortos durante a rafia dos planos profundos.

Tratamento : Passo a passo

5- Sutura da Leso:
A sutura com pontos em U, como descrito acima, mais usada em planos profundos; seu uso em suturas de pele restrito a casos em que uma maior hemostasia necessria. A sutura com pontos Donati usada em feridas de pele, quando se deseja uma maior aproximao das bordas da leso

Tratamento : Passo a passo

5- Sutura da Leso:
Feridas de pequena extenso e pouco profundas podero ser apenas aproximadas com uso de adesivo cirrgico de tipo Micropore. A aproximao de espaos subcutneos com pontos em excesso poder favorecer a infeco local. Caso a leso do tecido subcutneo seja superficial, este no dever ser suturado.

Tratamento : Passo a passo

6- Curativo:
O uso de curativos tem a vantagem de prevenir a desidratao e a morte celular, acelerando a angiognese, aumentando a lise do tecido necrtico e potencializando a interao dos fatores de crescimento com suas clulas-alvo; a manuteno de um meio mido no curativo se tem mostrado um poderoso aliado na cicatrizao das feridas, sendo infundadas as preocupaes de que a umidade favoreceria a ocorrncia de infeco. A manuteno de um meio seco no local do ferimento no apresenta vantagens.

Leses Especficas - Mordeduras (de co, humanas etc.).

No devem ser suturadas, por serem ferimentos potencialmente contaminados; Nos casos de grandes laceraes, dependendo do local acometido, aps anti-sepsia e desbridamento rigorosos, podem ser necessrios alguns pontos para aproximao das bordas. A cobertura antibitica obrigatria em todos os casos de mordeduras. Leses muito profundas, atingindo at o plano muscular, com esgaramento tecidual, a conduta correta aproximar os planos profundos com fios absorvveis, os quais, por serem degradados, no mantm um estado infeccioso local (diferentemente dos fios inabsorvveis), deixando-se a pele sem sutura.

Ferimentos por arma de fogo

Ferimentos bala que atingem somente partes moles (p. ex., face lateral da coxa). A deciso de se retirar o projtil deve ser avaliada em cada caso, levandose em considerao, principalmente, sua profundidade, a proximidade de estruturas nobres, o risco de infeco e se sua presena est levando ou no a algum prejuzo funcional. Caso haja apenas um orifcio (entrada), este no deve ser suturado, procurando-se lavar bem o interior do ferimento. No caso de dois orifcios (entrada e sada), um deles poder, se assim o mdico desejar, ser suturado aps a limpeza. A cobertura antibitica em ferimentos por arma de fogo discutvel. A bala, em si, estril, devido ao seu calor, porm pode levar para o interior da ferida corpos estranhos, como couro, fragmentos de roupas etc., e que podem ser de difcil remoo ; nestes casos, indica-se antibioticoterapia.

Leses por pregos

So leses perfurantes encontradas em ambulatrios de urgncias com uma certa freqncia, sendo de maior gravidade as produzidas por pregos enferrujados. A importncia desse tipo de ferida decorre da possibilidade de, em indivduos no imunizados,ou com desbridamento local mal feito, ela levar ao ttano. As leses por pregos devem ser desbridadas sob anestesia e deixadas abertas. Deve-se enfatizar que uma limpeza superficial, sem desbridamento, expe o paciente ao risco de contrair ttano.

Complicaes
M explorao ou desbridamento; contaminao do instrumental usado ou do prprio profissional; presena de espao morto e sua decorrente contaminao; m ligadura de vasos sangneos com formao de hematomas e possvel contaminao; sutura da pele sob tenso, formando reas de isquemia com posterior deiscncia da sutura; fatores ligados ao prprio tipo de ferimento (laceraes extremas, contaminao grosseira), que, apesar de um tratamento muito bem feito, pode no apresentar o melhor resultado desejvel; fatores ligados ao prprio paciente ou ao uso de medicamentos, tais como diabetes, isquemia da regio afetada (p. ex., arteriosclerose nos idosos), uso de corticosterides, deficincia de vitamina C e mesmo fatores relacionados a baixas condies de higiene e tratamento inadequado da leso.

Complicaes
Infeco, com formao de abscesso, seguindo-se deiscncia da sutura. Tratamento:
drenagem dos abscessos, antibioticoterapia, curativos e acompanhamento mdico. Nos curativos de feridas infectadas, devero ser sempre priorizados o desbridamento e a irrigao copiosa das leses com soro fisiolgico. Curativos especficos devero ser usados em cada caso, dependendo do tipo da leso.

Infeces Cirrgicas em Pacientes Traumatizados

Feridas limpas; Feridas limpas-contaminadas; Feridas contaminadas; Feridas infectadas.

Feridas infectadas
Presena de pus no seu interior, macroscopicamente, ou que apresentam demasiados sinais de infeco; Antibiticos feridas contaminadas e infectadas. Ao se indicar um antibitico em caso de ferimento contaminado ou infectado, no se est pensando em profilaxia, e sim em tratamento, j que temos a certeza da presena de bactrias no interior da leso. Feridas limpas e limpas-contaminadas:
comprometimento circulatrio no local do ferimento (p. ex., leso em membro inferior de portador de microangiopatia diabtica); baixa resistncia do paciente (por doena debilitante crnica ou por uso de drogas); ferimento em juno mucocutnea; ferimentos da mo em geral; paciente com hipotenso ou choque prolongado; feridas perineais ou em rea genital.

Profilaxia do Ttano
Os ferimentos onde o ttano surge so dos mais variados tipos possveis e, por vezes, ferimentos simples so negligenciados e deles surge a doena. Princpios gerais : - desbridamento da leso; - uso de toxide tetnico (imunizao ativa); - uso de antitoxina (imunizao passiva) ; - Antibioticoterapia.

Profilaxia do Ttano
1. Cuidados meticulosos com a ferida so indispensveis, com remoo de tecido desvitalizado e corpos estranhos. 2. Todo paciente com uma ferida deve receber toxide tetnico adsorvido por via intramuscular no momento da leso (como uma dose imunizante inicial ou como reforo para imunizao prvia), a menos que tenha recebido um reforo ou tenha completado sua srie inicial de imunizaes nos ltimos 12 meses.

3. Deve-se pensar na necessidade de imunizao passiva com imunoglobulina humana (homloga), levando-se em considerao as caractersticas da ferida, as condies sob as quais ela ocorreu e o estado prvio de imunizao ativa do paciente. 4. Todo paciente com ferida deve receber um registro por escrito da imunizao realizada, deve ser instrudo a port-lo todo o tempo e, quando indicado, completar a imunizao ativa. Para uma profilaxia exata do ttano, necessria uma anamnese precisa e imediatamente disponvel em relao imunizao ativa prvia. 5. A imunizao bsica com toxide adsorvido exige trs injees. Est indicado um reforo do toxide adsorvido 10 anos aps a terceira injeo ou 10 anos aps um reforo de ferida interveniente.

Profilaxia contra o ttano de acordo com o tipo de ferimento e a situao vacinal

Histria vacinal Risco Mnimo
Vacina Incerta ou < 3 doses 3 ou + doses. ltima h menos 5 anos 3 ou + doses. ltima h + de 5 e 10 anos 3 ou + doses. ltima h + de 10 anos IGHAT ou SAT

Alto Risco
Vacina IGHAT ou SAT

Sim
No

No
No

Sim
No

Sim
No

No
Sim

No
No

Sim
Sim

No
Sim

Profilaxia da Raiva
Transmisso : feita pela mordedura de animal raivoso ou no perodo prodrmico e por saliva infectada em contato com ferida de pele recente,

ligada ou no a arranhadura.
Pele intacta parece impermevel ao vrus

Raiva
O principal transmissor o co, seguido pelo gato e morcegos hematfagos.

No ciclo silvestre o morcego, raposa, lobo, coiote, chacal,

gato-do-mato, jaritaca, guaxinim, macaco, mangusto e cangamb so os responsveis. O melhor transmissor o morcego. O co e o gato podem infectar de 5 a 10 dias antes de

adoecer.

Raiva-Manifestaes no Co
Alteraes de conduta : arredio, procura a escurido, agitado, no atende solicitaes. Agitao e excitabilidade Morde indiscriminadamente animais, prprio dono, familiares e objetos. Sialorria. Mudana no timbre do latido Paralisia de membros, cabea e pescoo Fuga do ambiente familiar

Raiva-Manifestaes no Co
O co vadio torna-se agressivo e evoluo at paralisia e morte de at 11 dias. Os morcegos apresentam vo diurno, perdem capacidade de voar.

Escolha de Antibiticos em Pacientes Traumatizados

Penicilina ou em um de seus derivados semi-sintticos. Em relao penicilina oral, esta mais comumente usada na forma de penicilina V (Penve-oral), administrando-se um comprimido de 500.000 UI a cada seis horas, no adulto, por um perodo de 7-10 dias.
Escolha simples e barata de antibioticoterapia, ideal para casos mais simples.

Na opo de se utilizar penicilina parenteral, aplica-se um frasco de penicilina G benzatina de 1.200.000 UI (Benzetacil), IM, aplicandose, no outro brao ou glteo, um frasco de Despacilina de 400.000 UI (que contm 300.000 UI de penicilina G procana e 100.000 UI de penicilina G potssica), tambm IM.
Isto feito para que ocorra nvel sangneo eficaz nas primeiras horas, necessrio principalmente nos casos em que se suspeita de contaminao pelo bacilo do ttano em paciente no-imunizado.

Escolha de Antibiticos em Pacientes Traumatizados

Pct alrgico penicilina ou a seus derivados semi-sintticos:
Cefalosporinas, Oxitetraciclina Cloranfenicol Eritromicina Lincomicina sulfametoxazol + trimetoprim (Bactrim).