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Universidad Pedaggica y Tecnolgica de Colombia.

HOSPITAL SAN RAFAEL TUNJA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA

SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA


Jorge E. Hernndez De Castro Neurocirujano

Sx DE HIPERTENSIN ENDOCRANEAL

CONSIDERACIONES DE LA FISIOLOGIA NORMAL

OXIGENO Consumo promedio de 3-3,5ml/100g tej./min. La interrupcin del flujo sanguneo > a 3-8min; agota las reservas de ATP y se inicia lesin celular irreversible. Estructuras ms sensibles a la lesin:
Hipocampo Ganglios bsales cerebelo

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CONSIDERACIONES DE LA FISIOLOGIA NORMAL

FSC


 

55 ml/100g/min,`para un total aproximado de 750ml/min. 225 ml circulan por la Basilar. 525 ml circulan por las Cartidas.

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CONSIDERACIONES DE LA FISIOLOGIA NORMAL

FSC En los nios es de 100ml/100g/min o ms y tienen una utilizacin de oxigeno de 5,1 ml/100g/min.
FSC <30 FSC<20 FSC 15-20 FSC<10 Alteraciones de la conciencia Disfuncin neuronal (lentitud del EEG) Falla elctrica (Aplanamiento del EEG) Falla la bomba inica, perdida de ATP, con dao neurolgico irreversible

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CONSIDERACIONES DE LA FISIOLOGIA NORMAL

Generalmente la PIC es <10 mmHg, similar a la presin venosa yugular. FSC<50-60: riesgo de isquemia. FSC>150-160: puede lesionar la barrera hematoenceflica y ocasiona edema cerebral o hemorragia Fase de Compensacin: Sin aumentar la PIC (Compliance) Fase de Descompensacin: Superada la capacidad de compensacin se producir aumento progresivo de la PIC (Elastance)

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CONSIDERACIONES DE LA FISIOLOGIA NORMAL

PPC = PAM PIC


La PPC se autorregula por medio de la alteracin de la resistencia vascular, para mantener un FSC constante

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CONSIDERACIONES DE LA FISIOLOGIA NORMAL

LCR
FUNCIONES Sistema de amortiguacin. Depuracin bioqumica del cerebro. PRODUCCION Plexos coroideos en los ventrculos laterales Epitelio ependimario 0.35 ml/min 21 ml/hora 504 ml/da 150 ml permanecen constantes, gracias al recambio. SU PRODUCCION ES INDEPENDIENTE DE LA PIC

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CONSIDERACIONES DE LA FISIOLOGIA NORMAL

INDICE PRESION - VOL. Intenta cuantificar la distensibilidad cerebral. PVI= Vi (log(Pp/Po)) Vi= vol. Inyectado Pp= Pico de PIC Po= PIC preinyeccin. dP=cambio en la PIC dV=cambio en el volumen intracraneal.

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CONSIDERACIONES DE LA FISIOLOGIA NORMAL

PIC
VALORES DE PIC  Adulto en reposo= <15mmHg.  En el neonato la PIC media es de 6mmHg.  PIC sostenida > 15-20 mmHg es anormal  En ptes. con PIC >20mmHg se inicia tratamiento.  En lesiones ubicadas en parte anterior de lbulo frontal, PIC > 15mmHg es anormal.  Lesin cerebral traumtica + PPC baja con PIC entre 20-25 mmHg son mal toleradas  PIC elevadas, que se desarrollan crnicamente, pueden ser bien toleradas.

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PIC EN RELACION AL VOLUMEN INTRACRANEAL

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FISIOPATOLOGIA DE LA PIC ELEVADA


El contenido intracraneal est en el interior de un estructura sea rgida e inexpansible a partir de los dos aos de edad. Cuando la capacidad de los mecanismos compensadores (que se inician al agregar un volumen al espacio intracraneano); se agota, aumento ulteriores causarn incrementos de la PIC.

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FISIOPATOLOGIA
La elevacin de la PIC lleva a disminucin del FS regional, causando , segn la localizacin anatmica de la lesin, efectos directos sobre reas vecinas. Todo el proceso se manifiesta por efectos sistmicos conocidos como la RESPUESTA DE CUSHING(1902) que son: HTA BRADICARDIA IRREGULARIDAD RESPIRATORIA

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TEORIA DE MONRO-KELLIE

El crneo es un contenedor rgido Los contenidos normales del crneo se consideran lquidos o gel viscoso, por lo tanto incompresibles. La adicin de cualquier masa (volumen), en el compartimiento intracraneano requiere que uno de los componentes normales sea desplazado.
LA SUMA DEL VOLUMEN INTRACRANEANO ES CONSTANTE Y EL AUMENTO DE ALGUMO DE SUS ELEMENTOS CONTENIDOS , DEBE COMPENSARSE CON LA DISMINUCIN EN OTRO, DE LO CONTRARIO LA PRESIN AUMENTA.

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CONTENIDO INTRACRANEAL

CEREBRO: 80% SANGRE: 10%


ARTERIAL: 30% CAPILAR/VENOSO:70%

LCR: 10%
INTRAVENTRICULAR: 50% SUBARACNOIDEO Y CISTERNAL: 50%

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MECANISMOS COMPENSADORES

Desplazamiento del LCR desde los ventrculos, surcos y cisternas perimesenceflicas al espacio subaracnoideo espinal distensible. Reduccin del FSC, con la siguiente reduccin en el volumen sanguneo cerebral. Herniacin: desplazamiento anormal de estructuras normales a travs de una barrera normal.

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MECANISMOS COMPENSADORES

HERNIACION giro del cngulo por debajo de la falx cerebri Giro uncinado a travs de la tienda del cerebelo Amgdalas cerebelosas a travs del foramen mgnum Cualquier rea cerebral situada por debajo de un defecto seo del crneo.

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MECANISMOS COMPENSADORES:
CONSIDERACION ESPECIAL

La PIC elevada en RN y lactantes, tiene como mecanismo de compensacin la expansin de las suturas que, que permiten el aumento del permetro ceflico, dando lugar a macrocefalia.

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ETIOLOGIA
LOCALES Tumor, Hemorragia Absceso Quiste Hidrocefalia A Traumatismo Alteraciones circulatorias Convulsiones Inflamacin Hipoxia Shock Uremia Coma diabtico

LCR REACCION NOXAS

SECUNDARIO A ENF. SITEMCAS

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HEMORRAGIA INTRACEREBRAL HIPERTENSIVA


El sangrado proviene de las pequeas arterias perforantes del cerebro, como las perforantes del tlamo, lenticuloestriada, perforantes de la basilar. Por lo general estas arterias soportan presiones altas cuando estn expuestas a HT prolongada; sin embargo sus paredes sufren necrosis fibrinoide y aparecen microaneurismas conocidos como aneurismas de Charcot-Bouchard. Es raro que recurra la hemorragia, pero los pacientes se deterioran debido a edema alrededor del hematoma.

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HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

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MONITOREO DE LA PIC
SITIOS DE MONITOREO

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LOS TRES COMPONENTES DE LA ONDA

  

P1: Refleja el impacto sistlico. P2: Refleja la resistencia cerebral. P3: Refleja la fase diastlica.

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ONDAS DE PRESION INTRACRANEANA (Lundberg)

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MONITOREO DE LA PIC
SELECCIN DE PACIENTES

   

Evaluar riesgo-beneficio. La decisin debe basarse en la evaluacin clnica y Tomografa. Paciente con puntaje de ECG < 8 o menos. Paciente con ECG < 7 que tenga masa quirrgica, o ambas cosas; o que tenga una desviacin de la lnea media = > de 10 mm. Pacientes con cada del puntaje de ECG de 2 o ms puntos, con posibilidad de desarrollar HEC, y sin otra causa que justifique el deterioro neurolgico. Hidrocefalia.

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MONITOREO DE LA PIC
SELECCIN DE PACIENTES

Hallazgos tomogrficos:


Lesin difusa III: tumefaccin, cisternas comprimidas o ausentes, desviacin de la lnea media de 0-5mm, sin lesiones hiperdensas o mixta >25cm. Lesin difusa IV: desviacin de la lnea media > 5mm, sin lesiones hiperdensas o mixta > 25 cm.

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MONITOREO DE LA PIC
SELECCIN DE PACIENTES

o o o o o

Algoritmo de ROSNER. En TEC Puntaje de ECG de 7................................3 Puntaje de ECG de 8................................2 Puntaje de ECG de 9................................1 Edad: >40 aos.........................................1 TAC: desviacin de la lnea media de 5 mm o ms por cualquier razn (tumefaccin, edema, contusin, coleccin, extraaxial)................................1 Si el paciente presenta 3 s tiene indicacin de monitoreo de PIC

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MONITOREO DE LA PIC
SITIOS DE MONITOREO

PUNCION LUMBAR: til para monitoreo en los casos de hidrocefalia comunicante. Desventajas: Infeccin, fstulas, herniacin transtentorial o amigdalina. ESPACIO EPIDURAL: permite colocacin de tornillos, fibra pticas, sistemas hidroneumticos. Baja incidencia de complicaciones o son de fcil manejo. til en casos de insuficiencia heptica (baja incidencia de complicaciones hemorrgicas.) Desventajas: osteomielitis, epiduritis, presiones superiores a 30mmHg no se correlacionan bien con la presin intraventricular. No permite evacuar LCR.

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MONITOREO DE LA PIC
SITIOS DE MONITOREO

ESPACIO SUBDURAL O SUBARACNOIDEO: permite colocacin de catteres de PVC y microprocesados o de fibra ptica. Las mediciones son comparables con las interventriculares. La incidencia de Infeccin es baja. Desventajas: Pueden taparse los sistemas con tejido o detritos cerebrales.

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MONITOREO DE LA PIC
SITIOS DE MONITOREO

ESPACIO INTRAVENTRICULAR: (VENTRICULOSTOMIA) permite la colocacin de catteres de PVC microprocesados, fibras pticas, sistemas de telemetra. Es el estndar para medicin de la PIC. Permite evacuacin de LCR.
Desventajas: las complicaciones infecciosa son graves, y se relacionan con el tiempo de colocacin y la antisepsia en el cuidado.

PARENQUIMA CEREBRAL: permite colocacin de catteres por lo general en lbulo frontal. Se correlaciona adecuadamente con la presin intraventricular. Desventajas: sangrado e infeccin poco frecuente pero potencialmente grave: cerebritis y absceso cerebral.

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MONITOREO DE LA PIC

EL CRITERIO PARA SUSPENDER EL MONITOREO DE LA PIC ES LA PERSISTENCIA DE UNA PIC < 15 mmHg DURANTE 24 HORAS EN AUSENCIA DE MEDIDAS TERAPEUTICAS. ( algunos pacientes presentan un segundo periodo de elevacin de la PIC de 3-10 das luego del trauma, sugiriendo una duracin del monitoreo ms prolongada).

ASPECTOS CLINICOS DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA

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SIGNOS Y SINTOMAS.

Cefalea.  Vmito.  Papiledema.  Parlisis del abducens.




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SIGNOS Y SINTOMAS.


Respuesta de Cushing:

HTA. Bradicardia. Respiracin anormal


     

Nivel anatmico de la lesin. Herniacin cerebral y lesiones focales. Respiracin de Cheyne-Stokes. Hiperventilacin sostenida. Ataxica Apneusica

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SIGNOS Y SINTOMAS.
SINDROMES DE HERNIACIN. Herniacin central.

Fase Dienceflica.
   

Alteraciones de la conducta y conciencia. Cambios respiratorios. Pupilas pequeas. Hemiparesia contralateral. Taquipnea. Pupilas en lnea media y fijas. Oftalmopleja internuclear.

Fase Mesencefalica.
  

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SIGNOS Y SINTOMAS.
SINDROMES DE HERNIACIN. Herniacin central.

Fase Pontina.
   

Respiracin rpida y profunda. Ausente reflejo oculovestibular. Extremidades flcidas. Reflejo de extensin plantar bilateral. Respiracin lenta e irregular. Hiperpnea alterna con apnea.

Fase Bulbar.
 

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SIGNOS Y SINTOMAS.
SINDROMES DE HERNIACIN.  Herniacin uncal.

Midriasis ipsilateral. No se observa fase dienceflica. Alteracin de la conciencia. Postura de descerebracin contralateral. Herniacin uncal transtentorial.
  

Coma. Descerebracin contralateral. Midriasis ipsilateral.

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SIGNOS Y SINTOMAS.
  

Masa supratentorial.

Hemiparesia y hemianestesia unilateral. Paresia de la pierna contralateral. Defectos hemianpticos. Amaurosis total.

Herniacin subfalcina.

Herniacin de lbulos temporales.


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RESPUESTA DE CUSHING.
     

Rta vasopresora para mantener presin de perfusin cerebral. Esfuerzo hemosttico. Liberacin masiva de catecolaminas. Vasoconstriccin perifrica. HTA sistmica severa pobre pronstico. 40% de niveles control, cesa actividad elctrica.

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TRATAMIENTO MEDICO.
1.

Medidas generales.
Euvolmicos. Va venosa central, PVC 8 12 cmH2O. Catter de Swan Ganz. Uso de PEEP. Cabeza elevada 25- 30. Evitar obstruccin mecnica del flujo venoso yugular.

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TRATAMIENTO MEDICO.
1.

Medidas generales.
Disponibilidad de oxgeno adecuada. Sedacin y analgesia. Evitar estmulos desencadenantes. Normotermia. Profilaxis anticonvulsiva. Control estricto de trastornos metablicos.

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TRATAMIENTO MEDICO.
2.

Reduccin del volumen de la masa.


Extirpacin quirrgica. Evacuacin de hematomas traumticos, contusiones, quistes, tumores, etc. Efectos benficos.

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TRATAMIENTO MEDICO.
3.

Disminucin del volumen de L.C.R.


Hidrocefalia. Ventriculostomia, puncin lumbar o catter de drenaje lumbar. Medicin de la P.I.C. Empeora desplazamiento de contenido intracraneal? Re sangrado aneurismtico. Evitar extraccin rpida. Beneficios / riesgos.

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TRATAMIENTO MEDICO.
4.

Disminucin del volumen de sangre I.V.


Volumen a manipular: 50cc.

Hiperventilacin:
Vasoconstriccin reactiva de las arteriolas intracraneanas disminucin de la PCO2. Disminucin de SyO2 y PtiO2. Mortal si PCO2 menor de 25mmHg. DAyO2: 3.5 6.5 mL/dL. SyO2: 61.8% 7.4. CEO2: 31.6% 7.8.

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TRATAMIENTO MEDICO.
4. 

Disminucin del volumen de sangre I.V. Tres estadios:


Normal. Hipoxia u oligoemia. Perfusion de lujo o hiperemia.

Relacin CMRO2 y FSC.

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TRATAMIENTO MEDICO.
   

Hiperemia: HV FSC. Oligoemia: HV FSC. Oligoemia: Manitol 0.25 0.5 g/Kg FSC PIC. Hiperemia: Pentobarbital 10mg/Kg bolo; 40mg/Kg/dia FSC, CMRO2 y la PIC. Corregir factores agravantes.

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TRATAMIENTO MEDICO.


Disponibilidad de O2 cerebral.

Hematocrito 30% VSC PIC.

viscosidad sangunea

Supresin metablica por barbitricos.


CMRO2. Coma barbitrico ? Propofol: penetracin rpida y veloz cintica de eliminacin.

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TRATAMIENTO MEDICO.


Hipotermia.

32 34 C. Mantas trmicas enfriadoras.

Indometacina ?

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REDUCCION DEL EDEMA Y EL VOLUMEN DEL LIQUIDO INTERSTICIAL

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OSMOTERAPIA
Crean una pendiente osmtica entre la sangre y el parnquima del cerebro, siendo el resultado en el movimiento de agua del cerebro al compartimiento vascular. vascular.
Reduccin del volumen de Liquido intersticial

Reduccin del edema

ESTRATEGIA FINAL
Reduccin del volumen intracraneano y la PIC

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MANITOL
Soluciones simples de bajo peso molecular e hiperosmolares. Alcohol simple derivado de la manosa. Reabsorcin tubular : 7% 90% de la dosis se recobra en orina en 24 horas. Vida media normal de 15 minutos.

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CONSIDERACIONES
Acta solo sobre regiones sanas del cerebro? (Gradiente osmotico intacto).
Proceso Patolgico

BARRERA HEMATOENCEFALICA

REDUCCION DE LA TONICIDAD DE SUSTANCIAS HIPEROSMOLARES

El efecto de manitol es ms grande cuando la autorregulacin cerebro vascular est intacta.

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CONDUCTIVIDAD HIDRICA
Proceso Patolgico BARRERA HEMATOENCEFALICA

Eliminacin de agua.
FUERZA OSMOTICA DADA

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CONCLUSION
predecir a priori los efectos netos de osmoterapia sobre los tejidos lesionados es muy dificil y la medicion directa de las variables fisicas no es una realidad en las situaciones clinicas

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CAMBIOS SANGUINEOS
Disminuye la viscosidad.
Cada del hematocrito. Reduce la resistencia mecnica a su paso.

Tono vascular.
Vasoconstriccin.

PIC
0,25 A 1,0 g/ Kg Cada 4 horas IV

Disminuye el FSC. Depurador de Radicales Libres de O2. Reabsorcin de LCR. Efecto diurtico.
+ FUROSEMIDA 15

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ADVERSOS
Hipotensin arterial. ICC. Aumentos transitorios de la PIC. Hipovolemia. Hipernatremia. Perdidas de K, P, Mg.
El osmolaridad del suero mayor a 320 mOsm/L pueden causar el dao renal

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Manitol y desviacin de la lnea media

Al extraer agua se incrementara la desviacin. Dosis unica y grande (1,5 g /Kg).?

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Fenmeno de Rebote.
Aumento significativo de tensin del LCR, luego del periodo de mxima reduccin de su presin, causado por mecanismos relacionados directamente con el uso de soluciones hipertnicas.
Penetracin y acumulacin de partculas Osmticament activas dentro del tejido cerebral

Gradiente osmtico hacia la clula

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Soluciones Salinas Hipertnicas


El NaCl no pasa libremente la BHE. Creacin de hipernatremia Intravascular.
Espacio Intersticial

LIQUIDO

Espacio Intravascular

DISMINUYE LA PIC AUMENTA EL VOLUMEN SANGUINEO CIRCULATORIO


Solucin Salina 3% (Na 145 a 155 mmol/L) 30 mL SS al 23,4%

EDEMA PULMONAR DIABETES INSIPIDA

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TRATAMIENTO QUIRURGICO

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AUMENTO DEL CONTINENTE

    

Transformar la caja cerrada (crneo). Permite que las estructuras comprometidas vuelvan a su sitio anatmico. Evita la hernia. Evita el compromisos vascular. Mortalidad de 34% v.s 76%.

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Gracias...