PROVAS DE FUNO HEPTICA

Anatomia do Fgado
Localizado no quadrante superior direito do abdome; Justaposto ao diafragma; Lobulado; Fluxo sanguneo aferente: Fluxo sanguneo eferente:
Veia heptica. Veia porta e artria heptica;

Fgado, Pncreas e Duodeno

Funes do Fgado
Funo metablica: Funo excretora:
Carboidratos, lipdios, protenas, bilirrubina. Colesterol, cidos biliares, bilirrubina. Eliminao de amnia, lcool, drogas. Barreira protetora do sistema porta.

Funo de desintoxicao: Funo de proteo:

Metabolismo da Bilirrubina
Catabolismo da hemoglobina:
~ 80% - Destruio de eritrcitos senis; ~ 20% - Hematopoese ineficiente, outras heme-protenas.

Clulas retculo-endoteliais, bao, principalmente.

Catabolismo do Heme
Destruio de eritrcitos HEME HEME Oxigenase Biliverdina

Ferro

Protena

Pool de AAs Biverdina redutase

Ferritina

Bilirrubina No conjugada

Metabolismo da Bilirrubina
Destruio de eritrcitos HEME BILIRRUBINA + Albumina (95%) Bilirrubina no conjugada (BI)

C. SISTMICA URINA 1 a 4 mg de urobilinognio / dia

CIRCULAO ENTERO-HEPTICA 20% do urobilinognio formado no trato intestinal so reabsorvidos

FGADO Conjugao enzimtica com c. glicurnico (Glicuronil transferase)

FEZES 50 a 250 mg de urobilinognio / dia (Urobilina)

INTESTINO Reduo bacteriana da BD. Formao do urobilinognio

Bilirrubina conjugada (BD)

Bilirrubinas
 Bilirrubina no conjugada:
 Insolvel em gua;  ~ 95% circula ligada albumina;  No sofre filtrao glomerular;  Por ser lipossolvel, pode penetrar a barreira hemato-enceflica.

 Bilirrubina conjugada:
 Solvel em gua;  Eliminada por via biliar;  Pode ser filtrada a nvel de glomrulo.

Diagnstico Diferencial das Hiperbilirrubinemias

HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA

Defeitos genticos com prejuzos na excreo Hepatobiliar

Doena hepatobiliar adquirida

Conjugao ineficiente

Colestase extra-heptica

Produo aumentada

Hepatocelular aguda ou crnica Leso macia

Colestase intra-heptica

Diminuio da absoro heptica

Classificao das Ictercias

Ictercia pr-heptica; Ictercia heptica:
por reteno, por regurgitao;

Ictercia ps-heptica.

Ictercia Pr-Heptica
Achados laboratoriais:
Hiperbilirrubinemia no conjugada; Aumento do urobilinognio fecal e urinrio.

Etiopatogenia:
Hemlise aumentada, eritropoese ineficiente, elevao do turnover de heme-compostos.

Ictercia Heptica
 Por reteno:
 Achados laboratoriais:
 Hiperbilirrubinemia no conjugada;  Diminuio do urobilinognio fecal e urinrio.

 Por regurgitao:
 Achados laboratoriais:
 Hiperbilirrunemia conjugada;  Diminuio do urobilinognio fecal e urinrio;  Bilirrubinria.

 Etiopatogenia:
 Sndrome de Gilbert;  Sndrome de CriglerNajjar I e II.

 Etiopatogenia:
 Colestase intra-heptica, hepatite viral ou alcolica, cirrose, carcinoma hepatocelular.

Ictercia Ps-Heptica
Achados laboratoriais:
Hiperbilirrubinemia conjugada; Diminuio do urobilinognio fecal e urinrio; Bilirrubinria. Colestase extra-heptica:

Etiopatogenia:

 clculo biliar, CA de ductos biliares, estenose das vias biliares.

Indicadores Laboratoriais da Capacidade de Funo do Fgado

Albumina
Protena srica sintetizada no fgado:
Hepatopatias severas hipoalbuminemia.

Baixa sensibilidade diagnstica:

Meia-vida de ~ 20 dias, Avaliao das hepatopatias crnicas.

Baixa especificidade diagnstica.

Tempo de Protrombina (TP)

 Fgado sintetiza protrombina na presena da vitamina K:
 Hepatopatias graves e normalmente crnicas alongamento do TP.

 Hepatite viral TP normal ou ligeiramente aumentado;  Necrose hepatocelular aguda macia TP aumentado;  Cirrose leve a moderada TP normal;  Cirrose grave TP aumentado.

cidos Biliares no Soro

cidos biliares Derivados do metabolismo do colesterol nas clulas hepticas.

Armazenados na vescula biliar junto coma bile Ajudam no processo de absoro de gorduras e substncias lipossolveis

Liberados no duodeno

cidos Biliares no Soro

 95% dos cidos biliares so reabsorvidos no jejuno e leo, retornando ao fgado, sendo removidos e devolvidos bile;  Doenas que podem afetar os nveis sricos de cidos biliares:
 Alteraes do fluxo sanguneo heptico;  Alteraes da integridade dos ductos biliares;  Alteraes da reabsoro intestinal.

cidos Biliares no Soro

 Cirrose inativa taxas anormais de cidos biliares no soro associadas s demais provas bioqumicas normais;  Vantagens:
 til para efetuar triagem de hepatopatias

 Desvantagem:
 Incapacidade de diferenciar os vrios tipos de hepatopatia;

Indicadores Laboratoriais de Integridade Hepatocelular e Hepatobiliar

Dosagens de Enzimas
 AST - Aspartato Amino-transferase (TGO);  ALP - Alanina Aminotransferase Srica (TGP);  GGT - Gama Glutamil Transferase;  LDH - Lactato Desidrogenase;  ALP - Fosfatase alcalina;

Enzimas: Um Arsenal para Auxlio Diagnstico

Parmetros gerais para utilizao:
Localizao orgnica interfere na utilizao: enzimas celulares X enzimas plasmticas; rgo-inespecificidade das enzimas:
 Constituio dos perfis enzimticos;

Meia-vida plasmtica; Interferncias medicamentosas.

Constituio dos Perfis Enzimticos

Perfil heptico GGT TGP CHE FAL FAC LDH TGO CPK LIP CKMB Perfil cardaco

FAO

ALD

AMI Perfil pancretico

Perfil sseo

Perfil muscular esqueltico

Localizao Tissular de TGO (AST) e TGP (ALT)

Corao Fgado Msc. esquel. Rins Pncreas Bao Pulmes Eritrcitos

ALT AST 0 2000 4000 6000 8000

Interpretao de Resultados de Enzimas do Perfil Heptico

Dano hepatocelular X Dano hepatobiliar:
TGO e TGP so indicadoras de dano celular; GGT e ALP so indicadoras de dano biliar; Hepatocelular GGT: 3 5 x L.S.N.; Hepatobiliar GGT: > 5 x L.S.N. < 1 > 2 hepatite aguda; cirrose heptica.

Relao TGO/TGP (quociente de DeRitis):

Localizao Celular das Enzimas

GLDH LDH ALT AST MDH

Enzimas uniloculares

Enzimas biloculares

Liberao de Enzimas Celulares

Membrana = Integridade Celular

Liberao de Enzimas Aps Dano Celular Leve

Liberao de Enzimas Aps Dano Celular Acentuado

Fosfatase Alcalina (ALP)

Grupo de enzimas que atuam em pH = 10; Presente em vrios tecidos: ossos, e fgado principalmente;
Fator de confundimento; Crianas em idade de crescimento de ALP; aumento

Causas mais Comuns de Elevao de ALP de Origem Heptica e do Trato Biliar

Obstruo extra-heptica dos ductos biliares; Obstruo biliar intra-heptica; Leso hepatocelular aguda; Disfuno dos hepatcitos induzida por medicamentos; Cirrose biliar primria; Leses hepticas invasivas.

Causas mais Comuns de Elevao de ALP de Origem ssea

Crescimento sseo anormal; Consolidao de fraturas; Hiperparatireoidismo; Raquitismo; Osteomalcia; Carcinoma metasttico osteoblstico.

Aspartato Amino Transferase AST (TGO)

Presente em vrios tecidos: fgado, corao, msculo esqueltico e eritrcitos e fgado; Falta de especificidade para diagnosticar doena heptica.

Etiologias das Elevaes de AST (TGO)

 Corao:  Fgado:
   

 Msculo Esqueltico:

 Infarto do miocrdio;  Pericardite; Vrus da hepatite; Cirrose ativa; Congesto heptica; Disfuno induzida por lcool ou medicamentos;  Leso de carter invasivo;  Fgado gorduroso (Grave);  Obstruo biliar extraheptica.

 Rins:

 Leso aguda da musculatura;  Inflamao muscular;  Distrofia muscular;  Cirurgia recente.  Leso aguda;  Infarto renal.

Alanina Aminotransferase Srica ALT (TGP)

Encontrada predominantemente no fgado e em menores quantidades no corao e rins; Maior especificidade; Utilizada para confirmar a origem heptica do aumento de AST (TGO);

Lactato Desidrogenase (LDH)

 Encontrada no corao, msculo esqueltico, eritrcitos e em menores quantidades nos pulmes, fgado e rins;  Pouca especificidade - no muito til como prova de funo heptica:
 Grau de elevao pequeno geralmente; dentro do limite superior

 Pode ser fracionada em 5 isoenzimas atravs de eletroforese:

 Separao da frao heptica mais sensvel;

Gama Glutamil Transferase GGT

Localizada predominantemente nas clulas hepticas e em menor grau nos rins; Nveis afetados tanto pela leso hepatocelular aguda quanto pela obstruo do trato biliar; 70-75% dos bebedores inveterados e alcolatras tem nveis elevados de GGT:
Mtodo de triagem para alcoolismo.

GGT: Marcador para Abuso de lcool

Induo da sntese heptica:
lcool, fenobarbital, antidepressivos, contraceptivos estrognicos.

Retorno ao normal aps 2 a 5 semanas de abstinncia.

Gama Glutamil Transferase GGT

Sua determinao ajuda a diferenciar a origem heptica e no heptica de aumentos de ALP:
Deve-se levar em conta as origens no hepticas da elevao de GGT; Ex.: pacientes com IAM apresentam nveis elevados de GGT devido a proliferao de capilares e fibroblastos no tecido de granulao.

Perfil Enzimtico nas Hepatopatias

Hepatite Aguda TGO TGP ALP GGT LDH 5 -NT ++ +++ + + ++ + Doena heptica crnica + + N ou + N ou + N ou + N ou + Cirrose Hepatite alcolica + + N ou + +++ N ou + + Doena obstrutiva + + +++ ++ N +++ Tumores hepticos + + ++ ++++ +++ ++

N ou + N ou + N ou + N ou + ++ N ou +

Cintica do Perfil Enzimtico Heptico na Hepatite Aguda

ALT

UI/L 300
250 750 200 150 250 100 50 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Semanas aps o incio da doena

AST GGT ALP

Perfil Enzimtico Heptico em Hepatopatia Obstrutiva

UI/L 400 300 200 100 0 0 1 2 3 4 5 6 Dias aps o incio da doena ALT AST GGT ALP

Perfil Enzimtico Heptico na Hepatite Alcolica

UI/L 500 400 300 200 100 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Semanas aps o incio da doena ALT AST GGT ALP

Gravidade da Doena em Pacientes Cirrticos: Classificao de Child-Pugh

Child A Albumina (g/dL) Bilirrubinas (mg/dL) Protrombina (INR) Ascite > 3,5 <2 < 1,7 Child B 2,8-3,5 2-3 1,7-2,0 Child C < 2,8 >3 > 2,0 Grande

Ausente Pequena