Equipo Ciruga Endocrino, Cabeza y Cuello y Oncolgica General

Corresponde al tumor maligno de los melanocitos (cresta neural)

Piel Mucosas Otros

Cncer de piel: El ms comn en USA

1.000.000 americanos 10.000 muertes anuales

Tres tipos ms importantes

Basocelular Espinocelular MELANOMA 4.5% (75% de las muertes)
68.720 casos nuevos en 2009 8.650 fallecidos 2009 Riesgo de desarrollar Melanoma (2005) 1 en 55 Edad de diagnstico 59 aos

Aument 126% su incidencia desde los aos 70 Factores de riesgo

Antecedente familiar o personal melanoma Incidencia aumenta en caucsicos > 20 aos (tez blanca, pelo rubio, ojos claros) Exposicin solar Nevus displsticos o atpicos (2 a 3 veces)
Varios grandes o mltiples pequeos

Sd familiar de Nevus Displstico (5 veces)

Sntomas precoces
Cambios de color, prurito, crecimiento, formaciones satlites

Sntomas tardos
Hemorragia, ulceracin

Presentacin
Mujeres: Extremidades Hombres: Tronco, Cabeza-cuello

Factores clnicos, histolgicos, localizacin anatmica de la lesin

Espesor o grado de infiltracin del melanoma ndice mittico Presencia de infiltracin tumoral de linfocitos Nmero de ganglios linfticos regionales implicados Ulceracin o hemorragia en el sitio primario Satlites microscpicos de melanoma en estadio I

Mujeres jvenes, con melanoma en extremidades mejor pronstico

A > profundidad > Adenopatas o metstasis a distancia Peor pronstico Diseminacin linftica o hematgena Metstasis comunes a Pulmn - Hgado

Cuidado en lesiones pigmentadas y melanomas iniales Discordancia incluso en Patlogos experimentados

IC biopsias

Diseminacin superficial. Nodular. Lentigo maligno. Lentiginosis acral (palmar/plantar y subungueal). Variedad de tipos poco comunes:
Lentiginosis de las mucosas (oral y genital). Desmoplsico. Verrugoso.

ASIMETRA
BORDES IRREGULARES COLOR irregular o heterogneo DIMETRO (> 6mm) EVOLUCIN

BIOPSIA

De toda lesin sospechosa o en pacientes en riesgo Breslow Clark si < 1mm ndice mittico Mrgenes (perifricos y profundos) Satelitosis

Exigir patologa detallada (2 opinin?)

Re-biopsiar en biopsias inadecuadas Evaluacin dermatolgica completa Evaluacin clnica o radiolgica linfonodal ESTADO TNM
Caractersticas adversas
>0.75mm Margen profundo comprometido Invasin linfovascular Edad ms joven Se retir ndice mittico

Biopsia excisional de 1-3mm mrgen Grosor piel total o el mximo grosor aceptable En zonas difciles: biopsia incisional o tipo punch de la porcin ms gruesa de la lesin, de grosor mimo posible NO Biopsia shaving. Solo aceptable si ndice de sospecha es muy bajo Debe ser interpretada por patlogo experimentado Debe reportarse microsatelitosis Reportar factores adicionales
Localizacin Regresin Infiltracin linfocitos Fase de crecimiento vertical Invasin angiolinftica Neurotropismo Subtipo histolgico

Grado I: Lesiones que solo implican a la epidermis (melanoma in situ); no es una lesin invasora. Grado II: Infiltracin de la dermis papilar, pero no alcanza la interfase papilar reticular de la dermis. Grado III: Infiltracin ocupa y expande la dermis papilar, pero no penetra la dermis reticular. Grado IV: Infiltracin en la dermis reticular pero no en el tejido subcutneo. Grado V: Infiltracin a travs de la dermis reticular en el tejido subcutneo.
Rango mittico en <1mm, 1-6 >6

Tumor primario (T)

TX: No puede evaluarse el tumor primario (por ejemplo, biopsia de raspado o melanoma que ha regresado) T0: No hay prueba de tumor primario Tis: Melanoma in situ T1: Tumor mide 1,0 mm o menos de grosor, con ulceracin o sin esta
T1a: Tumor mide 1,0 mm o menos de grosor y en el grado II o III de Clark sin ulceracin T1b: Tumor mide 1,0 mm o menos de grosor y el grado IV o V de Clark con ulceracin T2a: Tumor mide ms de 1,0 mm pero 2,0 mm o menos de grosor sin ulceracin T2b: Tumor mide ms de 1,0 mm pero 2,0 mm o menos de grosor y con ulceracin T3a: Tumor mide ms de 2,0 mm pero 4,0 mm o menos de grosor sin ulceracin T3b: Tumor mide ms de 2,0 mm pero 4,0 mm o menos de grosor, con ulceracin T4a: Tumor mide ms de 4,0 mm de grosor sin ulceracin T4b: Tumor mide 4,0 mm o menos de grosor con ulceracin

T2: Tumor mide ms de 1,0 mm pero menos de 2,0 mm de grosor con ulceracin o sin esta

T3: Tumor mide ms de 2,0 mm pero 4,0 mm o menos de grosor con ulceracin o sin esta

T4: Tumor mide ms de 4,0 mm de grosor con ulceracin o sin esta

Ganglios linfticos regionales (N)

NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales N0: No hay metstasis de los ganglios linfticos regionales N1: Metstasis a un solo ganglio linftico
N1a: Metstasis (microscpica) clnicamente oculta N1b: Metstasis (macroscpica) clnicamente obvia N2a: Metstasis (microscpica) clnicamente oculta N2b: Metstasis (macroscpica) clnicamente obvia N2c: Metstasis satlite o en transito sin metstasis a los ganglios linfticos

N2: Metstasis a 2 o 3 ganglios regionales o metstasis regional intralinftica sin metstasis nodal

N3: Metstasis en ms de cuatro ganglios regionales, ganglios infiltrados o metstasis en trnsito o metstasis en satlite(s) con ganglios regionales metastsicos [Nota: la micrometstasis se diagnostica despus de una linfadenectoma electiva o centinela; la macrometstasis se

define como metstasis ganglionar clnicamente detectable y confirmada mediante linfadenectoma teraputica, o cuando cualquier metstasis a los ganglios linfticos exhiben una masiva extensin extracapsular.] Metstasis a distancia (M)
MX: No puede evaluarse la metstasis a distancia M0: No hay metstasis a distancia M1: Metstasis a distancia
M1a: Metstasis a la piel, tejidos subcutneos, o ganglios linfticos distantes M1b: Metstasis pulmonar M1c: Metstasis a otros sitios viscerales o metstasis a distancia a cualquier sitio relacionado con una dehidrogenasa de suero lctico elevada

explicacin
Tx T0 Tis T1 No puede evaluarse Sin evidencias Epidermis < 1mm

a
------Clark II-III, s/ulceracin s/ulceracin s/ulceracin s/ulceracin

b
------Clark IV-V, c/ulceracin c/ulceracin c/ulceracin c/ulceracin

T2 T3 T4

> 1 y < 2mm > 2 y < 4mm > 4 mm

explicacin
Nx N0 N1 N2 N3 No puede evaluarse Sin evidencias 1 ganglio 2 3 ganglios > 4 ganglios

a
-----

b
-----

c
-----

microscpica macroscpica microscpica macroscpica Satlite o en trnsito -------

explicacin
Mx M0 M1 No puede evaluarse Sin evidencias Meta a distancia

a
----piel, tejidos subcutneos, o ganglios linfticos distantes

b
----pulmonar

c
----Otros o LDH elevada

TNM O Tis, N0, M0 Melanoma in situ

IA
IB IIA

T1a, N0, M0
T1b, N0, M0 T2a, N0, M0 T2b, N0, M0 T3a, N0, M0

Tu < 1mm s/ulc

Tu < 1 mm c/ulc < 2mm s/ulc Tu < 2 mm c/ulc 2-4mm s/ulc

IIB
IIC III

T3b, N0, M0 T4a, N0, M0

T4b, N0, M0 Cualquier T, N1, M0 Cualquier T, N2, M0 Cualquier T, N3, M0 Cualquier T, cualquier N, M1

Tu 2 a 4 mm c/ulc > 4mm s/ulc

Tu > 4 mm c/ulc Aparece compromiso nodal

IV

Aparece META distancia

Clasificacin Clnica: microclasificacin del melanoma primario o evaluacin radiolgica o clnica de la metstasis. Por convencin esta debe asignarse despus de una escisin completa del melanoma primario con evaluacin clnica en la metstasis distante y regional

TNM
O IA IB IIA IIB IIC IIIA IIIB Tis, N0, M0 T1a, N0, M0 T1b, N0, M0 T2a, N0, M0 T2b, N0, M0 T3a, N0, M0 T3b, N0, M0 T4a, N0, M0 T4b, N0, M0
T14a, N1a, M0 T14a, N2a, M0 T14b, N1a, M0 T14b, N2a, M0 T14a, N1b, M0 T14a, N2b, M0 T14a/b, N2c, M0 T14b, N1b, M0 T14b, N2b, M0 T14b, N2c, M0 Cualquier T, N3, M0

Melanoma in situ Tu < 1mm s/ulc Tu < 1 mm c/ulc < 2mm s/ulc Tu < 2 mm c/ulc < 4mm s/ulc Tu 2 a 4 mm c/ulc > 4mm s/ulc Tu > 4 mm c/ulc Aparece compromiso nodal

IIIC

IV

Cualquier T, cualquier N, M1

Aparece META distancia

Clasificacin Patolgica: microclasificacin del melanoma primario e informacin patolgica sobre los ganglios linfticos regionales despus de una biopsia centinela, y si se indica, una linfadenectoma completa

Sobrevida a 5 aos > 90%

Sobrevida a 5 aos > 90%

Sobrevida a 5 aos 50-90%

Sobrevida a 5 aos 50-90%

Sobrevida a 5 aos 20-70%

Sobrevida a 5 aos <10%

Estado Estado Estado Estado Estado

0: IA: IB-II: III: IV:

Melanoma In Situ < 1mm (sin caractersticas desfavorables) < 1mm (con caractersticas desfavorables) > 1mm Compromiso linfonodal o metstasis en trnsito Metstasis a distancia

Estado I y II: Estado III:

LNS Pueden subir de estado Diseccin linfonodal Uso de Inmunohistoqumica en Linfonodos

Espesor del primario

In situ <1 mm

Mrgenes clnicos recomendados (cm)

0.5 1

1.01 a 2 mm
2.01 a 4 mm > 4mm

1-2
2 2

Los mrgenes se pueden modificar para acomodarse a consideraciones anatmicas o funcionales individuales IMIQUIMOD?
Los mrgenes clnicos no necesitan correlacionarse con los mrgenes finales en la patologa

Marcar pieza, biopsia rpida

Completar diseccin linfonodal si es (+) de inmediato (72% vs 52% rango de sobrevida si es diferida) 25% otro linfonodo (+)

Diseccin linfonodal Profilctica?

Sin evidencia de METAs radiolgicas

Diseccin linfonodal teraputica Si es inguinal y >3 ganglios (+), o compromiso profundo u obturador Diseccin profunda

Reseccin curativa si se puede.

BCG, a-interfern imiquimod Perfusin hipertrmica RT

Mal pronstico si hay LN(+)

Reseccin de lesiones solitarias Ensayos Clnicos Ipilimumab - Vemurafenib

Reseccin amplia

Imgenes si hay sntomas de sospecha Reseccin amplia Considerar LNS

(-) (+) Linfadenectoma

Imgenes si hay sntomas de sospecha

IIB-IIC RxTx

Reseccin amplia Considerar LNS

(-) (+) Linfadenectoma

Reseccin amplia LNS (+)

Clnicamente LN(+)

Linfadenectoma Considerar imgenes

En trnsito

Linfadenectoma Considerar imgenes TC pelvis si hay compromiso inguinofemoral

Imgenes basales Biopsia

Reseccin amplia LNS Perfusin hipertrmica (melfaln) Ensayos clnicos BCG, Imiquimod, a-interfern intralesional RT / QT

Confirmacin PAF LDH TC trax, abdomen, pelvis RNM cerebro PET si est indicado

Breslow, ndice mittico, menor edad predicen LNS (+)

Al menos 1 examen dermatolgico anual de por vida Educar al paciente a autoexamen mensual (examen de linfonodos en etapa IA IV) Imgenes o laboratorio para signos o sntomas especficos

Depende de mltiples factores

Ansiedad del pcte Riesgo de recurrencia, etc

Pctes que van a recurrir dentro de 5 aos 2 primario 4-8% Tratamiento psicosocial, familiar, etc IA-IIA: Cada 3-12 meses por 5 aos IIB-IV: cada 3-6 meses por 2 aos, luego 312 meses por 3 aos y luego anualmente

Imgenes

Como base para comparacin futura Descubrir enfermedad oculta Definir grupos homogneos de pacientes para incluir en ensayos clnicos
TAC PET PET-CT En etapa III, LNS (+), 0.5-3.7% descubre enfermedad En etapa IV TC cerebro + LDH

NO de rutina en enfermedad Localizada

RxTx opcional en IIB-IIC

Metstasis o Linfonodos

TC pelvis en LN(+) inguinal, cloquet femoral Tener confirmacin histolgica (biopsia o Puncin Aguja fina segn el caso)

En la cicatriz:

Reseccin adecuada

Reseccin inadecuada (persistencia)

Resecar Representa recurrencia linftica Tratar como primario Estudio de imgenes

En trnsito

Linfonodal

Resecar si es posible LNS Otras terapias para los irresecables Sin reseccin previa: Diseccin Con reseccin previa: Reseccin de recurrencia con mrgenes (-) Considerar RT (sobre todo en Cabeza y cuello)

Lesin sospechosa

Difcil localizacin

Melanoma plantar - reconstruccin

Melanoma presternal - Reconstruccin

Linfadenectoma cervical

Satelitosis mltiple

Recurrencia masiva

Recurrencia masiva inguinal

Recurrencia masiva inguinal

Melanoma, reseccin amplia, linfadenectoma

Reseccin amplia, reconstruccin

Reseccin amplia, Ganglio centinela

Reconstruccin

Reseccin amplia, reconstruccin