Insuficiencia hepatoctica y cirrosis

Clnica mdica 2 Facultad de Medicina. Udelar. Prof. Dr. Carlos Dufrechou Hospital Pasteur

Historia clnica
59 a, SM, comerciante M.I.: Ictericia y distensin abdominal. E.A.: Comienza hace 3 semanas con distensin abdominal progresiva, que se acompaa de edemas de MMII tambin progresivos, que en el momento actual llegan hasta muslos. En el mismo perodo refiere equmosis fciles e intensa astenia, anorexia y adinamia. Niega fiebre y dolor abdominal. Desde hace 48 hs nota coloracin amarillenta de las conjuntivas. T.U.: Orinas hipercoloreadas (comoCoca Cola) ms escasas en los ltimos das. T.I.: Materias alquitranadas en varias oportunidades en los ltimos tiempos. A.P.: Fumador de 1 cajilla/da; etilista desde la juventud, ingiere ms de litro de bebidas blancas diariamente y enolista de ms de 1lt de vino diario. Niega antecedentes de Hepatitis. No ha recibido tranfusiones, ni consume drogas i/v. No tiene conductas de riesgo para HIV, ni Hepatitis B o C. No hay antecedentes de ictericia, ni cuadros similares al actual. Niega diabetes y cambios de color en la piel.

Examen fsico
Lcido, BOTE, apirtico. Facies: parches congestivos y telangiectasias malares . Hbito de Chvostek.

Piel: Ictrica; equmosis en MMSS y angiomas estelares en la parte superior del trax. Palmas hepticas. Mucosas: plidas, ictericia conjuntival y yugal.
Faneras: ausencia de vello axilar, disposicin ginoide del vello pubiano. Uas quebradizas y con tendencia a la coiloniquia.

Cuello: hipertrofia parotdea.

Trax: ginecomastia bilateral. Pp: s/p. CV: no se palpa la punta. Ritmo regular de 80 pm. Ruidos s/p. PA: 100/60. No IY, ni reflujo HY.

Abdomen: Distendido, ombligo desplegado. Circulacin venosa visible que se llena de abajo a arriba por encima del ombligo (portocava superior) Matidez de flancos, desplazable, con signo de la onda lquida. Hepatomegalia regular, con borde inferior a 4 cm bajo el reborde costal, cortante, de consistencia aumentada, indolora. En hipocondrio izquierdo se percibe esplenomegalia por signo del tmpano positivo.
MMII: Edemas blancos, blandos que dejan Godet, que llegan hasta el 1/3 inferir de ambos muslos. Resto s/p.

Anlisis de los sntomas y signos

1) S. ictrico: ictericia conjuntival y yugal con coluria: ictericia con pasaje de BD a la sangre, que es la que filtra por el glomrulo renal y aparece en la orina, secundaria a lesin hepatocelular o a obstruccin biliar.

2) S. hemorragparo: Equmosis fciles: trastorno de la coagulacin por dficit de factores de la coagulacin sintetizados en el hgado: II, V, VII, X y fibringeno. No mejora con vitamina K.
3) S. de repercusin general: Astenia intensa, anorexia, adinamia. 4)S. de hiperestrogenismo: angiomas estelares: neoformaciones vasculares con un punto central saliente, que corresponde a una arteriola y ramificaciones radiadas; si se comprime el punto central desaparecen; palmas hepticas: coloracin eritematosa, moteada, de la eminencia tenar e hipotenar, la base y la yema de los dedos con palidez central; ginecomastia bilateral: aumento de la glndula mamaria, a distinguir de la lipomastia.

Angiomas estelares

Angiomas estelares

Anlisis de los sntomas y signos

El conjunto de elementos clnicos sealados constituye un

Sindrome de insuficiencia hepatoctica

En forma completa el mismo est compuesto por:
1) S. ictrico c/s coluria y c/s hipocolia 2) S.hemorragparo: equmosis, sangrados mucosos, etc. 3) S. de hiperestrogenismo: disminucin de la libido, amenorrea, disminucin del vello corporal, angiomas estelares, palmas y plantas hepticas, ginecomastia, disposicin ginoide del vello pubiano. 4) S. neuropsquico: sntomas psquicos: alteraciones del sueo y del carcter (irritabilidad), dificultad para la reproduccin de dibujos simples, confusin y deterioro del sensorio y coma; signos neurolgicos: flapping, signo de la rueda dentada, hiperreflexia, signo de Babinski. 5) S. de repercusin general

Anlisis de los sntomas y signos

5) S. asctico-edematoso: ascitis: distensin abdominal con ombligo desplegado y: matidez predominando en flancos, desplazable con los cambios de posicin y signo de la onda lquida (percepcin de choque en la fosa ilaca izquierda cuando se golpea bruscamente con los dedos en la fosa ilaca derecha) y signo del tmpano : percepcin por el pulpejo de los dedos de una masa slida (esplenomegalia) que asciende bruscamente, cuando se comprime y suelta bruscamente sobre el hipocondrio izquierdo (como un trozo de hielo que se hunde en el agua y se suelta)

En suma: ascitis libre, bien tolerada (sin insuficiencia respiratoria) y voluminosa pero no a tensin

Godet.

edemas de MMII: blancos, blandos, que dejan

6) Circulacin venosa visible en hemiabdomen superior de abajo a arriba: circulacin colateral superficial.

Anlisis de los sntomas y signos

5) S. asctico-edematoso: ascitis: distensin abdominal con ombligo desplegado y: matidez predominando en flancos, desplazable con los cambios de posicin y signo de la onda lquida (percepcin de choque en la fosa ilaca izquierda cuando se golpea bruscamente con los dedos en la fosa ilaca derecha) y signo del tmpano : percepcin por el pulpejo de los dedos de una masa slida (esplenomegalia) que asciende bruscamente, cuando se comprime y suelta bruscamente sobre el hipocondrio izquierdo (como un trozo de hielo que se hunde en el agua y se suelta)

En suma: ascitis libre, bien tolerada (sin insuficiencia respiratoria) y voluminosa pero no a tensin

Godet.

edemas de MMII: blancos, blandos, que dejan

6) Circulacin venosa visible en hemiabdomen superior de abajo a arriba: circulacin colateral superficial.

Anlisis de los sntomas y signos

El sindrome asctico edematoso sumado a la esplenomegalia (signo del tmpano en hipocondrio izquierdo) y a la circulacin colateral superficial portocava superior (derivacin a travs de la vena umbilical permeable a venas superficiales tributarias del sistema cava superior) , configuran un:

sindrome de hipertensin portal

La hepatomegalia que se aprecia por el borde inferior a 4 cm del reborde, queda definida por una distancia entre el borde superior heptico identificado por percusin a nivel de la LMC y el borde inferior, mayor de 12 cm) regular, dura, de borde cortante e indolora tiene las caractersticas de un:

hgado cirrtico.

Anlisis de los sntomas y signos

Adems en el examen comprobamos: 1) Parches congestivos malares, telangiectasias (dilataciones vasculares finas, de trayecto tortuoso, sin ncleo central) e hipertrofia parotdea como estigmas de alcoholismo crnico. El alcoholismo, se evidencia por la ingesta de alrededor de litro de bebidas blancas y ms de 1 l de vino diariamente durante largos aos. La concentracin de etanol de los diferentes tipos de bebidas alcholicas es: a) bebidas blancas 40-43 %, b) el vino: 12 y 14 % y c) la cerveza: 5-7 %. Se considera la ingesta de 40 g o ms en forma mantenida es capaz de provocar toxicidad y que el riesgo de cirrosis aumenta 5 veces cuando se ingiere ms de 80g/da.

2) Palidez mucosa con uas quebradizas y con tendencia a la coiloniquia (uas en cucharita) signos de anemia de tipo carencial por dficit de Fe.
3) El paciente refiere materias alquitranadas (melenas: presencia de sangre transformada por su trnsito intestinal) lo que revela un sangrado del tubo digestivo.

Diagnstico positivo
El paciente presenta: a) Un sindrome de insuficiencia hepatoctica crnica, dado que se acompaa de una hepatomegalia dura y de un sindrome de hipertensin portal. Las hepatopatas crnicas son: hepatitis crnicas o cirrosis, cuyo diagnstico se confirma por una puncin bipsica heptica, con estudio anatomopatolgico. En este caso el cuadro clnico orienta a una cirrosis heptica, por las caractersticas del hgado y la presencia de ht. Portal. b) Insuficiencia hepatoctica crnica descompensada, dado que determina severa sintomatologa: a) descompensacin hepatocelular: por la ictericia, el hiperestrogenismo, el trastorno de la crasis, etc. b) descompensacin hepatocirculatoria: por los elementos de ht. Portal, de los cuales la ascitis es un elemento fundamental.

Causa de descompensacin
Deben investigarse posibles causas de descompensacin: a) Ingesta de sal: descompensacin hepato-circulatoria; ingesta masiva de protenas descompensacin hepatocelular. Hemorragia digestiva: hematemesis y/o melenas. Infecciones: respiratorias, urinarias y Peritonitis bacteriana espontnea: en general pauci-sintomtica, que se diagnostica por estudio citoqumico y bacteriolgico del lquido de ascitis obtenido por paracentesis. Ingesta de medicamentos o txicos: sedantes, alcohol, etc. Injerto de un hepatocarcinoma: tumoracin palpable, dolor o fiebre. Evolucin natural de la enfermedad.

b) c)

d) e) f)

En nuestro paciente aparecen como causas de descompensacin posibles una hemorragia digestiva (melenas) y la persistencia en la ingesta de alcohol.

Diagnstico etiolgico
Deben investigarse las causas de cirrosis heptica: a) Alcoholismo. b) Virus de la hepatitis B y/o C (a veces asociado al alcoholismo) c) Cirrosis biliar primaria: en mujeres de edad media donde predomina el prurito y la ictericia obstructiva intraheptica. d) Autoinmune: ms frecuente en mujeres jvenes. e) Cirrosis biliar secundaria: a obstrucciones extrahepticas de la va biliar. f) Causas genticas: hemocromatosis (que tambin puede ser adquirida): con diabetes y oscurecimiento de la piel; enfermedad de Wilson y dficit del alfa 1 antitripsina. g) Por ltimo existe un nmero de casos en que no se idetifica la causa y se denominan criptogenticas.

En nuestro paciente la causa etiolgica que aparece como evidente es el alcoholismo.