Avaliao gentica pr-natal

Equipe multiprofissional em Medicina Fetal

obstetra / especialista em medicina fetal geneticista clnico pediatra / neonatologista cardiologista peditrico / fetal citogeneticista bioqumico / EIM

psiclogo enfermeira patologista consultores: cirurgio peditrico, neurologista, nefrologista, etc.

O conceito de Aconselhamento Gentico

Aconselhamento Gentico: o processo atravs do qual pacientes e familiares
em risco para uma doena que pode ser hereditria so informados das conseqncias da doena, da probabilidade de desenvolverem-na e transmiti-la, e de que maneira ela pode ser prevenida ou melhorada.

Harper, 1988

Principais indicaes para aconselhamento gentico pr-natal

 Idade materna avanada  Malformao fetal ao ultra-som ultra Histria familiar de cromossomopatia  Histria familiar de malformao  Histria familiar de doena metablica  Histria de perdas fetais / abortos de repetio  Exposies ambientais; infeco, medicamentos, radiao  Consanginidade

Aconselhamento gentico pr-natal

 diagnstico correto  estimativa de risco para aquela gestao  mtodos diagnsticos disponveis: riscos, sensibilidade e especificidade.  decises decorrentes do resultado
NO DIRETIVO

A deciso em todas as etapas do processo deve ser do paciente/casal adequadamente informado

O melhor relativo!

Diagnstico pr-natal
Conjunto de procedimentos e tcnicas que permitem a deteco intra-tero de intraanormalidades embrionrias ou fetais.
O DPN permite aos casais em risco optarem pelo nascimento de uma criana normal.

 Testes de triagem x Testes diagnsticos

Abordagens para diagnstico pr-natal prMtodos no-invasivos noUltraUltra-som

translucncia nucal (11 a 14 semanas) ultraultra-som morfolgico (18 a 22 semanas) 3D

Triagem no soro materno (1o. e 2o. trimestres) (1o. trimestres) Ecocardiografia fetal (>20 semanas) Isolamento de clulas fetais na circulao materna

Abordagens para diagnstico pr-natal prMtodos Invasivos

Coleta de material fetal (procedimentos invasivos)

vilosidade corinica (12/13 semanas): mosaicismo cromossmico em 2% amniocentese clssica (16) e precoce (13-14) (13cordocentese (>18 semanas) bipsia de tecidos diagnstico pr-implantao pr-

Fetoscopia (bipsia, procedimentos teraputicos)

Principais indicaes para DPN invasivo

 Idade materna avanada  Filho anterior com anomalia cromossmica de novo  Um dos pais portador de anomalia estrutural  Histria familial de doena gentica que pode ser diagnosticada por anlise bioqumca/DNA  Alterao em teste no-invasivo no-

 Triagem para sndrome de Down:

idade materna detecta 20-30% idade materna + marcadores sricos (segundo trimestre): 60-70% (falso-positivos: 5%) PAPP-A + frao livre do beta-hCG + translucncia nucal (primeiro trimestre): 80-85% (falso-positivos: 5%)

Idade materna x Sndrome de Down

Abordagens para o diagnstico pr-natal: prTriagem srica

Alfa-fetoprotena no soro materno (MoM)

Abordagens para o diagnstico pr-natal: prTriagem srica ou Teste triplo ou Teste do risco fetal
Alfa-fetoprotena no soro materno (MoM) Estriol no conjugado beta-HCG

Abordagens para o diagnstico prnatal: Triagem srica (1/380 ou 0,2%)

AFP
Sindrome de Down Trissomia 18 DFTN

Ue3

HCG

 Valor preditivo positivo da alfa-fetoprotena no soro materno (para DFTN): 6% (1/15), sensibilidade (90% para anencefalia, 80% para espinha bfida)

Alfa-protena aumentada
Subestimativa da idade gestacional contaminao com sangue fetal bito fetal gemelaridade onfalocele outros

Translucncia Nucal - medida adequada

Translucncia Nucal - medida adequada

Translucncia Nucal Aumentada Caritipo Normal

Sndromes Genticas AlfaAlfa-talassemia Anemia diseritropoitica Anemia de Blackfan-Diamond BlackfanAnemia de Fanconi Distrofia miotnica Sndrome de Di George Sndrome de Meckel Gruber Sndrome de Joubert Sndrome de Perlman Sndrome de Stickler Sndrome de Treacher Collins Displasias Esquelticas Acondroplasia Osteocondrodisplasia de Blomstrand Osteogenese imperfeita Outras situaes situaes: Associao CHARGE Parvovirus B19 Sndrome do Cordo curto Anomalias fetais isoladqs (aparentemente no sindrmicas)
Souka et al 2001

Translucncia Nucal Aumentada Caritipo Normal

Sndromes Genticas Atrofia espinhal muscular Gangliosidose GM1 S. Beckwith-Wiedemann BeckwithS. EEC S. Fryns S.JarchoS.Jarcho-Levin S. Noonan Sndrome de Roberts S. Smith-LemliSmith-Lemli-Opitz S. Trigonocefalia C S. Zellweger Displasias Esquelticas Acondrognese Displasia campomlica Displasia Tanatofrica Distrofia torcica asfixiante S. de Nance - Sweeney

Outras situaes situaes: Associao VATER Acinesia fetal

Souka et al 1998

TN Aumentada: 11-14s 11Nascidos Vivos Saudveis

92%
100 90 80 70 60

71% 52%

50 40 30 20 10 0

29% 13%

2.5-3.4

3.5-4.4 4.5-5.4 5.5-6.4 Translucncia Nucal (mm)

>6.5

n = 4,767 de 100,311

Abordagens para o diagnstico pr-natal: Ultra-sonografia

Marcadores ultra-sonogrficos de segundo trimestre nas cromossomopatias Malformaes maiores

Abordagens para o diagnstico pr-natal: pr-

UltraUltra-sonografia 3D

Principais indicaes para procedimentos invasivos em diagnstico pr-natal METABLICAS Histria familiar de EIM com diagnstico pr-natal disponvel prESTUDOS MOLECULARES Histria familiar de doena gnica em famlia j estudada

Abordagens para o diagnstico pr-natal: prProcedimentos invasivos

(lembrar da possibilidade de contaminao com clulas maternas!)

Procedimentos invasivos: mosaicismo

Avaliao ps-natal
No possvel a avaliao pr-natal de padres dismrficos.

Avaliao detalhada independente do desfecho e da idade gestacional

Exame fsico / fotos Antomo-patolgico RX de corpo inteiro coleta de material - sangue de cordo, amostras de tecido (caritipo, ensaios metablicos, DNA)

Avaliao ps-natal: TN aumentada

Sndromes associadas com translucncia nucal aumentada

S. Smith-Lemli-Opitz S. Down S. Noonan S

No possvel a avaliao pr-natal de padres dismrficos.

displasia esqueltica avaliao ps-natal ps-

displasia esqueltica avaliao ps-natal ps-

Diagnstico pr-natal - questes a serem abordadas em termos de sade pblica:

Para quais doenas genticas deve ser oferecido o diagnstico pr-natal? Quais os exames que devem ser oferecidos a nvel de Sade Pblica?

Diagnstico pr-natal algumas questes ticas

Risco de perda da gestao por um exame invasivo.

Diagnstico pr-natal algumas questes ticas

Interrupo voluntria da gestao em caso de anomalia fetal:
No Brasil: no prevista na lei. Autorizao judicial caso a caso Liminar nos casos de anencefalia Em outros pases varivel. Em geral, o limite a idade gestacional.

Diagnstico pr-natal - algumas perspectivas presentes e futuras

 Diagnstico pr-implantao. pr Pesquisa de clulas fetais na circulao materna  Terapia fetal clnica e cirrgica.  Terapia gnica / banco de clulas de cordo.