TROPONINAS

Jonathan Chise Ayta

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO - IAM

Forma parte del sndrome coronario agudo, trmino que agrupa un amplio espectro de cuadros de dolor torcico de origen isqumico, los que segn variables electrocardiogrficas y/o enzimticas se han clasificado en condiciones que van desde la angina inestable y el IAM sin elevacin del segmento ST, hasta el IAM con supradesnivel de este segmento (SDST) y la muerte sbita. La aparicin de un SCA es secundaria a la erosin o rotura de una placa ateroesclertica, que determina la formacin de un trombo intracoronario.

MARCADORES BIOQUMICOS
Cuando se necrozan las clulas del tejido miocrdico pierden la integridad de la membrana celular y las macromolculas intracelulares difunden hacia la microcirculacin y a los linfticos. Eventualmente estas macro molculas se detectan en la circulacin perifrica y constituyen los marcadores bioqumicos que nos permiten establecer el diagnstico y cuantificacin del IAM.

CARACTERSTICAS DE UN MARCADOR IDEAL

1.Suficiente especificidad como para permitir un diagnstico de dao miocrdico an con la coexistencia de dao muscular. 2. Alta sensibilidad como para detectar un dao miocrdico intermedio. 3. Ser liberado rpidamente del miocardio daado. 4. Aparecer en cantidades proporcionales a la extensin del dao. 5. Permanecer en el plasma durante horas, para dejar una ventana diagnstica. 6. Ser fcil de medir tcnicamente.

TIPOS DE MARCADORES PARA INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Troponinas. Creatin- Quinasa Peptido natriuretico tipo B o cerebral Mioglobina

TIPO DE TROPONINAS
Troponina C que se une al calcio Troponina I o molecula inhibitoria, que previene la contraccin muscular en ausencia de Calcio

Troponina T que se une a la tropomiosina.

TROPONINAS
Las troponinas estn presentes en el miocardio y el msculo esqueltico. Es un complejo de protenas formado por 3 subunidades que regulan el proceso contrctil del msculo estriado. Alcanzan el torrente sanguineo a travs del sistema linftico, por lo que no se encuentran elevados sus valores hasta pasadas unas horas desde el inicio del infarto. Las isoformas T e I tienen diferente estructura proteica y son especficas del corazn. Ambas han mostrado alta especificidad y sensibilidad para el diagnstico de IMA.

Marcadores de dao miocrdico: troponina I o T

La ms sensible y especfica. Determinaciones:
Al ingreso. A las 6-12 horas. Tras cualquier dolor torcico grave.

Marcadores de dao miocrdico: troponina I o T

Falsos positivos: Miopatas esquelticas. Insuficiencia renal crnica. Otras enfermedades no coronarias pueden provocar elevacin de las troponinas.

Marcadores de dao miocrdico: troponina I o T

Los clnicos deben ser conscientes de la calidad analtica y limitaciones de la determinacin de las troponinas en sus laboratorios. Los puntos de corte para el IM cuando se usan troponinas cardiacas deben basarse en el percentil 99 de la concentracin obtenida en los controles sanos. Coeficiente de variacin en el percentil 99 debe ser 10%. Cada laboratorio en particular debe evaluar regularmente el intervalo de valores de referencia en su contexto especfico.

Marcadores de dao miocrdico: troponina I o T

Marcadores de dao miocrdico: troponina I o T

Marcadores Biolgicos

Elementos que permiten, dado su presencia o en ocasiones su ausencia en el contexto de un cuadro clnico Realizar diagnsticos Establecer pronsticos o nivel de riesgo Establecer agresividad y potencial respuesta a tratamiento Establecer mecanismos patognicos Realizar seguimientos Evaluar tratamientos

Marcadores Biolgicos
Traducen un proceso biolgico subyacente que se expresa en un cuadro clnico

Marcadores en IAM
Introduccin IAM como causa de mortalidad, morbilidad y litigio Difusin en la poblacin Pilares diagnsticos: cuadro clnico, electrocardiograma, marcadores clsicos (WHO, 1971) Pilares pronsticos: extensin, ubicacin, presencia de arritmias, manejo adecuado y precoz

Marcadores en IAM
Cuadro Clnico IAM versus no IAM Dolor tpico o atpico Electrocardiograma Diagnstico versus no diagnstico 30% tiene EKG normal Marcadores biolgicos clsicos CK/CKMB a las 24 hrs.

Marcadores en IAM
Caractersticas a considerar: Propiedades de liberacin de la Clula (tamao) Clearence El tiempo transcurrido entre el inicio de sntomas y su elevacin, y entre esta y la medicin Especificidad del marcador en relacin al tejido Anlisis utilizado

Marcadores en IAM
Bsqueda de marcadores ms sensibles y precoces: CK total se encuentra en toda la musculatura, de modo que no es especifica CK MB tambin se encuentra en un porcentaje en el msculo esqueltico (5% de la CK total) 35-50 % de los pacientes con IAM ingresan con CK/CKMB normales

Marcadores en IAM
Isoformas de CK MB CK MB2/ CK MB1 > 1,5 es diagnstico precoz de sufrimiento miocrdico Mioglobina Precoz (una a dos horas), pero poco especfica

Quin es Troponina?
Troponina I Isoforma msculo cardiaco (cTnI) 8% existe en el citoplasma Slo se expresa en tejido muscular cardiaco Isoforma fibras musculares lentas Isoforma fibras musculares rpidas

Quin es Troponina?
Troponina T Isoforma msculo cardiaco 6-8% libre en citoplasma Existe en la musculatura esqueltica, aunque durante el desarrollo postnatal inicia su descenso hasta 0% Isoforma fibras musculares lentas Isoforma fibras musculares rpidas Diferencias de isoformas: anlisis por anticuerpos monoclonales

Troponina en IAM
Vida media 2 hrs. Detectable 4-6 hrs. luego del inicio de la necrosis Peaka las 16-18 hrs. Permanece detectable durante 7 das Se libera en un modo tiempo especfico

Troponina y Diagnstico
15-48% de los pacientes con angina no elevan Ck, pero si aumentan troponina Traducen presencia de placas inestables Criterios diagnstico de IAM Cambio de criterio a partir del 2000 NSTEMI (Non ST elevationmiocardialinfarction) Aumento de tasa de Infarto

Troponina y Pronstico
Si troponina positiva: Aumenta tasa de eventos mayores intrahospitalarios, a corto y mediano plazo El riesgo se correlaciona con el nivel de ascenso El aumento del riesgo es independiente de otros predictores

Troponina y Pronstico
Prediccin endponitscombinados (muerte o infarto) Intrahospitalario Troponina T Sensibilidad 47%, VPN 95% Troponina I Sensibilidad 57%, VPN 98%

Troponina y Pronstico
Seguimiento (40 das) Troponina T RR 3.8 (2.6-5.5) Sensibilidad 44% VPN 85 % Troponina I: RR 5.7 (1.8-19) Sensibilidad 37% VPN 83%

Troponina y Pronstico
Pacientes con dolor torcico y troponina normal 5% de muerte o IAM no fatal a los 5 meses (Lindhal) 5% de muerte o IAM no fatal a los 30 das (Galvani)

Troponina y Estrategia
La troponina no es diagnstica de Enfermedad Coronaria Fuera del contexto de una posible isquemia, valores elevados deben hacer descartar otras etiologas En pacientes con isquemia, el valor de la troponina guarda relacin con su pronstico a corto y mediano plazo, independiente de los hallazgos electrocardiogrficos

Troponina y Estrategia
Para confirmar o descartar un IAM, las determinaciones de troponina deben incluir valores obtenidos a las 6 o 9 hrs. del inicio de los sntomas

Troponina y Estrategia
La troponina es, por tanto, un marcador biolgico que establece riesgo de mortalidad en un contexto dado

Troponina y Estrategia
Ejemplo 1: Dolor torxico tpico, hombre, con factores de riesgo positivo, menos de 6 hrs. de evolucin EKG negativo que consulta a Urgencia. Necesito de la troponina ahora para establecer su diagnstico presunto inicial?

Troponina y Estrategia
Ejemplo 2 Mujer joven, sana. Una semana de dolor torcico constante que aumenta con movimientos e inspiracin profunda. Necesito de troponina para establecer su diagnstico y riesgo, y posterior disposicin?

Troponina y Estrategia
Ejemplo 3 Hombre, 50 aos, fumador, 18 hrs. de dolor torxico tipo puntada. A veces exacerbado por el ejercicio. Stress ++++++. Padre fallecido a los 56 aos por infarto. Electrocardiograma normal. Me ayudar la troponina?

Troponina y Estrategia
Historia tpica (o probabilidad alta): troponina como marcador diagnstico (angina inestable versus IAM) y pronstico en un manejo intrahospitalario Historia atpica, con ventana de tiempo suficiente, riesgo intermedio: til en Urgencia para definir diagnstico con alto VPN.

Troponina
IoT I es ms especfica, especialmente en patologa muscular o Insuficiencia renal Laboratorio Central o Bedsides Troponina T ms estudiada, con Kitsya estandarizados Interpretacin requiere de las herramientas ya mencionadas