GOLD Finale

PROGETTO MONDIALE BPCO 2011
Linee-Guida Italiane Modena 1-3/3/2011

GARD Participant
PROGETTO MONDIALE BPCO Struttura

GOLD Executive Committee
Roberto Rodriguez Roisin, MD Chair Antonio Anzueto, MD Vice-Chair (Representing ATS) Observer: Mark Woodhead (Representing ERS)
Dissemination/Implementation Science Committee Jorgen Vestbo, MD, PhD - Chair Task Group
Jean Bourbeau, MD - Chair
GOLD National Leaders - GNL

2011 PROGETTO LIBRA www.goldcopd.it
PROGETTO MONDIALE BPCO Obiettivi
Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione Stimolare la ricerca
PROGETTO MONDIALE BPCO Gruppi di lavoro per ladattamento italiano

7. Trattamento della BPCO stabile Trattamento farmacologico della BPCO stabile L.M. Fabbri, A. Papi, V. Bellia 1. Definizione Trattamento farmacologico degli aspetti sistemici e delle Definizione ed aspetti sistemici comorbilit R. Antonelli Incalzi, C. Nozzoli, P. Roversi, LM. Fabbri L. M. Fabbri, C. Nozzoli, R. Tarquini, R. Dal Negro Classificazione di gravit Trattamento non farmacologico della BPCO stabile P. Palange, B. Balbi, T. Benedetti, R. Maselli E. Clini, O. Resta, M. Vitacca, D. Sella, M. Lusuardi 2. Epidemiologia Educazione del paziente e somministrazione dei farmaci Epidemiologia e costi della BPCO M. Neri, F. Franchi (Ass pazienti), Tempesta (Ass pazienti), I. R. De Marco, S. Accordini, R. Pistelli, R. Dal Negro, Baiardini L.Carrozzi. Markers ed outcomes di malattia e delle riacutizzazioni 3. Fattori di rischio: M. Luisetti, M. Sofia, P. Boschetto, G. Di Maria 4. Anatomia patologica, patogenesi e fisiopatologia Trattamento Chirurgico ed endoscopico della BPCO Anatomia patologica e patogenesi F. Rea, L. Corbetta, P. Vitulo, P. Parigi M. Saetta, P. Rottoli, S. Baraldo, G. Caramori, M. Cosio, A. 8. Gestione delle riacutizzazioni Sanduzzi Zamparelli, Diagnosi e gestione clinica delle riacutizzazioni 5. Diagnosi e monitoraggio A. Spanevello, S. Calabro, A. Zanini Screening ed inquadramento diagnostico Trattamento intensivo respiratorio P. Maestrelli, P. Palange S. Nava A. Corrado, N. Ambrosino, F. Sgambato, M. Imaging e caratterizzazione fenotipica Confalonieri M. Pistolesi, M. Zompatori, M. Romagnoli 9. Linee Guida nelle cure primarie - Adattamento delle Linee Guida 6. Riduzione dei fattori di rischio alla medicina generale: G. Bettoncelli, L, Corbetta, A. Verduri, G. Carnesalli, P. Spriano, M.Calzolai, F.Chiumeo, Manfredi, R. Azioni contro il fumo di sigaretta ed altre azioni Testi, N. Seminara, L.Langella, F. Lombardo, A Naddeo, I. Paolini, preventive M. Malerba, C. Bruschelli, R. Infantino, F. Macchia, P. Rossi, A. L.Carrozzi, E. Sabato, S. Nutini, R. Polosa, M. Del Donno Bussotti, D. Coletta 10. Implementazione delle linee Guida L. Corbetta, G. Laurendi, B. Rusticali 11. Nuovi trattamenti: F. Luppi, B. Begh, L. Corbetta Chairman: L. Corbetta
PROGETTO MONDIALE BPCO Livelli di evidenza
CATEGORIA
FONTE
Studi randomizzati controllati, elevato numero di studi
Studi randomizzati controllati, scarso numero di studi
Studi non randomizzati e studi osservazionali
Opinione di un gruppo di esperti
Sommario
1. Definizione e classificazione 2. Epidemiologia e costi 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi, anatomia, patologica e fisiopatologia 5. Diagnosi e Trattamento
Definizione
La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) una malattia respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema.
La BPCO prevenibile ed efficacemente curabile ed variabilmente associata a significativi effetti extrapolmonari e comorbilit, che possono contribuire alla sua gravit. Lostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e lenfisema sono associati ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree e del parenchima polmonare allinalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti.
Comorbidit
La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche, definite comorbidit.
Le comorbidit possono essere classificate come: 1. con-causali, quando condividono con la BPCO fattori di rischio, ad es. fumo ed et per la cardiopatia ischemica. 2. complicanti, quando rappresentano effetti extrapolmonari della BPCO, ad es. osteoporosi o depressione. 3. concomitanti, ovvero malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO.
Tuttavia, in rapporto al livello di conoscenze attuali, spesso difficile classificare una comorbidit in modo univoco.
Principali comorbidit
Insufficienza cardiaca cronica Coronaropatia e Infarto miocardico Vasculopatia periferica Neoplasia polmonare Sindrome metabolica/Diabete mellito Osteoporosi Depressione Insufficienza renale cronica Embolia polmonare Aritmie
Esempi di effetti sistemici della BPCO e comorbilit potenzialmente correlate
Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8, TNF-; cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico) Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo, carenze di micronutrienti come la vit D o i folati) Stato procoagulatorio -----Sarcopenia Patologie cardiovascolari (malattia aterosclerotica pluridistrettuale) Ridotta densit minerale ossea (osteopenia, osteoporosi) Alterazioni ematologiche (anemia, prevalentemente normocitica e normocromica)
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Relazione fra prognosi e comorbidit
Le comorbidit hanno importanti effetti sulla prognosi del paziente con BPCO. L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa della mortalit legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla progressione della malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo. I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa delle comorbidit, specie cardiovascolare e neoplastica, piuttosto che per la BPCO. Circa un terzo dei pazienti affetti da cardiopatie affetto anche da BPCO che ne aumenta il rischio di morte. La riduzione del VEMS un fattore di rischio di mortalit per tutte le cause
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Comorbidit: prospettive future
Nel programmare la gestione del paziente indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti con et >65 anni. Appare logico una ricerca mirata di quelle comorbilit che, come losteoporosi o linsufficienza renale, sono altamente prevalenti e spesso clinicamente silenti. Non noto se lapplicazione contemporanea di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione. In futuro la formulazione e limplementazione di specifiche linee guida dovr avvalersi di un contributo multidisciplinare sia specialistico che del medico di medicina generale.
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Classificazione spirometrica(*) di gravit della BPCO

STADIO I LIEVE CARATTERISTICHE VEMS/CVF < 0.7; VEMS 80% del teorico VEMS/CVF< 0.7; 50% VEMS < 80% VEMS/CVF < 0.7; 30% VEMS < 50% VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)
II MODERATA III GRAVE IV MOLTO GRAVE
(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

13
At Risk for COPD
Vengono definiti a rischio i pazienti con tosse ed espettorazione cronica, ma con spirometria normale. Questi pazienti non necessariamente progrediscono allo Stadio I: BPCO lieve. La presenza di tosse ed espettorato comunque patologica e deve indurre alla ricerca di una causa sottostante.
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Classificazione di gravit basata sulla DISPNEA (*)
Stadio
Sintomi
I Lieve
II Moderato
Dispnea durante il cammino a passo

svelto in leggera salita (MRC1) Dispnea che costringe il paziente a
fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo

100 mt (o pochi minuti) (MRC 2-3) III Grave Dispnea che non consente al paziente di uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 4), e/o segni clinici di scompenso cardiaco destro
(*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council; questa classificazione integra quella basata sul VEMS; utile in quanto il grado di dispnea spesso correla poco con la riduzione del VEMS
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Ulteriori fattori determinanti la prognosi nella BPCO
Oltre alla riduzione del VEMS e allaumento della dispnea: Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2) Grado di intolleranza allo sforzo Frequenza e gravit delle riacutizzazioni Indici compositi tra i parametri sopramenzionati * Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 Torr) Ipercapnia (PaCO2 > 45 Torr) Cuore polmonare Numero e gravit delle Co-morbidit
(*) BODE = BMI, VEMS, dispnea (MRC), capacit esercizio (test del cammino) ADO = et, dispnea (MRC),VEMS DOSE= dispnea (MRC), VEMS, storia di fumo, frequenza esacerbazioni
16
Sommario
17
Prevalenza nel mondo
Colpisce tutte le popolazioni ma maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. in continuo aumento nei Paesi industrializzati. Interessa entrambi i sessi ed in aumento soprattutto nel sesso femminile. Aumenta con let.
18
Prevalenza
Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante. La pooled prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici del 8.9%. La prevalenza dei sintomi aumenta con let ed interessa pi del 50% di maschi fumatori di et superiore ai 60 anni.
19
Prevalenza
La BPCO un problema non trascurabile fin dallet giovanile. Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III).
de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

20
Studio di prevalenza della BPCO in America Latina

La prevalenza di un rapporto VEMS/CVF post broncodilatatore < 0.70 aumenta bruscamente allaumentare dellet in 5 citt dellAmerica Latina.
Menezes AM et al. Lancet 2005

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Prevalenza in Italia
in aumento rispetto ai dati degli anni 80. sotto diagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici.
Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

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Morbidit
La morbidit prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 al 6 posto. In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7 posto (fonte ISTAT 2003).
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DALY (Disability-Adjusted Life Year)
Nel 1990 la BPCO era la 12 causa di DALYs persi al mondo, responsabile per il 2.1% del totale. Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occuper il 5 posto, preceduta soltanto da cardiopatia ischemica, depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie cerebrali. Questo sostanziale aumento nellimpatto globale della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, laumentato uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nellet delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo.
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Mortalit
La BPCO la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo. Nel 2000 lOMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.
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Mortalit in Italia
Le malattie dell apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie). La BPCO causa di circa il 50% delle morti per malattie dellapparato respiratorio. La mortalit interessa le fasce di et pi avanzate. La mortalit da BPCO 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine, ma in aumento anche tra le femmine.
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Variazione percentuale della mortalit aggiustata per let in U.S.A.

Proporzione della frequenza del 1965
3.0 2.5
Coronaropatie
Infarto
Altre Malattie CV
BPCO
Tutte le altre cause
2.0
1.5 1.0 0.5 0
-59%
1965 - 1998
-64%
1965 - 1998
-35%
1965 - 1998
+163%
1965 - 1998
-7%
1965 - 1998
27
Impatto economico e sociale della BPCO
Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA aumentato da 9 a 16 milioni. Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 5 miliardi di dollari. Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed i costi indiretti di 14.1 miliardi di $.
28
Impatto economico e sociale della BPCO
La dimensione globale della BPCO crescer enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dellabitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo. I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente allinvecchiamento della popolazione, allincremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica gi esistenti.
29
BPCO: trend del costo di malattia in Italia nel periodo 2002-2007
Bill.
6.0
4.0
2.0
2002
Dal Negro R.W et al. Monaldi Arch Chest Dis, 2002; 57:1, 1-7
2007
Dal Negro R.W. et al., Respir. Med., 2008; 102: 92-101
30
Sommario
31
Fattori di rischio Messaggi principali

I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e lesposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dallinterazione fra questi due diversi tipi di fattori. Il fattore individuale che meglio documentato il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi e suscettibilitaalla BPCO sono state identificate: tra queste, mutazioni nei geni codificanti per glutatione-tranferasi (GSTM1), superossido dismutasi (SOD3),tumor necrosis factor(TNF), transforming growth factor(TGFB1), oltre al gi citato deficit ereditario di alfa1-antitripsina, anche in condizione di eterozigosi (deficit intermedio) I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dallinquinamento degli ambienti interni ed esterni. Poich non meno del 20% dei casi di BPCO si verifica nei non fumatori, la ricerca attiva di casi di malattia deve includere anche soggetti sintomatici non esposti a questo fattore di rischio
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Fattori di rischio
AMBIENTALI (modificabili)
Fumo di sigaretta attivo, passivo, materno Inquinamento outdoor, indoor Esposizione professionale (polveri organiche/inorganiche) Stato socioeconomico/povert Nutrizione Infezioni
INDIVIDUALI ( non modificabili)

Deficienza alfa1-antitripsina Altri fattori genetici (GSTM1, TGFB1, TNF, SOD3) Et Comorbidit Sesso Femminile ? Basso peso alla nascita
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Fumo di sigaretta
Il fumo di sigaretta la principale causa della BPCO In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine) Negli USA 47 milioni di persone fumano LOMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante
34
Fumo di sigaretta
Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo. Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO.
Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645 Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331 Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935 Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043 Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129 Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216
35
GOLD 2010 Rapporto sul Fumo in Italia Doxa-ISS 2009*
Aumento della prevalenza di fumatori per:

incremento fumatori nei soggetti giovani (dal 24% al 29%) diminuzione ex fumatori.
Solo il 20% dei fumatori dichiara di avere ricevuto dal proprio medico il suggerimento a smettere di fumare. Solo il 2.2% dei fumatori dichiara di avere smesso di fumare utilizzando un aiuto medico o farmacologico.
36
Gli italiani secondo labitudine al fumo (DOXA 2010)
TOTALE FUMATORI 11,1 milioni 21.7% EX FUMATORI 6,5 milioni 12.7% NON FUMATORI 33,4 milioni 65.6%
MASCHI 5,9 milioni 23.9% 3,9 milioni 15.7% 14,8 milioni 60.4%
FEMMINE 5,2 milioni 19.7% 2,6 milioni 9.8% 18,6 milioni 70.4%
37
Prevalenza del fumo di sigarette e consumo medio giornaliero secondo le indagini DOXA condotte fra il 1965 e il 2010
70
65
60
60 53.2
Maschi
Femmine
50
Totale
40
35.4 32.9 34
38.3 34.8 32 28.9 25.9 23.6 26.6 22.3 31.1 27.6 22.5 33.2 30 26.2 22.5 23.6 22.1 29.3 28.6 24.3 20.3 27.9 23.5 19.3 28.9 26.4 22 17.9 25.4 22.3 23.9 21.7 19.7
30
20
16.3
10
6.2 7.7
0 1957 1965 1975 1990 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
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Decessi per malattie legate al fumo: EUROPA

1,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco Il 20% di tutte le cause di morte sono attribuibili al fumo di sigaretta: 35% tumori 56% malattie cardiovascolari e respiratorie 9% altre cause 1/4 delle morti per malattie cardiovascolari sono imputabili al fumo di sigaretta
Decessi per malattie legate al fumo: ITALIA

80.000 decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco Il 34,4% di tutte le cause di morte attribuibili al fumo di sigaretta colpisce soggetti di 35-69 anni
Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Peto R., Lopez AD., Boreham J., Thun M., Mortality From Smoking In Developed Countries 1950-2000, revised 09JUN2006.
39
Esposizioni professionali
Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori pu essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.
Fattori Professionali di rischio x BPCO (Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 73343) Materie Plastiche,Tessili,Gomma,Pelli Autotrasporti pesanti Attivita edile ed estrattiva Industria Alimentare,
Attivita agricola di allevamento animali
40
Altri Fattori di Rischio

Fumo passivo Anche l`esposizione al fumo passivo pu contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati. Inquinamento outdoor Ogni incremento di 10 g/m3 di particelle fini associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalit per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l8% per cancro al polmone. Inquinamento indoor Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, lutilizzo di combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazione un fattore causale di BPCO. Basso livello di stato socioeconomico E dimostrata una relazione significativa tra basso livello di istruzione ed aumento della mortalit per BPCO, indipendentemente dallabitudine al fumo. de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125
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Fattori di rischio non fumo correlati associati con BPCO
Inquinamento indoor Fumo da combustibili vegetali,animali, carbone Esposizione Lavorativa Agricoltura ed allevamento Esposizione professionale a polveri, sostanze chimiche,i nquinanti da autoveicoli
Esiti di Tubercolosi Infezioni Respiratorie in eta infantile Asma cronica Inquinamento outdoor: da materiale particolato, biossido dazoto, monossido di carbonio Basso livello socioeconomico Basso livello distruzione scolastica Basso livello di nutrizione
Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 73343

42
Modello teorico dei rapporti tra sviluppo, plateau e declino della funzione polmonare ed intervento dei fattori di rischio fumo e non fumo correlati
43
Probabilit di contrarre la malattia nei 10 anni successivi allet del soggetto, in funzione dei fattori di rischio
(ISS, 2004)
44
Sommario
45
Patogenesi
Particelle e gas nocivi
Infiammazione polmonare
Anti-ossidanti Risposta immune Stress ossidativo
Fattori legati allospite Anti-proteasi
Proteasi Meccanismi di riparazione BPCO

46
Patogenesi
INFIAMMAZIONE
Piccole vie aeree

Rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume Aumento delle resistenze
Parenchima polmonare
Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari Riduzione del ritorno elastico
RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

47
Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO
Irreversibili fibrosi della parete bronchiolare riduzione del ritorno elastico distruzione del supporto alveolare
48
Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO
Reversibili accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli contrazione della muscolatura liscia bronchiolare iperinsufflazione dinamica durante lesercizio fisico
49
Alterazioni nelle vie aeree periferiche
Essudato infiammatorio nel lume
Distruzione degli attacchi alveolari
Infiltrazione di cellule infiammatorie (macrofagi, linfociti CD8 +) Ispessimento e fibrosi della parete bronchiolare
Follicolo linfoide
Source: Peter J. Barnes, MD

50
Bronchiolite
BPCO controllo
51
Alterazioni nel parenchima polmonare
Distruzione delle pareti alveolari
Perdita di ritorno elastico
Distruzione del letto capillare Cellule infiammatorie (macrofagi, linfociti CD8 +)

52
Enfisema
normale
panlobulare
centrolobulare
53
Alterazioni nelle arteriole Polmonari
Disfunzione endoteliale
Iperplasia della tonaca intima
Iperplasia della tonaca muscolare
Infiltrazione di linfociti CD8+

54
Le 3 fasi del trattamento della BPCO

1. Valutazione e monitoraggio 2. Trattamento della BPCO stabile:
Riduzione dei fattori di rischio educazionale farmacologico non farmacologico
3. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria
55
Valutazione e monitoraggio Diagnosi

La diagnosi di BPCO si basa sullanamnesi di presenza di fattori di rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione cronica.
56
Valutazione e monitoraggio Spirometria

La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, pi riproducibile ed oggettivo; esso rappresenta il gold standard per la diagnosi e linquadramento della BPCO. Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilit di eseguire una spirometria senza difficolt.
57
Valutazione e monitoraggio Spirometria - Indicazioni

I soggetti con: presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti) e/o dispnea cronica e/o progressiva intolleranza allesercizio e/o con tosse cronica ed espettorato dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo.
58
Diagnosi di BPCO
SINTOMI
Dispnea Limitazione allesercizio Tosse ed Escreato
ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO

Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento indoor/outdoor
SPIROMETRIA
59
Valutazione e monitoraggio Spirometria

Si raccomanda un maggior impiego della spirometria nella popolazione generale come valutazione dellindividuo a rischio, promuovendone lesecuzione a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purch vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test.
60
Questionario GOLD per lidentificazione precoce dei pazienti con BPCO Potrebbe trattarsi di BPCO?
Sai cos la BPCO? la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo. Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.
1.Hai tosse e catarro frequentemente? 2.Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? 3.Hai limitato lattivit fisica per questo? 4.Hai pi di 40 anni? 5.Sei un fumatore o lo sei stato? SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO
Se hai risposto s a tre o pi domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia.
61
Valutazione e monitoraggio Spirometria - Misura della riduzione del flusso aereo
La presenza di ostruzione delle vie aeree non reversibile viene definita dalla presenza di un VEMS/CVF < 0.7 misurato 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo somministrato per via inalatoria (Criterio GOLD 2010 Linee Guida ERS/ATS 2004 e Canadian Society) Il limite fisso 0.7 del rapporto VEMS/CVF non considera landamento fisiologico dellindice rispetto alleta e determina una sottostima della riduzione del flusso aereo nei soggetti giovani e una sovrastima nei soggetti dopo i 50 anni. La Task Force ATS/ERS* per la standardizzazione della spirometria raccomanda pertanto di basare la diagnosi di ostruzione sul Limite Inferiore della norma (LLN) (< 5 percentile del valore teorico)
* ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.
62
Fixed FEV1/FVC ratio < 70%

PRO
Mannino et al. ERJ 2008: longitudinal, mortality GOLD 1 >reference Vaz Fragoso et al. Resp Med 2009: 2480 longitudinal, mortality FEV1/FVC<70 >reference, 65-85 yr
CON
Vaz Fragoso et al AJRCCM 2010: 3502 longitudinal, mortality/resp. symptoms FEV1/FVC <5 percentile z-score >reference Vaz Fragoso et al. Resp Med 2010: 2480 longitudinal, mortality/resp. symptoms FEV1<5 percentile z-score >reference, 65-85 yr
Garcia-Rio et al. Chest 2010: 3802 cross-sectional, QoL FEV1/FVC<70 <reference
Garcia-Rio et al. Chest 2010: 3802 cross-sectional, exerciseexacerbations-comorbidities FEV1/FVC<70 = reference
63
Valutazione e monitoraggio Spirometria misura della riduzione del flusso aereo
I teorici piu frequentemente in uso in Europa ed in Italia sono ormai datati e pongono alcune problematiche sia nella definizione che nella valutazione della gravit della riduzione del flusso aereo.* E necessario produrre nuovi teorici aggiornati (nuovi strumenti, tecniche di misura, caratteristiche antropometriche, stato di nutrizione, condizioni ambientali dei soggetti normali della popolazione europea) **
* Tale necessit e stata ribadita nella ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38. ** E in corso un progetto italiano (ITAPRED) per la definizione di nuove equazioni italiane di normalita
64
Spirometria: normale e BPCO
0
1 2 3 4
Litri
VEMS Normale BPCO 4.150 2.350 CVF 5.200 3.900 VEMS/CVF 80% 60%
BPCO di grado II, moderato NORMALE
CVF CVF
5 1 2 3
secondi
65
Valutazione e monitoraggio Spirometria Postbroncodilatatore
Il test di reversibilit della ostruzione delle vie aeree viene considerato positivo in presenza di un aumento del VEMS>12% e >200 mL del basale 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo spray Il test non ha valore diagnostico differenziale fra asma e BPCO, pu tuttavia dare indicazioni utili sulla risposta alla terapia
ATS/ERS Task Force. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005 Nov;26:948-968.
66
Valutazione e monitoraggio Altri test funzionali respiratori

Misura dei Volumi polmonari (Capacit Inspiratoria, Volume Residuo, Capacit Polmonare Totale (CPT)) e curva flusso/volume: per caratterizzare meglio limpatto della malattia sulla funzione respiratoria e risolvere incertezze diagnostiche. La CPT e necessaria per differenziare un pattern ostruttivo atipico da uno restrittivo (vedi diapositiva successiva). Pu essere ottenuta con metodo pletismografico o con il metodo della diluizione dellelio in circuito chiuso (le 2 misure non sono sovrapponibili a causa della diversa tecnica impiegata, la prima misura tutta laria contenuta nei polmoni, la seconda solo quella contenuta nelle sezioni comunicabili con le vie aeree)
Misura del transfer del CO (TCO): per valutare il danno parenchimale e lalterata distribuzione della ventilazione alveolare. Una riduzione del TCO > 50% del teorico indica presenza di enfisema
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Curve flusso/volume
Pattern ostruttivo tipico (ridotto VEMS/CVF)
Pattern ostruttivo atipico (normale VEMS/CVF)
Pattern restrittivo (normale VEMS/CVF, ridotta TLC)
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Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini

Pulsossimetria (SaO2) : per misurare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui indicata lemogasanalisi arteriosa.
Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare respiratoria e/o lipercapnia quando HbSaO2 <95-96% linsufficienza
Test da sforzo al cicloergometro per valutare la tolleranza allesercizio fisico e la disabilit in previsione di una riabilitazione respiratoria Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori: Pressione respiratorie massimali, Pressione transdiaframmatica etc. Polisonnografia (in pazienti con sintomi suggestivi di apnee notturne, ipossiemia o insufficienza cardiaca dx non motivati dalla gravit della BPCO).
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Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini: BODE index

Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocit per 6 minuti (in metri)
Body Mass Index (BMI): peso (Kg) / Altezza al quadrato (m2)
Grado di dispnea cronica (Scala del Modified Medical Research Council)

1. dispnea per esercizio intenso 2. dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita 3. impossibilit di mantenere il passo dei coetanei o necessit di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura 4. necessit di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura 5. impossibilit ad uscire di casa a causa della dispnea
Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare il BODE index che fattore prognostico di mortalit
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Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini: BODE index

Variabili 0 VEMS (% teorico) Metri percorsi in 6min >65 > 35 Punteggio nel BODE index(1) 1 50-64 250-349 2 36-49 150-249 3 <35 <149
Grado di dispnea (MMRC)(2) Body-mass index

(1)
(2)
0-1 >21
2 <21
Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12 Modified Medical Research Council
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Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini
Esame emocromocitometrico: per valutare la presenza di poliglobulia ECG ed ecocardiografia: nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare cronico
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Dosaggio alfa-1-antitripsina
Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina indicato in tutti i soggetti con BPCO e con asma non completamente reversibile. Poich , allo stato attuale, motivi economici impediscono lapplicazione estesa di questa raccomandazione, il test viene consigliato particolarmente in : soggetti con enfisema panacinare (prevalente ai lobi inferiori), senza evidenti fattori di rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni di et) fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A)
ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168: 818- 900 Ferrarotti I,et al . Transl Res 2007;150:267
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Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini : diagnostica per immagini

La radiografia del torace raramente diagnostica nella BPCO lieve o moderata ma fornisce dettagli interessanti nelle forme piu avanzate; pu essere utile nella diagnosi differenziale o nella diagnosi di patologie concomitanti Le alterazioni radiologiche pi comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumento dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato ispessimento delle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo oppure contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono essere individuate. Possono essere visibili i segni di ipertensione arteriosa polmonare con cuore polmonare cronico La radiografia del torace utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti infettive, pneumotorace
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Diagnosi di BPCO - Diagnostica per immaginiIndicazioni alla TC
La tomografia computerizzata (TC) del torace non consigliata quale indagine di routine della BPCO La TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati: 1.pianificazione di un intervento chirurgico 2.sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa diffusa interstiziale 3.deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili sulla base del quadro clinico e del radiogramma 4.deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up)
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Diagnosi di BPCO - Diagnostica per immaginiIndicazioni alla TC
5. diagnosi differenziale tra le varie patologie (enfisema versus bronchiolite, per esempio) 6. valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi di patologia concomitante 7. la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi preclinica dellenfisema; aiuta ad evidenziare il contributo relativo dellostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosa alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO; consente di valutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravit o estensione (score visivo o TC quantitativa), di valutare la prognosi (insieme con altri indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non invasivo
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Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini TC torace
La quantificazione automatica dellenfisema (TCQ) pu essere eseguita sia sulle scansioni stazionarie della HRCT classica sia (come oggi in genere si verifica) sullintero volume polmonare, ottenuto dalla scansione spirale a bassa dose , con metodi diversi (percentili di densit, maschera di densit DM e derivati).
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Trattamento della BPCO Obiettivi

Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo
Migliorare lo stato di salute

Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalit Minimizzare gli effetti collaterali della terapia
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Trattamento della BPCO In base alla gravit
Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravit della malattia.
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Terapia della BPCO in base allo stadio di gravit in prima visita

I: Lieve II: Moderato III: Grave IV: Molto Grave
VEMS/CVF < 0.7
VEMS/CVF < 0.7

VEMS/CVF < 0.7 VEMS > 80% del predetto VEMS/CVF < 0.7 50% < VEMS < 80% del predetto 30% < VEMS < 50% del predetto
VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto pi insufficienza respiratoria cronica
Smettere di fumare.Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica Aggiungere broncodilatatori a breve durata dazione (quando necessario) Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata dazione; Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori* Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica
* Le autorit regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato luso della combinazione salmeterolo fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS prebroncodilatatore <60%. 2011 PROGETTO LIBRA www.goldcopd.it
81
Stadio I Lieve
Caratteristiche VEMS/CVF < 0.7 VEMS 80% Con o senza sintomi cronici
Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata dazione solo al bisogno
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Stadio II Moderata Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata dazione al bisogno Trattamento regolare con uno o pi broncodilatatori a lunga durata dazione (A)* Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)
* Le autorit regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato luso della combinazione salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.
Caratteristiche VEMS/CVF < 0.7
VEMS 50% < 80% Con o senza sintomi cronici
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Stadio III Grave
Caratteristiche VEMS/CVF < 0.7 VEMS 30% < 50% Con o senza sintomi cronici
Trattamento raccomandato
Broncodilatatori a breve durata dazione al bisogno
Trattamento regolare con uno o pi broncodilatatori a lunga durata dazione (A)
Aggiunta di corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (ad esempio 3 negli ultimi 3 anni) (A)
Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)
* Le autorit regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato luso della combinazione salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.
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Stadio IV Molto Grave
Caratteristiche
VEMS/CVF < 0.7
VEMS < 30% o VEMS < 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro
Trattamento raccomandato
Trattamento regolare con uno o pi broncodilatatori a lunga durata dazione (A) Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (ad esempio 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)
Trattamento complicanze
OLT (in presenza di insufficienza respiratoria) Considerare NPPV (in grave ipercapnia) Considerare un trattamento chirurgico
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Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio
Importanti obiettivi per prevenire linsorgenza e levoluzione della BPCO sono la riduzione dellesposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale, allinquinamento degli ambienti interni ed esterni. In particolare vanno incoraggiate le normative che vietino il fumo negli ambienti pubblici e nei luoghi di lavoro e sensibilizzata la popolazione sulla necessit di non fumare nelle abitazioni.
La cessazione del fumo considerato lintervento pi efficace ed economicamente pi vantaggioso, nella maggior parte delle persone, per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A).
87
Un trattamento per la dipendenza dallabitudine tabagica efficace e dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A). Alcuni tipi di intervento sono risultati i pi efficaci (A) : la terapia farmacologica ed il sostegno comportamentale
Lefficacia del sostegno comportamentale aumenta in base allintensit dellintervento ma anche un counseling breve (3 minuti) eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in modo significativo il numero di fumatori che smettono rispetto al tasso di cessazione ottenuto senza alcun aiuto (5 - 10 % - A).
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BPCO fumatore: diagnosi
La diagnosi di BPCO deve essere accompagnata da quella di tabagismo, qualora presente La diagnosi di tabagismo deve essere riportata anche nella Scheda di Dimissione Ospedaliera- SDO (codice ICD IX CM : 305.1)
89
Cessazione del fumo e mortalit per tutte le cause secondo il Lung Health Study Valutata a 14.5 anni di follow up
Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) in grado di ridurre la mortalit per tutte le cause in fumatori asintomatici con ostruzione bronchiale.
90
Declino della funzione polmonare dopo 11 anni di follow up secondo il Lung Health Study
2.9 2.8 2.7 2.6 2.5 2.4 2.3 2.2 2.1 2

85 80 75 70 65 60
Cessazione definitiva del fumo Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente Fumatori correnti
8 9
10
11
Anno
VEMS % del predetto
Cessazione definitiva del fumo
Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente

Fumatori correnti 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Anno
Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675

91
BPCO fumatore: TERAPIA
La disassuefazione dal fumo di tabacco prioritaria e deve essere indicata al primo posto nella terapia consigliata Al BPCO fumatore motivato a smettere deve essere sempre offerta la possibilit di accedere agli interventi per il trattamento del tabagismo che si sono dimostrati di maggiore efficacia ( counseling intensivo associato a terapia farmacologica), anche ricorrendo agli ambulatori specialistici per la prevenzione e il trattamento del tabagismo ( Centri Antifumo)
92
Tassi di cessazione del fumo in funzione del livello di intervento
25 Cessation Rate (%) 20
15 10
5 0 0
<3 3-10 >10
- 2 2-<4 4-8 >8

Durata dellintervento (settimane)
<1
2-3 4-7
>7
Durata dellintervento (minuti)
Durata dellintervento (sessioni)

Rennard SI. Chest 2000; 117: 360S
93
Strategie per aiutare il paziente a smettere di fumare (le 5 A)

Ask (chiedere)
Registrare lo stato di fumatore / non fumatore
Advise (informare)

Danni a breve e a lungo termine del tabacco Benefici della cessazione
Assess ( valutare)
Valutare la motivazione a smettere
Assist ( assistere)
Aiutare nel tentativo di smettere
Arrange ( organizzare)
Pianificare il follow-up Prevenire le ricadute
Lo schema delle 5A un utile pro-memoria per loperatore sanitario, che pu decidere di fermarsi alle prime due A realizzando il minimal advice, oppure, se le sue risorse personali e organizzative lo consentono, pu completare gli interventi.
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BPCO fumatore: Occasioni di intervento

I dati provenienti da studi controllati non sono ad oggi univoci nel dimostrare lefficacia di indagini che misurino il rischio biologico , come la valutazione funzionale respiratoria, nellaumentare il tasso di astinenza.
Tuttavia: l esecuzione della spirometria e il riscontro di alterazioni funzionali sono momenti utili per motivare un fumatore a smettere e per iniziare un percorso di disassuefazione. La spirometria consigliata durante la valutazione basale dei fumatori provenienti dalla popolazione generale, al fine di identificare la presenza di malattie polmonari in fumatori suscettibili.
Bize R et al, Cochrane Database Sys Rev 2005. Goreka et al, Diagnosis of airflow limitation combined with somking cessation advice increases stop-smoking rate. Chest 2003:123:1916-1923. Bednarek M et al, Smokers with airway obstruction are more likely to quit smoking. Thorax 2006; 61: 869-73. Statelis G et al, The impact of repeated spirometry and smoking cessation advice on smokers with mild COPD. Scand J Prim Health Care 2006; 24: 133-9. Wilt et al, Spirometry as a motivational tool to improve smoking cessation rate. A systematic review of literature. Nicotine Tob Res 2007; 9: 21-32. G. Parkers, et al Effect on smoking quit rqte of telling patients their lung age: the Step2quit randomized controlled trial BMJ 2008:336;598- 600. Sundblad BM, Larsson K, Nathell L Lung function testing influences the attitude toward smoking cessation Nicotine Tob Res. 2009 Nov 19.
95
BPCO fumatore: Occasioni di intervento
Un intervento di tipo intensivo eseguito durante il ricovero in ospedale seguito da un periodo di follow up di un mese sembra essere efficace nel promuovere la disassuefazione dal fumo
NA Rigotti, MR Munaf, LF Stead Interventions for smoking cessation in hospitalized patients Cochrane Database Syst rev 2007, 3: 1 28 Sundbland BM et al, High rate of smoking abstinence in COPD patients: smoking cessation by hopsitalisation. Nicotine e Tobacco Research 2008; 10: 883-890.
96
Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A) ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni. Sono considerati di prima scelta i seguenti farmaci: terapia sostitutiva nicotinica, bupropione a lento rilascio e vareniclina (livello di evidenza A).
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BPCO fumatore: TERAPIA

Risultato di studi clinici controllati per lefficacia del trattamento farmacologico del tabagismo in pazienti BPCO
Intervento NRT* NRT* NRT* NRT* Bupropione SR Bupropione SR Bupropione SR Nortriptylina Vareniclina Autore
Anthonisen, 1994 Murray, 2000 Campbell, 1996 (hospitalesed pts) Murray, 2002 Tonnesen 2006
Follow - up 1 e 5 aa 1 aa 11 aa 6 mesi 1a 6 mesi 1a 1a 6 mesi 6 mesi 6 mesi 6 mesi 6 mesi 1a
Tasso di astinenza 35,0 21 21,9 23,0 17,0 16,0 10,0 19,0 27,3 28,6 21,2 32,1 25,81 18,55
Controllo 9,0 14 6,0 10,0 10,0 9,0 8,0 9,0 8,3 22,0 8,3 22,0 7,17 5,58
Tashkin, 2001
Christenhusz, 2007 Wagena, 2005
Wagena, 2005
Tashkin, 2009
American college of Chest Physicians, San Diego 2009
* Nicotine Replacement Therapy
Modificata da: Tashkin Respir Med 2009 e Tonnesen Eur Respir J 2007
98
Terapia sostitutiva con nicotina

TIPO DISP. DOS. N. PEZZI
GOMMA
automed
2-4 (menta) mg
30/150
CEROTTO
automed
5 (7) mg 10 (14) mg 15 (21) mg 10 mg 2 mg
7 7 7 42 30/36/105
INALATORE CPR (subl/menta)
automed automed
99
Fra i nuovi farmaci, la vareniclina potrebbe avere un effetto terapeutico aggiuntivo rispetto alle terapie farmacologiche attualmente disponibili nel promuovere la cessazione della abitudine al fumo. Una recente metanalisi ha evidenziato che la vareniclina aumenta la probabilit di smettere di fumare di circa tre volte rispetto al placebo (astinenza continua a 12 mesi OR 3.22 ( CI 95% 2.43-4.27)
( K. Cahill, LF Stead, T. Lancaster Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 , Issue 1. ArtNo:CD006103)
100
Raccomandazioni della ERS Task Force per la cessazione del fumo in pazienti con malattie respiratorie
I pazienti con patologia respiratoria hanno un bisogno maggiore e pi urgente di smettere di fumare rispetto al fumatore medio; pertanto lo pneumologo dovrebbe svolgere un ruolo attivo e continuativo nel tempo per motivare e sostenere il tentativo di cessazione Il trattamento per smettere di fumare dovrebbe essere integrato nella gestione della patologia respiratoria di fondo
La terapia per smettere di fumare dovrebbe comprendere sia un trattamento farmacologico che un supporto motivazionale Lo pneumologo dovrebbe ricevere una formazione adeguata Risorse economiche dedicate ad implementare queste attivit dovrebbero essere individuate
( P. Tonnesen, L. Carrozzi, KO Fagerstsrom, C. Gratziou, C. Jimenez Ruiz, S. Nardini, G. Viegi, C. lazzaro, IA Campell, E. Dagli, R. West. Smoking cessation in patients with respiratory disease: a high priority, integral component of therapy Eur Respir J 2007; 29: 390-417)
101

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BPCO stabilizzata: educazione
Leducazione sanitaria del paziente affetto da BPCO permette di migliorare la sua capacit di gestire la malattia e ottenere una riduzione della frequenza delle riacutizzazioni ed una migliore qualit di vita (Evidenza B)*
Le Associazioni che rappresentano i pazienti con BPCO chiedono che leducazione sia attuata attraverso programmi educazionali diffusi capillarmente a livello nazionale e locale
*Effing T, Monninkhof EEM, van der Valk PP, Zielhuis GGA, Walters EH, van der Palen JJ, Zwerink M. Self-management education for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.
Formazione, informazione, educazione: richieste dei pazienti
Tutti gli Operatori sanitari devono essere preparati e conoscere la BPCO e le opzioni diagnostiche e terapeutiche a disposizione Istituzioni ed amministratori, la popolazione generale ed i mass media devono essere informati sulle cause, i rischi, le ricadute socioeconomiche della BPCO Pazienti e familiari , Caregiver, Associazioni di pazienti devono avere accesso ad ogni informazione ed a interventi di educazione specifici e personalizzati su tutti gli aspetti della patologia, dalla prevenzione alla riabilitazione
Evidenze sulla educazione del paziente
Leducazione, in particolare quando una componente dei programmi riabilitativi (B):* riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione B attenua lansia e la depressione B migliora la risposta alle riacutizzazioni B non migliora i dati funzionali A
La cessazione dal fumo efficace nel rallentare la progressione della malattia e pertanto un intervento educazionale in tal senso indispensabile (A)
*Lacasse Y, Goldstein R, LassersonTJ, Martin S. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4.
Contenuti del programma di educazione 1
Caratteristiche della malattia Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento Obiettivi della terapia Piano terapeutico scritto Corretto utilizzo dei farmaci, in particolare gli inalatori Necessit di monitoraggio della malattia Discussione degli argomenti giudicati importanti dal paziente
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Contenuti del programma di educazione 2
Informazione ed educazione allutilizzo di terapie o mezzi terapeutici o situazioni particolari: Ossigeno terapia Ventilazione meccanica Telemedicina Direttive di fine vita Aspetti della malattia o della terapia giudicati importanti da parte del paziente
Percorso di disease management della BPCO
Identificazione dei problemi, delle richieste e delle aspettative del singolo paziente Definizione e condivisione degli obiettivi, che vanno adattati alle effettive attitudini e capacit del paziente, al livello attuale di autonomia, alla disponibilit di supporto familiare ed alla sua situazione sociale Valutazione dei risultati secondo metodi standardizzati e ripetibili
Kathryn L Disease Management Program for Chronic Obstructive Pulmonary Disease A Randomized Controlled Trial. AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE 2010; 182: 891-62010
Metodi educativi
Interventi Individuali o Di Gruppo +/Sussidi Visivi o Audiovisivi +/Materiale Scritto +/Telemedicina +/Internet
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Programmi di educazione del Paziente: richieste delle Associazioni
Pur se spesso i programmi educazionali sono pianificati allinterno degli interventi di riabilitazione e come programmi di gruppo, con il progredire della malattia potrebbe rendersi necessario un programma specifico a seconda delle esigenze personali, da adattare caso per caso al singolo pazinte ed eventualmente quando lautonomia del paziente limitata, comprendente lintervento domiciliare del fisioterapista
Alcuni dei pi usati questionari di valutazione della BPCO attualmente disponibili
SGRQ1 Misura lo stato di salute correlato alla malattia Ampiamente usato negli studi clinici Lungo (76 items) Complesso da somministrare/ calcolare
CCQ2 Misura il controllo clinico Non validato per lutilizzo individuale Breve (10 items)
CAT3
MRC Dyspnoea Scale4
Misura limpatto della BPCO Misura solo la dispnea sulla vita del paziente Utilizzabile di routine nella pratica clinica Breve (5 items) Usato di routine nella pratica Breve (scala a 5 punti)
Semplice da somministrare/ Semplice da somministrare/ Semplice da somministrare/ calcolare calcolare calcolare
Jones PW et al. Respiratory Medicine 1991;85(Suppl B):2531 Van der Molen et al. Health and Quality of Life Outcomes 2003;1:1322 Jones PW et al. Eur Respir J 2009; 34: 648654 Bestall JC et al. Thorax 1999;54:5816
CAT: la struttura
Linterpretazione
Punteggio CAT Impatto della BPCO sulla vita del pazienteLivello di Impatto
> 30
Molto alto
> 20
10-20 < 10
Alto
Medio Basso
0-40
Breve, semplice, standardizzato e validato


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BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia farmacologica
La terapia della dipendenza dal fumo va condotta in tutti i pazienti con BPCO. Il trattamento farmacologico viene prescritto solo a pazienti affetti da BPCO che siano sintomatici e/o abbiano una storia di riacutizzazioni, mentre non viene raccomandata in sola presenza di alterazioni spirometriche. Il trattamento farmacologico di un paziente BPCO sintomatico visto in prima visita si basa sulla classificazione spirometrica di gravit della BPCO eseguita in tale occasione. Trattamento farmacologico raccomandato il minimo dosaggio di farmaco/i necessario ad ottenere i massimi effetti con i minimi effetti collaterali .
114
BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia farmacologica allinizio della terapia
Riduzione del rischio attuale: 1. Migliorare sintomi e qualit della vita 2. Aumentare tolleranza allo sforzo 3. Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio) Riduzione del rischio futuro: 1. Ridurre le riacutizzazioni 2. Rallentare la evoluzione della malattia 3. Ridurre la mortalit
115
BPCO stabile
I risultati di
studi clinici potenziat1 su mortalit o declino funzionale non hanno mostrato un effetto significativo del trattamento con la combinazione di salmeterolo e fluticasone o tiotropio su mortalit o declino funzionale (Calverley et al, 2007; Tashkin et al, 2008) Tuttavia successive meta-analisi o post-hoc analisi successive hanno suggerito che la terapia inalatoria con salmeterolo/fluticasone o con tiotropio abbia la potenzialit di ridurre la mortalit o il declino funzionale in pazienti con BPCO moderata grave (Kliber et al, 2010; Decramer et al, 2010) Studi prospettici adeguatamente potenziati in numerosit e durata sono necessari per validare questi importanti outcomes
1. Calverly PMA et al. N Engl J Med 356:775-89, 2007; 2. Tashkin DP et al, New Engl J Med 359: 1543-1554, 2008 2. Kliber et al, Resp Res 11: 56-60, 2010 3. Decramer et al, Lancet 374:1171-8, 2008
116
BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente in rapporto alla risposta al trattamento iniziale
La terapia farmacologica regolare consente di ridurre i sintomi e le loro riacutizzazioni, di migliorare la qualit della vita, e di aumentare la tolleranza allo sforzo. La risposta al trattamento per definizione parziale, in quanto la malattia poco reversibile e sensibile al trattamento.
Ne consegue che nel singolo paziente, indipendentemente dal trattamento iniziale che basato sullo stadio di gravit, si aumentano dose e numero di farmaci in combinazione fino ad ottenere una risposta massima, indipendentemente dal livello di gravit di partenza.
Analogamente, in assenza di risposta, si riducono dose e numero di farmaci in combinazione fino ad ottenere la massima risposta individuale con il minimo dosaggio di farmaci.
117
BPCO stabile: trattamento farmacologico

Categorie di terapie utilizzate:
Prima scelta
Vaccino antinfluenzale (A) Vaccino antipneumococcico (B) Disassuefazione dal fumo, anche con sostituti della nicotina, bupropione, vareniclina (A) Educazione, anche allutilizzo dei dispositivi inalatori (A) Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) a breve durata dazione da usare al bisogno (A) Beta-2 agonisti a durata dazione > 12 ore (salmeterolo, formoterolo) (A) o beta-2 agonisti (indacaterolo) e anticolinergici (tiotropio) a durata dazione >24 ore (A), di mantenimento (A) Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori beta2 agonisti a durata dazione > 12 ore di mantenimento (A) Ossigenoterapia a lungo termine
Seconda scelta
Teofillina (B) Immunomodulatori (B) Antiossidanti (B) Mucolitici (D)
118
BPCO stabile Vaccinazioni
La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalit (A).
Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO (D).
119
BPCO stabile Broncodilatatori

I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO in quanto riducono i sintomi respiratori, aumentano la tolleranza allo sforzo, riducono le riacutizzazioni e migliorano la qualit di vita, ma non rallentano la progressione della malattia n riducono la mortalit (A)
La via di somministrazione raccomandata quella inalatoria II farmaci broncodilatatori a breve durata dazione (salbutamolo, ipratropio bromuro e loro combinazione) sono i farmaci pi efficaci per la riduzione al bisogno dei sintomi respiratori
I broncodilatatori a lunga durata dazione sono efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute.
I beta2-agonisti a durata dazione > 12 ore (salmeterolo, formoterolo) e i beta2 agonisti (indacaterolo) e gli anticolinergici (tiotropio) a durata dazione > 24 ore sono i broncodilatatori inalatori di prima scelta per il trattamento regolare (A)
120
Lefficacia dei broncodilatatori va valutata preferibilmente in termini di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualit della vita (A) che di miglioramento funzionale (dellostruzione bronchiale e/o delliperinflazione polmonare) La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non motivo di interruzione del trattamento.
121
La somministrazione di beta2-agonisti a durata dazione > 12 ore

(salmeterolo, formoterolo) o di beta2 agonisti (indacaterolo) e anticolinergici (tiotropio) a durata dazione > 24 ore pi efficace dei
farmaci a breve durata dazione (A) e pu migliorare la adesione al trattamento. La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata dazione riduce lincidenza di riacutizzazioni. Luso di pi broncodilatatori a diverso meccanismo dazione migliora la funzionalit respiratoria
Va evitato luso contemporaneo di piu beta-2-agonisti a lunga durata dazione Puhan et al, BMC Med. 2009 Jan 14;7:2
FDA, NDA 21395/S 029, 17 dec. 2009
122

Farmaci broncodilatatori inalatori a lunga durata dazione dotati di meccanismi diversi possono essere usati in associazione (B), tuttavia studi prospettici adeguatamente potenziati in numerosit e durata sono necessari prima di poter emettere raccomandazioni basate sullevidenza per la terapia farmacologica con pi broncodilatatori a lunga durata dazione e diverso meccanismo dazione La teofillina pu essere aggiunta ai farmaci broncodilatatori inalatori a lunga durata dazione quando questi non risultino adeguatamente efficaci (D). Tuttavia, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessit di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio
123
BPCO stabile Terapia con soli corticosteroidi inalatori

In pazienti con BPCO moderato-molto grave la somministrazione di corticosteroidi inalatori sia da soli che in combinazione con i broncodilatatori migliora sintomi, funzionalit respiratoria, qualit della vita e riacutizzazioni (A), ma non riduce l evoluzione della malattia n la mortalit. Tuttavia la somministrazione dei soli corticosteroidi inalatori non raccomandata nella BPCO. In pazienti con BPCO moderato-molto grave la sospensione di corticosteroidi inalatori associata a peggioramento dei sintomi, della funzione respiratoria, della qualit della vita e delle riacutizzazioni (B) In pazienti con BPCO moderato-molto grave la somministrazione di corticosteroidi inalatori sia associati che non associati a broncodilatatori pu aumentare il rischio di polmonite (A)
Calverley et al, Respiratory Research 2008, 9:73; Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775;
124
BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi inalatori + -2- agonisti o anticolinergici a lunga durata dazione
In pazienti con BPCO grave-molto grave (< 50% di VEMS) la combinazione di corticosteroidi inalatori + beta-2- agonisti migliora l efficacia rispetto ai singoli componenti su sintomi, funzione respiratoria, tolleranza allo sforzo, qualit della vita (A) e riduce il numero delle riacutizzazioni (A). Vi sono anche limitate evidenze che la terapia con lassociazione fluticasone/salmeterolo e i singoli componenti possa rallentare il declino della funzione polmonare (B).
Non esistono studi clinici sulla combinazione di tiotropio o indacaterolo associato con corticosteroidi inalatori, e quindi questa terapia combinata non supportata dallevidenza di studi appropriatamente disegnati.
125
BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi inalatori + -2- agonisti a lunga durata dazione
Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori viene pertanto raccomandato solo se associato ad un broncodilatatore beta2-agonista a lunga durata dazione, e limitatamente a pazienti con VEMS 50% del teorico e storia di frequenti riacutizzazioni (1 o pi allanno negli ultimi 3 anni) che hanno richiesto un trattamento con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A).
Uno ampio studio condotto con salmeterolo e fluticasone ha confermato lefficacia di questo trattamento anche su pazienti con VEMS allingresso < 60%, per cui l indicazione di questa combinazione stata estesa dall AIFA a pazienti con VEMS prebroncodilatazione < 60%
126
BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi Inalatori + anticolinergici (tiotropio) e -2 agonisti a lunga durata dazione
In 2 studi recenti condotti in pazienti con BPCO moderato-grave, laggiunta di corticosteroidi inalatori combinati con broncodilatatori beta2-agonisti a lunga durata dazione (salmeterolo/formoterolo) al tiotropio ha dimostrato significativi miglioramenti della funzione respiratoria e di alcuni parametri clinici.
I risultati di questi due studi, tuttavia, non sono sufficienti per consentire di raccomandare la triplice terapia combinata con tiotropio, beta2-agonisti a lunga durata dazione e corticosteroidi inalatori allinizio del trattamento
Aaron SD et al, Ann Intern Med. 2007; Welte T et al, Am J Respir Crit Care Med 2009
127
BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi Inalatori + anticolinergici (tiotropio) e -2 agonisti a lunga durata dazione
Ulteriori studi clinici randomizzati adeguatamente potenziati in termini di obiettivi clinici, numerosit e durata sono necessari prima di poter raccomandare la triplice terapia farmacologica tiotropio, beta2agonisti a lunga durata dazione e corticosteroidi inalatori sulla base di evidenza scientifica.
Pertanto alcune di queste opzioni terapeutiche (es combinazione di broncodilatatore beta-agonista + antimuscarinico a lunga durata dazione + steroide inalatorio) non sono supportate da adeguati livelli di evidenza n raccomandate dalla linee guida, e quindi vanno offerte sotto responsabilit del medico previa adeguata informazione al paziente.
Aaron SD et al, Ann Intern Med. 2007; Welte T et al, Am J Respir Crit Care Med 2009
128
BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente in rapporto alla risposta al trattamento iniziale
Laumento o diminuzione di dose e numero di farmaci viene fatto nel singolo paziente secondo lo schema del trattamento iniziale, quindi*: broncodilatatori a breve durata dazione da usare al bisogno, beta2-agonisti a durata dazione > 12 ore (salmeterolo, formoterolo) o beta2 agonisti (indacaterolo) e anticolinergici (tiotropio) a durata dazione > 24 ore combinazione di broncodilatatore beta2-agonista (salmeterolo, formoterolo, indacaterolo) con anticolinergico (tiotropio) a lunga durata dazione, combinazione di broncodilatatore beta2-agonista (salmeterolo o formoterolo) con steroide inalatorio. Combinazione di beta-2 agonista (salmeterolo o formoterolo) + anticolinergico + steroide inalatorio* aggiunta di teofillina *Alcune di queste opzioni terapeutiche non sono supportate da adeguati livelli di evidenza n
raccomandate dalla linee guida, e quindi vanno offerte sotto propria responsabilit.
129
Nuovi trattamenti per la BPCO Indacaterolo e roflumilast

Indacaterolo il primo LABA a durata dazione di 24 ore approvato dallAgenzia Regolatoria Europea (EMA) nel dicembre 2009, con lindicazione per la terapia broncodilatatrice di mantenimento nellostruzione del flusso aereo in pazienti adulti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Il roflumilast il primo inibitore della fosfodiesterasi 4 approvato dallAgenzia Regolatoria Europea (EMEA) nell aprile 2010 per pazienti con COPD grave associata a bronchite cronica e rischio di riacutizzazioni. Indacaterolo in commercio ed rimborsabile in Italia. Roflumilast NON ancora in commercio in Italia.
Barnes PJ, Pocock SJ et al. Integrating indacaterol dose selection in a clinical study in COPD using an adaptive seamless design. Pulm Pharmacol Ther. 2010 Jan 18
130
Indacaterolo
E il primo -2 agonista a durata dazione superiore a 24 ore indicato come terapia broncodilatatrice di mantenimento nellostruzione del flusso aereo in pazienti adulti BPCO. La dose raccomandata linalazione del contenuto di una capsula da 150 microgrammi una volta al giorno; questa dose pu essere aumentata, ma solo su consiglio medico. Laumento da 150 a 300 microgrammi una volta al giorno riduce ulteriormente la dispnea, in particolare nei pazienti con BPCO grave.
131
Indacaterolo
Indacaterolo migliora la funzionalit respiratoria (FEV1 o VEMS) nelle 24 ore
Entrambe le dosi (150 e 300) riducono dispnea e migliorano la qualit di vita

Lazione broncodilatatrice rapida, e si sviluppa entro 5 minuti dallinalazione La superiorit verso Formoterolo o Salmeterolo stata osservata come
outcome secondario in 2 recenti studi

Il posizionamento attuale dellindacaterolo nelle linee guida equivalente a quello del tiotropio, non esistendo ancora studi randomizzati ed in doppio cieco di confronto che consentano la scelta delluno o dellaltro
Dahl R et al. Thorax 2010, 65:473-479; Donohue JF et al. Am J Respir Crit Care Med 2010, 182:155-162. Kormmann et al. Eur. Resp. J. 2011 27:273 - 279; Korn S et al. Respir Med 2011; 105(5):719726)
132
Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dellinalatore

La scelta dellinalatore pi adatto dovrebbe tenere in considerazione: Labilit del paziente nellusare correttamente linalatore prescritto.
La preferenza espressa dal paziente

Il tempo necessario per istruire il paziente allimpiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego La possibilit di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento La comodit del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessit di effettuare la manutenzione, trasportabilit e pulizia dellinalatore. Il costo della terapia.
133
Trattamenti futuri: Roflumilast

La principale azione di Roflumilast (inibitore di PDE4) quella di ridurre linfiammazione attraverso linibizione della degradazione dellAMP ciclico intracelluare. Il Roflumilast stato approvato da FDA ed EMA, ed gi in commercio solamente in alcuni paesi. E un farmaco orale in monosomministrazione giornaliera,che pur non avendo una azione broncodilatatrice diretta, migliora la funzionalit respiratoria (VEMS e CVF) sia in pazienti non trattati con broncodilatatori che che in pazienti in trattamento con salmeterolo e tiotropio. In pazienti in stadio III BPCO grave o in stadio IV - BPCO molto grave e con storia di bronchite cronica e riacutizzazioni, Roflumilast riduce le riacutizzazioni. La terapia con roflumilast associata a significativi effetti collaterali (diarrea, perdita di peso) in una piccola ma significativa proporzione di pazienti. Non sono disponibili studi di confronto con corticosteroidi inalatori n con roflumilast aggiunto a terapia combinata di broncodilatatori e steroidi inalatori. Roflumilast teofillina non vanno presi insieme.
134
BPCO stabile: Altri trattamenti di seconda scelta
Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni nei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori, tuttavia non vi sufficiente evidenza per raccomandarne luso (B). Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni, tuttavia non vi sufficiente evidenza per raccomandarne luso.
Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.) levidenza di efficacia scarsa e controversa e non vi quindi sufficiente evidenza per raccomandarne luso.
135

136
BPCO stabile Terapie non farmacologiche
Riabilitazione Ossigenoterapia lungo termine Ventilazione meccanica a lungo termine Terapia chirurgica
137

Riabilitazione Il trattamento riabilitativo strutturato in grado di determinare miglioramento di capacit di esercizio fisico, dispnea e qualit della vita (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B) e dalla presenza di insufficienza respiratoria (C). E provata lefficacia dellintervento anche nelle fasi immediatamente successive alla riacutizzazione (A). Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e domiciliare (A). Lopzione home-based pu avere giustificato impiego nellambito di piani di cure integrate e di territorio, per il mantenimento di efficacia e, nei casi di pazienti gravi, pu avvalersi di sistemi di tele-assistenza (B). Leffetto positivo ottenuto in seguito a riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).
Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (B).
138
Riabilitazione
La presenza di comorbilit complesse non riduce lefficacia dei programmi riabilitativi (B).
In particolare lobesit e il sovrappeso associati alla BPCO non influenzano il beneficio ottenibile con lintervento riabilitativo (B).
139
Riabilitazione Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori pu produrre un miglioramento funzionale selettivo e orientato al recupero/miglioramento delle funzioni di vita quotidiane (B). Leffetto positivo dellallenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con forza inspiratoria pi compromessa ma pu essere prolungato nel tempo (B).
Leducazione e il counselling sul paziente pu avere effetti positivi sul management del paziente (B-C).
140

Riabilitazione Luso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante lesercizio migliora i sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi evidenza che migliori gli effetti della riabilitazione (C).
Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamento (A).
Limplementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza ed il miglioramento funzionale del paziente (C). Limplementazione con aminoacidi essenziali appare la piu favorevole strategia di integrazione (C)
141
Programmi riabilitativi
Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); maggiore la durata del trattamento pi questo risulter efficace (B)
142
BPCO stabile: Terapie non farmacologiche
Ossigenoterapia a lungo termine Lossigenoterapia a lungo termine ( 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si dimostrata efficace nellaumentare la sopravvivenza (A). Si suggerisce un utilizzo pi vicino possibile alle 24 ore/die (A). Lefficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non provata. Lossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con almeno unospedalizzazione del 31.2%.
143
Ventilazione meccanica a lungo termine La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in aggiunta alla OLT pu migliorare gli scambi respiratori, i sintomi e lea morbilit, con potenziale ma non univoco impatto positivo anche sulla qualit della vita in pazienti ipercapnici (PaCO2 > 55 mmHg) con BPCO stabile (B). . In questa sottopopolazione la sopravvivenza entro 3 anni pu essere favorevolmente influenzata dallutilizzo della NIV (B).
Tuttavia attualmente non vi indicazione alluso generalizzato della ventilazione meccanica a lungo termine
144
Terapia chirurgica La bullectomia pu migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C). La riduzione chirurgica di volume polmonare controindicata in pazienti ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B).Tuttavia, una terapia che pu aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B). La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone come scelta alternativa (C). Il trapianto polmonare per enfisema pu migliorare la qualit della vita e la funzionalit in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).
145

146
Riacutizzazioni
Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO
Oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni, anche nei pazienti con BPCO moderata.
147
La loro frequenza e gravit aumenta con la gravit dellostruzione bronchiale. La suscettibilit alla riacutizzazione sembra rimanere costante nel tempo sia per i frequenti riacutizzatori (2) e sia per gli infrequenti riacutizzatori (<1) e indipendente dalla grado di severit della malattia Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalit.
148
Riacutizzazioni Definizione
La riacutizzazione definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e/o quantitative dellespettorato Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi
149
Riacutizzazioni
Caratteristiche
Aumento dellinfiammazione delle vie aeree

Eziologia Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo. Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi. I batteri pi frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis. Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni. L inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di zolfo, ozono) pu essere causa di riacutizzazione.
150
Riacutizzazioni
Sono pi frequenti
quando presente colonizzazione batterica nei pazienti con maggiore infiammazione bronchiale in fase di stabilit
Sono pi gravi
nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale nei pazienti con frequenti riacutizzazioni
La mortalit nelle ospedalizzazioni pu superare il 10%
151
Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio
146
Inizio o aumento dei broncodilatatori

Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi
eventuale antibioticoterapia
Nessun miglioramento Corticosteroidi per via orale
Continuare il trattamento riducendolo quando possibile Rivalutare il trattamento a lungo termine
Rivalutare entro poche ore Peggioramento dei sintomi
Ospedalizzazione
152
Riacutizzazioni
Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione) I broncodilatatori a rapida insorgenza dazione somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A).
153
Riacutizzazioni
I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cio aumento del volume e viraggio di colore dellescreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B). La scelta dellantibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale.
In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della PCR pu essere di utilit nella diagnosi.
154
Riacutizzazioni Terapia antibiotica
149
Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo
Gruppo Gruppo A Definizionea Riacutizzazione lieve: nessun fattore di rischio per esito infausto Microrganismi H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Chlamydia pneumoniae Virus Gruppo A pi microrganismi resistenti (produttori di lattamasi, S. pneumoniae penicillina resistenti), Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter, ecc.) Gruppo B pi P. aeruginosa
Gruppo B
Riacutizzazione moderata con uno o pi fattori di rischio per esito infausto
Gruppo C
Riacutizzazione grave con fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa
a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidit, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi
155
Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a

Trattamento orale (senza particolare ordine) Gruppo A I pazienti con un unico sintomo non dovrebbero essere trattati con Antibiotici Se vi indicazione: b-lattamici (Penicillina, Ampicillina/Amoxicillinab) Tetracicline Trimetoprim/ Sulfametossazolo Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine) b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Macrolidi
Azitromicina Claritromicina Roxitromicina
Trattamento parenterale (senza particolare ordine)
b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
Cefalosporine di 2 o 3 generazione Ketolidi (telitromicina)
Fluorochinolonici

Gruppo B
Gemifloxacina Levofloxacina Moxifloxacina
b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam) Cefalosporine di 2 o 3 generazione Fluorochinolonicie (Levofloxacina, Moxifloxacina)
Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic) o b-lattamici con attivit su P.aeruginosa
Gruppo C
In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas: Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic)
a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. Luso di questo antibiotico non appropriato nelle aree dove alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di blattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa 750 mg. 2011 PROGETTO LIBRA www.goldcopd.it
156
Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a

Trattamento orale (senza particolare ordine) Gruppo A I pazienti paucisintomatici non dovrebbero essere trattati con Antibiotici Se vi indicazione: b-lattamici (Penicillina, Ampicillina/Amoxicillinab) Tetracicline Trimetoprim/ Sulfametossazolo Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine) b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Macrolidi
Azitromicina Claritromicina Roxitromicina
Trattamento parenterale (senza particolare ordine)
Cefalosporine di 2 o 3 generazione Ketolidi (telitromicina)

Fluorochinolonici
Levofloxacina Moxifloxacina
Gruppo B
b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico)
b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam) Cefalosporine di 2 o 3 generazione Fluorochinolonicie (Levofloxacina) Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic) o b-lattamici con attivit su P.aeruginosa
Gruppo C
In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas: Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic)
a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. Luso di questo antibiotico non appropriato nelle aree dove alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa 750 mg.
157
Riacutizzazioni
CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dellintensit dei sintomi come ad esempio, comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilit di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico Et avanzata Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
158
Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato

Valutare la gravit dei sintomi ed i valori di PaO2 e PaCO2, Rx torace, ECG Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2>90% e <96% (pulsossimetria) ed eseguire EGA dopo 30 min
Broncodilatatori: aumentare la dose o la frequenza di somministrazione associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza dazione ed anticolinergici, utilizzare distanziatore o nebulizzatore considerare laggiunta di aminofillina e.v. Steroidi sistemici Considerare antibioticoterapia Considerare NIMV In ogni caso: valutare nutrizione e bilancio idrico considerare lutilizzo di eparina a basso peso molecolare identificare e trattare le possibili comorbidit (insufficienza di altri organi, aritmie) monitorare lo stato del paziente
Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)
159
Riacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria acuta
Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso) + PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria
160
Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO
Terapia Medica Ossigenoterapia
Assistenza ventilatoria meccanica invasiva non invasiva (NIMV):

a pressione positiva a pressione negativa
161
Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO Ossigenoterapia
Il target mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO2 PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente misurati 30 dopo larrivo in reparto La maschera di Venturi garantisce un pi accurato controllo della Fi02, ma meno tollerata delle cannule nasali
162
Riacutizzazioni NIMV - Indicazioni
Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori accessori e/o paradosso addominale Frequenza respiratoria > 25/m Acidosi respiratoria pH < 7.36 PaCO2 >45 mmHg dopo ottimizzazione della terapia medica e dellossigenoterapia.
163
Riacutizzazioni NPPV
La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva(NPPV) la tecnica di assistenza ventilatoria pi utilizzata nella modalit CPAP (Continous Positive Airway Pressure) + PS (Pressione di Supporto) nei pazienti con acidosi respiratoria.
164
Riacutizzazioni NPPV
La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV): migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi (A); riduce la mortalit ospedaliera, la necessit di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A); favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A); riduce la mortalit ad un anno (C).
165
Riacutizzazioni NPV
La ventilazione meccanica a pressione negativa (NPV) in corso di riacutizzazione: migliora i livelli di PaO2 e di PaCO2 ematici e il pH (B); riduce il tasso di mortalit ospedaliera, la necessit di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B); stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione la intubazione endotracheale (C).
166
Riacutizzazioni Criteri di esclusione della NPPV

(anche 1 solo criterio) Arresto respiratorio Instabilit emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacit di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale
Trauma facciale, anormalit naso faringea

Insufficienza multiorgano
167
Riacutizzazioni Criteri di esclusione della NPV

(anche 1 solo criterio) Arresto respiratorio Instabilit emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica Trauma toracico Insufficienza multiorgano
Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive
168
NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione
Gravit pH > 7.36
Luogo di cura Degenza ordinaria
Trattamento Farmaci+Ossigeno NIMV + Terapia Medica NIMV IOT o NPPV o NPV
pH 7.36 -7.30 pH <7.30; Paz. Vigile
UMR
UTIIR UTIR se non MOF UTI se MOF
pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico, Fatica muscolare, Indicazione alla IOT, MOF
IOT: Intubazione Oro-Tracheale MOF: Multi Organ Failure UMR: Unit di Monitoraggio Respiratorio UTIIR: Unit di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria UTIR: Unit di Terapia Intensiva Respiratoria UTI: Unit di Terapia Intensiva
169
Fattori determinanti il successo della NIMV
La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il training e lesperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio. Esistono altres criteri predittivi di possibile fallimento della NIMV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1-2 h di ventilazione,presenza di comorbidit, scarsa tolleranza, stato funzionale respiratorio gravemente compromesso).
170
Indicazioni per lintubazione

Arresto respiratorio Instabilit emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacit di proteggere le vie aeree
Recente chirurgia facciale o addominale

Trauma facciale - anormalit naso faringea Insufficienza multiorgano FALLIMENTO NIMV (B) (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)
171
Dove trattare il paziente con BPCO riacutizzata grave
Il trattamento della BPCO riacutizzata grave in Unit di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) pu ridurre di circa la met il costopaziente senza peggiorare il risultato clinico rispetto al ricovero nelle terapie intensive generali (Rianimazioni).
172
Progetto Mondiale BPCO i due eventi principali 20010/2011
Levento scientifico
Workshop Linee-Guida Italiane
Modena 1-3 Marzo 2011
Levento divulgativo
WORLD COPD DAY
17 Novembre 2011 In collaborazione con Associazione Italiana Pazienti BPCO
ATTIVIT CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA
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Web site
Sito GOLD Internazionale http://www.goldcopd.org Sito GOLD Italia http://www.goldcopd.it
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www.goldcopd.it
News ed eventi GOLD/BPCO;
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Aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative; Messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni; Links per dare visibilit e diffusione; Webseminars ed e-learning.
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Road Map BPCO
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Appendice 1: BPCO e comorbidit
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Trattamento della BPCO con comorbidit: -bloccanti nella BPCO con scompenso cardiaco
Lincidenza e la mortalit per BPCO come quella per le malattie cardiovascolari aumenta con let. Let media dei pazienti affetti da queste patologie da sole o in combinazione in continuo aumento per effetto di trattamenti farmacologici e non. E sempre pi frequente la possibilit di trovare pazienti con coesistenza delle due patologie. La presenza di BPCO non una controindicazione alluso di betabloccanti e luso contemporaneo di beta 2 stimolanti.
Le linee guida cardiologiche (ESC) raccomandano luso di betabloccanti selettivi in pazienti con BPCO e scompenso cardiaco cronico.
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BPCO e nefropatie croniche messaggi chiave

EPIDEMIOLOGIA la BPCO ormai tra le patologie pi frequenti nella popolazione ed destinata a diventare una delle prime cause di mortalit nei prossimi anni . Per linsufficienza renale vi invece spesso una sottostima sia in termini di prevalenza che di incidenza. In realt dati del NHANES dimostrano una ampia diffusione della malattia renale cronica.
LA CREATININA NORMALE NASCONDE IRC INAPPARENTE Il paziente affetto da BPCO presenta frequentemente. malnutrizione.La conseguente riduzione della massa magra comporta una minore concentrazione di creatinina serica a parit di velocit di filtrazione glomerulare.Questi pazienti spesso presentano creatinina serica normale con VFG<60ml/min : la cosiddetta insufficienza renale inapparente IRC e AUMENTO DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE NEL PAZIENTE CON BPCO Lassociazione di BPCO e IRC comporta un rischio cardiovascolare e di mortalit aggiuntivo legato alla alterazione vascolare (esempio calcificazioni) e alla disfunzione endoteliale tipiche della IRC , che si sovrappone al rischio di mortalit gi elevato nei pazienti con BPCO. IRC E BPCO CAUSANO SPESSO QUADRI EMOGASANALITICI MISTI Sul piano metabolico e biochimico, linsufficienza renale determina, specie negli stati avanzati, delle importanti alterazioni. Si accresce il rischio di acidosi metabolica a gap anionico aumentato,con quadri emogasanalitici misti,talora di non facile interpretazione .
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IRC- ULTERIORI COMPLICANZE LEGATE ALLA COMORBIDITA
Aumentato rischio di infezione tubercolare. Al disturbo ventilatorio ostruttivo si pu aggiungere anche un disturbo restrittivo dovuto al sovraccarico del circolo polmonare .Lalterazione degli scambi ulteriormente peggiorata nei pazienti in emodialisi con membrane non biocompatibili, verosimilmente a causa dellinstaurarsi di una fibrosi polmonare sostenuta dallattivazione del complemento . La popolazione con BPCO e insufficienza renale si caratterizza per una elevata prevalenza di diabete mellito e di malattie muscolo-scheletriche (elevato rischio di osteoporosi,aggravato dalla coesistente IRC) . BPCO-IRC E ANEMIA Nonostante la BPCO sia tradizionalmente associata a policitemia, lanemia una importante complicanza in questi pazienti (dal 10% al 23%, a seconda dei criteri diagnostici usati e della gravit dellostruzione ). Se vi nefropatia diabetica come comorbidit, si pu instaurare una carenza di eritropoietina gi per una GFR <60 ml/min . IMPLICAZIONI TERAPEUTICHE NEL PAZIENTE CON COMORBIDITA BPCO-IRC La alterata funzione renale in corso di BPCO comporta un maggiore rischio di reazioni avverse a farmaci a eliminazione prevalentemente renale (ACE Inibitori, Digossina,Glibenclamide,Metformina, molti antibiotici, ecc).E sempre utile misurare oltre la creatinina sierica anche la clearance o far ricorso alle formule di Cockroft o MDRD.
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IRC- CONSIDERAZIONI CLINICO-TERAPEUTICHE CONCLUSIVE

Il trattamento dei pazienti con comorbilit BPCO-IRC deve prima di tutto tenere conto delle modifiche posologiche dei farmaci legate alla diminuita escrezione renale secondo la farmacocinetica specifica di ogni singola molecola. La accelerata aterosclerosi che si accompagna alla IRC impone in questi pazienti un rigoroso approccio di prevenzione del rischio cardiovascolare. Leventuale alterato equilibrio acido-base deve essere trattato tenendo conto dei frequenti quadri misti . La malnutrizione va assolutamente evitata. La anemia che si associa alla IRC va trattata con eritropoietina umana ricombinante con un target di emoglobina secondo le recenti linee guida. Per le altre eventuali patologie che si aggiungono alla BPCO in corso di IRC, come liperparatiroidismo secondario, occorre seguire lo stesso approccio terapeutico validato per i pazienti con IRC. La ventilazione non invasiva (NIV) quando necessaria non controindicata in presenza di IRC.
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BPCO, Obesit, Sindrome Metabolica e Diabete Mellito Tipo 2

1. Secondo le Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030, BPCO costituir la quarta causa di morte nel mondo, preceduta da cardiopatia ischemica, malattia cerebrovascolare, HIV/AIDS 2. Per il 2015, la WHO stima che 2.300.000.000 individui di et superiore a 15 anni saranno in sovrappeso e almeno 400.000.000 saranno obesi 3. Obesit addominale, ipertrigliceridemia, ridotta concentrazione di HDL, elevati valori di pressione arteriosa, elevata glicemia a digiuno (100 mg/dl) determinano la sindrome metabolica (SM). La prevalenza complessiva di SM risultata, negli USA, pari al 40%, percentuale non dissimile da quella documentate in Italia 4. Circa 194 milioni di persone, in tutto il mondo, sono affette da diabete mellito tipo 2 (DMT2). Il DMT2 sta assumendo caratteristiche di epidemia in paesi in via di sviluppo ed in nazioni da poco industrializzate, e le proiezioni depongono per il raddoppio del numero mondiale di casi entro il 2030 5. Obesit, SM, DMT2 e BPCO condividono una delle principali cause di morte, ovvero la cardiopatia ischemica
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BPCO, Obesit, Sindrome Metabolica e Diabete Mellito Tipo 2
6. La prevalenza e lincidenza di BPCO, Obesit, SM e DMT2 sono globalmente in aumento e concorrono alla determinazione della mortalit cardiovascolare complessiva 7. BPCO, Obesit, SM e DMT2 si manifestano in uno stesso individuo con una frequenza superiore di quanto atteso dal caso 8. BPCO, Obesit, SM e DMT2 sono caratterizzate da una condizione di flogosi sistemica e da un pattern citochinico comune 9. La presenza di una di queste condizioni mediche richiede un adeguato studio per la diagnosi precoce delle altre 10. La terapia di ognuna di queste condizioni necessaria per modificare in senso favorevole la storia naturale di ciascuna di esse 11. Il paziente affetto da BPCO un paziente complesso e richiede un approccio olistico
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BPCO e malattie digestive BPCO e malattie dellesofago

Studi epidemiologci osservazionali longitudinali hanno dimostrato che la BPCO fattore di rischio (RR=1.6)per la malattia da reflusso gastroesofageo(MRGE) Anche se non stato dimostrato un aumento del rischio di BPCO nei soggetti con MRGE gli episodi di reflusso gastro-esofageo possono avere un ruolo causale nelle riacutizzazioni della broncopneumopatia
Quantunque sia stato ipotizzato che luso degli inibitori di pompa protonica (PPI) sia un fattore favorente le infezioni respiratorie, questi farmaci possono avere un ruolo nei pazienti con BPCO e MRGE nel prevenire le riesacerbazioni reflusso-indotte. Nei pazienti con BPCO e MRGE la terapia inalatoria con beta-2-agonistie e con metil-xantine non ha dimostrato un incremento significativo degli episodi di reflusso e pertanto questi farmaci non hanno controindicazioni assolute.
F. Cipollini
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BPCO e malattie dello stomaco
Lulcera peptica ed in particolare quella gastrica,hanno una incidenza maggiore nei soggetti con BPCO rispetto alla popolazione generale.Questa aumentata incidenza stata in parte ascritta a condizioni favorenti presenti nei pazienti con broncopneumopatia quali labitudine tabagica e la terapia steroidea.
E stata riscontrata , quale ulteriore fattore di rischio per ulcera peptica nei pazienti con BPCO, una sieroprevalenza per gli anticorpi anti-Helicobacter Pylori superiore alla popolazione di controllo Nei pazienti con BPCO in trattamento corticosteroideo per via sistemica pi elevata lincidenza di complicanze di ulcera peptica quali perforazione ed emorragia.In questi casi la mortalit risulta pi elevata rispetto ai controlli Gli steroidi per via inalatoria presentano un minimo rischio di gastrolesivit ( gastrite erosiva); il rischio significativamente ridotto utilizzando devices distanziatori .
F. Cipollini
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BPCO e malattie dellintestino
Nei pazienti con BPCO lincidenza di sindrome del colon irritabile risultata significativamente superiore (14%) rispetto alla popolazione generale
Nei pazienti con M. di Crohn ,ma non in quelli con colite ulcerosa,lassociazione con BPCO aumenta il rischio di mortalit di oltre tre volte
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BPCO e malattie del fegato
Lepatite cronica HCV correlata si associa ad un deterioramento della funzionalit respiratoria nei soggetti con BPCO
La BPCO ha una prevalenza superiore rispetto alla popolazione generale nei soggeti con epatopatia cronica
Nella cirrosi epatica il rilievo di una ipossiemia frequente Lalterazione meccanica legata allascite condizione fisiopatologica corelata alla riduzione dei volumi respiratori e della conseguente ipossiemia. Nei soggetti in cui coesiste BPCO e cirrosi epatica di qualsiasi etiologia (alcoolica,epatitica) linsorgenza di sindrome epato-polmonare (HPS) ed ipertensione porto-polmonare(POPH) di due/tre volte superiore rispetto ai cirrotici senza broncopneumopatia. La sindrome epato-polmonare (HPS) e lipertensione porto-polmonare(POPH) sono condizioni che inducono nella cirrosi epatica associata alla BPCO il deterioramento della funzione respiratoria
2011 PROGETTO LIBRA www.goldcopd.it F. Cipollini 188
BPCO e tromboembolismo venoso

Epidemiologia La BPCO uno dei fattori di rischio per tromboembolia polmonare La TEP deve essere considerata tra le cause di riacutizzazione di BPCO e la sua frequenza varia in funzione della casistica studiata e del setting clinico, potendo arrivare fino al 25% dei casi La diagnosi resa difficile dallaspecificit dei sintomi e dalla possibile sovrapposizione con quelli di una riacutizzazione e la formulazione di uno score clinico di probabilit utile sia per porre il sospetto sia per laccuratezza diagnostica. Diagnosi di TEP nei pazienti con BPCO La performance clinica delle indagini diagnostiche, con eccezione per la scintigrafia polmonare perfusionale\ventilatoria, non influenzata in modo significativo dalla presenza di BPCO. Lo studio del circolo polmonare arterioso con tomografia computerizzata (angioTC polmonare) lindagine di riferimento; un eccessivo impiego di esami TC con mezzo di contrasto pu essere evitato escludendo i soggetti con score di probabilit medio-basso associato a D-dimero negativo.
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Appendice 2: BPCO in Medicina Generale
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Analisi processo gestionale paziente BPCO in Medicina Generale
BPCO non nota

Scenario n. 1: Paziente senza diagnosi nota di BPCO, con sintomi compatibili
Sintomi Si
Scenario n. 4 : Paziente senza diagnosi nota di BPCO, asintomatico

Sintomi No
Scenario n. 2: Paziente con diagnosi nota di BPCO, sintomatico
Scenario n. 3: Paziente con diagnosi nota di BPCO, asintomatico
BPCO nota
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Scenario n1 - Paziente senza diagnosi nota di BPCO, con sintomi compatibili
Obiettivi: Confermare/escludere un sospetto diagnostico.
Prescrivere se necessario un trattamento immediato.

Consiglio sul fumo.
Impostare un piano di gestione sul medio-lungo periodo.
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Scenario n. 2 - Paziente con diagnosi nota di BPCO, sintomatico
Obiettivi: Verificare la diagnosi, ricontrollare lo stadio di gravit, distinguere un peggioramento della malattia da un episodio di esacerbazione. Re-impostare il trattamento in base allattuale diagnosi. Consiglio sul fumo. Rivedere il piano di cura complessivo.
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Scenario n. 3 Paziente con diagnosi nota di BPCO, asintomatico
Obiettivi: Verificare lo stato di effettiva stabilit della malattia
Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo

Controllare la compliance al trattamento (verifica regolarit delle prescrizioni in archivio) Richiamare interventi di profilassi (influenza)
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Scenario n 4 Paziente senza diagnosi nota di BPCO, asintomatico
Obiettivi: Verificare lesistenza di condizioni di rischio
Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo

Verificare la prevalenza di BPCO nella popolazione dei propri pazienti
Ricordare interventi di prevenzione
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Analisi processo assistenziale paziente BPCO secondo il modello 4Q
Applicando lo schema di analisi possibile identificare e raggruppare i pazienti in quattro aree specifiche. Per ognuna di esse andr successivamente definita un strategia investigativa che consentir, attraverso iniziative proattive, secondo quanto previsto dalle linee guida e dallEBM, di:
confermare la diagnosi per mezzo degli strumenti diagnostici previsti; identificare i pazienti affetti da malattia utilizzando le procedure diagnostiche previste e non effettuate; approfondire la diagnosi nei pazienti sintomatici; identificare i pazienti a rischio di malattia.
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Respir Med. 2011 Mar;105(3):386-91. Epub 2010 Oct 15. The prevalence of asthma and COPD in Italy: a practice-based study. Cazzola M, Puxeddu E, Bettoncelli G, Novelli L, Segreti A, Cricelli C, Calzetta L.
Table 1 Prevalence (%) and rates of asthma and COPD in popultion study by gender cluster
Prevalence (%)
Female Male Total
Rates
Male/female Asthma/COPD female Asthma/COPD male Asthma/COPD total
Asthma COPD
6.64 2.23
5.49 3.51
6.10 2.83
0.83 1.57
2.98
1.56
2.16
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Respir Med. 2009 Apr;103(4):582-8. Epub 2008 Dec 21. Primary care of the patient with chronic obstructive pulmonary disease in Italy. Cazzola M, Bettoncelli G, Sessa E, Cricelli C.
Procedure diagnostiche pi frequenti in Medicina Generale

80 70 60 50 40 30 20 10 0 67.7
31.9
29.9
0.94
Rx Torace Spirometria V. Pneumo V. Allergol
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Changes in prescriptions of bronchodilators in asthma and COPD between 2006 and 2008. For each class of drugs, the % of prescriptions considering the total number of prescriptions for bronchodilators, disease and year is reported. LABAs, long-acting 2-agonists; SABAs shortacting 2-agonists; LAMAs, long-acting antimuscarinic agents; SAMAs, short-acting antimuscarinic agents
Prim Care Respir J.
Cazzola M, Segreti A, Bettoncelli G, Calzetta L, Cricelli C, Pasqua F, Rogliani P. Drug prescription for asthma and COPD by general practitioners in Italy: is it changing in a very short time? Prim care Respir J (in Press)
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Appendice 3: cessazione del fumo di sigaretta
200
202
203
204
205
206
207
208
209
210
Grazie per lattenzione
2011 PROGETTO LIBRA www.goldcopd.it 211

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PROGETTO MONDIALE BPCO 2011

Linee-Guida Italiane Modena 1-3/3/2011

PROGETTO MONDIALE BPCO Struttura

Jean Bourbeau, MD - Chair

GOLD National Leaders - GNL

PROGETTO MONDIALE BPCO Obiettivi

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PROGETTO MONDIALE BPCO Gruppi di lavoro per ladattamento italiano

PROGETTO MONDIALE BPCO Livelli di evidenza

Studi randomizzati controllati, elevato numero di studi

Studi randomizzati controllati, scarso numero di studi

Studi non randomizzati e studi osservazionali

Opinione di un gruppo di esperti

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La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche, definite comorbidit.

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Esempi di effetti sistemici della BPCO e comorbilit potenzialmente correlate

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Relazione fra prognosi e comorbidit

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Comorbidit: prospettive future

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Classificazione spirometrica(*) di gravit della BPCO

II MODERATA III GRAVE IV MOLTO GRAVE

(*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

At Risk for COPD

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Classificazione di gravit basata sulla DISPNEA (*)

Dispnea durante il cammino a passo

fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo

Ulteriori fattori determinanti la prognosi nella BPCO

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Prevalenza nel mondo

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de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

Studio di prevalenza della BPCO in America Latina

Menezes AM et al. Lancet 2005

Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

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DALY (Disability-Adjusted Life Year)

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Variazione percentuale della mortalit aggiustata per let in U.S.A.

Tutte le altre cause

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Impatto economico e sociale della BPCO

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Impatto economico e sociale della BPCO

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BPCO: trend del costo di malattia in Italia nel periodo 2002-2007

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Fattori di rischio Messaggi principali

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INDIVIDUALI ( non modificabili)

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GOLD 2010 Rapporto sul Fumo in Italia Doxa-ISS 2009*

Aumento della prevalenza di fumatori per: