ANILLOS, MEMBRANAS Y DIVERTCULOS ESOFGICOS

Dra. Solanis Rivas Fisher

MR1 de Gastroenterologa 21/septiembre/2010

ANILLO ESOFGICO

Es una extensin concntrica, delgada (3-5 mm) de tejido esofgico normal que contiene las 3 capas: mucosa, submucosa y muscular. 3 tipos: A, B, C

ANILLO ESOFGICO

El esfago distal suele contener dos "anillos.

A y B (anillo de Schatzki), que demarcan anatmicamente los bordes proximal y distal del vestbulo del esfago .

ANILLOS ESOFGICO A

Anillo proximal (anillo A) -- > Simtrica y amplia (4 a 5 mm) banda de msculos hipertrofiados que marca el lmite superior del vestbulo esofgico. En este lugar est cubierto por epitelio escamoso y se corresponde con el extremo superior del EEI.
Est ms o menos a 1,5 cm de la unin escamocolumnar. Generalmente asintomtico.

ANILLO ESOFGICO A

Ocasionalmente asociado a disfagia a slidos y lquidos. Disfagia 2aria al anillo dilatadores esofgicos de mercurio de 50-french o inyeccin de toxina botulnica.

ANILLO ESOFGICO B

Descrito por Schatzki en 1953.

Johnson --> 15-18% en endoscopas de rutina. Por definicin es una membrana xq slo contiene mucosa y submucosa. Se localiza en unin escamocolumnar. No hay consenso en cuanto a etiologa, localizacin y/o significancia.

ANILLLO ESOFGICO B

65% ptes con RGE.

50% Esofagitis erosiva

25% Trastorno inespecfico de motilidad

ANILLLO ESOFGICO B

Es una anomala frecuente. Incidencias: 10% al 15% (endoscopas) / 6% a 14% SEGD. Estudio de bario siempre en asociacin con una hernia hiatal.

ANILLO ESOFGICO B

Reconocido como una fina (2mm) membrana que constrie la luz del esfago en la unin del cardias y el vestbulo esofgico. La parte superior del anillo est formada por epitelio escamoso, mientras que, la parte inferior presenta epitelio columnar. Marca o delimita el margen superior de hernia hiatal.

ANILLLO ESOFGICO B

A pesar de su probable origen congnito, se ha descritoen asociacin con ERGE. La mayora son asintomticos. Cuando el dimetro del lumen del esfago es inferior a 13 mm. Causa comn de disfagia intermitente a slidos o impactacin aguda de alimentos.

ANILLO ESOFGICO B

La identificacin de anillos sintomticos en la endoscopia no es difcill.

Distender de forma adecuada el esfago distal. En ocasiones, anillos obstructivos son mejor evaluados por estudios radiogrficos ya que atrapa alimentos o una tableta de bario.

ANILLLO ESOFGICO B

Anillos asintomticos -- no requieren tratamiento.

Anillos sintomticos dilatador de gran tamao (50 Fr.) o dilatadores de dimetro progresivo.

38 estudios anteriores informaron que el 32% de los pacientes requieren nueva dilatacin al ao.
Estudios ms recientes tasas ms bajas (13%), quizs debido a un uso ms habitual de los dilatadores de mayor tamao y un curso corto de terapia antirreflujo postdilatacin.

ANILLOS ESOFGICOS

En un estudio aleatorizado controlado con placebo de 44 pacientes con anillos sintomticos, la terapia de mantenimiento con omeprazol result en una reduccin del 40% en la necesidad de redilatacin despus de un seguimiento medio de 35 meses.
Anillos sintomticos refractarios a la dilatacin se han tratado con xito va endoscpica mediante incisin con electrocauterio.

ANILLO ESOFGICO B

Un ensayo aleatorizado, controlado de dilatacin con un dilatador buja estndar vs incisin con electrocauterio para anillos de Schatzki sintomticos las dos terapias tienen tasas iniciales de xito comparables .
Pero la incisin con electrocauterio x va endoscpica > duracin de la resolucin de los sntomas .

ANILLOS ESOFGICOS

Existe un sndrome caracterizado mltiples anillos esofgicos. Esfago corrugado Generalmente se refiere a una condicin en que, los anillos musculares son concntricos y uniformemente espaciados sobre un segmento largo del esfago; que suele comenzar en sentido proximal y se extiende, en algunos casos, abarcando la longitud total del rgano. Estos anillos pueden no ser evidentes en los estudios de bario, pero en la endoscopia persisten a pesar de una insuflacin mxima.

ANILLOS ESOFGICOS

Otra caracterstica del esfago corrugado es que la dilatacin es difcil. Lasceraciones o desgarros de la mucosa. Perforaciones Por esta razn, se recomienda que la dilatacin en los pacientes con disfagia de alimentos slidos se limitar a un dimetro mximo de 40 Fr. Anomala congnita -- se basa en el gran predominio masculino (90% de los casos notificados) y la historia de la disfagia de alimentos slidos, a menudo con retenciones, iniciando en la infancia temprana.

ANILLOS ESOFGICOS

Manifestacin de la esofagitis eosinoflica y algunos estudios sugieren una asociacin con la ERGE. El primero es fcilmente diagnosticados por biopsia de esfago que muestra > 15 a 20 eosinfilos por campo de alto poder y la segunda, por la respuesta a terapia de supresin de cido.

MEMBRANAS ESOFGICAS

Anomalas congnitas o adquiridas caracterizadas por una o ms membranas delgadas, horizontales de epitelo escamoso estratificado en el esfago superior y en el esfago medio. A diferencia de los anillos esofgicos, raramente involucran al lumen.
Por el contrario, protruyen la pared anterior, extendindose en direccin lateral, pero no hacia la pared posterior.

MEMBRANAS ESOFGICAS

Las membranas pueden ser mltiples, son comunes en el esfago cervical y se detectan mejor en un esofagograma, proyeccin lateral. En un 5% de los casos, son asintomticas, pero cuando producen sntomas, causan disfagia para los slidos. Las membranas son frgiles y, por eso, responden bien a la dilatacin con dilatadores de mercurio. Muchas veces incluso, pueden ser rotas por el endoscopio

MEMBRANAS ESOFGICAS

Asociacin entre membranas esofgicas cervicales, anemia x dficit de hierro y disfagia -- SNDROME DE PLUMMER-VINSON
O DE PATERSON-BROWN-KELLY.

SNDROME DE PLUMMER-VINSON O DE PATERSON-BROWN-KELLY

La disfagia sideropnica, como tambin se denomina este sndrome, se caracteriza por la trada de disfagia, glositis y anemia. Su incidencia ha disminuido en las ltimas dcadas y es ms frecuente en las mujeres; en algunas series llega hasta al 15 % de las mujeres con disfagia. La mayor incidencia se da entre los 30 y los 50 aos.

MEMBRANAS ESOFGICAS

De etiologa desconocida, se ha relacionado con mltiples causas (infecciones, traumatismos y otras); las ms importantes son las deficiencias nutricionales que afectan al hierro y las vitaminas.
El sntoma ms frecuente es la disfagia a slidos, que a menudo coexiste con alteraciones en las primeras fases de la deglucin. Junto a estas manifestaciones, y en parte como consecuencia de una ingestin defectuosa, los pacientes suelen presentar anemia ferropnica y otros signos de ferropenia, como coiloniquia, glositis y queilosis.

SNDROME DE PLUMMER-VINSON O DE PATERSON-BROWN-KELLY

El diagnstico se basa en la realizacin de estudios radiogrficos con contraste, y la mejor visualizacin se obtiene en proyeccin lateral. La endoscopa a menudo produce la rotura de la membrana al intentar visualizarla; no obstante, es necesario realizarla sobre todo en pacientes de edad avanzada y/o con disfagia de poco tiempo de evolucin, para descartar la existencia de un carcinoma. El carcinoma del esfago cervical se desarrolla con mayor frecuencia en los enfermos que tienen sndrome de PlummerVinson que en la poblacin general.

SNDROME DE PLUMMER-VINSON O DE PATERSON-BROWN-KELLY

El tratamiento consiste en la rotura endoscpica o mediante dilatadores.

Se recomienda restablecer los niveles sanguneos de hierro para prevenir la recurrencia.

MEMBRANAS DEL TERCIO MEDIO DEL ESFAGO

Son muy poco frecuentes en los adultos; pueden ser nicas, dobles o mltiples. No hay mucha informacin respecto de su etiologa. Por lo general los pacientes son mayores de 25 aos, es probable que algunas veces tengan origen congnito.

En la mayora de los casos estas membranas coexisten con un esfago de Barrett, y la membrana asienta en la parte superior del cambio de mucosa.
El tratamiento consiste en la rotura endoscpica o mediante bujas.

MEMBRANAS ESOFGICAS INFERIORES

En el esfago inferior se han descrito dos tipos de anillos.

El ms frecuente y conocido, denominado anillo de Schatzki, es ms una membrana que un anillo, ya que consiste en un engrosamiento fibroso y simtrico de la submucosa.

ANILLO VASCULAR

No se encuentra un verdadero anillo circular, sino que slo aparece compresin sobre la trquea y/o el esfago. La anomala ms frecuente es la arteria subclavia derecha aberrante.

ANILLOS VASCULARES

Pueden manifestarse por una obstruccin de la va area y/o disfagia. En los nios, los sntomas respiratorios a veces enmascaran la disfagia, que puede estar acompaada de regurgitacin y broncoaspiracin. El cuadro clnico exige un diagnstico y una teraputica inmediata. El factor crtico es el grado de compresin sobre las vas areas y digestiva, ms que la existencia per se de un anillo vascular.

ANILLOS VASCULARES

Aprox el 1 % de la poblacin general presenta una arteria subclavia derecha aberrante. Nace en el lado izquierdo del arco artico y cruza el mediastino por detrs del esfago, comprimindolo. Asintomticos Disfagia lusoria

DIVERTCULOS ESOFGICOS

Son protusiones del esfago, con aspecto sacular o de bolsa ciega.

Pueden ser verdaderos o pseudodiverticulos, dependiendo si las tres capas. Mucosa, submucosa y muscular (verdadero). Mucosa y la submucosa (pseudodivertculo). Se clasifican segn el mecanismo de formacin en divertculos por pulsin, traccin o mixtos. Si son congnitos o adquiridos.

DIVERTCULOS ESOFGICOS

Existe cierta relacin entre la localizacin del divertculo y su mecanismo de aparicin. Los divertculos localizados cerca de los esfnteres (faringoesofgicos y epifrnicos) surgen x episodios reiterados de incrementos de la presin intraluminal sobre zonas de mayor debilidad de la pared (mecanismo de pulsin).

DIVERTCULOS ESOFGICOS

Los localizados en el tercio medio, siempre, se han considerado consecuencia de la traccin ejercida sobre la pared esofgica por procesos inflamatorios externos durante la fase de retraccin cicatrizal. Es probable que esta afirmacin sea inexacta. Tambin pueden originarse en anomalas motoras.

DIVERTCULO FARINGOESOFGICO

(divertculo de Zenker)

Descrito inicialmente x Ludlow en 1767. Tom el nombre de Zenker despus de la magnfica descripcin realizada por este autor en 1875. Son ms farngeos que esofgicos Se producen por la protrusin de la mucosa y la submucosa en una zona de mayor debilidad existente en la cara posterior de la faringe. Entre el borde inferior de las fibras musculares oblicuas del constrictor inferior y el borde superior del msculo cricofarngeo.

DIVERTCULO FARINGOESOFGICO

(divertculo de Zenker)

Poco comn Causa el 1,8 % de las disfagias Ms frecuente en el sexo masculino (2:1) Se produce despus de los 50 aos.

DIVERTCULO FARINGOESOFGICO

(divertculo de Zenker)

Son los que provocan ms sntomas Inicialmente consisten en tos, hipersalivacin y sensacin de cuerpo extrao al deglutir. Disfagia de localizacin cervical Halitosis Regurgitacin espontnea, a veces acompaada por tos.

Cuando son de gran tamao, se puede apreciar una tumoracin blanda en la fosa supraclavicular izquierda.

DIVERTCULO FARINGOESOFGICO

(divertculo de Zenker)

El diagnstico se efecta mediante estudios radiogrficos con contraste baritado. Los estudios de motilidad pueden poner de manifiesto la existencia de alteraciones motoras del esfnter esofgico superior y/o de la coordinacin entre ste y la faringe.

DIVERTCULOS DEL TERCIO MEDIO

Son los ms frecuentes. Igual predileccin por ambos sexos. Mxima incidencia en las personas de edad avanzada. En su patogenia se ha implicado mecanismo de traccin. Causas ms frecuentes : lesiones x TBC, lesiones pleurales, de la columna vertebral y alteraciones de origen congnito.

DIVERTCULOS DEL TERCIO MEDIO

Estudios recientes han descrito mecanismos de pulsin o mixtos: ej pulsin-traccin en la gnesis de muchos de estos divertculos.
Rara vez producen sntomas Suelen ser diagnosticados al realizar exploraciones radiogrficas o endoscpicas con otros fines.

DIVERTCULOS DEL TERCIO MEDIO

Sntoma ms frecuente disfagia, por lo general de localizacin media o baja, seguida por el dolor retrosternal y pirosis. El diagnstico se basa en el esofagograma. Divertculos por traccin suelen ser pequeos y con forma de tienda de campaa. Divertculos por pulsin -- el aspecto suele ser redondeado, con un cuello estrecho.

Divertculos del tercio inferior

Son los menos frecuentes.

Se localizan en los ltimos 8 cm del esfago.

Predominan en hombres de mediana edad.

Los sntomas son difciles de diferenciar de los ocasionados por un trastorno motor subyacente y/o enfermedad asociada.

DIVERTCULOS DEL TERCIO INFERIOR

Manifestaciones ms comunes son: disfagia de localizacin baja, pirosis, regurgitaciones y dolor retrosternal . La disfuncin motora del esfago distal y del E.E.I. se ha considerado como un factor causal. (mecanismo de pulsin) Diagnstico Trago de bario Los estudios de motilidad (manometra esofgica) permiten precisar el diagnstico del trastorno motor subyacente

COMPLICACIONES

Las ms frecuentes son las derivadas de la retencin y mal vaciamiento de los restos alimentarios.
Si permanecen retenidos mucho tiempo --> fermentacin irritan las paredes divertculitis. Pueden evolucionar a hemorragia, ulceracin, absceso, fstula y, en raras ocasiones, a degeneracin neoplsica.

COMPLICACIONES

Posteriormente cuando se vierten en la faringe, puede producirse una broncoaspiracin.

La posibilidad de perforacin mediastinitis, es la complicacin ms grave, aunque poco habitual. Se han descrito casos con hemorragia digestiva alta dependientes de un divertculo de Zenker. Otro tipo de complicacin, an ms rara, es la formacin de una fstula entre la trquea y el saco diverticular.

Pronstico

El pronstico de los divertculos esofgicos es bueno.

Excepcionalmente causan problemas graves.

TRATAMIENTO

La conducta teraputica depende de las manifestaciones clnicas que ocasiona el divertculo, de su localizacin y de las enfermedades asociadas.
As, mientras que prcticamente todos los pacientes con divertculos de Zenker deben ser sometidos a tratamiento quirrgico, los portadores asintomticos de divertculos del tercio medio por lo general no precisan tratamiento alguno. El tratamiento mdico es poco eficaz; consiste en una serie de medidas higinico-dietticas y posturales, destinadas a facilitar el vaciado del divertculo. .

TRATAMIENTO

El tratamiento quirrgico en los divertculos esofgicos es de eleccin en la mayor parte de los casos.

Se basa en la divertculectoma, que puede estar asociada o no, con la miotoma del msculo circular inmediatamente distal al divertculo.

GRACIAS!!!