Desordenes endocrinos en el embarazo

Dr. Ricardo Poveda Jaramillo R2 Anestesiologa & Reanimacin UdeC

Diabetes Mellitus

Prevalencia

2,6-4,5%

Definiciones
DM tipo 1 DMID DM tipo 2 DMNID Diabetes gestacional: diabetes que hace su debut en el embarazo

Patofisiologa

Complicaciones agudas 1. Cetoacidosis diabtica 2. Estado hiperosmolar hiperglicmico no cetosico 3. Hipoglicemia

Complicaciones crnicas
1. Neuropata 2. Nefropata 3. Retinopata 4. Complicaciones cardiovasculares

Criterios diagnsticos

Diabetes mellitus gestacional

1. 2. 3. 4.
Factores de riesgo: Edad materna avanzada Obesidad Historia familiar de DM Historia de mortinatos, muerte neonatal, deformidades fetales, macrosomia fetal

Como la diagnostico?
Prueba de tolerancia a las 2 hrs con 75grs

Prueba de tolerancia a las 4 hrs con 100grs

Cmo afecta el embarazo al control glicemico?

Algunas consideraciones
La terapia tocoltica a base de adrenrgicos al igual que los corticoides para maduracin pulmonar pueden desencadenar una cetoacidosis

Consecuencias de la DM sobre la gestante y el feto

1. Cesrea (3-10 veces/1,5 veces) 2. Trastorno hipertensivo asociado al embarazo 3. Polihidramnios 4. Macrosomia fetal (9-25%) 5. Anomalas fetales (6-18%/3-8%) 6. Distres respiratorio neonatal (6-23 veces) 7. Hipoglicemia neonatal (5-12%)

Control glicemico estricto

Reduce 10 veces anomalas congnitas (a pesar de episodios hipotensivos) Reduce 3 veces los abortos espontneos

Mortalidad perinatal

2%

68% de las muertes fetales ocurren entre 36 y 40 semanas

Manejo obsttrico

Metas : Glicemia en ayunas 6095%

Manejo anestesico
1. Disfuncin cardiovascular autonmica 2. Gastroparesis 3. Cuidados en el posicionamiento del paciente 4. Considerar escleroderma diabtico: dificultad en la intubacion

Desordenes tiroideos

Hipertiroidismo

Patofisiologa

Anticuerpos contra el receptor de TSH

Tratamiento
I: retrasar embarazo 4-6 meses despus de terapia con yodo Metimazole: 10 mg C/12hrs Propiltiouracilo: 100 mg C/8hrs Tiroidectoma subtotal

Tormenta tiroidea
Fiebre Disturbios mentales y emocionales Taquicardia Taquipnea Diaforesis Diarrea

Factores precipitantes durante el embarazo

Infeccin Trabajo de parto Hemorragia Cesrea Eclampsia

Tratamiento

Preparacin pre-operatoria para tormenta tiroidea

Propiltiouracilo Propranolol Betametasona Telepaque

8 semanas

2 semanas

Manejo obsttrico
Los fetos de madres con Graves pueden desarrollar bocio congnito por paso transplacentario de anticuerpos estimulantes del tiroides, dificultando el parto vaginal u obstruyendo la va aerea.

Manejo anestesico
Administrar epinefrina junto con el anestesico local en la epidural o fenilefrina para el manejo de la hipotensin? Evitar medicaciones que produzcan taquicardia: atropina, ketamina Elegir tiopental como inductor (efecto antitiroideo)

Feocromocitoma

Definiciones y epidemiologia

De los hipertensos, 0,04-1% tienen feocromocitoma.

Sntomas

1.Sudoracin 2.Taquicardia 3.Cefalea

Diagnostico
1. Metanefrinas, normetanefrina, acido vanililmandelico en orina, 2. Catecolaminas en plasma 3. MRI 4. Metayodobenzilguanidina marcada con I escintigrafia (escintigrafia MIBG): NO en el embarazo

Preparacin pre-Cx

Fenoxibenzamina: 10mg E/12hrs, titular hasta 50mg E/12hrs

Criterios de Roizen
1. Presin arterial intrahospitalaria NO >165/90 durante las 48 hrs previas a la cirugia (medir PA cada minuto por una hora en un ambiente altamente estresante _PACU_) 2. Hipotensin ortostatica NO <80/45 3. EKG libre de cambios en el ST-T 4. NO ms de una contraccin ventricular prematura c/5min

10-14 das

La cirugia de emergencia para remover un feocromocitoma de un paciente NO preparado debe ser contemplada Hull CJ

NUNCA

Cundo operar?

Antes de semana 24

Manejo intraoperatorio
Monitorice PAI, gasto urinario *Catter pulmonar, eco transesofagico Glicemia intraoperatoria (hipoglicemia de rebote) despus de la excusin del tumor

En el intraoperatorio

Utilizar antihipertensivos de accin corta: Bloqueadores de la entrada de Calcio Nitroprusiato Nitroglicerina Esmolol Sulfato de Magnesio Adenosina Fentolamina Trimetafan Propranolol

En el postoperatorio

Nitroprusiato 1gr/kg/min

Mortalidad fetal de 50% a 0% una vez instaurado el tratamiento

Mtodo de parto

Cesrea

Qu tipo de anestesia? NO hay diferencia entre tecnicas generales o regionales en pacientes NO embarazadas para la reseccin del tumor

Embarazadas se beneficiaran de combinada general-peridural EN CASO DE REALIZARSE LA RESECCION DEL TUMOR EN EL MISMO ACTO QUIRURGICO DE LA CESAREA

EVITE:

1.Metoclopramida 2.Morfina 3.Succinilcolina 4.Vancomicina

Obesidad y embarazo

Valoracion pre-anestsica
Valorar enfermedades concurrentes Medicin automtica de presin sangunea El manguito del tensimetro excede en 20% la circunferencia del brazo Anticipar la necesidad de usar agujas epidurales o raqudeas extra-largas Mesas de cirugia que soporten el peso

Trabajo de parto y parto vaginal

Adecuado acceso venoso Analgesia igual que para las flacas Opiodes en la madre deprimen el neonato Siempre tener en mente la distocia de hombros o la macrostomia Hasta 20% de fallo en la analgesia obsttrica (dificultad para identificar el espacio peridural) Durante la analgesia epidural minimizar la posibilidad de bloqueo motor Analgesia espinal continua es una posibilidad

Cesrea
Incremento en mortalidad en la paciente obesa Desplazar tero a la izquierda s la paciente esta en decbito supino Senos grandes, dimetro AP de trax aumentado, edema de va aerea, distancia T-E disminuida: va aerea difcil Difcil identificar cricoides Profilaxis: antagonista H2 + metoclopramida

Anestesia espinal Exagerada diseminacin de la anestesia: bajo volumen de LCR La duracin de la cesrea es mayor en la paciente obesa: es suficiente con un bolo nico?

Anestesia Epidural
Titular con volmenes pequeos para evitar el efecto de la obesidad sobre la diseminacin de la anestesia epidural

Anestesia general
Tener laringoscopios de mango corto, diferentes hojas, equipo de cricotirotomia percutnea No intubacion de secuencia rpida ante va aerea difcil Hipoxemia se instaura mas rpido Desnitrogenar por 3 minutos

Consideraciones anestsicas
Prolongacin de la vida media del tiopental Succinilcolina 1-1,5mg/kg No alteracin de la respuesta a los no despolarizantes MAC no cambia; s lo hace el coeficiente de particin sangre-gas

The price of greatness is responsibility

Winston Churchill, English Leader (1874-1965)

Gracias