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Dra. Elsa Garca Guevara Residente 3er ao Med. Fam. Tutor: Dra. Pamela Rojas
OBJETIVOS
EDA
Historia natural
Prevalencia:
A menor edad del nio, existe mayor suceptibilidad de deshidratacin. Enfermedad estacional (meses de calor) Lactancia materna factor protector
RR para diarrea 2 3,2 RR hasta 20 si se compara LME vs leches artificiales
Manual de Gastroenterologa. Universidad Catlica. E Guiraldes Lawrence M. Gartner, MD, Linda Sue Black, MD, Antoinette P. Eaton, MD, et al. (Dec. 1997) Breastfeading and the use of Human Milk.AAP Vol. 100 N6.
ETIOLOGA
Causa infecciosa
Bacteriana Viral Parasitaria
A. Agentes ms frecuentemente aislados: 1- Rotavirus * (30 50%) 2- Escherichia coli enteropatgena (ECEP) * (10 40%) 3- Campylobacter jejuni 4- Shigell sp 5- Salmonell sp 6- Cryptosporidium sp 7- Escherichia coli enterotoxignica (ECET) Agentes aislados con menos frecuencia: 1- Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) 2- Giardia lamblia 3- Entamoeba histolytica 4- Yersinia enterocolitica 5- Adenovirus entricos 6- Virus Norwalk (*) patgenos ms frecuentemente aislados en nios hospitalizados con diarrea agua
Prado V, O'Ryan ML.: Acute gastroenteritis in Latin America. Infect Dis Clin North Am. 1994; 8:77-106.
Enfrentamiento
Evaluar grado de deshidratacin
(signos clnicos) Leve Moderada Grave Plan de hidratacin
(signos clnicos)
Plan A Plan B Plan C
Tratamiento farmacolgico
No se recomienda
Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in children: lessons learned. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 5-9.
HIDRATACION
Deshidratacin leve
(sin signos clnicos)
SRO 50 100ml luego de cada deposicin alterada SRO 75ml/kg en 4 horas Lactato Ringer/sol. Salina 20ml/kg 1 hora 70ml/kg en 2-5 hrs.
Deshidratacin grave
(shock, no puede beber)
PH
6.7
PH
5.7
Resultados de la bsqueda: 0
Tabla 2.5
Tabla 2.5
g/l
mEq/l 60 90 20 80 30
g/l
mEq/l 60 20 50 30
20
111
20
111
The Cochrane Database of Systematic Reviews The Cochrane Library, Copyright 2006, The Cochrane Collaboration Volume (1), 2006,
Evaluar los efectos de la hidratacin oral con SRO ms base de arroz vs hidratacin con SRO ms base glucosa en el tratamiento de las diarreas acuosas.
Incluyeron 22 RCTs (1966-2004) Nios y adultos
En pacientes con diarrea por clera, el uso de SRO con arroz redujo en forma importante el volumen y nmero de deposiciones en las primeras 24 hrs. El promedio de deposiciones fue reducido en 51ml/kg
DR -51.07 (95%CI -65.8, -36.2)
Conclusin
El SRO con arroz es efectivo en reducir las deposiciones en pacientes con diarrea por clera, sin embargo este efecto no aparece en nios con diarrea de otra etiologa.
MEDICAMENTOS
Antidiarreicos
Loperamida Probiticos:
Lactobacillus Perenteryl (Scharamusis Boulardii) / Biolactus
Reconstituyentes de la flora.
Antiemticos
Metoclopramida Ondasentron
Antibiticos* Espasmolticos
Loperamida
Es un anlogo de los opiceos, pero sin efectos analgsicos Interfiere con el peristaltismo actuando directamente a nivel muscular. Dosis:
Inicial: <5 aos: 1mg - >5 aos: 2mg Mantenimiento: 0.1 mg/kg luego de cada deposicin Comprimidos = 2mg Gotas: 1ml = 2mg
Presentacin:
Bsqueda
Trminos:
Limitacin:
A multicenter randomized controlled trial of a liquid loperamide product vs placebo in the treatment of acute diarrhoea in children
Kaplan MA, Prior MJ, Mckonly KI, DuPont HL, Temple AR, Nelson EB.USA. Clin Pediatr.1999 Oct;38 (10):579-91
OUTCOME
Tiempo desde la primera dosis a la ltima deposicin alterada. Loperamida 18 hrs vs 26.8 hrs (p= 0.0017) Tiempo entre 1ra dosis y 1ra deposicin alterada. Loperamida 4.3 hrs vs 3 hrs (p= 0.0023).
Nmero de deposiciones en 48 hrs. Loperamida 3.09 vs 4.09 (p= 0.0025) Fue ms significativo en perodo 0 8 hrs No hubo diferencia significativa de efectos adversos (p= 0.048)
Conclusin
Loperamida es bien tolerada y efectiva para acortar la duracin de las deposiciones y severidad de los sntomas en diarrea aguda en nios de 2 a 11 aos.
Prebiticos y probiticos
PREBITICOS Ingrediente alimenticio no digeribles y que estimula el crecimiento de las bacterias en el colon Son oligo y polisacridos, almidones resistentes. (ajo, cebolla).
PROBITICOS Microorganismos vivientes que ingeridos en ciertas cantidades ejercen efecto benfico en la flora intestinal Lactobacillus, Saccharomyces boulardii
Prebiticos y probiticos: efectos e implicaciones en la fisiologa de la nutricin.. www.nutrar.com Guarner F, Schaafsma GJ. Probiotics. Int Food Microbiol 1998;39:237-8.Delzenne NM, Roberfroid MB. Physiological effects of non-digestible oligosaccharides. Lebensm Wiss Technol 1994;27:1-6
RCTs: probiticos vs placebo o no probiticos 23 RCTs (n= 1917) Nios y adultos. Reducen riesgo de diarrea a 3 das. RR 0.66 (95%CI 0.5 - 0.7) Promedio de duracin de diarrea 30.48 hrs. (95%CI 18.5 - 42.4)
Los probiticos conjuntamente con la terapia de rehidratacin oral son tiles en el tratamiento de la gastroenteritis aguda para acortar la duracin de las diarreas.
Antiemticos
Existen trabajos publicados RCTs respecto al beneficio de los antiemticos en las gastroenteritis en nios, particularmente con ondansentron, sin embargo son trabajos con n pequeos.
Ondansetron decrease vomiting associated with acute gastroenteritis: A randomized, controlled trial Pediatrics. Vol 109 No. 4 April 2002.
A randomized clinical trial comparing oral ondansetron with placebo in children with vomiting from acute gastroenteritis Annals of Emergency Medicine. Journal of Aamerica College of Emergency Physicians. Abril 2002
Antiemticos
Actualmente se encuentra en protocolo una revisin sistemtica para evaluar la efectividad de los antiemticos en las gastroenteritis en nios y adolescentes.
Alhashimi D, Alhashimi H, Fedorowicz Z. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. (Protocol) The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4.
Uhlen S, Touersel F, Gottrand F; Association francaise de pediatric ambulatorie. Arch Pediatr. 2004 Aug;11(8):903-7
prescribieron SRO cambi la frmula de leche indic rgimen prescribi al menos un medicamento
Lactobacillus (63%) Saccharomyces boulardii (62%) Loperamida (30%)
Costos
Loperamida 2mg:
Caja 6 comp (Lab. Chile). = $ 160 Gotas 1ml (2mg) = $1200
Probiticos:
Chamito (6) = $ 800 Uno al da (4) = $ 840 Perenteryl = $1500
Prevencin
Vacuna
Ruiz G, Perez I, Velzques R, Vergara R, ORyan M, The New Engl J Jan 2006, vol 354:11-22
Vacuna HRV
RCT doble ciego (fase III) N= 63.225 (2 4 meses) 11 pases latinoamericanos y Finlandia Vacuna humana de virus atenuado (Rotarix GlaxoSmithKline). Administracin por va oral en 2 dosis A partir de las 6 semanas de vida
Agosto 2003 - Marzo 2004
Su uso no se asocia a mayor riesgo de invaginacin intestinal RD -0.32 (95%CI -2.91 a 2,18) (p=0.78)
Conclusiones
Las diarreas en los nios son ocasionadas mayormente por agentes virales, dentro de ellos el rotavirus (30 50%)
Est demostrada la efectividad del uso de las sales de rehidratacin oral, sin embargo aquellas con base de arroz son solo efectivas en las diarreas secretoras (clera), pero no son mejores que el SRO con glucosa en las no secretoras (rotavirus)
Conclusiones
Ciertos medicamentos antidiarreicos han demostrado tener eficacia estadsticamente significativa (loperamida), pero aparentemente con poca significancia clnica. Los probiticos han mostrado ser eficaces en acortar el tiempo de duracin de las diarreas. Est disponible en el mercado la vacuna para prevenir rotavirus, parece ser bastante segura, con una eficacia de proteccin 85% , alto costo.
GRACIAS