INSUFICIENCIA CARDIACA

SINDY PAOLA PUENTES ALBERTO LUIS SOTOMAYOR

Sndrome clnico
Anomala Estructural / Funcional
Incapacidad eyectar o llenarse de sangre a una velocidad congruente con las necesidades de los tejidos en pleno metabolismo.

CONGESTION CIRCULATORIA

Manifestaciones cardinales

Braunwald E. Funcin miocrdiaca normal y anormal. Insuficiencia cardiaca y cor pulmonale. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Larrry Jameson J. Harrison, eds. Principios de Medicina Interna. 16 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de Espaa; 2006. p. 1504-26.

DATOS EPIDEMIOLGICOS

COMPORTAMIENTO MUNDIAL
0,4% a 2% en la poblacin general Alta prevalencia (1% en > 40 aos, y 10% > 70 aos)

Primera causa de ingreso en > 65 aos.

EE.UU
2,3% (4,9 millones)

550 mil casos nuevos/ ao

1 milln hosp.

80% de hombres y 70% de mujeres mayores de 65 aos con falla cardaca estarn muertos en ocho aos.
Guas colombianas de cardiologa Tratamiento de la falla cardaca aguda Revista Colombiana de Cardiologa.FEBRERO 2011 VOLUMEN 18 SUPLEMENTO 2

En Colombia

20,1% ADMISIONES HOSPITALARIAS M: 51,6% / F:48,4% 68 aos

Condicione s

63% clase III (NYHA) 19,1% clase IV

Causa s No adherencia al
tratamiento 50%

Infeccin respiratoria 15%

EPOC 11,6%

Ospina AV, Gamarra G. Caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la insuficiencia cardaca en el Hospital Universitario Ramn Gonzlez Valencia de Bucaramanga, Colombia. Salud UIS 2004

CAUSAS PRIMARIAS
Disminucin de FEY < 40%- IC Sistlica Enf Coronaria: IAM, isquemia miocardica Sobrecarga Crnica de Presin: HTA, Valvulopata obstructiva (estenosis) Sobrecarga Crnica de Volumen: Insuficiencia valvular, Shunt de izq a der, Shunt extracardiaco Trastorno de Ritmo y Frecuencia: Bradi/ Taqui

FEY> 40%- IC Diastlica Hipertrofia patolgica: Primaria (miocardiopata hipertrfica), Secundaria (HTA) Envejecimiento Miocardiopata restrictiva: Infiltracin (Amiliodosis, Sarcoidosis), Almacenamiento (hemocromat) Fibrosis
Estados de alto gasto cardaco Trast metablicos: nutricionales (beri beri), tirotoxicosis Requerimientos excesivos de flujo sanguineo: Anemia, Shunt sistmico

CAUSAS DESENCADENATES
1. El incumplimiento teraputico. 2. Situaciones en las que aumentan las necesidades metablicas.

Las Infecciones: fiebre, taquicardia Anemia Hipertiroidismo Embarazo Excesos fsicos: Dietticos Ambientales- emocionales.

CAUSAS DESENCADENATES
3. Arritmias. 4. Miocarditis 5. Endocarditis infecciosa 6. Mal control de la HTA 7. Infarto Agudo de Miocardio 8. Tromboembolismo pulmonar 9. Medicamentos e Interacciones Medicamentosas. 10. Reagudizaciones de otras enf.: EPOC, IRC, Hepatopata Crnica.

FISIOPATOLOGA
Contractilidad Precarga Postcarga

Volumen Sistolico
Contraccin Sinrgica del VI Integridad de la Pared Suficiencia Valvular

Frecuencia Cardiaca

Gasto Cardiaco

Disminucin del gasto cardiaco

RESPUESTA NEUROHORMONAL

ACTIVACION SRAA

ACTIVACION SNS

RETENCION HIDROSALINA

VASOCONSTRICCION

AUMENTO FC Y CONTRACTILIDAD

CARDIOTOXICIDAD DIRECTA

AUMENTO ESTRS PARED MIOCARDIO

AUMENTO NECESIDADES DE O2

HIPERTROFIA MIOCARDIO

DISMINUCION DE LA CONTRACTILIDAD

DAO MIOCITOS

14

REMODELADO VENTRICULAR

Remodelado ventricular

Orientacin diagnostica y teraputica de la icc basado en la metodologa pico

OBJETIVOS:
GENERAL: Describir estrategias para diagnostico oportuno y el tratamiento adecuado con base en la evidencia con el fin de disminuir la morbimortalidad en los pacientes con i.c.c. que ingresen al H.U.S

OBJETIVOS:
Especficos:
Establecer las pautas para el diagnostico clnico y paraclinico de i.c. en pacientes con cuadro sugestivo de esta patologa Identificar las medidas teraputicas que actualmente han mejorado el pronostico y disminuido la mortalidad de los pacientes con i.c.c. Determinar las medidas no farmacolgicas de mayor imparto en limitar la progresin de la i.c. basado en la evidencia.

EN PACIENTES CON SOSPECHA DE ICC CUALES CRITERIOS CLINICOS SON INDICADORES PARA EL DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO DE FALLA CARDICA ?

Historia clnica minuciosa y examen fsico (nivel IC)

Trastornos cardacos y no cardacos Factores determinantes en el desarrollo/ progresin de la IC.

Dx basado en sntomas y signos(nivel IC)

2.

1. Signs for early diagnosis of heart failure in primary health care Vascular Health and Risk Management september 2011 2. Adams K, Fonarow GC, Emerman CH et al. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100.000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J 2005; 149: 209-216

CRITERIOS MAYORES FRAMINGHAM

CRITERIOS MENORES

Disnea paroxistica nocturna

Ortopnea Ingurgitacin yugular Reflujo hepatoyugular

Taquicardia > 120x

Edemas MMII Disnea de esfuerzo Tos nocturna

R3
Crepitantes PVC > 16 cm H2O Cardiomegalia en Rx (ICT > 0,5) Prdida de 4,5 kg en 5 das de tto diurtico

Hepatomegalia
Derrame pleural Capacidad vital < 1/3 del terico Diag:2 mayores 1 mayor + 2 menores S 100% E 78%

Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbely A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:25392550.

Criterios mayores

Estertores pulmonares

(93%)

Cardiomegalia
Disnea paroxstica nocturna_ ortopnea

(85,99%)

(75,80%)

Criterios menores
Disnea de esfuerzo Derrame pleural

Edema de miembros inferiores

(89,2%),

(82,8%)

(70,1%).

La positividad no lo confirma (categora D). Negatividad de los CCF excluye el Dx con bastante seguridad (categora A)

Goodlin SJ, Hauptman PJ, Arnold R, Grady K, Hershberger RE, Kutner J, Masoudi F, Spertus J, Dracup K, Cleary JF, Medak R, Crispell K, Pina I, Stuart B, Whitney C, Rector T, Teno J, Renlund DG. Consensus statement: palliative and supportive care in advanced heart failure. J Card Fail 2009;10: 200209.

Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, Borbely A, Edes I, Handoko ML, Heymans S, Pezzali N, Pieske B, Dickstein K, Fraser AG, Brutsaert DL. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur

Falla cardaca descompensada

Insuficiencia cardaca hipertensiva

Edema de pulmn

Choque cardiognico

Insuficiencia cardaca asociada a SCA

IC derecha

Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2008)

Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2008)

EN PACIENTES CON SOSPECHA FALLA CARDICA QU PRUEBAS DIAGNOSTICA SON DE REFERENCIA PARA SU USO EN LA PRACTICA CLNICA?

PRUEBAS RUTINARIAS
Electrocardiograma de doce derivaciones Radiografa de trax (PA y lateral)

hemograma completo

anlisis de orina

electrolitos sricos (incluyendo calcio y magnesio)

nitrgeno de urea en sangre

creatinina srica

la glucosa

perfil lipdico

pruebas de funcin heptica

TSH

Evaluation and Management of Patients with Acute Decompensated Heart Failure Journal of Cardiac Failure Vol. 16 No. 6 2010

Un ECG anormal tiene poco valor predictivo para determinar la presencia de IC

trastornos conduccin

Hipertrofia

Agrandamiento

Sobrecarga

Si el ECG es completamente Secuelas IAM ARRITMIAS normal la presencia de IC es poco Guidelines for the diagnosis and treatment probable (< 10%). of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2008)

EN LA RX TORAX:
congestin pulmonar Derrame pleural Enfermedad o infeccin pulmonar Cardiomegalia

Hallasgos radiologicos

Signos y sintomas de icc

Valor pronostico de icc

congestin pulmonar
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2008)

Rx supina: sensibilidad 67%, especificidad 70%.

REDISTRIBUCIN DE FLUJO DERRAME PLEURAL BILATERAL
How I explore...a patient with chronic heart failure Rev Med Liege. 2011

ECOCARDIOGRAFIA
FEVI > 45-50% Funcin sistlica

la fraccin eyeccin del ventrculo izquierdo? Funcin valvular. Etiologa

la estructura de la LV normal o anormal?

Volmenes

Anatoma cardiaca

Geometra

Movilidad de las paredes

Existen otras anormalidades estructurales que podran dar cuenta de la presentacin clnica?
Gackowski A, Isnard R, Golmard JL, Pousset F, Carayon A, Montalescot G, et al. Comparison of echocardiography and plasma B-type natriuretic peptide for monitoring the response to treatment in acute heart failure. Eur Heart J 2004;25:1788e96.

La ecocardiografa tiene un papel importante en la confirmacin del diagnstico de IC-FEC. La ecocardiografa con Doppler permite calcular la presin sistlica arterial pulmonar

Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2008

EN PACIENTES INSUFICIENCIA CARDIACA UTILIDAD DEL PEPTIDO NATIUDIURETICO CEREBRAL COMO FATOR DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO?

La medicin de los pptidos natriurticos (BNP y NT-proBNP) pueden ser tiles en la evaluacin de pacientes que se presentan en el mbito de la atencin urgente en los que el diagnstico clnico de IC es incierto. (A)

tiles en la estratificacindel riesgo . (A)

BNP y como el NT-proBNP no diferencias diagnostico en pacientes con disnea
ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. American Heart Association 2009

Elevados niveles plasmticos de BNP:

la hipertrofia ventricular izquierda

reduccin de la FEVI

elevacin de las presiones de llenado del VI

IAM

> en: la embolia pulmonar y enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Los niveles elevados de prestar apoyo a un diagnstico de una funcin ventricular o la hemodinmica anormal que causan los sntomas ICC.

Main Outcomes of the PRIMA Study. Presented at the 58th Annual Scientific Session of the American College of Cardiology, Late Breaking Clinical Trial Session, March 29, 2009.

No debe utilizarse de forma aislada para confirmar o descartar la presencia de IC. El BNP y el NT-proBNP pueden usarse en situacin aguda para confirmar o excluir el diagnstico de falla cardaca, en quienes tienen signos y sntomas ambiguos (clase CONnivel de evidencia A) I, FE ICC
CONSERVADA OBESOS

ICC CON FE DISMINUIDA

100 pg / ml = 83% precisin diagnostica 50 pg /ml = 96% valor predictivo negativo Fraccin ventricular preservada 100 pg/mL sensibilidad 86% 100 pg/ml 96% valor predictivo negativo
Con icc: 4.435 pg/mL

>pro BNP

No icc: 131 pg/ mL

Disnea edema periferico

96% s

Diastolic heart failure: Predictors of mortality Cardiology Journal 2011, Vol. 18,

Los valores de BNP: poca viabilidad con la edad NT-proBNP: variaciones segn la edad as:
<50 aos <450pg/ml 50-75 aos <900pg/ml >75 aos 1800pg/ml

Evaluation and Management of Patients with Acute Decompensated Heart Failure. Journal of Cardiac Failure Vol. 16 No. 6 2010

cambios en el PCP se correlacionan directamente con los cambios en la concentracin de BNP durante la hospitalizacin
Los niveles BNP despus del tratamiento redicen: reingreso precoz - la muerte pos hospitalizacin
Alto riesgo Bajo riesgo
Aumentan durante hospitalizacin >700pg/ml <350pg/ml

Evaluation and Management of Patients with Acute Decompensated Heart Failure. Journal of Cardiac Failure Vol. 16 No. 6 2010

el uso de pptidos natriurticos para guiar la terapia de HF, ya sea ambulatoria o hospitalari no es recomendad. (IB)

BNP y NT-proBNP puede ser mayor en los Pacientes con embolia pulmonar o cor pulmonale que resulta de IC derecha en ausencia de congestion
bajos valores de BNP son mas tiles dentro de un contexto de disnea
Can Pro-Brain Natriuretic Peptide Guided Therapy of Heart Failure Improve Heart Failure Morbidity and Mortality? Main Outcomes of the PRIMA Study. Presented at the 58th Annual Scientific Session of the American College of Cardiology, Late Breaking Clinical Trial Session, March 29, 2009.

EN PACIENTES CON FALLA CARDIACA EL USO DE IECAS FRENTE ARAII QUE INDICACIONES Y VENTAJAS PRESENTA EN EL PRONOSTICO DEL PACIENTE?

IECAS
MEJOR A

Sobrevida Sx

Reduce internaciones
Dosis Inicial Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril 6,25 c/ 8hs 2,5 c/12hs 2,5-5/ dia 2,5 cada 12hs Dosis Objetivo 50-100 (25-50 cada 8hs) 10-20 (10mg cada 12hs) 20-35 (5-20mg/da) 5(2, 5 a 5 mg/ dia)

Cualquier grado funcional de disfuncin sistlica. NYHA I - IV

Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A

McMurray J, Cohen-Solal A, Dietz R, Eichhorn E, Erhardt L, Hobbs R, Maggioni A, Pina I, Soler-Soler J, Swedberg K. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: putting guidelines into practice. Eur J Heart Fail 2010;17:710721.

IECAS VS ARA II
< Degradacion de bradicinina < RVP y poscarga INH. Aldosterona y SNS

Estabiliza remodelacin ventricular.

Post-fase aguda IAM

Mejora sobrevida Reduce reinfarto

Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B

McMurray J, Cohen-Solal A, Dietz R, Eichhorn E, Erhardt L, Hobbs R, Maggioni A, Pina I, Soler-Soler J, Swedberg K. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: putting guidelines into practice. Eur J Heart Fail 2010;17:710721.

CONTRAINDICACIONES- IECA
Antecedentes de angioedema. Estenosis arterial renal bilateral. Potasio srico> 5 mEq/L. Creatinina srica> 2,5 mg/dl ES FACTOR DE RIESGO, NO CONTRAindicacin con Cr >2,8, ser cuidadoso)

ARA II VS IECA

Fey < 40% Asx

IC leve a grave (CF I-IV) Intolerancia a los IECA

Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B

Fey < 40% e IC Sx

Tto con dosis ptima de IECA y BB Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B A menos que estn tratados con AA
Dosis Inicial Dosis Mxima 100mg/dia 32mg/ dia 160mg c/12hs

Losartan Candesartan Valsartan

12,5mg/ dia 4mg/ dia 40mg c/12hs

McMurray J, Cohen-Solal A, Dietz R, Eichhorn E, Erhardt L, Hobbs R, Maggioni A, Pina I, Soler-Soler J, Swedberg K. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and angiotensin receptor blockers in heart failure: putting guidelines into practice. Eur J Heart Fail 2010;17:710721.

EFECTOS ADVERSOS ARA II

Deterioro de la funcin renal. Hiperpotasemia. Hipotensin sintomtica

En casos de I.C. en que condiciones estaran indicados los diurticos?

HF + Signos o sntomas clnicos de congestin.

Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B

> excrecin de Na y volumen urinario, Mejora sintomtica a corto plazo.

Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT, Jessup ML, Bart BA, Teerlink JR, et al. Ultrafiltration versus intravenous

diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-83.

DE ASA

Inhiben reabsorcin Na, K, Cl en asa gruesa Henle excrecin de Na y Cl y

reabsorcin de agua.

No pierden eficacia cuando se restaura la volemia normal. Furosemida

Faris R, Flather MD, Purcell H, et al. Diuretics for heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2010;CD003838.

TIAZIDAS

Inhiben reabsorcin de Na, Cl en TCD El aumento de NaCl en tub colector estimula secrecin de K Accin max a las 4 hs, se prolonga 12 hs.

INH. ANHIDRASA CARBNICA

TCP eliminacin Tratar alcalosis producida por los otros

Na K HCO3

Acetazolamid a

Faris R, Flather MD, Purcell H, et al. Diuretics for heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2010;CD003838.

A.A.

FEVI 35% e IC grave y sintomtica

NYHA III/IV Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B

Concentracin de potasio srico > 5 mmol/l. Creatinina srica > 220 mol/l (~2,5 mg/dl). Tratamiento combinado de IECA y ARA.

Tbulo Colector

impiden reabsorcin de Na y secrecin de K

Ahorradores de K Accin diurtica dbil, no uso solos, combinarlos

Faris R, Flather MD, Purcell H, et al. Diuretics for heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2010;CD003838.

EMPHASIS-HF: Principales resultados

Variables Eplerrenona (%) Placebo (%) Cociente de riesgos instantneos ajustado (IC del 95%) 0,63 (0,540,74) p

Muerte por causas cardiovasculares u hospitalizacin por insuficiencia cardaca

18,3

25,9

<0,001

Muerte por causas cardiovasculares

Hospitalizacin por insuficiencia cardiaca Hospitalizacin por hiperpotasemia

10,8
12,0 0,3

13,5
18,4 0,2

0,76 (0,610,94)
0,58 (0,470,70) 1,15 (0,255,31)

0,01
<0,001 0,85

Zannad F et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. New Engl J Med 2010

Espironolactona
Espironolactona en IC avanzada

Mortalidad total Internaciones por IC Mejora sintomtica Contraindicaciones

Cr>2,5 K> 5

Faris R, Flather MD, Purcell H, et al. Diuretics for heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2010;CD003838.

DOSIS Y EFECTO
Dosis Inicial Dosis Mxima Efecto maximo 1-2 hs Duracion

Furosemida

20- 40mg c/12 hs o /dia 25 mg /dia

480mg /dia

4-6hs (lasix) 12hs 72hs

Hidroclorotiazid a Espironolacton a / Eplerrenona Acetazolamida

100mg/dia

4hs 72hs

12,5- 25 mg/dia 25-50mg /dia 250mg/dia 1000mg/dia

En pacientes con ICC EL USO DE BETABLOQUEADORES QUE RESULTADOS PRONOSTICOS PRESENTA?

Los bloqueadores beta: < mortalidad: bisoprolol, carvedilol y metoprolol pacientes estables con sntomas actuales o anteriores de IC y FEVI reducida, salvo que est contraindicado (IA)
IC sintomtica y una FEVI 40%.

MEJORA VENTRICULAR

Bienestar del paciente

< reingresos

Iniciar tratamiento con betabloqueadorantes del alta (IA)

> Supervivencia

Evaluation and Management of Patients with Acute Decompensated Heart Failure Journal of Cardiac Failure Vol. 16 No. 6 2010

Icc moderada Tasa mortalidad 4,3%

ICC GRAVE T.M. 7,1%

En pacientes descompensados es necesario < dosis B-bloqueadores O interrupcin del tto. Inicial (mg) Mxima (mg)
Bisoprolol () Carvedilol ( y ) 1,25 3,125 10 50

Metoprolol()
Nevibolol

12,5
1,25

200
10

> Frecuencia cardiaca

> Respuesta ventricular

remodelacin auricular
< pronostico

Estasis

EN PACIENTES CON ICC Y F.A. CONCOMITANTE EL USO DE DIGOXINA QUE INFLUENCIA PRESENTA EN EL PRONOSTICO Y LA MORTALIDAD?

LA FIBRILACIN AURICULAR 10% Y EL 30% PACIENTES CON IC CRNICA.

Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL, et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med. 2008;358:2667-77.

< capacidad ejercicio

< pronostico a largo plazo

Controla la F ventricular en reposo (objetivo: <80lxp;) Mejora la Funcin ventricular

EFECTO INOTROPICO POSITIVO

NO EFECTO EN SUPERVIVENCIA

Pacientes con Fey < 40%, IC moderada a grave (CF III-IV) y FA concomitante Pacientes con Fey < 40% e IC sintomtica, en ritmo sinusal (RS), en tratamiento con dosis ptima de IECA o ARA II, BB, AA

ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. American Heart Association 2009 Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2008)

Se recomienda la administracin de un bloqueador beta o digoxina para el control de la frecuencia cardiaca en reposo en pacientes con IC y disfuncin ventricular izquierda. (IB)
Controla la F ventricular en reposo (objetivo: <80lxp;) Mejora la Funcin ventricular hospitalizaciones NO EFECTO EN SUPERVIVENCIA

Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2008) ACCF/AHA/HRS the Management of Patients With Atrial Fibrillation American Heart Association 2011

0,125 a 0,25mg/da VO

EN PACIENTES CON FALLA CARDIACA AGUDIZADA EL USO DE NISERITIDE FRENTE OTROS VASOS DILATADORES DISMINUYE LOS REINGRESOS HOSPITALARIOS Y LAS MUERTES?

> Funcin cardiaca

< resistencia

< presin llenado

< niveles aldosterona

dosis recomendada en la actualidad (0,01 mg / kg)

> excrecin urinaria > excrecin sodio

Neseritide

< pcp (p. 0,01) Disnea (p: 0,03)

Terapia estndar

Evaluation and Management of Patients with Acute Decompensated Heart Failure. Journal of Cardiac Failure Vol. 16 No. 6 2010

Los efectos sobre la mortalidad siguen siendo incierto

< La severidad de la disnea

hipotensin puede persistir durante ms tiempo

tiene efectos variables sobre el gasto cardaco, la produccin de orina, y excrecin de sodio

El monitoreo cuidadoso de la funcin renal es obligatorio

the Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure

Efecto no significativo < disnea No < o > re hospitalizacin No dao renal

No < o > de la mortalidad

No uso rutinario

Mejora pcp

the Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure

Effect of Nesiritide in Patients with Acute Decompensated Heart Failure N Engl J Med 2011; 365:32-43July 7, 2011

PACIENTES CON FALLA CARDIACA CON REDUCCION DE LA FRACCION DE EYECCIN VENTRICULAR CUL ES LA UTILIDAD DE UTILIZAR HIDRALAZINA Y DINITRATO DE ISOSORBIDE EN EL MANEJO?

Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B

1.

Tto alternativo cuando haya intolerancia a IECA y ARA. NYHA II a IV Efecto beneficioso del NO (ox nitrico) sobre circulacin perifrica reducen la mortalidad pero no superan a los IECA.

Reduce los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC.

Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B

Mejora la funcin ventricular y la capacidad de ejercicio.

Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia A

Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, Carson P, DAgostino R Jr., Ferdinand K, Taylor M, Adams K, Sabolinski M, Worcel M, Cohn JN. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med 2004;351:

INDICACIONES

Como tratamiento adicional a los IECA, si no se tolera los ARA o los antagonistas de la aldosterona. La evidencia es ms convincente en pacientes afroamericanos.
Artralgia/dolor muscular, dolor o inflamacin de articulaciones, pericarditis/pleuritis, erupcin o fiebre

Hidralazina 37,5 mg Dosis inicial DNIS 20 mg C/8 Hrs

75 mg 40 mg

Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, Carson P, DAgostino R Jr., Ferdinand K, Taylor M, Adams K, Sabolinski M, Worcel M, Cohn JN. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med 2004;351:

En pacientes con ICC EL USO INOTROPICOS CUANDO ESTA INDICADO Y QUE BENEFICIOS PRESENTA?

Frmacos inotrpicos

El tratamiento con frmacos inotrpicos distintos de la digoxina parece aumentar la mortalidad de los pacientes con IC. Por esta razn, la terapia inotrpica en la actualidad tiene un papel limitado fundamentalmente a fases agudas de grave inestabilidad hemodinmica
La administracin IV intermitente de alguno de estos frmacos inotrpicos (dobutamina, milrinona, levosimendn) puede producir un beneficio sintomtico en algunos pacientes seleccionados con IC refractaria. No obstante, su uso a largo plazo puede aumentar la mortalidad y por tanto, dada la inconsistencia de sus beneficios y sus posibles riesgos, no se puede recomendar de forma generalizada el uso de infusiones intermitentes de estos frmacos para el tratamiento de la IC.

piel fra y sudorosa

Acidosis

Afeccin renal

Disfuncin heptica

Confusin mental.

estado de bajo gasto cardiaco signos de hipoperfusin B IIA

Utilizarse por perodos cortos hasta recuperar al paciente del cuadro hemodinmico que motiv su uso
Evaluation and Management of Patients with Acute Decompensated Heart Failure. Journal of Cardiac Failure Vol. 16 No. 6 2010

Dobutamina: tasa infusin de 2-3 g/kg/min (IIa B) DOPAMINA: ( 2-3 mg/kg/min

Milrinona y enoximona
Inhiben FDE III
> INOTROPISMO

> GASTO CARDIACO >> VOLUMEN DE AMPc EYECCION < RESISTENCIA

VASODILATACION

Precaucin fc: >100lat/m

> INOTROPISMO

Evaluation and Management of Patients with Acute Decompensated Heart Failure. Journal of Cardiac Failure Vol. 16 No. 6 2010

Levosimendn bolo inicial (3-12 g/kg) Infusin continua (0,05-0,2 g/kg/min durante 24 h)

Grado sindrome bajo gasto cardiaco + < funcion de recomendacin IIa, nivel de evidencia B renal responden bien a soporte inotrpico

Afeccin flujo coronario

> Fc

> Consumo de oxigeno Perdida adicional miocitos

Cardiogenic shock
Evaluation and Management of Patients with Acute Decompensated Heart Failure. Journal of Cardiac Failure Vol. 16 No. 6 2010

INOTRPICOS
Dopamina y dobutamina son indicados en pacientes con hipotensin arterial (TAS menor de 90) e hipoperfusin perifrica. Levosimendan: Es un agente calciosensibilizante que incrementara la contractilidad miocrdica aumentando la sensibilidad de la troponina C por el calcio

ANTIGOAGULACIN
WARFARINA

Necesaria en todos los pacientes con IC y FA (paroxstica o crnica) Pacientes con antecedente de embolismo pulmonar o sistmica Miocardiopatia isqumica

3 primeros meses post-isquemia

RECOMENACIONES

Los pacientes deben controlar su peso de forma regular

Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C

Se recomienda la restriccin de la ingesta de sodio

Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C

Se considerar la restriccin de lquidos a 1,5-2 l/da

Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C

El ejercicio fsico est recomendado en todos los pacientes con IC crnica estable.
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A

Actividad fsica diaria, regular y moderada

Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B

Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2008)

Estadios en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca

Estado Descripcin
EN RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Ejemplos Hipertensin, Obesidad Enfermedad aterosclertica Diabetes, Sndrome Metablico HF de cardiomiopata, uso de cardiotoxinas IM previo Remodelado VI: HVI y FE Valvulopata asintomtica Disnea y fatiga Tolerancia reducida al ejercicio Sntomas marcados en reposo a pesar de tratamiento intensivo Hospitalizaciones frecuentes

Alto riesgo de insuficiencia cardiaca debido a la presencia de condiciones fuertemente asociadas con el desarrollo de IC, sin cardiopata estructural o sntomas de insuficiencia cardiaca

Pacientes con enfermedad cardiaca estructural sin sntomas o signos de insuficiencia cardiaca Enfermedad cardiaca estructural con sntomas previos o actuales de insuficiencia cardiaca IC refractaria que requiere intervenciones especializadas

INSUFICIENCIA CARDIACA

C D

ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult