Para comprender las distintas alteraciones de los miembros inferiores es necesario conocer el desarrollo intra y extrauterino:

hasta alcanzar la marcha adulta (hacia los 10 aos).

Durante el desarrollo, las extremidades inferiores rotan en sentido inverso a las superiores

maduracin, torsiones y codo es Eldetorsiones cuya cronologa puede posterior y ely modificarse dedo pulgar adquiere aspectos patolgicos lateral

EXTREMIDAD La extremidad inferior sufre a lo largo de su SUPERIOR

EXTREMIDAD INFERIOR Rodilla es anterior

La tibia y el dedo gordo del pie mediales Pie y pierna forman el tpico angulo recto

La torsin femoral se mide por un ngulo que forma:

Durante el 2do y 3er mes, no existe ninguna torsin

En el 4to mes parece existir una inclinacin del eje cuello- cabeza Hacia atrs -27 a -70 RETROVERSION RETROTORSION

RETROTORSION Se va modificando paulatinamente

Anteversin al nacimiento es de 25 50
Lo que es beneficioso para reducir el dimetro transversal bitrocantreo

Esta anteversin fisiolgica, que es til para el momento del parto, no lo es tanto para la deambulacin en bipedestacin.

Los aproximadamente 25 o 50 de anteversin irn reducindose progresivamente durante los primeros aos de la vida, aumentando por tanto la distancia bitrocantrea.

La Tibia, como el Fmur, est rotada medialmente a lo largo de su eje al nacimiento

La torsin tibial externa que ya se presenta al nacimiento 2

Esta torsin debe arrastrar al pie dndole la posicin definitiva, ayudndole a formar el arco

Debe torsionarse hacia fuera, hasta 15

En el adulto, el malolo medial habitualmente se coloca cerca de un dedo por delante del maleolo lateral. En el neonato, los maleolos pueden estar paralelos o el maleolo medial situarse por detrs del lateral

La mayora de las alteraciones torsionales y angulares son temporales y mejoran espontneamente, siendo la expresin ms evidente la desviacin interna o externa de los pies. Deformidades por presiones anormales Las posturas anormales mantenidas durante el desarrollo intra o extrauterino

La rotacin externa de la extremidad inferior es normal durante los 10-12 primeros meses de vida

La persistencia de la anteversin fisiolgica del nacimiento por alteracin del desarrollo, se caracteriza por la marcha con los pies hacia adentro

Mete el pie
LA LIMITACIN DE LA ROTACIN EXTERNA

Marcha es torpe
Prdida de agilidad

Las piernas parecen arqueadas

Rotulas hacia adentro

La rotacin interna de la cadera est exagerada y puede ser de hasta 90

Depende de la intensidad de la deformidad y IMPORTANTE: TRANQUILIZAR A LOS PADRES de la edad del paciente No deben usarse frulas Ejercicios pasivos de de Denis evitando estiramiento, Brown por su las posiciones incorrectas; la y ineficacia anteversin femoral pueden excesiva se corregir producir de forma espontnea deformidades

Esta indicada la osteotoma desrrotadora y se har antes del final de la adolescencia

Se refiere a una torsin de la difisis tibial que produce una rotacin de la articulacin del tobillo con respecto a la articulacin de la rodilla

CLASIFICACIN

Interna

Externa

Presentan unos ATM y APM reducidos

Suele ser simtrica y puede ser congnita o adquirida

Normalmente el eje transmaleolar rota externamente:

5 grados 10 grados 15 a 20 grados Niez Niez media Nios mayores y adultos

Suele ser secundaria a otra alteracin como: Cintilla ilio-tibial Anteversin femoral anormal

Puede ser unilateral o bilateral (congnita)

Presenta unos ATM y AMP aumentados

Durante la marcha desva la punta de los pies hacia fuera

Edad

Gravedad

Corrige espontneamente

Frula de Denis Browne

Osteotoma supramaleolar

DEFORMIDADES ANGULARES

CONSTITUCIONALES

PATOLGICAS

GENU VARO

GENU VALGO

SUBYACENTES A UNA PATOLOGA

Nios <7 Adolescentes

Pueden considerarse idiopticas

.Desarrollo normal .Sin signos displsicos .Estatura normal

MODERADA, BILATERAL, SIMTRICA

CARACTERISTICAS CLINICAS: La marcha es basculante y con la desviacin de la punta del pie hacia dentro

Se debe a la torsin tibial interna acompaante y pronacin de los pies.

DATOS RADIOLGICOS

Planos transversos Suele ser de rodilla y simtrica tobillo hacia dentro Corticales Tibia internas angulada engrosadas hacia y dentro esclerosadas

Se corrige de manera espontnea Prtesis en el calzado

Contraindicada la frula de Dennis Browne NO osteotoma tibial

Tobillos separados

El valgo normal 5-8 a

Valgo grave puede medir ms de 10cm

Distancia intermaleolar con rodillas juntas <2cm

Desviacin lateral de EJE MECNICO

ELONGACION DE ESTRUCTURAS MEDIALES DE RODILLA

DOLOR

Evolucin normal del ngulo femoro-tibial con la edad en el plano coronal (varo-valgo). Reproducido de: Salenius P, Vankka E.

Grado1 <2.5cm Grado 2 2.5-5 cm Grado 3 5-7.5cm Grado 4 >7.5cm

Distancia intermaleolar

Calzado ortopdico

Reeducacin de la marcha

Plantilla con realce interno comenzando con 3mm

Tonificacin muscular, ejercicios de propiocepcin y coordinacin

Epifisiodesis

Grapado hemiepifisario

Hemicondrodiastasis

Osteotomas

Es una epifisiodesis temporal con grapas metlicas que detienen el crecimiento fisiario medial permitiendo que el lado contrario de la fisis crezca normalmente y la extremidad recobre la alineacin.

Se realiza con ayuda de un fijador externo, una distraccin cerrada gradual y asimtrica de los cartlagos fisiarios para corregir la deformidad angular.

Procedimiento agresivo del tx definitivo de la deformidad angular. Para la consolidacin necesita inmovilizacin externa u osteosintesis interna.

Patologas Displasias seas. Raquitismo. Puentes Fisarios. Enfermedad de Blount.

Trastorno del crecimiento idioptico

Pte. Posteromedial de epfisis proximal

De TIBIA

PROD. ANGULACIN EN VARO

TIPO INFANTIL JUVENIL ADOLESCENTE EDAD 1-3 AOS 4-10 AOS 11- <

INFANTIL + FRECUENTE ++NIAS RN BILATERAL 80%

JUVENIL Y ADOLESCENTE - FRECUENTE ++NIOS RN ALTURA MAYOR DE LO NORMAL BILATERAL 50% NO HAY PICO PALPABLE

PICO METAFISIARIO MEDIAL PROMIENTE

TORSIN TIBIAL INTERNA Y LIGERA DISMETRA ALTAMENTE PROGRESIVA + DEFORMIDAD LENTAMENTE PROGRESIVA 1 MOLESTIA DOLOR - DEFORMIDAD IMPORTANTE DIFERENCIARLO DEL VARO FISIOLOGICO

Enfermedad de Blount en la tibia izda. de un paciente de 11 aos de raza negra. En las imgenes de la derecha se puede observar la tpica apariencia radiolgica de la enfermedad; incluso parece haber un puente seo en la vertiente interna de la fisis proximal tibial (flecha).

Enfermedad de Blount del adolescente en una paciente de 13 aos de edad quien ya haba sufrido un intento infructuoso de correccin quirrgica. En cualquier caso, como se puede apreciar en las imgenes clnicas, los cambios son menos severos que los de la EBI.

GENU VARO FISIOLGICO DEF. LEVE Y SIMTRICA ANGULO METAFISODIAFISARIO<11 FISIS PROXIMAL DE LA TIBIA NORMAL

ENF. DE BLOUNT ANGULACIN AGUDA Y ASIMTRICA NGULO METAFISODIAFISARIO>11 INCLINACIN MEDIAL DE LA EPFISIS ENSANCHAMIENTO DE LA FISIS FRAGMENTACIN DE LA METFISIS

Aspecto radiolgico

Hallazgos de fragmentacin de epfisis

Presencia de picos mediales

Hundimiento del platillo tibial interno

Presencia de una barra sea

Edad del nio

Edad de aparicin de la enfermedad

Presentacin (1 o recidivante)

Edad 3a >4 a

Estadio Langeskild <3 >3

Tx Ortesis (tx ortopdico 1 ao) Osteotoma proximal de tibia valguizante con osteotoma diafisaria de peron.

Acondropla sia

>afectada tibia proximal

Tiende a Genu varo 60%

RAQUITISMO

Vitamina D resistente, por carencia, malabsorcin intestinal o insuficiencia renal

Fmur la deformidad es no angular (habitualmente)

Tx: .GH .TECNICAS DE MODULACIN DEL CRECIMIENTO .OSTEOTOMAS CORRECTORAS En tibia es mas comn la deformacin en VARO

Tpica imagen radiogrfica de un raquitismo vitamina D resistente con fisis en copa de cava y deformidad arciforme (varo) de ambos fmures.

CONGNITA

TEJIDOS BLANDOS CIRCUNDA NTES

PIE

ADQUIRIDA

1+ ARTICULA CIONES

Totalidad del pie

Esta sostenido en posicin

Tendn de Aquiles acortado

FLEXIN PLANTAR

Con relacin a la pierna

Taln en eversin

partos de presentacin podlica

Compresin por tero pequeo

Parte distal en
Posicin defectuosa del feto

Musculatura abdominal potente de la madre

Eversin y abduccin

PIES FLEXIBLES

Tx con manipulaciones

Musculatura va adquiriendo tono

Pie va equilibrando espontneamente

Pie talo valgo: flexin dorsal + eversin

Taln invertido

Deformidad aislada del retropi no existe

Parte distal en

Aduccin e inversin

Pie varo postural

Posicin intrauterina de extremidades inferiores.

Lmites de la dorsiflexin de tobillo y pie normales

Pie va equilibrando espontneamente

Ejercicios de estiramiento pasivos

Aumento anormal de la bveda plantar

Edad de presentacin: 8-12 aos Presente al nacer: 1 dedo en garra

80% Causa neurolgica

En mediopi por flexin

Acentuada de los metatarsianos

Malformacin lumbosacra Espina bfida oculta

arco plantar Garra de los dedos

Convexidad del dorso del pie

Progreso (lento) 5-11 aos

Con horizontalizacin

De astrgalo

Contractura dolorosa plantar Metatarsalgias

Al comienzo

Deformidad flexible

Corregida con simple elevacin del antepi

<5 aos no se quejan y la deformidad es inaparente

Ciruga Deformidad grave Incapacitante en adolescentes

Bveda plantar demasiado baja rea de mximo contacto Antepi abducido Retropi en valgo

>pie plano 3-4 aos

Desarrollo de bveda plantar 4-6 aos

grasa plantar, laxitud ligamentosa, pot. muscular

PP RGIDO

No modificacin pasiva

Alteraciones congnitas

Astrgalo vertical congnito

PP NEUROLGICO

2 a desequilibrios neuromusculares graves

Parlisis cerebral, espina bfida

PP FLEXIBLES 90%

Recuperabilidad morfolgica

Activa y pasivamente

Pie calcneo valgo, planos laxos y PP con tendn de quiles corto

Pie calcneo valgo

Precursor de pie plano

Tiende a corregir espontneamente

Buscar conseguir flexin plantar y eversin del pie

Manipulaciones y yesos correctores

En caso de evolucin desfavorable

Pie plano laxo infantil

Forma ms frecuente

Nios obesos, hieperlaxos. dolor en la planta

Genu valgo fisiolgico

Acompaado de alteraciones torsionales y angulares

Rigidez, deformidad y tensin del t. de Aquiles

Taln Apoyo esttico y durante la marcha puntillas

Frente

Antepi en abduccin Desaparicin del arco plantar Valgo del calcneo

Observacin

Perfil

Por detrs

imagen anterior

Visin posterior , aprecia valgo de taln

posicin de puntillas donde se recupera la morfologa del arco Plantar.

test de Jack.

Grado I: se observa que la huella de la planta pasa la mitad del pie. Grado II: la huella ocupa todo el espesor del pie. Grado III: la huella sobrepasa el espesor del pie.

2-5 aos: Uso de plantillas ortopdicas y calzado con suela reforzada. Kinesiterapia.

Tx Qx Grado III con valgo del retropie >10 aos

Discrepancia o diferencia en la longitud de las extremidades

Congnitas Del desarrollo Neuromusculares Infecciones Traumatismos Tumorales o displasias

Real

Acortamiento o alargamiento del segmento seo

Aparente

No hay acortamiento o alargamiento de la extremidad

Mtodos de medicin

Radiolgicos

Clnico

Telerradiografa

TAC

Distancia de la espina iliaca al malolo interno

Comparacin de los pliegues de la nalga

Tadchjian: Acto dinmico y repetitivo ocurre como una secuencia rtmica definida de hechos, durante un ciclo.

Resultado de la accin coordinada de diversos sistemas musculares.

 Marcha saltante o de puntilla, se ampla la base de sustentacin. Los brazos se mantienen en abduccin para mantener el equilibro.

Primeros pasos:

Hacia los dos aos: los nios andan

tocando primero el suelo con el tacn.

De tres a cuatro aos: comienzan a

tener la marcha del adulto. Se acompaa de movimiento de los brazos, desplazando el brazo del lado opuesto hacia delante.

Marcha anormal para el patrn de su edad en la que se procura cargar mnimamente el peso del cuerpo sobre la pierna afectada

La alteracin de la marcha en forma de cojera es la ms frecuente

DOLOR INESTABILIDAD ALTERACIN MECNICA

El nio con anteversin de la cadera

realiza un movimiento de rotacin interno, vindose obligado a caminar con la punta de los pies mirando hacia dentro

El nio con luxacin congnita de cadera

Realiza oscilaciones laterales mximas del tronco.

El nio con genu valgo

Realiza un paso ampliado y un poco cerrado acompaado de una translacin lateral del tronco

El nio con genu varo

Realiza un paso semejante al del genu valgo con ms oscilacin lateral, con inclinacin compensatoria del tronco

El nio con dismetra puede compensarla de dos formas

Caminar flexionando la rodilla sana. Caminar con equino del pie afecto; apoyando con el antepi a lo largo de todo el perodo del apoyo

BIBLIOGRAFA P. Losada Bardeci. Alteraciones de los miembros inferiores: deformidades angulares, torsionales, alteraciones de la marcha y dismetras. Pediatra puericultor. Centro de Atencin Primaria Santa Orosia. Zaragoza. Pablos Julio. DEFORMIDADES ANGULARES DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES EN LA EDAD INFANTIL Y ADOLESCENCIA .2 , MBA. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra Pamplona. Klegman, cols. NELSON TRATADO DE PEDIATRA. 18 ed, Ed. Elsevier.