Dr.

Jorge Arturo Cruz Rodrguez Posgrado de Neurologa Junio 2011

Generalidades

Lesiones coma:
1.

estructurales

que

producen

Lesiones compresivas (tumores, hematomas y abscesos) 2. Lesiones destructivas (tumores, hemorragias, infartos, traumatismos o infecciones)

Localizaciones y causas representativas de las lesiones estructurales que pueden producir coma
Compresiva Cerebral Hematomas subdurales bilaterales Destructiva Hemisferio cerebral Corteza cerebral (dao anxico agudo) Sustancia blanca subcortical (dao anxico tardo) Diencfalo Tlamo (infarto)

Diencfalo Tlamo (hemorragia) Hipotlamo (tumor hipofisiario) Tronco del encfalo Mesencfalo (herniacin uncal) Cerebelo (tumor, hemorragia, absceso)

Tronco del encfalo Mesencfalo, protuberancia (infarto)

Lesiones compresivas

Alteran la conciencia de varias formas:

y Deformando directamente el sistema de alerta o y y y y

zonas sobre el prosencfalo Aumentando de forma difusa la PIC Distorsionando el tejido hasta producir isquemia focal Produciendo edema Desplazamiento de los tejidos (herniaciones)

Hemisferio cerebral

Crecimiento pequeo cuando ya no puede expandirse, desplaza el Diencfalo y el mesencfalo lateralmente hasta cruzar la lnea media o hacia abajo Cuando alcanza el punto de alteracin de la conciencia el cerebro se puede daar de forma irreparable

Diencfalo

Se comprime por:
y Lesin ocupante en el propio tlamo y Masa en la cisterna supraselar

Tumores supraselares
y Alteracin de la conciencia y Hemianopsia bitemporal y Lesin de otros pares craneales y Disfuncin endocrina

Parte dorsal del mesencfalo

Compresin de un tumor de la regin pineal

y Alteracin de la conciencia y Pupilas ligeramente agrandadas y fijas y Alteracin

de los movimientos oculares verticales voluntarios y de convergencia y Nistagmus de retraccin (Parinaud)

Fosa posterior

Compresin directa del tronco enceflico Herniacin supratentorial Paciente pierde la conciencia
y Disfuncin protuberancial Pupilas pequeas y reactivas Alteracin de la respuesta oculovestibulares Descerebracin

Fosa posterior

Compresin del IV ventrculo

y Hidrocefalia aguda y Hipertensin

intracraneal

rpidamente

progresiva

Sntomas asociados
y Nuseas y vmitos en escopetazo y Ataxia, vrtigo, rigidez de nuca y Parada respiratoria

Fosa posterior

Otras causas conciencia:

y Lesin

de

alteracin

de

la

ocupante que comprime directamente el tronco enceflico y Lesin ocupante del ngulo pontocerebeloso

Hipertensin intracraneal en el coma

Cerebro soporta los aumentos de la PIC cuando progresa relativamente despacio Se pueden presentar signos de disfuncin cerebral hasta cuando aumenta a 60 cm de agua o mas Problemas principales del aumento de la PIC son el edema de papila y la cefalea

Edema de papila

Se debe al diferencial de presin que se aplica sobre el nervio ptico al aumentar la PIC El nervio ptico esta rodeado de duramadre y aracnoides La lmina cribosa acta como adaptador de presin

Edema de papila

Pulso venoso disminuye o se amortigua (signo precoz) Alteracin del flujo axoplsmico lo que conduce a borrar los bordes de la papila Casi siempre bilateral

Cefalea

Origen no claro Obstruccin del sistema venoso cerebral y se relaciona con el seno obstruido
y Seno longitudinal superior en vertex del crneo y Seno lateral detrs del pabelln auricular

Alteracin del aporte arterial cerebral Perdida de distensibilidad del sistema intracraneal ante aumentos del volumen y de la velocidad de cambio de la PIC

Factores vasculares y edema cerebral en lesiones con efecto de masa

Isquemia tisular local, aumentos locales de la presin y de la deformacin tisular Lesiones con efecto de masa, son capaces de inducir angiognesis
y Formacin de edema vasognico y citotxico

Generalidades

la suma del volumen cerebral, el LCR y la sangre intracraneal es siempre constante Monro-Kellie

Patogenia de la lesin ocupante

Consecuencia del desequilibrio de presiones entre los diferentes compartimientos que provocan la hernia del tejido

Patrones de desplazamiento cerebral

Hay siete patrones principales:

y Hernia subfalcial y Desplazamiento lateral del diencfalo y Hernia uncal y Hernia transtentorial central y Deterioro rostrocaudal del tallo cerebral y Hernia amigdalar y Hernia hacia arriba del tallo cerebral

Hernia subfalcial

Se produce por compresin del hemisferio cerebral medialmente contra la hoz del cerebro
y Produce isquemia en la pared medial del

hemisferio cerebral

Desplazamiento lateral del Diencfalo

Se produce cuando una lesin ocupante empuja el diencfalo lateralmente Guarda relacin aproximada con el estado de conciencia:
y 0-3 mm se asocia a estado de alerta y 3-5 mm a somnolencia y 6-8 mm a estupor y 9-13 mm a coma

Hernia uncal

Se produce cuando una lesin localizada lateralmente en el hemisferio cerebral, fuerza al borde interno del lbulo temporal a herniarse medialmente Hay presencia de una pupila ipsolateral fija y dilatada (afeccin del tercer par) Alteracin de la conciencia (SARA) Hemiparesia (pednculo cerebral)

Hernia transtentorial central

Lesin ocupativa que se expande sobre el diencfalo desplazando el mesencfalo de forma medial o lateral Alteracin del SARA y la isquemia producen inflamacin local y edema Casos graves, lesionan el tallo hipofisiario Es menos frecuente la hernia hacia abajo que origina el sndrome de Parinaud

Deterioro rostrocaudal
El desplazamiento del tronco enceflico compromete su aporte vascular La isquemia paramediana puede contribuir a la prdida de la conciencia Hemorragias con forma de hendidura se denominan hemorragias de Duret

Hernia amigdalar

Impacto de las amgdalas cerebelosas contra el foramen magnum, obstruyendo el flujo del IV ventrculo y comprimiendo el bulbo raqudeo

Hernia del tronco enceflico hacia arriba

Se produce en presencia de una lesin de fosa posterior

y Alteracin

de

los

movimientos

oculares

verticales y Prdida de la conciencia y Acueducto cerebral produce una hidrocefalia aguda

Fase temprana del tercer par craneal

Aumento del dimetro de la pupila ipsolateral, poco reactiva a la luz Si progresa puede pasar de una conciencia plena hasta coma en cuestin de minutos

Fase tarda del tercer par craneal

Dilatacin pupilar completa y la pupila ya no reacciona a la luz Se pierde la aduccin, elevacin, depresin y hay presencia de ptosis Evolucin del coma puede durar solo varios minutos Hemiparesia ipsolateral o contralateral Respiracin normal o Cheyne-Stokes

Fase mesenceflica-protuberancial alta

Pupilas fijas en posicin media Ningn ojo se eleva ni deprime, ni gira medialmente con las pruebas oculoceflicas o calricas Posturas de decorticacin o de descerebracin

Fase dienceflica

Primer sntoma suele ser un cambio en el estado de alerta y en la conducta Dificultad para concentrarse y ser incapaces de retener de forma ordenada los detalles de los acontecimientos recientes

Fase dienceflica temprana

Hay presencia de suspiros, bostezos y , ocasionalmente pausas Presencia de Cheyne-Stokes Pupilas pequeas (1-3 mm) Mirada conjugada o ligeramente divergentes Pruebas oculoceflicas normales

Fase dienceflica tarda

Desaparece la respuesta motora al dolor o puede aparecer respuestas de decorticacin Puede progresar hasta una postura de extensin completa de descerebracin Grado de alteracin de la conciencia guarda relacin con el desplazamiento de la glndula pineal

Fase mesenceflica

Fallo en la motilidad ocular, pupilas irregulares y luego fijas en posicin media Respuesta a agua fra el movimiento de aduccin del ojo contralateral esta limitado Aparecen posturas extensoras, hiperreflexia, aumento del tono muscular y respuestas plantares extensoras

Destruccin cortical bilateral difusa

Se produce por
y Privacin del sustrato metablico y Enfermedades metablicas o infecciosas

Hay dao de las neuronas de las capas III y V de la corteza cerebral y de los campos CAI y CA3 de la formacin del hipocampo

Enfermedad destructiva del diencfalo

Lesiones bilaterales son causa rara de coma ( punta de la basilar) Otras causas:
y Insomnio familiar fatal y Enfermedad de Behet y Anticuerpos antitumorales anti-Ma y Tumores cerebrales primarios

Lesiones destructivas del tallo cerebral

Prdida aguda de la conciencia

y Signos pupilares y Oculomotores y Motores y Respiratorios