PATOLOGIA HEPTICA

JORGE ANDRS GARCA VERA MD PATLOGO

OBJETIVOS
Conocer la fisiopatologa de la ictericia y la hepatitis.
Mencionar agentes etiolgicos importantes en la lesin heptica Identificar y correlacionar los diferentes hallazgos morfolgicos

Anatomia-Fisiologia

RECORDEMOS

ANATOMA
Es el rgano parenquimatoso de mayor tamao

1400 -1600 gr

Doble circulacin

HIGADO

 25% del gasto cardiaco. 60-70 % vena porta y 30-40% por la arteria heptica. Drenaje vena heptica

Hilio Heptico:
Arteria heptica Vena heptica Conducto biliar comn

 Bilis-Canalculo biliar-Conductillos-Conductos hepticos derecho e izquierdo.

MICROARQUITECTURA
Clsica:
Lbulos hexagonales

CONEXIN ENTRE LA CIRCULACIN SISTEMICA Y ESPLCNICA

SINTESIS Y EXCRECCION DE BILIS

HIGADO

HOMEOSTASIS Y ELIMINACION DE TOXINAS

METABOLISMO DE FARMACOS

PATRONES MORFOLGICOS DE LESIN HEPTICA

Degeneracin y acumulacin intracelular Necrosis y apoptosis Inflamacin

Regeneracin Fibrosis

Degeneracin y acumulacin intracelular

Tumefaccin celular . Pigmentos biliares, hierro, cobre, lpidos, partculas vricas
Colestasis

Hialina de Mallory

Mujer embarazada de 28 aos, en su tercer trimestre de embarazo. Hallazgo de autopsia

HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

Tercer trimestre ESTEATOSIS MICROVACUOLAR

Encefalopata

Zapata R, Higado agudo graso y Sindrome de Hellp Gastr Latinoam 2004; Vol 15, N 2: 150 - 157

Diagnstico

Necrosis y Apoptosis
Necrosis coagulativa-Isquemia. Apoptosis-Lesin toxica, vrica o inmunitaria

Necrosis focal, zonal, submasiva, masiva.

 Centrolobulillar o zona 3. Isquemia Necrosis medio zonal. Fiebre Amarilla Necrosis zona 1?

Inflamacin
Aguda o crnica Portal Periportal
HEPATITIS

Regeneracin

Posterior a necrosis Ndulos de regeneracin

Si la necrosis no alcanza al tejido conectivo se puede regenerar de forma casi perfecta la estructura del hgado

Fibrosis
Respuesta a injuria crnica

CIRROSIS

DAO HEPATICO IRREVERSIBLE.

LABORATORIOS
Integridad del hepatocito
Transaminasas LDH

Funcin de excrecin biliar

BT-BD-BI FA

Funcin Hepatocitaria
Albmina srica TP

ICTERICIA/ COLESTASIS

ICTERICIA
Produccin de bilirrubina

Eliminacin de bilirrubina

COLESTASIS

Obstruccin de extraheptica

la

va

biliar

intra

HEPATOPATIAS

Toxica

Microorganismos-infecciosas

Metablicas

Inmunitarias

Vasculares

Neoplasias

1. Hepatopata Txica

Toxicidad directa Alcohol, frmacos

Toxicidad indirecta Metabolitos, Inflamacin

Toxicidad por alcohol

Hepatitis Alcohlica
Esteatosis heptica
ENFERMEDAD HEPTICA ALCOHLICA

Cirrosis

Esteatosis Heptica

MICROVESICULAR

MACROVESICULAR

FIBROSIS

Cambios grasos son REVERSIBLES

Hepatitis Alcohlica

Edema y necrosis hepatocitos

Reaccin neutroflica:

H. de Mallory

Fibrosis

Cirrosis alcohlica

2. Hepatopata por microorganismos

Virus Citomegalovirus CMV-Mononucleosis-Virus hepatotropos TB miliar

Bacterias Staphylococo- Salmonella Hongos Cndida Parsitos Malaria- Amebiasis

Absceso heptico amebiano

E. histolytica.
Perucca E. ABSCESO HEPTICO AMEBIANO EN EL EMBARAZO: REPORTE DE UN CASO. REV CHIL OBSTET GINECOL 2010; 75(1)

Hepatitis Viral

Formas Clnicas

Infeccin aguda

Hepatitis Fulminante

Hepatocarcinoma

Estado de portador

Hepatitis Crnica

Cirrosis

Virus Hepatotropos

VHA VHB VHC VHD VHE VHF VHG

Todos producen patrones clnicos y morfolgicos similares de hepatitis aguda , varan en su potencial de inducir estados de portador y enfermedad crnica o fulminante.

Portador
Presencia de antgenos en suero durante 6 meses a partir de su deteccin
Sano o portador con enfermedad crnica

Hepatitis Aguda

Convalecencia Fase ictrica sintomtica

Fase preictrica sintomtica

Periodo de incubacin variable

Cualquier virus hepatotropo

Necrosis aislada o focal Cuerpos de Councilman

Hepatitis Viral Crnica

Evidencia sintomtica, bioqumica o serolgicos de inflamacin heptica durante ms de 6 meses, sin mejora sostenida, con comprobacin histolgica de inflamacin y necrosis. VHB, VHC Predispone al hepatocelular

desarrollo

de

carcinoma

Caractersticas AGENTE HEPATITIS CRONICA

VHA ARN No

VHB ADN Si 5-10 %

VHC ARN Si > 60%

VHD ARN

VHE ARN

< 5% coinfecccin no 80% superinfeccin

Hepatitis Fulminante
Encefalopata heptica en un plazo de 2 a 3 semanas despus del inicio de los sntomas. Vrica 12% Toxicad por frmacos o qumicos 50%

Mortalidad 25-90%

HEPATITIS A

Virus RNA Trasmisin fecal-oral Estado de portador NO Hepatitis Crnica NO

HEPATITIS B
Virus DNA Transmisin sexual- vertical- parenteral Estado portador SI Hepatitis Crnica SI Carcinoma Hepatocelular SI
Todos los fluidos corporales excepto las heces

Hepatitis aguda seguida de resolucin

Hepatitis Crnica

VHB

Hepatitis fulminante

Coinfeccin VHD

HEPATITIS C
Junto con la hepatopata alcohlica es la causa ms comn de dao heptico crnico.

Anticuerpos antiVHC no proporcionan inmunidad efectiva.

Uso de drogas 60% Transmisin sexual 15%

HEPATITIS D
Coinfeccin aguda: VHB+VHC

Virus RNA replicacin deficiente

Necesita HBsAg Sobre infeccin: portador crnico VHB Mayor riesgo de H. crnica y fulminante

HEPATITIS E
Mortalidad en las mujeres embarazadas hasta un 20%. No se asocia a enfermedad heptica crnica.

ALTERACIONES METABOLICAS

HIPERBILIRRUBINEMIA

Exceso de produccin
Anemia hemoltica, hemorragias, eritropoyesis ineficaz Reduccin dela captacin

Alteraciones de la conjugacin Ictericia fisiolgica del recin nacido, ictrica por lactancia, Crigler-Najjar, Gilbert

Alteracin excrecin
Hiperbilirrubinemia conjugada, Sndrome de Dubin Johnson, Sndrome de Rotor

HEMOCROMATOSIS
Acumulacin excesiva de hierro en el cuerpo.

Hemocromatosis primaria. Mutacin en HFE. Alteracin en la Hepcidina (inhibe la absorcin).

Hemocromatosis secundaria

 Cirrosis micronodular Diabetes mellitus Pigmentacin cutnea

40 aos con alteraciones neurolgicas, episodio psictico. Presenta adicionalmente cirrosis

ENFERMEDAD DE WILSON
Autosmica recesiva Acumulacin de cobre en tejidos y rganos.
Hgado, cerebro, ojo.

Mutacin gen ATP7B en el cromosoma 13. excrecin disminuida.

Miranda M, Venegas P. El anillo de Kayser-Fleischer como signo diagnstico en la Enfermedad de Wilson Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 n.2 Santiago abr. 2002

ENFERMEDAD DE WILSON
Atrofia de ganglios basales Hgado graso Hepatitis crnica Cirrosis

Biopsia heptica. Enfisema panacinar

DEFICIT ALFA 1 ANTITRIPSINA

Acumulacin intracitoplasmtica Inclusiones citoplasmticas PAS +
Enfisema pulmonar y alteracin heptica

CIRROSIS, HIPERTENSIN PORTAL E INSUFICIENCIA HEPATICA

CIRROSIS

 Enfermedad crnica ,difusa e irreversible del hgado, caracterizada por la existencia de fibrosis y ndulos de regeneracin que conducen a una alteracin de la estructura vascular.

 PUENTES FIBROSOS SEPTALES

NODULOS PARENQUIMATOSOS

ALTERACIONES DE ARQUITECTURA VASCULAR

ETIOLOGIA
Enfermedad heptica alcohlica Hepatitis viral Enfermedades biliares Hemocromatosis primaria Enfermedad de Wilson Deficit de alfa 1 antitripsina Cirrosis criptognetica 60-70% 10% 5-10% 5% Rara Rara 10-15%

CLASIFICACION MORFOLGICA
Micronodular

Macronodular

Mixta

FISIOPATOLOGA

Clula de Ito o estrellada

Colagenizacin del espacio Disse, obliteracin de las fenestraciones del sinusoide

Resistencia al flujo de sangre, difusin alterada de molculas.

Cortocircuito de la circulacin portal

Agresor
Inflamacin Fibrosis Cirrosis

CLASIFICACIN ETIOLGICA
Alcohlica Postnecrtica Biliar Pigmentada Otras Criptognica

CIRROSIS ALCOHLICA
Estado terminal de la hepatopata alcohlica MICRONODULAR

CIRROSIS DE LAENNEC

CIRROSIS POSTNECROTICA
Hepatitis infecciosa Hepatotoxinas

MACRONODULAR

CIRROSIS BILIAR
Lesin u obstruccin prolongada del sistema biliar intraheptico o extraheptico. Trastorno de la excrecin biliar, destruccin del parnquima heptico y fibrosis progresiva.

PRIMARIA SECUNDARIA

Cirrosis biliar primaria

Destruccin granulomatosa de conductillos biliares intrahepticos. Mecanismo autoinmune: mitocondriales Acs

Cirrosis biliar secundaria

Obstruccin biliar prolongada de los conductos biliares extrahepticos. Estenosis post-operatorias Coledocolitiasis Neoplasias Atresia biliar

Aumento de la resistencia al flujo de sangre portal

HTP

CAUSAS
Prehepticas
Trombosis de la Vena porta

Intrahepticas
CIRROSIS

Posthepticas
ICC S. Budd-Chiari

Consecuencias Clnicas
Cortocircuitos venosos portosistmicos

Ascitis

Esplenomegalia congestiva

Encefalopata heptica

Complicaciones
Sndrome hepato-renal 8%

Mal pronstico

Peritonitis espontanea 10 % Mortalidad 20 %

Cortocircuitos portosistmicos
Venas rectales y perirrectales (hemorroides) Unin cardioesofgica (varices esofgicas) Retroperitoneo y ligamento falciforme del hgado (venas colaterales periumbilicales)

Consecuencias de la insuficiencia heptica

Encefalopata heptica

Rigidez

Hiperreflexia

Asterixis

Aumento de niveles de amonio en sangre

Coagulopata
Disminucin en la sntesis de los factores de la coagulacin. Disminucin absorcin VIT K CID

ALTERACIONES VASCULARES

diagnstico

Congestin pasiva crnica

Desordenes vasculares
Trombosis de la vena porta
Sndrome de Banti

Trombosis sptica de la porta

Trombosis de las venas suprahepticas

Peliosis Heptica

NEOPLASIAS

NODULOS HEPATICOS
Hiperplasia nodular focal: ndulo bien delimitado y mal encapsulado. Mujeres en edad frtil Hiperplasia nodular regenerativa: afecta el hgado en su totalidad. Ndulos displasicos > 1mm en cirrticos Displasia de alto y bajo grado

Burgos L, Silva J, Losada H, Manterola C, Guzman P. Hiperplasia focal nodular. Rev Chil Cir v.62 n.2 Santiago abr. 2010

Burgos L, Silva J, Losada H, Manterola C, Guzman P. Hiperplasia focal nodular. Rev Chil Cir v.62 n.2 Santiago abr. 2010

Neoplasias Benignas
Hemangiomas cavernosos Tamao variable
Importancia clnica

 Adenomas de clulas hepticas

Mujeres jvenes que consumen ACO.

Importancia clnica
Dx diferencial de Mtt Subcapsulares riesgo de ruptura

Tumores Malignos
La mayora son metstasis Carcinoma hepatocelular Colangiocarcinoma intraheptico Mixto

Hepatoblastoma Angiosarcoma

Factores de riesgo CHC

Cirrosis

Ndulo displsico

Aflatoxinas (metabolito del hongo Aspergillus)

Hemocromatosis

Tirosinemia 40% de los afectados

Etiologia CHC

Infeccin viral VHB-VHC

Alcoholismo crnico

Contaminantes alimentos (aflatoxinas)

CHC
Hepatoma-Hepatocarcinoma 85% de los tumores primarios

Mal pronstico

PATOGENIA
Lesin celular y replicacin
Carcinogenesis

Dao del DNA

Mutacin de beta catenina

MORFOLOGIA
Unifocal Multifocal Infiltrativo

Angioinvasin MTT intrahepticas

HepPar -1 (80-90%) AFP, CEA

Clnica
Condicin de base : CIRROSIS Hepatomegalia

Ascitis (liquido hemorrgico)

Sntomas constitucionales Alfafetoproteina aumentada

 Muerte por :
Caquexia Varices gatrointestinales o esofgicas Falla heptica Rotura del tumor con hemorragia fatal. Metstasis

Variante fibrolamelar
Hombres y mujeres adultos jvenes. nico, firme, bandas fibroticas que lo atraviesan No factores de riesgo conocidos Mejor pronstico

Colangiocarcinoma intraheptico
Epitelio de los conductos biliares Desmoplasia prominente MTT hematgenas y linfticas

Colangiocarcinoma intraheptico
Afecciones del rbol biliar Estasis biliar Colangitis esclerosante Thorotrast