Universidad de Valparaso Facultad de Medicina Carrera de Kinesiologa

Silvia Figueroa Interna de Kinesiologa Klga. Betinna Bhme CESFAM Padre Daman de Molokai

Introduccin

Chile 2000 2002 enfermedades articulares 2 lugar (31,7%) en patologas crnicas OPS 2002-2003 40% de AM > 60 aos padecen artralgias

Introduccin
Artosis de cadera Dolor Disfuncin Tratamiento
Conservador (Kinesiologa) Quirrgico (Endoprtesis)

Endoprtesis Total de Cadera

Ingreso Criterios de Inclusin Criterios de Exclusin Consideraciones preoperatorias Evaluacin y Eleccin de la prtesis (3 tipos) Consideraciones postoperatorias Evaluacin y REHABILITACIN

Ingreso al programa de Ciruga

Se considera una vez que ha fracasado el tratamiento

conservador
Considerar criterios de inclusin y exclusin

Test Funcional de Cadera de D' Aubign y Postel

Derivacin a mdico

Ingreso al programa de Ciruga

Test Funcional de Cadera de D' Aubign y Postel

Puntajes:
10-12 puntos muy bueno 10 puntos bueno 9 puntos moderado 8 regular 7 Pobre

Ingreso al programa de ciruga

Criterios de inclusin 1. Paciente de 65 aos y ms. 2. Diagnstico clnico: artrosis clasificada como severa o pobre (segn el Test Funcional) y signos radiolgicos de artrosis severa. 3. Salud compatible con procedimiento quirrgico y anestsico. Criterios de exclusin Relativos: 1. Insuficiencia cardiaca. 2. Insuficiencia respiratoria. 3. Secuela de enfermedades neurolgicas Absolutos: 1. Demencia en III etapa. 2. Sin pase quirrgico por el especialista (anestesista, internista, neurlogo, etc)

Ingreso al programa de Ciruga

Limitacin funcional de cadera Buena, moderada o regular Pobre o severa

Tratamiento en APS

Cumple criterios de inclusin

Exmenes mdicos + evaluacin especialistas

CIRUGA

Prtesis de cadera
Componentes
Una pieza femoral compuesta Un cuello de longitud variable Una cabeza Una pieza acetabular

Prtesis de cadera
Tipos de Endoprtesis totales Cementada
La aplicacin de resina acrlica en el conducto femoral mantiene la unin entre el vstago y el hueso; en la pelvis, la misma resina proporciona estabilidad al acetbulo gracias a contactos en las tres ramas del hueso ilaco. Indicada en pacientes con artrosis de cadera mayores de 65 aos de edad.

No cementada
La fijacin se lleva a cabo por crecimiento seo en las anfractuosidades de superficie de una pieza metlica. Indicada en pacientes menores de 65 aos que padezcan artrosis.

Hbrida
Es aquella prtesis que posee un componente cotiloideo no cementado y un componente femoral cementado. Prcticamente, no se usa en artrosis, sino en sus secuelas, como procesos infectados artritis especficas (TBC) o inespecficas (estafiloccicas).

100% carga, menor riesgo de 25% carga, fijacin ms aflojamiento duradera, recambio ms fcil

30-50% carga

Fase Preoperatoria
Objetivo:
Preparar al paciente para la ciruga y evitar complicaciones

postoperatorias.

Plan:
Realizar operacin preoperatoria Educacin al paciente Realizar ejercicios de MTB (prevenir complicaciones como la

formacin de trombos)

Consideraciones Postoperatorias
Generales Tiempo hospitalizacin: 2- 7 das () . Tcnicas para prevenir las luxaciones y levantarse de la cama o de una silla. Control del dolor : recurrir a tcnicas de analgesia o a los frmacos Reanudacin del apoyo: En la mayora de los casos se busca apoyo precoz con dos muletas en la fase inicial. Reanudacin de la actividad: depende de las condiciones de vida del enfermo y se analiza caso por caso conforme a las condiciones laborales y a la actividad en cuestin. El objetivo es alcanzar el mejor resultado funcional final.

Consideraciones Postoperatorias
Gua GES: Rehabilitacin kinsica desde el 1 da al alta. Profilaxis antibitica con cefazolina (2 gramos por 1 sola vez) Retiro de sonda Folley y drenaje (si se usa) en el 2do. da. Profilaxis antitrombtica con heparina de bajo peso molecular. Analgesia parenteral por 72 horas. Radiografa de cadera. Alta entre el 5 al 7 da. Entrega de ayudas tcnicas (bastones o andador).

Evaluacin Postoperatoria
OBJETIVO

minusvalas, rehabilitacin.

Conocer las deficiencias y las y definir los objetivos de la

Datos generales del paciente Antecedentes ortopdicos o de enfermedad general que

pueden incidir en la rehabilitacin Antecedentes de la enfermedad actual: antigedad, evolucin de la enfermedad que llev a la artroplastia total de cadera, manifestaciones clnicas preoperatorias (dolor, rigidez, tipo de trastorno funcional) Objetivo del paciente despus de la artroplastia Aspectos tcnicas operacin

Evaluacin Postoperatoria
Cuadro clnico actual: dolor, cicatriz, hematoma, edema,

amplitudes articulares. Antes de la segunda semana, se pueden medir fuerza pidiendo movimiento activo, preferentemente sin resistencia (M3 estabilizadores laterales) Simetra de longitud de los miembros inferiores Calidad de las movilizaciones y de la marcha asistida (bastn o andador) en esa fase. El examen se completa con evaluacin del conocimiento de las precauciones que se deben tomar despus de la artroplastia total de cadera, y de las medidas de prevencin de luxaciones e infecciones.

Etapa de Rehabilitacin Postoperatoria.

Fase RHB Inmediata

Fase RHB Tarda

Objetivo general: Mejorar la calidad de vida de los AM sometidos a una artroplasta total de cadera, mediante la prevencin de las complicaciones postoperatorias, y de la restitucin de la funcionalidad en las actividades de la vida diaria y de la marcha

Fase RHB Inmediata

Perodo de Ciruga hasta el alta mdica
Objetivos especficos de la fase de rehabilitacin inmediata. Prevenir la luxacin de la prtesis en cadera operada. Iniciar la activacin progresiva de la extremidad operada. Prevenir las complicaciones respiratorias y las derivadas del reposo. Mantener y mejorar los rangos articulares. Activar tronco, abdomen y extremidades remanentes. Aliviar el dolor.

Fase RHB Inmediata

Objetivos especficos de la fase de rehabilitacin inmediata. Mejorar la musculatura de la extremidad afectada e indemne. Prevenir y/o tratar edema de la extremidad operada. Iniciar etapa sedente. Bipedestar al paciente e iniciar descarga parcial segn indicacin mdica o tipo de ciruga. Reeducar marcha con ayuda tcnica (bastn o andador). Educar al paciente y la familia.

Plan Fase RHB Inmediata

Primer da postoperatorio
Para el MM.II operado: Ejercicios ismetricos de MM.II (para cudriceps y glteos)

Plan Fase RHB Inmediata

Primer da postoperatorio Ejercicios activos de flexoextensin de tobillo, rodilla y cadera. Ejercicios activo-asistidos de cadera ( flexin y abduccin)

Plan Fase RHB Inmediata

Primer da postoperatorio
MM.II sano: movilidad activa de todos los grupos musculares. Iniciar los ejercicios de fortalecimiento de ambos MM.SS Comenzar bipedestacin temprana y continuar con la

deambulacin asistida en superficies planas, con un dispositivo de ayuda tcnica Uso de medias elsticas prevencin de flebitis. Revisar si hay riesgos de limitacin o luxacin de la prtesis. Comenzar la planificacin del alta hospitalaria y evaluar las necesidades que tenga en su hogar.

Plan Fase RHB Inmediata

Segundo da postoperatorio
Revisar correcta ejecucin ejercicios isomtricos MM.Iis Ejercicios en sedestacin: Vendar al paciente y explicar procedimiento. Mantener el MM.II operado en bloque (evitar posicin luxante). Asistir al paciente manteniendo el MM.II en abduccin , controlando su tronco ayudndose con el tringulo y cuidando de no flexionar la cadera ms de 90. Una vez sentado, se le pide que separe los MMII. Tambin ejercitar movilidad tobillos, flexo-extensin rodillas. Controlar posibles mareos o descensos de presin arterial (hipotensin ortosttica).

Plan Fase RHB Inmediata

Segundo da postoperatorio
Paso a bipedestacin :
Paciente (que est en sedestacin) debe

deslizar sus glteos hacia delante (cuidando el ngulo entre el tronco y el MM.II operado) y que apoye los pies en el suelo. Con una mesa adelante (o un andador), el paciente debe bipedestar ayudndose con sus manos. De acuerdo al implante protsico, se indicar la descarga de peso (puede ser descarga total, parcial o sin apoyo del pie).

Plan Fase RHB Inmediata

Segundo da postoperatorio
En bipedestacin:
Ejercitar el equilibrio, traslado de

peso a uno y otro miembro. Ejercicios de fuerza muscular: glteo medio, glteo mayor (cadena cinticas abierta y cerrada). Continuar la deambulacin asistida en superficies planas. Reforzar las precauciones luxacin de la cadera.

Plan Fase RHB Inmediata

Tercer da postoperatorio hasta el alta hospitalaria
Continuar con el programa de ejercicios, con nfasis en la cadera operada, ( progresin de ROM y fuerza muscular) Fomentar y corregir cambios de posicin en decbito: si se realiza hacia el lado sano, el MM.II operado debe estar en bloque, colocando entre las rodillas un almohadn abductor. En esta posicin trabajar la abduccin de cadera contra la gravedad, importante para el fortalecimiento del glteo medio (previene marcha claudicante). En osteotoma del trocnter mayor, no se debe abducir el MM.II en forma activa (se debe esperar un mnimo de 6 semanas). Entrenanamiento progresivo de traslados: desde decbito dorsal a sentado, de sentado a bipedestacin, de parado a sentado. La marcha puede practicarse hacia delante y hacia lateral.

Plan Fase RHB Inmediata

Tercer da postoperatorio hasta el alta hospitalaria
Comenzar a subir escaleras Bicicleta esttica (das 4 y 7

postoperatorio) trabajar ROMs y fortalecimiento muscular de los MM.II; tambin sirve como ejercicio aerbico. Revisar las instrucciones para el hogar y programa de ejercicios, con especial nfasis en la prevencin de luxacin de cadera. Continuar seguimiento de la rehabilitacin. Explicar al paciente y familiares los cuidados y precauciones que deber tener presente para evitar la luxacin del implante (AVD).

Plan Fase RHB Inmediata

Instrucciones especficas al paciente:
Mantener abducido el MM.II operado,

con un almohadn abductor entre sus rodillas. MM.II operado en posicin neutra (rotacin neutra). Evitar flexionar la cadera pasando los 90. No cruzar las piernas. No acostarse sobre el lado operado. Mantener precauciones por 3 meses.

Plan Fase RHB Inmediata

Consideraciones sobre descargas de peso segn tipo de prtesis.
Prtesis cementadas Tiempo de sedestacin de 24 a 48 horas
Descarga total y marcha se comienzan a trabajar entre los 2 y los 7 das. Uso de ayuda tcnica (bastn en la mano contralateral) durante 4-6 meses La descarga de peso segn tolerancia del MM.II, se debe hacer

inmediatamente despus de la ciruga. Prtesis no cementadas Tiempo de sedestacin de entre 24 horas y 7 das Descarga parcial se trabaja entre los 2 y 45 das y la descarga total entre los 45 y 90 das. Ayuda tcnica: utilizar un andador durante 6-8 semanas y posteriormente un bastn en la mano contralateral durante 6 meses. Prtesis hbridas Tienen un tiempo de sedestacin de 24hs a 7 das Descarga parcial se trabaja entre las 24hs y 15 das y la total entre las 48hs y los 45 das.

Fase RHB tarda

Objetivos especficos de la fase de rehabilitacin tarda:
Prevenir las complicaciones post-operatorias tarda

Mantener trofismo muscular

Mejorar rangos articulares. Fortalecer la musculatura estabilizadora de cadera Reeducacin de la marcha

Plan Fase RHB Tarda

A modo general, Empezar a realizar ejercicios que cada vez sean de mayor progresin.

Semanas 2-5 del postoperatorio. Esta se considera la etapa ms larga en el protocolo de rehabilitacin. En esta fase, los objetivos deberan ser:
Recuperar el ROM y la flexibilidad para cada articulacin de la

extremidad inferior Recuperar la fuerza/resistencia muscular Recuperar la capacidad propioceptiva de la extremidad operada (comparada con la contralateral).

Plan General Fase RHB Tarda

Semanas 5-6 semanas del postoperatorio
Iniciar programa de ejercicios que

involucren cada vez ms movimientos de abduccin de la cadera, entrenando desde deambulacin por las escaleras en planos laterales hasta la realizacin de deportes progresivos. Realizar ejercicios hasta que los msculos estabilizadores de cadera permitan una marcha normal.

Plan Especfico Fase RHB Tarda

A partir de la tercera semana del postoperatorio,

cuando la cicatrizacin de las partes blandas ha empezado y se han descartado complicaciones postoperatorias precoces (hematoma, infeccin, flebitis). El plan de tratamiento se orienta en torno al dolor, los trastornos del trofismo, las amplitudes articulares, el estado muscular y la funcin de la extremidad operada.
Fortalecimiento Muscular

Analgesia

Disociacin

Plan Especfico Fase RHB Tarda

Analgesia
Primero evaluar dolor y establece el tipo Puede tratarse de: Dolor en cicatriz inflamatoria, hematoma local o difuso (muslo, pierna) u osificaciones periprotsicas; Dolor muscular por estiramiento o contractura (aductores y msculos largos poliarticulares; generalmente provoca defecto de posicin) Dolor neural por irritacin, compresin o estiramiento, a veces combinado con dficit muscular; Dolor de origen lumbar con irradiacin coxofemoral. No olvidar pesquizar si los dolores por complicaciones

postoperatorias

Plan Especfico Fase RHB Tarda

Analgesia
Las tcnicas de sedacin siempre son previas a las

maniobras articulares ms directas de movilizacin manual activa asistida, pasiva y en contraccinrelajacin. La posicin del paciente es fundamental: hay que proteger la columna lumbar, la cadera contralateral y la rodilla para no provocar presiones dolorosas que generen contracturas musculares de defensa. Tcnicas especficas: Masoterapia y Balneoterapia

Plan Especfico Fase RHB Tarda

Masoterapia
Recordar bien que, la cadera no se presta para las tcnicas de masaje,

por ser una articulacin profunda (puede provocar reacciones inflamatorias, hematomas o trastornos circulatorios en postoperatorio) El masaje se aplica entonces a distancia de la cadera, es decir, en el miembro inferior y la regin lumbar. Facilita el contacto con el paciente Objetivos: Mejorar la circulacin Disminuir la tensin de la musculatura periarticular, lo que permite contrarrestar las posturas antilgicas.

Plan Especfico Fase RHB Tarda

Masoterapia
Tipos de masaje: Amasamiento muscular relajacin de los grupos musculares bajo tensin con amasamiento muscular Masaje transverso relajacin de los tendones y sus inserciones.

A partir de la posicin en flexin o abduccin de la cadera se ejecutan las tcnicas de masaje y la mayora de las veces se trabajan con los msculos largos: tensores de la fascia lata, aductores, sartorio y recto anterior.

Plan Especfico Fase RHB Tarda

Balneoterapia:
Despus de la tercera semana del postoperatorio (cicatriz cerrada), la aplicacin de esta tcnica que combina calor e ingravidez, permite: - Disminuir las presiones sobre la articulacin - Movilizacin activa sin resistencia, el movimiento articular - Marcha con apoyo parcial.

Plan Especfico Fase RHB Tarda

Tcnicas de fortalecimiento muscular.
Reactivacin muscular de los flexores y extensores de la cadera:

se vuelve a realizar 2-3 meses despus de la operacin (con procesos de cicatrizacin y consolidacin cumplidos) Los rotadores externos reparados por va posterior se reactivan durante las 3 primeras semanas, y luego se fortalecen para estabilizar la cadera y prevenir la luxacin. Problema con estabilizadores laterales: a veces son muy deficientes y otras menos eficaces a causa de un cuello corto con medializacin del trocnter mayor, o particos por lesin del nervio glteo superior.

Plan Especfico Fase RHB Tarda

Tcnicas de fortalecimiento muscular.
Trabajo muscular inicial: principalmente isomtrico. Estabilizadores laterales: paciente debe tomar primero

conciencia del movimiento de abduccin, practicndolo en decbito dorsal, sin resistencia y con el miembro inferior sostenido por el fisioterapeuta. Luego se avanza hacia la contraccin en decbito lateral mediante trabajo excntrico asistido, tratando de mantener la MM.II en ABD.

Plan Especfico Fase RHB Tarda

Tcnicas de fortalecimiento muscular.
Cuando aparece la contraccin:
Trabajar el abanico glteo con carga parcial en plano

inclinado, acoplado al cuadrado lumbar contralateral. Este ejercicio se facilita elevando ligeramente el miembro afectado con una cua, a fin de poner los abductores en tensin facilitadora. Evitar compensaciones de los aductores opuestos por inclinacin lateral de la pelvis.

Plan Especfico Fase RHB Tarda

Tcnicas de fortalecimiento muscular.
Los ejercicios se repiten frente a un espejo con carga

completa, los desplazamientos laterales en modo monopodlico y se estimulan los reflejos posturales. Trabajo en los diferentes grados de extensin trabaja el glteo desde atrs hacia delante, como sucede en la fase de apoyo simple de la marcha. Tambin fortalecer los estabilizadores laterales con trabajo bilateral esttico y cintico de escasa amplitud, y resistencia manual en diversas rotaciones de la cadera para estimular todos los componentes.

Plan Especfico Fase RHB Tarda

Tcnica Sensitivomotriz para la disociacin lumbopelvifemoral
Previa reanudacin de la marcha (cadera indolora, mvil o con buen control muscular) Se inicia en decbito o en plano inclinado de referencia; los movimientos de la pelvis y

el fmur se disocian, separan y controlan en: Plano sagital ante y retroversin de la pelvis, o en flexin-extensin de la cadera Plano frontal hacer lo mismo, con inclinacin de la pelvis Plano horizontal con avance de la pelvis, a veces con estimulacin de la disociacin de las cinturas. Los mismos ejercicios, posteriormente se realizan de pie, con carga y reactivacin del balanceo de los brazos. As se reconstruye el esquema de la marcha.

Conclusiones
Enfoques de rehabilitacin de las prtesis de cadera pueden

ser muy similares. Sin embargo, diferencias pueden darse por el ritmo en el cual los pacientes progresan y la frecuencia del tratamiento. A pesar de que no hay investigaciones actuales que se refieran en trminos ms especficos con respecto al tema de la rehabilitacin, la experiencia clnica ha demostrado que, el ejercicio teraputico debe ser parte esencial de la recuperacin postoperatoria del paciente (participacin activa independencia funcional) No olvidar que siempre se debe ir evaluando la eficacia del tratamiento para as optimizar el programa de rehabilitacin que se disea para cada paciente en particular.

Bibliografa
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.

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