UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO UNA PUNO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CATEDRA DE REUMATOLOGIA ARTRITIS POR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

La tuberculosis osteoarticular representa el 10% de las formas extrapulmonares de la enfermedad y el 1 a 3 % de todos los casos de tuberculosis, la mitad de estos se asocian a tuberculosis pulmonar, y predominantemente ocurre en personas jvenes de areas endmicas para M. tuberculosis y en pases desarrollados en personas ancianas, prisioneras e indigentes. Las personas inmunosuprimidas, las personas con procesos degenerativos o inflamatorios previos tienen mayor riesgo de presentar este tipo de infeccin, y la progresion de la enfermedad es muy lenta.
Afeccin de tejidos seos y articulaciones (Grandes e intervertebrales). La espondilitis tubeculosa o mal de Pott es ms frecuente en nios. Compromete dos o ms vertebras contguas con destruccin sea y del disco intervertebral. Tiene predileccin principalmente por la regin dorsal baja o lumbar de la columna vertebral. Inicia por diseminacin hematgena y en menor grado por diseminacin linftica o por extensin directa.

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

ARTRITIS POR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad inflamatoria crnica del esqueleto producida por el mycobacterium tuberculoso. Compromete las articulaciones, por lo cual frecuentemente hablamos de osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. Sin embargo, pueden encontrarse casos de osteomielitis tuberculosa sin compromiso articular, siendo esta condicin poco frecuente. La tuberculosis es una enfermedad en vas de desaparecer en los pases desarrollados, pero sigue siendo una amenaza en los 2/3 restantes de la humanidad. En la dcada del 40, la tuberculosis era la tercera causa de muerte despus de las enfermedades infecciosas y las respiratorias (la tuberculosis se clasificaba aparte de las enfermedades infecciosas y respiratorias) estando actualmente fuera de las diez primeras causas de muerte. El 80% es pulmonar, correspondiendo a la tuberculosis osteoarticular aproximadamente un 7%. La enfermedad es producida por el micobacterium tuberculoso, bacilo alcohol resistente, que en el hombre es casi exclusivamente respiratorio, pero hasta hace no mucho tiempo exista cierta incidencia producida por el micobacterium bovis por va digestiva. VIA DE INFECCION El bacilo tuberculoso llega al esqueleto por va hematgena. Tericamente puede llegar por va directa a travs de una herida producida por un instrumento contaminado con bacilo de Koch.

ANATOMIA PATOLOGICA
El bacilo de Koch se ubica inicialmente en la articulacin, en el tejido subsinovial linfodeo, constituyndose una sinovitis tuberculosa como primera expresin de la enfermedad tuberculosa. En los nios es ms frecuente la iniciacin sinovial y se mantiene en esta fase por bastante tiempo antes de lesionar el resto de la articulacin. Este hecho es de gran importancia clnica, ya que puede dar el tiempo necesario para hacer el diagnstico antes que los daos seos cartilaginosos sean irreversibles y, por lo tanto, el tratamiento puede conseguir una articulacin recuperada desde el punto de vista inflamatorio-infeccioso y antomo-funcional. En cambio, en el adulto la fase sinovial es brevsima y el proceso destruye tempranamente el hueso y el cartlago. En raras ocasiones una osteoartritis tuberculosa en el adulto mejora con indemnidad funcional. La sinovitis tuberculosa puede adquirir dos formas evolutivas que estarn determinadas por el grado de virulencia del bacilo de Koch, el estado inmunitario del paciente, factores agravantes de la infeccin (mal estado nutritivo, uso de la articulacin, corticoide), etc. Forma granulosa Forma caseosa

ARTICULACIONES MAS COMPROMETIDAS

SINTOMATOLOGIA
Dolor

Aumento de volumen articular

Fistulas cutaneas Contracturas musculares Atrofia muscular Claudicacion

LABORATORIO
Medios de cultivo Medios de agar semisinteticos Medios con huevo inspisado Medios de caldo BACTEC Prueba de tuberculina

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Reposo Alimentacion completa bien equilibrada Inmovilizacion de las articulaciones afectadas

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Primera fase, diaria, por dos meses de duracin: Streptomicina 0.75 mg. IM. HIN 300 mg. (15 mg/kg de peso). Pirazinamida 2.000 mg/kg de peso). Rifampicina 600 mg. (10 mg/kg de peso). mg. (30

Segunda fase, bisemanal. Cinco meses de duracin:

Streptomicina 1 gr. (0.75 mayores de 50 aos). HIN 800 mg. Pirazinamida 3.500 gr.

MAL DE POTT
La Tuberculosis (TBC) de columna vertebral es la localizacin ms frecuente despus de la pulmonar, representando el 40% de las tuberculosis osteoarticulares. Se denomina mal de pott a la espondilodiscitis tuberculosa. Se observa ms frecuentemente en hombres adultos, ya que estos estn ms expuestos al contagio por su situacin laboral. La presencia de una inmunodepresin de base constituye el factor predisponente ms importante. La frecuencia mayor es en adultos jvenes. Es una enfermedad general del organismo con un foco seo. Proviene de siembras hematgenas a partir de adenopatas hiliares, que pueden dar simultneamente lesiones del arbol urinario y del pulmn, por lo que no es rara su coexistencia con la TBC esqueltica. No hay relacin alguna entre la gravedad de la lesin sea y la de las otras localizaciones. Se ha explicado la colonizacin bacteriana del hueso, debido a que los vasos sanguneos de stos son ms finos y en mayor nmero en las epfisis y las metfisis de los huesos largos, sustancia esponjosa de los cuerpos vertebrales y huesos del carpo y tarso. En falanges y metacarpianos la afeccin se localiza en difisis.

La histologa sea esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localizacin del germen, y es llamativo que, rpidamente, hay compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino.
Anatomia patologica Una vez colonizado el mbolo bacteriano, la reaccin est a cargo del tejido conjuntivo, en este caso el intraseo, esta reaccin da lugar al tpico folculo de Kster: Clula gigante central, capa de clulas epiteliales, capa de linfocitos. La reunin de estos folculos da lugar al tubrculo miliar, de 1 mm de dimetro aproximadamente; es comn que su centro tenga alguna caseificacin. Alrededor de los tubrculos se forma una barrera de brotes conjuntivo - vasculares. (Granulaciones). Partiendo de esta lesin inicial, segn predominen las granulaciones reactivas o la caseificacin se presenta la forma granulosa o caseosa.

SINTOMAS Y SIGNOS CLNICOS

Hay compromiso del estado general. El paciente se siente con falta de fuerzas, decado, hay prdida de apetito y peso, con fiebre vespertina. Compromiso local: Se puede adoptar el siguiente esquema: Triada inicial: Dolor Impotencia Contractura

Triada intermedia: Posicin viciosa Tumefaccin Atrofia muscular

COMPLICACIONES
Giba dorsal. Absceso osifluente. Alteraciones neurolgicas. Deformaciones Subluxaciones Rigideces

Acortamientos
Paralisis de pott

Aparecen tardamente, pero tambin pueden hacerlo en forma precoz, dejando muchas veces secuelas.

EXAMEN DE LABORATORIO
El examen ms frecuentemente alterado es la velocidad de sedimentacin. Este examen es muy inespecfico, por lo cual nos ayuda slo a acentuar nuestras sospechas, o como gua del tratamiento para observar la normalizacin de este ndice a medida que transcurren las diferentes etapas teraputicas. Los otros exmenes usados como hemograma, baciloscopa o estudio bacteriolgico, son los mismos que se usan para la enfermedad tuberculosa general.

Diagnostico El diagnstico se basa en la anamnesis, examen fsico, examen radiogrfico y examen de laboratorio.

TRATAMIENTO
El tratamiento es bsicamente mdico o conservador ya que ste se hace para la infeccin tuberculosa y es suficiente en la mayora de los casos. Excepcionalmente se hace ciruga. Esta est destinada a tratar las complicaciones y, posteriormente, para la inestabilidad de columna vertebral post tuberculosa que provoca cifosis progresiva y dolor persistente, que no cede hasta que se estabiliza la columna. Los frmacos a utilizar son:a) isoniazida 300mg durante 12-18 meses, b) rifampicina 600mg por dia durante 3 meses, c) etambutol 1200mg por dia durante 3-6 meses, puede por25mg/kg/dia el primer mes y 12,5mg/kg/dia durante 2 meses; d) pirazinamida 15-20 mg/kg/dia durante 2-4 meses. Cabe destacar que los antibiticos son capaces de penetrar en en cavidades y tejido caseoso. TRATAMIENTO QUIRURGICO Los objetivos del tratamiento quirrgico se pueden resumir en:

Diagnstico: obtencin del material para cultivo y examen histolgico (biopsia).

Drenaje de abscesos paravertebrales. Remocin de tejido necrtico proveniente del cuerpo y disco vertebral. Estabilizacin de la columna inestable o potencialmente inestable.

Descompresin medular o radicular, en complicacin neurolgica, especialmente paraplejia (espstica o flcida).

El abordaje se realiza por va anterior y/o posterior.

Las tcnicas quirrgicas empleadas son: Artrodesis posterior e inmovilizacin. Descompresin anterior y artrodesis.

Drenaje a travs de costotransversectoma.

Drenaje y descompresin posterolateral llegando hasta el cuerpo vertebral. Ventajas importantes de la ciruga cuando est indicada: Estabiliza la columna. Evita paraplejia tarda por deformidad vertebral (cifosis angular). La curacin es ms rpida, ya que elimina el foco necrtico infectado, logrndose una fusin vertebral precoz. Evita abscesos residuales, logrndose inactividad clnica y radiolgica. El manejo post operatorio se hace de acuerdo a la causa que obliga a realizar la ciruga. Habitualmente se deja al paciente con cors de yeso por tiempo largo (seis a doce meses) lo que permite la deambulacin precoz.

COMPLICACIONES TARDAS
Derivada especialmente del largo perodo en cama:

Escaras.
Neumonia. Ileo. Hemo y neumotrax.

Paraplejia no recuperada.
Estas complicaciones, adems de las neurolgicas ms precoces, apoyan el tratamiento quirrgico, cuando ste est indicado.