CIRUGA ESTOMATOLGICA I

Dr. VENANCIO RAMON, Toms

HISTORIA CLNICA

HISTORIA CLNICA
ir

SEMIOLOGA
(Ciencia y arte Del diagnstico)

Investigacin

Enseanza

HISTORIA CLNICA
(Informacin)

Estadstica

Legal y Social

Definicin:

fundamental en el que se recoge la descripcin ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontlogo obtiene en su relacin directa y tcnica con los pacientes...documento fundamental, por lo que ha de elaborarse siempre con carcter previo a la instauracin de un tratamiento.

Documento

Caractersticas.

Integridad Claridad Precisin Elegancia Brevedad

Elaboracin de la Historia Clnica

Registro ordenado, secuencial y pertinente de todo fenmeno clnico. Identificacin de los pacientes y conocimiento de enfermedades personales o familiares. Adaptacin de tratamiento odontolgico a las condiciones de salud fsica y mental

Propedutica: Conjunto ordenado de mtodos y procedimientos de los que se vale el clnico para obtener signos y sntomas con los que se elaborar un diagnstico. La Historia Clnica debe realizarse preferiblemente en un lugar distinto al silln dental. Actitud del profesional: Presentacin, Lenguaje adecuado, conocimiento, trato amable, inters, atencin, identificacin con la dolencia y simpata hacia el paciente

Importancia:
Datos del motivo de consulta. Selecciona y procesa datos para el diagnstico. Antecedente del paciente (evaluacin 1 da -- tratamiento). Documento de base legal. Emite informacin de caracter mdico legal.

BIOSEGURIDAD POR MEDIO DE LA HISTORIA CLINICA

Observar inicialmente al paciente (ojos amarillos) y buscar informacin de posibles episodios pasados de hepatitis o ictericia y considerar a pacientes con tratamiento de dilisis renal, adictos a frmacos y pacientes institucionalizados los cuales tienen alta tasa de riesgo de ser portador del virus de la hepatitis B. Bioseguridad por medio del uso de vestimentas protectoras: Siempre debe usarse guantes para realizar cualquier procedimiento en la cavidad oral, incluso el examen clnico.

Partes de la Historia Clnica

Datos de filiacin. Anamnesis. Enfermedad actual. Examen clnico. Evolucin. Teraputica (Tratamiento). Exmenes auxiliares. Hoja grfica de los signos vitales. Hoja de interconsultas. Hoja de anotaciones de enfermera. Epicrisis.

Datos de filiacin
Directa

Indirecta

Datos de filiacin
Identificacin
Nombre, edad, raza, sexo,ocupacin, lugar de nacimiento,etc. (tambin puede incluirse el nombre del mdico que envi al paciente y del informante)

Anamnesis
Antecedentes personales (Fisiolgicos). Antecedentes patolgicos. Antecedentes familiares.

Antecedentes personales (Fisiolgicos)

Tabaquismo, consumo y abuso de drogas, consumo y abuso de alcohol. Exposicin a agentes ambientales. Viajes a otros sitios, hbitos de sueo y juego (en nios).

Antecedentes patolgicos
Enfermedades de la niez. Internamiento en hospitales. Transtornos mdicos. Operaciones quirrgicas realizadas.

Antecedentes familiares
Persona que vive en su hogar, con cnyuge, hijos, o est internado en alguna institucin. Estado civil, empleo actual y pasado, medios de apoyo, religin y creencias.

Antecedentes familiares
Formas de distraccin, condicin de vida, abasto de agua. Problemas mdicos en algn pariente de primer grado (cncer, tuberculosis, alergia, asma, enfermedades cardiovasculares, nefropatas, lceras, diabetes, hemofilia).

Apetito

Sueo

Prdida de peso

Funciones Sexuales

Funciones biolgicas: miccin, evacuacin intestinal

Enfermedad actual
Signos (objetiva).

Sntomas (subjetiva).

Enfermedad actual
Evolucin de la enfermedad actual. Manera y fecha de inicio. Estudios diagnsticos realizados. Revisin positiva y negativa pertinente de rganos y sistemas. Enfermedades relacionadas. Factores de riesgo.

Sndrome, al conjunto de signos y

sntomas, con un mismo curso y evolucin pero de causa mltiple (la fiebre: hipertermia, taquicardia, taquipnea, anorexia, malestar general, etc.).

sntomas, con una misma evolucin pero de causa nica (fiebre tifoidea: hipertermia, postracin, esplenomegalia, septicemia por bacilos de Eberth).

Enfermedad, al conjunto de signos y

Prdromos, signos y sntomas iniciales de una

enfermedad o sndrome, y son por lo general vagos, imprecisos, poco caractersticos; premonitorio.

Patognomnico, se refiere al signo bien

caracterstico, casi propio de una enfermedad. Se dice, que hay muy pocos signos patognomnico; quizs, ninguno.

Examen clnico
Inspeccin.
Palpacin. Auscultacin.

Percusin.

Temperatura (Bucal *) Normal: 37C Hipotermia: Menor de 37C (alcoholismo, hipertiroidismo, SIDA) Hipertermia: Mayor de 37C (infecciones vricas y bacterianas agudas, inflamacin, ejercicio, )
Temperatura rectal: 0.5C mayor que la bucal. Temperatura axilar: 0,5C menor que la bucal.

Frecuencia respiratoria. 1 ao de vida: 30-60 resp/min. Adulto: 16-20 resp/min. Senectud: 14 resp/min. til para determinacin de uso de anestesia con oxido nitroso. Frecuencia Cardaca. 1 ao de vida: 90-120 lat/min. Adulto: 60-75 lat/min. Senectud: 50-60: lat/min.

Presin Arterial. Presin Normal: (posicin supina) Presin Sistlica: 105-145 mmHg. Presin diastlica: 80-95 mmHg

Examen clnico
Inspeccin.
Palpacin. Auscultacin. Percusin.

Examen clnico

En Odontologa

Examen clnico

Inspeccin

Examen clnico

Palpacin

Auscultacin

Examen clnico

Percusin

Secuencia del examen de la boca

1.-

Labios 2.- Surcos vestibulares. 3.- Mejillas. 4.- Lengua. 5.- Piso de la boca 6.- Paladar duro y blando. 7.- Regin Amigdaliana. 8.- Encias. 9.- Surco gingival. 10.- Pieza dental

Exmenes auxiliares

Radiografas.

Anlisis de sangre, orina, secreciones, etc.

Diagnstico
Presuntivo.

Definitivo.

Tratamiento

Diferencial.

Historia Clnica
(Estructura)

Interrogatorio Anamnesis:
Filiacin Enfermedad Actual:
Motivo de consulta: - Tiempo de la enfermedad - Fecha de inicio - relato

Historia Clnica
(Estructura)

Examen Clnico:
General Regional Local Impresin diagnstica Plande tratamiento

Historia Clnica
(Estructura)

Exmenes Auxiliares (complementarios)

Auxiliares en la Clnica Laboratorio Interconsulta

Diagnstico definitivo

Fractura maxilar inferior

Fractura conminuta

Historia Clnica
(Estructura)

Tratamiento definitivo Medicamentoso

Quirrgico

Control y Evolucin
Epicrisis: Hoja de resumen de H.C. Papeleta de alta

Otras estructuras de Historia Clnica

Discusin de casos clinicos para determinar procedimiento a seguir