CLINICA PEDIATRICA I MODULO DE DIARREAS

DRA. SANDRA TOVAR

INTEGRANTES
Blanca Canales Emanuel Pacheco Kenia Landaverde Walther Nasser Evelin Flores

DIARREA CRONICA
Es el aumento en el numero de evacuaciones acompaada de una reduccin de su consistencia por un periodo mayor de 15 das.

Se presenta de dos formas:

INTERMITENTE : si se presenta con remisiones y exacerbaciones.

CONTINUA: si no desaparece y persiste en forma ininterrumpida.

La diarrea se ha dividido en dos grupos segn el tiempo y la continuidad de la misma y con base a la repercusin que puede tener en el crecimiento del nio (de peso y luego de talla) objetivo primordial de la pediatra.

DIARREA CRONICA INTERMITENTE: Sin deteccin de la curva de crecimiento. Con deteccin de la curva de crecimiento. DIARREA CRONICA CONTINUA: Sin deteccin de la curva de crecimiento. Con deteccin de la curva de crecimiento.

Etiologa de la diarrea crnica intermitente con detencin del crecimiento

Procesos entrales infecciosos de repeticin Parasitosis (Giardia lambia) Asociacin bacteriana/parasitaria Algunas veces puede ser por: a) enfermedad celiaca b) mucoviscidosis y otros

Etiologa de la diarrea crnica continua sin detencin del crecimiento

Nios sanos sobrealimentados Transgresiones dietticas Dieta de alto residuo

Etiologa de la diarrea crnica continua con detencin del crecimiento

Procesos entrales infecciosos de repeticin Parasitosis (Giardia lambia) Asociacin bacteriana/parasitaria Mucoviscidosis Enfermedad celiaca Alergia a la lactosa

Causas de diarrea crnica segn el paciente

menos de 6 meses Alergias alimentarias Fibrosis qustica Sndr. de intestino corto Deficiencia congnita de sacarasasacarasa-isomaltasa Enfermedad de Hirschsprung Clorhidrorrea congnita Enf. por inclusin microvellositaria 6 meses-3 aos mesesDiarrea crnica inespecfica Giardiasis Otras enteroparasitosis Enfermedad celaca Diarrea asociada a antibiticos Alergias alimentarias Fibrosis qustica Deficiencia congnita de sacarasasacarasa-isomaltasa ms de 3 aos Giardiasis Otras enteroparasitosis Enfermedad celaca Diarrea sociada a antibiticos Enfermedad inflamatoria intestinal

Exmenes de laboratorio en el nio con diarrea crnica

La mayora de los exmenes usados en el diagnostico del nio con diarrea crnica indican: La presencia de una funcin de digestin o absorcin anormal. Existencia de un dao a nivel de la superficie de absorcin. La posible causa de la misma.

Pruebas que indican absorcin de carbohidratos.

pH y azucares reductores en heces

Determinacin de enzimas en tejido obtenido por biopsia a intestinal

Pruebas que indican absorcin de grasas:

Determinacin cuantitativa de grasas Determinacin cualitativa de grasas

Pruebas que indican lesin de la mucosa intestinal

Curva de absorcin de la D-Xilosa

Curva de absorcin de lactosa Prueba de excrecin de iones hidrogeniones/lactosa Schilling Vitamina B12

PRUEBAS QUE INDICAN LA LESION DE LA MUCOSA INTESTINAL

CURVA DE DETECCION DE LA D-XILOSA: D-

Permite diferenciar entre lesin de la mucosa intestinal y alteracin intraluminal (Insuficiencia pancretica). Existen dos formas de hacerla: Prueba de dos horas. Prueba de una hora.

Se requiere en ambas situaciones un ayuno no mayor de 8 horas. horas. Prueba de absorcin de dos horas: horas: Se administra 0.5g/Kg. hasta un mximo g/Kg. de 25g en solucin al 5 o 10%. 25g 10% Una cifra en sangre mayor de 20mg/% a 20mg/% las dos horas , es normal. normal.

Prueba de absorcin de una hora: Se administra 14.5g/m/S.C.,hasta un mximo de 25g , igual que en la anterior, en una dilucin al 5 o al 10%. Una cifra mayor de 20mg/% una hora despus de su administracin, debe considerarse normal.

La prueba puede ser anormal, no solamente cuando existe lesin de la mucosa intestinal sino tambin en casos de transito intestinal acelerado, proliferacin bacteriana. Factores como el vomito y el vaciamiento gstrico acelerado puede tambin influir en el resultado.

Curva de absorcin de la lactosa: La prueba consiste en la administracin de 2g/Kg. de lactosa en dilucin al 10% con un mximo de 50g. Se tomara una muestra basal a los 30,60,90 y 120 minutos de administrar la lactosa.

Una cifra superior a 20mg/% sobre la basal de ayuno en cualquier momento de la prueba es normal, pero usualmente esta elevacin se presenta entre los 30 y 60 minutos posteriores, al inicio.

 Prueba de excrecin de iones hidrogeniones/lactosa: Es una de las pruebas mas populares en estados unidos. Para realizarla se necesita un cromatoforo de gases y un tcnico bien familiarizado con la tcnica.

Observaciones resientes sealan que con esta prueba, se obtiene un ndice de diagnostico de intolerancia a la lactosa cercano al 92%, en tanto que con la curva de absorcin es aproximadamente 85%. Tambin es una prueba til para el diagnostico de lesin de la mucosa intestinal, as como de la proliferacin bacteriana duodenoyeyunal.

 Schilling-vitamina B12: SchillingEs una prueba que indica una lesin de la mucosa a nivel del ilion Terminal. Para ello es necesario recordar que la absorcin de la vitamina B12 depende de:  Factor intrnseco del estomago.  Enzimas pancreticas ( tripsina) y transportadores.

Flora bacteriana del intestino delgado. Receptores ileales y su integracin anatmica. As una alteracin en cualquiera de estos niveles puede llevar a mal absorcin de vitamina B12.

Un ejemplo de esto es la proliferacin bacteriana, en donde por la competencia de bacterias con la vitamina B12 puede haber una falsa disminucin de la absorcin de la misma.

ABSORCION

PRUEBAS BACTERIOLOGICAS Y PARASITARIAS Coprocultivo: Las posibilidades de aislamiento aumentan asta 90% cuando se practica 3 en vez de uno. Cuando se sospechen agentes poco comunes como causa de diarrea crnica tales como campilobacter, yersinia enterocolitica deber solicitarse tcnicas especiales para estos.

 Coproparasitoscopico: El parasito patgeno mas frecuente de diarrea crnica en el nio es giardia lamblia. Para destacar con seguridad esta posibilidad se aconseja practicar 6 estudios en vez de los tres tradicionales. As mismo es preferible el estudio en das alternos y no consecutivos, dado el ciclo de reproduccin del parasito.

ESTUDIO DEL LIQUIDO DUODENOYEYUNAL CULTIVO BACTERIOLOGICO: Consiste en el conteo de bacterias. Si en ella hay mas de 104 colonias/ml se diagnostica proliferacin bacteriana. La sola presencia de uno de estos grmenes a nivel duodenoyeyunal indica contaminacin bacteriana.

 Bsqueda de parsitos: Fundamentalmente giardia lamblia o bien otros menos frecuentes como strongiloides, capillaria,etc. Se suele encontrar mayor frecuencia de giardia lamblia en heces que el liquido duodenal.

 Urocultivo: Tradicionalmente se considera que la diarrea cronica suele deberse a una infeccin de las vas urinarias; sin embargo esto no es cierto y por esto consideramos que para el estudio del nio con diarrea crnica debe solicitarse este como un estudio importante o de primera eleccin.

Un examen general de orina es mas que suficiente y de mayor valor diagnostico y fisiopatologico para detectar las alteraciones en esta rea.

 Transito intestinal: Sin lugar a duda es un estudio de gran utilidad que permite evaluar el tiempo de transito intestinal, acelerado ( sndrome de reseccion intestinal) ; o disminuido (trastorno de la motilidad intestinal, esclerodermia, dermatomiositis, seudo obstruccin intestinal crnica idiopatica.)

Permite descartar enfermedades idiopaticas como causa de diarrea, estenosis, acodamientos, sndrome de asa ciega; procesos inflamatorios y tumorales especialmente del ilion Terminal (enfermedad de crohn, linfoma).

El tiempo de eliminacin del medio de contraste es tambin de gran utilidad en el diagnostico de enfermedad como el megacolon congnito unido a la fase colonica, en las que puede apreciarse dilatacin con estenosis.

Da tambin datos indirectos de mal absorcin como fragmentacin del medio de contraste, edema de asa intestinales.

1.
SI

Detencin de la curva de crecimiento.

NO Practique
1. 2. 3. Coprocultivo CPS X 3 Ph y azucares reductores

1. Biometria hematica 2. Analisis general de orina 3. Estudio integral de las heces a. Ph y azucares reductores b. Busqueda de sangre oculta c. Frotis de materia fecal d. Estudio de grasas Sudan III modificado modificado e. Actividad triptica en heces fecales 4. Proteinas totales y albumina De M/A

De colitis

Defecto luminal Lesion de la mucosa intestinal 1.Curva D-xilosa 2.Curva absorcion de lactosa 3. Excrecion de H 4. Schilling
1.Pancreatico
a.Electrolitos en sudor b. Otros

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Rectosigmoidoscopia Biopsia Rectal Colon por enemadoblecontraste Hemaglutinacion arriba Busqueda de yersiniacampilobacter en heces Urea/creatinina

4. Estasis G/I
a. serie esofagogastroduodenal con transito intestinal

2.Higado
a.Pruebas de fx hepatica b.Determinacion de pruebas biliares

5. Iatrogenico
a. dietetico b. deprivacion materna

3.Estomago
a.Ph G/D b. Estudio de schilling

Malabsorcion

c. Gastrina serica

Positivos

Biopsia intestinal
a.Microscopia de luz o electronica b.Estudios enzimaticos c.Metabolicos d.Inmunologicos e. Bacteriologicos f. Parasitologicos

Negativos

BIOPSIA INTESTINAL Es un procedimiento comn en la mayor parte de los centros hospitalarios peditricos del mundo. Es un medio de diagnostico seguro, fcil de realizar y prcticamente sin riesgo.

Util para diagnosticar los problemas de mal absorcin y diarrea crnica. No se a detectado ningn caso de perforacin de intestinos y en remota la posibilidad de hemorragia en nios.

UTILIDADES DE LA BIOPSIA INTESTINAL La biopsia intestinal es til para: 1.Determinar la presencia y tipos de un padecimiento que ocasiona mal absorcin intestinal. 2.Detectar enfermedades localizadas. 3.Detectar infecciones especificas.

Ademas pueden obtenerse muestras de aspirado duodenoyeyunal. Tambin puede obtenerse muestras de tejidos para estudios bioquimicos , fundamentalmente para determinaciones enzimaticas.

GRACIAS POR SU ATENCION