INSUFICIENCIA CARDACA

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Pablo Vargas Mora Interno de Medicina 10 de Mayo, 2010

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ANTECEDENTES .

Grave y creciente problema de salud pblica.

En USA 5 millones de pacientes con Insuficiencia Cardiaca. 550.000 casos nuevos anualmente.
v

Gastos relacionados a la IC 28 billones de dlares.

v

Se estima una prevalencia entre 2-6% de la poblacin, 2/3 mayores de 60 aos.

v

Causa 53.000 muertes al ao. Sobrevida a los 3/18/12 5 aos del diagnstico de un 50%.
v

DEFINICIN.
Sndrome clnico en el cual el corazn es incapaz de bombear sangre en la cuanta requerida por el metabolismo tisular , o si lo logra lo hace a expensas de altas presiones de llenado ventriculares, causado por una alteracin estructural y/o funcional miocrdica.

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CLASIFICACIN .
v

Sistlica v/s Diastlica:

- Disfuncin Sistlica: FEV < 40% HTA, C. FEV FA, HTA, DM

Coronaria - Disfuncin Diastlica: conservada (>40-50%) Edad, Mujeres

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Comorbilidades

Vukasovic JL et al. Caracteristicas de la Insuficiencia Cardiaca con fraccion de eyeccin preservada. Resultados 3/18/12 del registro Nacional de Insuficiencia Cardiaca, Grupo ICARO. Rev Med Chile 2006;134:539-548.

CLASIFICACIN .
v

Aguda v/s Crnica:

- Nueva aparicin: subagudo - Transitoria: episdica - Crnica: descompensada

Primera presentacin Episodio agudo o Recurrente o Persistente Estable o

Dickstein K et al. Gua de prctica clncia de la ESC para el diagnstico y tratamiento de la Insuficiencia 3/18/12 Cardiaca. Rev Esp Cardiol 2008; 61(12): 1329.e1-1329.e70.

CLASIFICACIN . Funcional, New York Heart Association:

v

Sin limitacin de la actividad fsica. Ejercicio fsico normal, sin sntomas.

- Clase I:

- Clase II: Ligera limitacin de la actividad

fsica, sin sntomas en reposo. Actividad normal causa fatiga, palpitaciones o disnea.

- Clase III: Acusada limitacin de la actividad

fsica, sin sntomas en reposo. - Clase IV: Incapacidad de realizar actividad fsica. Sntomas en reposo.
The Criteria Commitee of the New York Heart Association- Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of 3/18/12 the Heart and Great Vessels, 9 Ed. Little Brown & Co; 1994, p. 253--6

CLASIFICACIN . Estadios segn ACC/AHA:

v

Hunt 3/18/12 & AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. Circulation 2005; SA et al. ACC 112: 1825-52.

CLASIFICACIN .
v

IC derecha v/s IC izquierda. IC antergrada v/s retrgrada. IC de alto gasto v/s bajo gasto.
Anemia, Tirotoxicosis, Sepsis, arteriovenosos, Enf. de

Cortocircuitos Paget, Beriberi.

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ETIOLOGA.
v

Con disminucin de la fraccin de eyeccin: Cardiopata Coronaria.* Sobrecarga crnica de presin.

- Hipertensin Arterial* - Valvulopata obstructiva*

- Valvulopata con insuficiencia - Cortocircuitos intra y/o extracardacos

Sobrecarga crnica de volumen.

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Trastornos familiares / genticos Trastornos infiltrativos o metablicos* Dao por txicos o frmacos Vrica, Enfermedad de Chagas.

Miocardiopata Dilatada no isqumica.

* Pueden tener FEV conservada.

ETIOLOGA.
v

Con conservacin de la fraccin de eyeccin: Hipertrofia patolgica.

- Primaria (Miocardiopata Hipertrfica) - Secundaria (Hipertensin Arterial)

- Trastornos Infiltrativos (Amiloidosis, Sarcoidosis). - Enfermedades por almacenamiento (Hemocromatosis). - Fibrosis. - Trastornos endomiocrdicos.
v

Envejecimiento. Miocardiopata Restrictiva.

Cardiopata pulmonar. Estados de alto gasto cardaco.

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ETIOLOGA.

Castro P et al. Insuficiencia cardaca en hospitales chilenos: resultados del Registro Nacional de Insuficiencia 3/18/12 Cardaca, Grupo ICARO. Rev Md Chile 2004; 132: 655-662.

FISIOPATOLOG A.
Gasto Cardiaco

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Precarga (Mecanismo de FrankStarling) Taquicardia Tono simptico mayor contractibilidad Activacin del Eje R-A-A mayor postcarga

FISIOPATOLOG A.
Factores Neuro-humorales.

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FISIOPATOLOG A.

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Brozena JM. Heart Failure. N Engl J Med. 2003 May

FISIOPATOLOG A.
- Cambio geomtrico Remodelamiento por dilatacin e hipertrofia Ventricular. -

Prdida de miocitos Reemplazo por tejido cicatricial Crecimiento relativo de clulas viables

Stress hemodinmico Funcin mecnica Insuficiencia Mitral

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Brozena JM. Heart Failure. N Engl J Med. 2003 May

DIAGNSTICO.
v

Historia Clnica:

- Fatiga, disnea de reposo o esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, tos, respiracin de Cheyne-Stokes.
v

Factores de riesgo cardiovascular. Antecedentes familiares Consumo de drogas, alcohol y/o tabaco. Caracterizar la sintomatologa:

Examen Fsico:

3/18/12 soplos

Nivel de conciencia, estado nutricional, peso. Pulso, Presin arterial, Frecuencia Respiratoria. Sobrecarga de fluidos (presin venosa yugular, edema perifrico, hepatomegalia, ascitis). Pulmones: Estertores, sibilancias, derrame pleural. Corazn: Choque de la punta, galopes, 3-4 ruido,
de disfuncin valvular.

DIAGNSTICO.

McDermott MM et al. Hospitalized congestive heart failure patients with preserved versus abnormal left 3/18/12 ventricular systolic function: clinical characteristics and drug therapy. Am J Med 1995;99:629-635

DIAGNSTICO.

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DIAGNSTICO.
v

Examenes Complementarios:

Electrocardiograma Radiografa de Trax Ecocardiograma

Espirometra Test de Esfuerzo Coronariografa Pptidos Natriurticos (BNP, NT-proBNP) Otros: Biopsia endomiocrdica, PCR viral , etc.

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TRATAMIENTO.
v

Terapia No Farmacolgica:

Dieta hiposodica, baja en grasas. Control de peso, actividad fsica. Marcapasos, Resincronizacin ventricular. Desfibrilador autoimplantable. Transplante Cardaco.

Terapia Farmacolgica:

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Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Antagonistas de los receptores AT2 Betabloqueadores Diurticos Espirinolactona Eplerenona Hidralazina Isosorbide Digoxina

TRATAMIENTO.
OBJETIVOS.
v

Pronstico Reducir la mortalidad. Morbilidad.

Aliviar los sntomas y signos. Mejorar la calidad de vida. Aumentar la capacidad de ejercicio. Reducir la necesidad de hospitalizacin. Proporcionar cuidados al final de la vida.

Prevencin.

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Desarrollo y progresin de dao miocrdico. Remodelamiento miocrdico. Recurrencia de sntomas y signos.

TRATAMIENTO.
IECAs.

Estabilizan la remodelacin miocrdica, mejoran los sntomas, reducen la hospitalizacin y prolongan la supervivencia.
v

Beneficios comprobados nefroproteccin.

v v

post-IAM

en

Indicados en pacientes con FEV disminuida, independiente de los sntomas.

CONTRAINDICACIONES Historia de Angioedema Estenosis bilateral de arterias renales Potasio >5 mmol/l Creatinina srica >2,5 mg/dl Estenosis artica grave Embarazo EFECTOS ADVERSOS Hipotensin sintomtica Hiperkalemia Empeoramiento de la funcin renal Tos (10-15%) Angioedema

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TRATAMIENTO.
IECAs.

N = 12.763 Placebo: 6.372 IECA: 6.391 SAVE AIRE TRACE SOLVD

Flather MD et al. Long-term ACE- inhibitor Therapy in patients with heart failure or left- ventricular dysfunction: A 3/18/12 systematic overview of data from individual patients. Lancet 2000;355:1575-81

TRATAMIENTO.
ARA II

Indicados en pacientes con FEV disminuida, independiente de los sntomas, que no toleran IECAs.
v

CONTRAINDICACIONES Estenosis bilateral de arterias renales Potasio >5 mmol/l Creatinina srica >2,5 mg/dl Estenosis artica grave Embarazo EFECTOS ADVERSOS Hipotensin sintomtica Hiperkalemia Empeoramiento de la funcin renal Tos (1%)

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TRATAMIENTO.
ARA II.

Estudio Val-HeFT
Doble ciego, multicntrico 5010 pacientes, FEV<40% CF II-IV Valsartan 80-320 mg v/s Placebo -13,3% mortalidad y morbilidad combinadas. -27,5% reduccin de hospitalizaciones por IC.

Cohn JN, Tognoni G. Valsartan Heart Failure Trial Investigators. A randomized trial of the angiotensin-receptor 3/18/12 blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl Med 2001;345:1667-75.

TRATAMIENTO.
IECA v/s ARA II

Estudio ELITE II
Doble ciego multicntrico. n=3.152, >60 con FE 40% Losartan 50 mg/dia Captopril 50 mg c/8 hrs. Seguimiento por 555 The ELITE group Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation 3/18/12 das. of losartan in the Elderly Study ELITE).Lancet 1997;349:747-52.

TRATAMIENTO.
IECA + ARA II

Estudio Val-HeFT
Doble multicntrico 5010 FEV<40% CF II-IV ciego, pacientes,

Subanlisis de grupos:
Grupo sin IECA: Gran beneficio - IECA o BB: Sin significancia IECA + BB: Mayor mortalidad
-

Cohn JN, Tognoni G. Valsartan Heart Failure Trial Investigators. A randomized trial of the angiotensin-receptor 3/18/12 blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl Med 2001;345:1667-75.

TRATAMIENTO.
IECAs.

Estudio ATLAS
3000 pacientes 65% coronarios Lisinopril 20 v/s 35 mg

Packer M et al. Comparative Effects of Low and High Doses of the Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor, 3/18/12 Lisinopril, on Morbidity and Mortality in Chronic Heart Failure. Circulation.1999;100:2312.

TRATAMIENTO.
IECAs ARA II.

Dickstein K et al. Gua de prctica clncia de la ESC para el diagnstico y tratamiento de la Insuficiencia 3/18/12 Cardiaca. Rev Esp Cardiol 2008; 61(12): 1329.e1-1329.e70.

TRATAMIENTO.
Betabloqueadores

Aumentan la sobrevida y disminuyen el riesgo de muerte sbita. Mejoran la funcin ventricular y el bienestar del paciente.
v v

Carvedilol, Bisoprolol, Metoprorol, Nebivolol.

Indicado en todos los pacientes con IC sintomtica y una FEV<40%, CF: II-IV, con dosis ptimas de IECA y/o ARA II.
v

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CONTRAINDICACIONES Asma y EPOC Severo Bloqueo AV de 2 y 3 grado Sd. del Seno Enfermo Bradicardia sinusal (<50 lat) Insuficiencia Vascular Perifrica

EFECTOS ADVERSOS Hipotensin sintomtica Bradicardia Empeoramiento de la IC

TRATAMIENTO.
Betabloqueadores

3/18/12al. Prognostic benefit of beta-blockers in patients not receiving ACE-Inhibitors. Eur Heart J 2005; Krum et
26:2154.

TRATAMIENTO.
Betabloqueadores

Dickstein K et al. Gua de prctica clncia de la ESC para el diagnstico y tratamiento de la Insuficiencia 3/18/12 Cardiaca. Rev Esp Cardiol 2008; 61(12): 1329.e1-1329.e70.

TRATAMIENTO.
Espirinolactona Eplerenona.

Disminuyen la mortalidad global y el riesgo de muerte sbita.

v

Indicados en pacientes con FEV<35% e IC grave y sintomtica (CF III-IV).

v

CONTRAINDICACIONES Potasio srico >5 mmol/l Creatinina srica >2,5 mg/dl Tratamiento con frmacos que aumenten potasio Tratamiento combinado de IECA y ARA II

EFECTOS ADVERSOS Hiperkalemia Empeoramiento de la funcin renal Ginecomastia

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TRATAMIENTO.
Espirinolactona Eplerenona.

Estudio RALES
1663 FEV<35% pacientes,

Terapia Standard v/s ST + Espirinolactona 25 mg - 27% mortalidad - 36% Hospitalizaciones

Pitt B et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. 3/18/12 Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341:709-17.

TRATAMIENTO.
Espirinolactona Eplerenona.

Dickstein K et al. Gua de prctica clncia de la ESC para el diagnstico y tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca. Rev Esp Cardiol 2008; 61(12): 1329.e1-1329.e70.

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TRATAMIENTO.
Hidralazina Isosorbide.

En pacientes sintomticos con una FEV<40% se pueden usar combinados, como tratamiento alternativo cuando haya intolerancia a IECA y ARA II.
v

Tambin en pacientes con sntomas persistentes a pesar del tratamiento con IECA, bloqueadores beta y ARA II o antagonistas de la aldosterona reducira el riesgo de muerte.
v

Dosis inicial: Hidralazina 37,5 mg + Isosorbide 20 mg 3v/dia. v Dosis ptima: Hidralazina 75 mg + Isosorbide 40 mg CONTRAINDICACIONE EFECTOS ADVERSOS 3v/da. S
v

Hipotensin sintomtica Sndrome Lpico Insuficiencia Renal 3/18/12 Grave

Hipotensin sintomtica (mareos) Artralgia y/o Mialgias

TRATAMIENTO.
Hidralazina Isosorbide.

Estudio A-HeFT
1050 afroamericanos CF III-IV pctes.

Placebo v/s H+DNIS Interrumpido a los 10 meses

3/18/12 Taylor AL et al. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med. 2004;351:2049-57.

TRATAMIENTO.
Digoxina.

Efectos: intropo+, crontropo-, desensibilizador de catecolaminas perifricas, efecto natriurtico discreto.

v

Indicados en Fibrilacin Auricular, en casos de frecuencia ventricular >80 lat/min en reposo o >110120 lat/min durante el ejercicio.
v

En ritmo sinusal, con FEV<40%, sintomas leves a graves (CF II-IV) pese a terapia ptima con IECA, ARA II, betabloqueo y antagonistas de aldosterona.
v

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CONTRAINDICACIONES Bloqueo AV 2 y 3 Sndromes de Pre-excitacin Evidencia previa de intolerancia a Digoxina

EFECTOS ADVERSOS Bloqueos Auriculoventriculares Intoxicacin Digitlica

TRATAMIENTO.
Digoxina.

Estudio DIG
6800 pacientes, FEV<45% Placebo v/s Digoxina 0,25 mg/da

The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group. 3/18/12 N Engl J Med. 1997;336:525-33.

TRATAMIENTO.
Diurticos.

Efectos directos: natriuresis y diuresis, excrecin de electrolitos, aumento de capacitancia venosa.

v

Efectos indirectos: Activacin SRAA, simptica, disminucin del volumen efectivo.

v v

activacin circulante

Recomendados en pacientes con IC sintomtica y signos o sntomas sugerentes de congestin pulmonar.

CONTRAINDICACIONE S Anuria Hipokalmiea Gota EFECTOS ADVERSOS Hipokalemia / Hipomagnesemia Hiponatremia Hiperuricemia / Gota Hipovolemia

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TRATAMIENTO.
Diurticos.

Dickstein K et al. Gua de prctica clncia de la ESC para el diagnstico y tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca. Rev Esp Cardiol 2008; 61(12): 1329.e1-1329.e70.

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TRATAMIENTO.

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TRATAMIENTO.
ASINTOMTICO IECA ARA II B BLOQ
C. Coronaria Post-IAM si ANTAGONISTA FEV<40% y DM S ALDOSTERONA Disf. VI FEV<40% C. Coronaria

CF I X X X

CF II X X X X

CF III X X X X

CF IV X X X X

HIDRALAZINA NITRATOS DIGOXINA DIURTICOS 3/18/12

Solo para sntomas congestivos

X X

X X

TRATAMIENTO.
Resincronizacin.
Reduccin de tiempo de llenado diastlico - Contractibilidad dbil - Insuficiencia Mitral - Contraccin regional post-sistlica
-

Dissincrona Ventricular

FEV

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TRATAMIENTO.
Resincronizacin.

Estudio CARE-HF

Cleland J et al. The Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure. N Engl J Med

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TRATAMIENTO.
Resincronizacin.
v

INDICACIONES:

- CF III-IV, pese a tratamiento farmacolgico ptimo - IC en ritmo sinusal - FE<35% - ECG con QRS>120 mseg - Considerar en Fibrilacin Auricular o pacientes dependientes de marcapaso.
Hunt S. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2005 46: e1-e82. -2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. Circulation 2009; 119:1977-2016.. 3/18/12 - ESC Guidelines for the Diagnosis And Treatment of Acute And Chronic Heart Failure 2008. Rev Esp Cardiol 2008;
-

TRATAMIENTO.
Trasplante

Sobrevida media del trasplantado es de 10 aos aprox.

v

Indicaciones: - Paciente sintomtico, pese a full terapia farmacolgica - Sin contraindicaciones.

v

Contraindicaciones: - Edad sobre 65 aos - Hipertensin Pulmonar Severa - VIH + - Infeccin activa - Enfermedad Maligna 3/18/12- Diabetes Mellitus con repercusin de rgano
v

TRATAMIENTO.

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Brozena JM. Heart Failure. N Engl J Med. 2003 May

la verdadera esencia de la medicina cardiovascular est en la identificacin de la insuficiencia cardaca en su fase inicial (Sir Thomas Lewis, 1933).

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GRACIAS.