Fecha de Radicacin

Numero de radicacin Numero de factura

NOMBRE DEL PRESTADO DEL SERVICIO

Razn Social O

Cdigo de inscripcin de habilitacin del Prestador:

Nmero de Nit DEL PRESTADOR

PRIMER APLLIDO, SEGUNDO APELLIDO, PRIMER NOMBRE Y SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE DOCUMENT O

Tipo de Documento de Identidad

FECHA DE NACIMIENTO

Sexo

Nmero de Documento

Direccin Departamento Municipio

Telfono

Condicin del Accidentado

En los casos en que la vctima sea persona no afiliada al SGSSS y no tenga identificacin se debe utilizar Tipo de documento AS o MS se debe registrar el nmero de acuerdo con lo definido en la Resolucin 812 de 2007 del Ministerio de la Proteccin Social, se diligenciara de la siguiente forma: El cdigo del Departamento + el codigo del municipio (del lugar donde ocurri el evento)+NN + Numero de historia clnica del paciente(en este caso seria el nuero de admision del paciente). Ejemplo: 73001NN205341.

Tipo de Evento

Direccin donde ocurri el accidente

Fecha y Hora del Accidente o Evento

Zona

Departamento, Municipio

Descripcin Breve

La fuente de informacin para diligenciar esta parte del formulario ser la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehculo, con excepcin del nmero de pliza que se toma de la Pliza del SOAT.

Asegurado: Si en el momento del accidente existe pliza de seguro. No Asegurado: Si no existe pliza de seguro o si la pliza est vencida. Carro fantasma: Cuando los datos del vehculo no pueden ser registrados. Pliza falsa: Si en el momento del accidente presenta pliza falsa. Vehculo en fuga: Si en el momento del accidente, el carro involucrado se da a la fuga, pero se logra obtener el nmero de la placa de dicho vehculo.

Estado de Aseguramiento del Vehculo Marca

Tipo de Servicio

Nmero de Placa

Cdigo de la Aseguradora
Fecha de Vigencia de Pliza

Nmero de la Intervencin de autoridad Pliza Cobro Excedente de pliza

 En

esta parte del Formulario la fuente de informacin con la que se diligencia es la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehculo.

Primer Nombre Propietario, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido

Nmero de Documento

Tipo de Documento Propietario Departamento y Municipio

Direccin del Domicilio del Propietario

Telfono

Primer Apellido, Segundo Apellido ,Primer Nombre Conductor, Segundo Nombre Tipo de Documento Conductor

Nmero de Documento

Direccin, Domicilio del Conductor

Telfono

Departamento Municipio

Tipo de Referencia

Fecha y hora de remisin

Cdigo de habilitacin de la IPS

Prestador que remite Nombre del Profesional que remite y cargo Prestador que Recibe Nombre del Profesional que recibe y cargo

Fecha y hora de Aceptacin:

Cdigo de habilitacin de la IPS

Nmero de Placa

Transport la vctima desde , Hasta

Lugar donde recoge la Victima Tipo de Transporte

Fecha y hora de Ingreso del paciente

Fecha y hora de Egreso del paciente Cdigo diagnstico principal y otro de Ingreso y egreso

Tipo de Documento del Medico

Datos del Medico tratante

Numero de Documento del Medico

Numero del Registro Medico

Gastos Medico Quirrgicos Gastos de Transpote Nombre del Representante legal

Valor Total Facturado Valor Reclamado al Fosyga

Total de Folios

Firma del Representante legal

Fecha de Radicacin Nmero de Radicado Anterior

Nmero de Radicacin

Nombre de Empresa de Transporte Especial o Reclamante Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre y Segundo Nombre

Cdigo de habilitacin Empresa de Transporte Especial Tipo de Documento Nmero de Documento

Tipo de servicio

Direccin Domicilio Placa de la Ambulancia

Tipo Documento

Nmero de Documento Primer nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo apellido

Tipo de evento que suscita la movilizacin

Direccin de donde se Recoge la victima

Departamento y Municipio

Zona

El da y Hora Direccin, Departamento, Municipio, Telfono

Nombre IPS que certifica el traslado Nmero de Nit y Cdigo

Nombre y firma del representante legal

Total de Folios

Espero cero errores en los formularios

YOLANDA AVILA POTES Jefe Facturacin