UNIVERSIDAD AUTONOMA DE YUCATAN FACULTAD DE ENFERMERIA UNIDAD DE POSGRADO ESPECIALIDAD CUIDADOS INTENSIVOS

MANEJO DE LA VIA AEREA EN EL PACIENTE CON TRAUMA

Asignatura: TRAUMA Docente : Francisco Roberto Lpez Galvez Alumnos : M Guadalupe Covarrubias Pea Henry Coyoc Prez Genny Madera Poot.
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EVALUACION DE LA VIA AEREA EVALUACIN PRIMARIA

1 Permeabilizacin de la Va Area con Proteccin de la Columna Vertebral Causa ms frecuente de MUERTE EVITABLE en traumatismos graves: Obstruccin de la va area por cada de la lengua hacia atrs, debida a la disminucin del nivel de conciencia.

COMPROBAR la permeabilidad de la Va Area: 1 Llamar al paciente - Si responde: va area expedita y perfusin cerebral adecuada. - No responde: Proceder a la apertura de la va area mediante maniobras (elevacin del mentn, adelantamiento mandibular). La doble maniobra FRENTE MENTN est formalmente contraindicada en el paciente poli-traumatizado !

Eliminar restos de secreciones

DURANTE TODO EL PROCESO MANTENER LA ALINEACIN DEL CUELLO

(Traumatismos supraclaviculares o con alteracin de la conciencia)

SIGNOS Y SINTOMAS
y Alto ndice de sospecha y Cambio en el tono de voz/ dolor larngeo y Respiracin y y y y

ruidosa (ronquido y estridor) Disnea y agitacin Taquipnea Patrn respiratorio anormal Baja saturacin de oxigeno

Evaluacin : cuando intervenir?

y Incapacidad para proteger va area y Compromiso inminente de la va area. y Necesidad de ventilacin mecnica

Obstruccin inminente

Cmo manejar la va area en un paciente poli traumatizado?

y O2 suplementario y Maniobras bsicas y Dispositivos bsicos y VIA AEREA DEFINITIVA: IOT y VIA AEREA DIFICIL: INESPERADA

PREDICTIVA

DISPOSITIVOS BASICOS

CANULA NASOFARINGEA

MASCARILLA LARINGEA

TUBO MULTIFENESTRADO O COMBITUBO

TUBO LARINGEO

INTUBACION. La intubacin es una tcnica que consiste en introducir un tubo a travs de la nariz o la boca del paciente hasta llegar a la trquea, con el fin de establecer una va segura de comunicacin y entrada de aire externo hasta la trquea.

La intubacin endotraqueal (IET) se realiza en dos contextos: Anestesia general (intubacin electiva). Para mantener la respiracin y para la administracin de frmacos. De urgencias: indicada por la patologa del paciente: -Paro cardiorespiratorio. -Insuficiencia Respiratoria Aguda. -Hipoxema Severa.

INDICACIONES PARA VIA AEREA DEFINITIVA.

Necesidad de proteger la va area. Perdida de conciencia. Necesidad de ventilacin / oxigenacin. Apnea. Parlisis neuromuscular. Perdida de conciencia. Esfuerzos respiratorios inadecuados Taquicardia. Hipoxia. hipercapnia TCE.

Fractura maxilofacial severa.

Riesgo de aspiracin: Hemorragia. Vomito. Riesgo de obstruccin: Hematoma de cuello. Lesin larngea o traqueal. Estridor.

Perdida masiva de sangre y necesidad de reanimacin.

CONTRAINDICACIONES.

1. Fractura de anillos traqueales. 2. Traumatismos o deformidades maxilofaciales que impidan la intubacin. 3. Lesin por heridas cortantes o arma de fuego en la trquea. 4. Falta de preparacin.

Secuencia rpida para Intubacin : las 7 Ps

y Preparacin . y Preoxigenacion . y Pretratamiento . y Parlisis con induccin . y Proteccin y posicionamiento . y Prueba de localizacin adecuada del TET . y Postextubacion : su manejo .

MATERIALES.
Laringoscopio (mango, hoja, bateras, focos) Hoja curva (Macintosh) N 3 4 Hoja recta (Miller) N 2 3 Tubo: Orotraqueal ( 8.0 a 10; 7.0 a 8:0) Equipo de succin + Sonda de aspiracin farngea y sonda de aspiracin de tubo endotraqueal ( 14; 12-14) Dispositivo de bolsa-vlvula-mascarilla Estetoscopio Lubricante, cnula de guedel , Jeringa, Guantes medicamentos y cinta.

TUBO ENDOTRAQUEAL. Elaborado de policloruro de vinilo. Dispone de baln de baja presin y alto volumen, coneccin, lnea radiopaca y ojo de Murphy. Su utilizacin clnica est definida por su dimetro interno (DI), 2.5 mm a 10 mm. DI depende del sexo, edad, tamao y particularidades propias del paciente.

PREDICTORES ANATOMICOS DE IET DIFICIL:

Evaluacin Limn. Clasificacin de Mallampati. Regla del 3-3-2.

ADVERTENCIAS ANTES DE LA TECNICA.

1. Comprobar que todo est listo y funciona: luz, pilas. 2. Los intentos no deben durar ms de 30 segundos. 3. La posicin del paciente en hiperextensin (si se puede). 4. Hiperventilacin previa. 5. No hacer palanca en los dientes 6. Comprobar mediante auscultacin la correcta posicin del tubo (auscultar ambos campos pulmonares y el epigastrio). 7. Comprobar la presin del manguito.

PREMEDICACION.
y Administracin de drogas para mitigar los efectos

adversos asociados a la intubacin:

y Aumento de la presin intracerebral y Aumento de la presin intraocular y Aumento de la presin intragastrica y Broncoespasmo en pacientes con hiperreactividad

bronquial y Aumento de descarga simpatica y Bradicardia (especialmente nios)

y Nemotecnia LOAD (lidocana, opiode, atropina,

desfaciculacin).

Medicacin Atropina (mitiga respuesta bradicardica a la succinilcolina)

Dosis EV Adultos: 2 mg Nios: 0.02 mg/kg (min 0.1 mg)

Indicaciones -edad < 10 aos -si ketamina es requerida -adultos que reciben 2 dosis de succinilcolina -sospecha de incremento de PIC. -Incremento de reactividad bronquial

Lidocana (disminuye 1.5 mg/kg (1-3 mg/kg) respuesta intracraneana a la intubacin; mitiga el broncoespasmo)

Fentanilo (bloquea la respuesta simptica de la laringoscopia)

Adultos: 3-5 mcg/kg Nios: 1-3 mcg/kg

-sospecha de aumento de PIC -cardiopata isqumica. -diseccin aortica -mitiga fasciculaciones de succinilcolina.

Desfaciculacion (relajantes no despolarizante)

1/10 dosis habitual

Inductores
Sedantes Dosis EV (mg/kg) Inicio (min) Efectos PA Efectos en PIC

Midazolam etomidato tiopental ketamina propafol

0.2-0.4 0.3 2-5 1-2 2-3

1-2 <1 <1 1 <1

mnimo Mnimo/increment o reduce Mnimo/increment a reduce

Mnimo Disminuci n Reduce Incrementa reduce

Paralizantes
Relajantes musculares Dosis EV (mg/kg) Inicio de efecto (min) Recuperacion (min)

Vecuronio

0.1-0.2

1-2

>20

Rocuronio

1-1.2

<1

>20

Rapacuronio

1.5-2

<1

5-7

Succinilcolina

1-2

<1

3-10

Preoxigene.. si Evale anatoma de la va area. Fcil. Intubacin asistida con Medicamentos. Fallida. Considere otro dispositivo. GIO, ML.

no

Va area quirrgica.

Difcil.

Protege la columna cervical!!!.

Busque ayuda.

Considerar intubacin en paciente despierto.

Va area quirrgica.

TECNICA: INTUBACION ENDOTRAQUEAL.

RECOMENDACIONES:
Inflar el globo de la cmara y vigilar fuga de aire. Colocar estetoscopio en el epigastrio al tiempo que se insufla el ambu, para escuchar borborigmos. Auscultar ambos hemitorax. Verificar el flujo de aire y la permeabilidad. Vigilar la aparicin de distencin gstrica. Tomar radiografa de trax para verificar la posicin y el sitio de la punta de la canula. Medicin de la presin del globo de la cnula endotraqueal al menos una vez por turno.

MANEJO DE LA VIA AEREA DIFICIL

VIA AEREA DIFICIL

VENTILACIN DIFCIL: Incapacidad de mantener saturacin de oxgeno mayor a 90% o de revertir signos ventilacin inadecuada, con mascarilla a presin positiva y oxgeno al 100%. LARINGOSCOPA DIFCIL: Imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopa convencional. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL DIFCIL: Insercin tubo endotraqueal requiere ms de 3 intentos o ms de 10 minutos VA AREA DIFCIL: Situacin clnica en la cual un anestesilogo entrenado convencionalmente, experimenta dificultad en la ventilacin con mascarilla facial, en la intubacin endotraqueal o ambas. Interactan factores el paciente, ambiente clnico y habilidades del operador

VIA AEREA DIFICIL

y PACIENTE AGITADO O COMBATIVOPACIENTE COMBATIVO y ANTECEDENTES DE INTUBACION COMPLICADA y INCISIVOS SUPERIORES PROMINENTES y CAPACIDAD LIMITADA PARA HIPEREXTENDER EL CUELLO y VISIBILIDAD DEFICIENTE DE LAS ESTRUCTURAS FARINGEAS

(MALLAMPATI) y CAPACIDAD LIMITADA PARA ABRIR LA

y EXISTENCIA DE TRAUMATISMOEXISTENCIA y SINDROME DE DOWN y TUMORES, QUEMADURAS, INFECCIONES, FX y CUELLO CORTO Y GRUESOCUELLO

SITUACIONES COMO ESTAS

PREDICTORES ANATMICOS DE INTUBACIN DIFCIL

Clasificacin de Cormack y Lehane Clasificacin de Mallampati Distancia tiromentoniana Distancia esternomentoniana Distancia Interincisivos Protrusin Mandibular

CLASIFICACIN CORMACK Y LEHANE

y y y y

Grado I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad. Grado II: Cuerdas vocales visibles parcialmente. Grado III. Slo se observa la epiglotis. Grado IV. No se ve la epiglotis

Clasificacin de Mallampati

-Grado I: paladar blando + vula + pilares -Grado II: pared farngea posterior visible por detrs del paladar blando pero la base de la lengua no deja ver los pilares -Grado III: exclusivamente se ve el paladar blando -Grado IV: no se logra ver el paladar blando

DISTANCIA TIROMENTONIANA (ESCALA DE PATIL ANDRETI)

y Grado I: > 6.5cm y Grado II: 6.0 6.5cm y Grado III: < 6.0cm

Grado I: Laringoscopia e intubacin endotraqueal sin dificultad. Grado II: Laringoscopia e intubacin endotraqueal con cierta dificultad. Grado III: Intubacin endotraqueal muy difcil o imposible.

DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA

yDistancia de

12.5cm predice una intubacin difcil.

DISTANCIA INTERINCISIVOS

y Clase I:

> 3cm y Clase II: 2.6 - 3cm y Clase IV: 2.0 - 2.5cm y Clase IV: < 2cm

PROTRUSIN MANDIBULAR
y Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados ms

adelante de la arcada dental superior y Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura. y Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.
* Clase III se asocia a intubacin dificultosa.

USO DE LA MANIOBRA DE BURP

Desplazamiento de la laringe hacia la derecha, atrs y arriba.

MANIOBRA DE SELLICK

Puncin cricotiroidea

TRAQUEOSTOMA

Debe practicarse a nivel del tercer anillo traqueal.