TRAUMA RENAL

Dr. Roberto Valle MR2 CG

Anatoma Renal
y Los riones
y A ambos lados de la columna

vertebral y En el compartimento perirrenal del espacio retroperitoneal y Entre los velos anterior y posterior de la fascia renal (fascia de Gerota).
y Un estroma de tejido adiposo (grueso

o fino) cubre todas sus superficies.

Anatoma Renal
y longitud de 10-14 cm y ancho de 5.7 cm y grosor de 2.5-3.0 cm y peso aproximado
y 135 g en las mujeres y 150 g en los hombres

Anatoma Renal
y Cada rin tiene dos caras
y anterior y posterior,

y dos bordes
y lateral y medial

y dos polos
y superior e inferior

Anatoma Renal - Relaciones

y Anterior
y Grasa perirrenal y La fascia de Gerota y Grasa pararrenal y Peritoneo parietal

posterior (parcialmente)

Anatoma Renal - Relaciones

y Rin derecho relacin

anterior
y Glndula suprarrenal derecha y Hgado y Segunda parte del duodeno y Vena cava inferior y Urter y Colon ascendente y Flexin heptica del colon

Anatoma Renal - Relaciones

y Rin izquierdo relacin

anterior
y y y y y y y y y y y

Glndula suprarrenal izquierda Pncreas Vasos esplnicos Estmago Bazo Flexura duodenoyeyunal Ligamento de Treitz Vena mesentrica inferior Colon descendente ngulo esplnico del colon Bucles de yeyuno

Anatoma Renal - Relaciones

y Relacin posterior
o Msculos psoas o Msculos transverso del o Fascia transversalis o Grasa pararrenal o Las costillas 11 y 12 o Pleuras o Capa posterior de la fascia de

abdomen o Msculos cuadrado lumbar o Diafragma o 12 vo nervio torcico o nervios iliohipogstrico o nervios ilioinguinal o vasos subcostal o Capa anterior de la fascia toracolumbar (lumbodorsal)

Gerota o grasa perirrenal o Ligamentos arqueados medial y lateral del diafragma

Anatoma Renal - Relaciones

y Relacin lateral
y Con la grasa perirrenal, fascia de Gerota y la grasa pararrenal

Anatoma Renal - Relaciones

y Relacin medial
y Hilio y es continuo con un declive profundo en el borde medial del rin y seno renal o cavidad est revestida por los tejidos de la cpsula renal y envuelve los vasos renales y la pelvis renal

Anatoma Renal - Relaciones

y La pelvis renal y Detrs de los vasos renales mas frecuente y entre o delante de los vasos en ocasiones y dentro del parnquima renal algunos casos

Anatoma Renal
y El rin derecho
y en un nivel ms bajo en comparacin con la izquierda, y un fenmeno que permite que el polo inferior derecho a ser palpable.

y de decbito,
y pueden extenderse desde T12 a L3

y posicin de pie
y pueden extender desde L1 a L4.

y Con la respiracin
y pueden moverse hacia arriba y hacia abajo alrededor de 1 a 7 cm

Anatoma Renal
y Factores que son responsables de la posicin de los riones:
y Fascia renal (parte superior) y Grasa peri y paranfrica y Vsceras intraperitoneal y Presin intraabdominal

Anatoma Renal Irrigacin Arterial

y Arterias renales
y Originan de la aorta justo por debajo del origen de la arteria mesentrica

superior a nivel L1 y L2. y El origen de la arteria renal derecha es ms posterior en comparacin con la izquierda. y Se derivan de cada arteria renal antes de su trifurcacin, dos arterias
y Arteria suprarrenal inferior y y Arteria de la pelvis renal y del urter proximal.

Anatoma Renal Irrigacin Arterial

y Las arterias renales en el hilio

se dividen en anterior y posterior en relacin con la pelvis. y Las 5 ramas (terminales) de las arterias renales participan en la formacion de los 4 segmentos renales
y Apical (superior) y Anterior y Superior y Inferior y Posterior y Basilar (inferior)

Anatoma Renal Irrigacin Arterial

Anatoma Renal Irrigacin Arterial

y El plano "avascular" (lnea de Brodel) es el rea ms avascular

del rin.
y Incisin en esta rea permitir la eliminacin de una piedra en

los clices renales con un dao mnimo.

y Arterias renales unilaterales mltiples 23 % de la poblacin
y ms comunes en el lado izquierdo y bilaterales mltiples 10%

y arterias renales accesorias

y son ms comunes en el lado izquierdo, y ocurriendo en hasta el 30-35% de los casos

Anatoma Renal
y La vena renal esta formada por mltiples venas y La vena renales se sita anterior a las arterias renales y drenan en

la vena cava inferior y La venas renal izquierda es mas larga, discurre anterior a la aorta y drenan en ella
y Adrenal izquierda y Gonadal izquierda y Venas lumbares

Trauma Renal Incidencia y patrn de lesin

y 1-4% de los px con trauma y 10% con trauma abdominal y 90% de las lesiones renales significativas son por trauma

abdominal cerrado. y HPAF casi todas se asocian a lesiones de otros organos. y HPAB 60% se asocian a lesiones de otros organos y 20-33% lesion de otros organos en px con trauma renal.

Trauma Renal The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Injury Scaling Committee

y Grado I
y Contusin y Hematuria microscpica o macroscpica, estudios urolgicos normales y Hematoma y Subcapsular, no expansivo, sin laceracin parenquimatosa

Trauma Renal The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Injury Scaling Committee

y Grado II
y Hematoma y Hematoma perirrenal no expansivo confinado al retroperitoneo renal y Laceracin y <1 cm de profundidad del parnquima de la corteza renal sin extravasacin urinaria

Trauma Renal The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Injury Scaling Committee

y Grado III
y Laceracin y > 1 cm de profundidad del parnquima de la corteza renal sin ruptura del sistema de recoleccin o extravasacin urinaria

Trauma Renal The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Injury Scaling Committee

y Grado IV
y Laceracin y Laceracin parenquimatosa extiende a travs de la corteza renal, mdula y sistema colector y Vascular y Lesin de la principal arteria renal o lesin venosa con hemorragia contenida

Trauma Renal The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Injury Scaling Committee

y Grado V
y Laceracin y Rin completamente destrozado y Vascular y Avulsin del hilio renal que desvascularizacin del rin

Trauma Renal Presentacin Clinica y Evaluacin

y La hematuria es el signo mas comn
y Pero la magnitud de la hematuria se relaciona poco con la

magnitud de la lesin.
y Al examen fsico
y Dolor en flanco y Dolor en el ngulo costo vertebral y Masa palpable en flanco y Equimosis en el flanco, espalda o abdomen

y HPAB posteriores a la lnea axilar anterior son de alto riesgo

Trauma Renal Presentacin Clinica y Evaluacin

y Laboratorial
y Uroanlisis con cintilla y Examen microscpico y Sangre e infeccin y Electrolitos, BUN, creatinina, Hb, cruce

Trauma Renal - Imgenes

y Tradicionalmente a todos los traumas abdominales con algn grado de

hematuria, se les realizo estudios de imagen significativa

y 90% de los cuales sin lesin o lesiones mnimas

y Un estudio revelo que las nicas variables predictivas de lesin renal

y Trauma penetrante y Trauma abdominal cerrado y Con hematuria franca y Con microhematuria y shock

y Un estudio de 812 pacientes con microhematuria sin shock

y No se encontraron lesiones renales significativas

y Otro estudio de 2254 px con trauma renal solo a 1/3 se le realizaron

exmenes de imgenes sin as dejar de dx un trauma renal significativo

Trauma Renal - Imgenes

y Las lesiones del pedculo pueden no presentar hematuria en un

20 a 33% y Aun lesiones penetrantes significantes pueden presentarse sin hematuria

y Lesiones del sistema colector principal con salida de toda la orina

al retroperitoneo

Trauma Renal - Imgenes

y En trauma penetrante el uso de imgenes
y Generalmente cuando el px se candidato a manejo no

quirrgico y Pre operatoriamente esta en desuso y En casos seleccionados se usa en intraoperatorio PIV
y Para demostrar funcin renal

y La TC es el gold standard

Trauma Renal - Imgenes

y El PIV permite la y confirmacin de la presencia de dos

unidades renales y ofrece informacin general de la extensin de la lesin y puede mostrar la extravasacin importante y Para estatificacin 60 a 85% de precisin

Trauma Renal - Imgenes

y PIV Hallazgos y Fractura y Efecto de masa y Perdida de los mrgenes del psoas ipsilateral y Desplazamiento vertical del rin y La prdida de un claro esquema cortical renal, y Extravasacin en bruto del contraste y Disminucin ipsilateral de la funcin renal excretora y Prdida de la opacificacin de las partes del sistema colector y 20% de los pacientes con importantes lesiones renales pueden tener un PIV

normal. y 50% de los pacientes un rin no funcional por PIV y contusin, la sobrehidratacin y la hipotensin o hipoperfusin

Trauma Renal
y Tomografa computarizada
y Ventajas y contusin y hematoma subcapsular y ubicacin y profundidad de las laceraciones del parnquima y extravasacin de contraste y lesiones en el pedculo y la arteria y espacio perirrenal, otras vsceras slidas (hgado, bazo, pncreas) y delimitacin de los muchos casos de perforacin de una vscera hueca y lquido libre intraperitoneal. y Son importantes las imgenes tardas y extravasacin pueden no ser evidentes

Trauma Renal
y La arteriografa.
y delimitacin precisa de la anatoma arterial y las intervenciones

para el control de la hemorragia

y Ecografa abdominal
y ecogrfica del paciente traumatizado (FAST) y Lquido libre intraabdominal y Doppler

y Pielografa retrgrada
y definicin clara de la anatoma del urter y sistema colector y fracaso de la opacificacin o por extravasacin

Tratamiento no quirrgico
y Indicaciones para la exploracin de una lesin renal
y Inestabilidad hemodinmica y Hemorragia en curso que requieren transfusiones y Hematoma pulstil o en expansin en la exploracin y Avulsin del pedculo.

y Las indicaciones relativas para la intervencin quirrgica

y las lesiones de alto grado y gran hematoma perirrenal y la presencia de extravasacin urinaria y importantes fragmentos desvitalizados y durante la laparotoma una lesin incompleta en escena.

Tratamiento no quirrgico
y Muchas lesiones de alto grado se curan sin necesidad de ciruga y Complicaciones se puede controlar con tcnicas no quirrgicas
y drenaje percutneo, la colocacin de stents, embolizacin

angiogrfica
y Las tasas de recuperacin renal son mejores y Slo la inestabilidad hemodinmica
y Debe provocar una intervencin quirrgica para extraer el rin

lesionado y no la etapa lesiones u otros criterios predeterminados de imagen.

Tratamiento no quirrgico
y El aumento de los grados de lesin renal
y tienen una tasa de complicaciones inaceptablemente alta y el tipo de complicaciones y tienen una alta probabilidad de resultar en morbilidad y evitable de otra manera o la nefrectoma

y Exploraciones y reparaciones tempranas ofrecen la ventaja

y y y y y

Desbridamiento precoz Hemostasia definitiva Reparacin de lesiones en el sistema colector Drenaje adecuado Riesgos de infeccin, urinoma, y hemorragia se reducen al mnimo

Tratamiento no quirrgico
y Indicaciones aceptadas de tratamiento quirrgico
y lesiones penetrantes o por avulsin del pedculo renovascular y Lesiones grado V y 90-100% requieren nefrectoma urgente y Avulsin pieloureteral

Tratamiento no quirrgico
y Principios generales del tratamiento no quirrgico
y Observar en la unidad de cuidados intensivos quirrgicos y Exmenes abdominales seriados y Estudios seriados de laboratorio y hemoglobina y el estado electroltico. y Sangre tipo y especifica disponibles para las primeras 24 a 48 horas y La Hb debe ser mantenido en un rango aceptable y Atencin al tamao de la hematoma perirrenal y Grandes hematomas el riesgo de sangrado es mayor y Ancianos o cardipatas y bajo umbral para la intervencin.

Tratamiento no quirrgico
y Recomendable a las 48 a 96 horas repetir estudios de imagen as

diagnosticar complicaciones
y crecimiento del hematoma perirrenal y la formacin de un urinoma, o y un parnquima isqumico.

y Esto permite un tratamiento precoz antes de y sepsis, y azoemia, o y anemia severa y Reposo absoluto

Tratamiento Quirrgico
y Exploracin renal por trauma y priorizacin de las lesiones y y determinar el momento adecuado para iniciar la exploracin renal y Exploracin de un rin lesionado y evaluacin de la presencia y la normalidad del rin contralateral y palpacin renal contralateral y PIV intraoperatoria

Tratamiento Quirrgico
y Incisin anterior vertical en la fascia de

Gerota y Control vascular del pedculo renal antes de la exploracin renal y Vasos renales son primeros disecados y controlados
y con un asa de ligadura alrededor del vaso y maniobra no suele ser necesaria para la

exploracin y la reparacin renal exitoso

Tratamiento Quirrgico
y La exposicin y el control del pedculo renal antes de la

exploracin renal.
y Incisin en el peritoneo posterior lateral de la aorta y la diseccin de

forma individual y los asas de ligadura alrededor de los vasos renales y Si presenta sangrado significativo a la apertura de la fascia de Gerota
y reflexin del colon medialmente, luego se amordaza el pedculo

y Por otra parte, el pedculo o el parnquima renal puede ser

comprimido en formato digital

y ms aplicable a las lesiones polar

y Control vascular central debe ser la maniobra inicial y una lesin en el pedculo, sugerida por un gran hematoma expansivo medial en las proximidades de los grandes vasos.

Tratamiento Quirrgico
y El rin se moviliza por completo y Cuando incisin vertical anterior se realiza a travs de

la fascia de Gerota y El inicio de la diseccin es en un rea del parnquima intacto y no directamente en el lacerado y La movilizacin de los riones es muy til y inspeccin completa. y sangrado durante esta maniobra y pinza vascular noncrushing

Tratamiento Quirrgico
y La reconstruccin renal y parnquima desvitalizado y grado de lesin de los vasos centrales y grado de lesin el sistema central de recoleccin y condicin del paciente. y Si el rin puede ser reconstruido en un paciente inestable y lesiones vasculares intrarrenales pueden ser rpidamente suturada y el rin puede ser empaquetado y Mientras otras lesiones quirrgicas son tratadas y La exploracin y reconstruccin formal del rin y Despus de la reparacin de las otras lesiones y O en una intervencin quirrgica posterior

Tratamiento Quirrgico
y Nefrectoma
y Cuando el rin no se considera

reconstruibles y ligar por separado la arteria y la vena renal

y evitar la posibilidad de una fstula

arteriovenosa

y Buscar vasos accesorios y urter y los vasos adyacentes se ligan

cerca del rin

y la vena gonadal se liga y se divide cuando

sea necesario

Tratamiento Quirrgico
y Reconstruccin renal
y Evacuacin del hematoma y Identificar y vasos lacerados y Sistema colector y Parnquima desvitalizado

Tratamiento Quirrgico
y Desbridar parnquima

desvitalizado y Ligadura de los pequeos vasos

y sutura absorbible 3-0 o 4-0

y Sutura intrarrenal con sutura

absorbible colector

y Sutura no absorbible es litogenica

y Un cierre adecuado del sistema

y no hay necesidad de implantacin de

un stent o una nefrostomia

y Un cierre inadecuado del sistema

colector

y de implantacin de un stent o una

nefrostomia y Disminuyen el riesgo de extravasacin urinaria

Tratamiento Quirrgico
y Nefrectoma parcial
y Lesiones de los polos y Tcnica "guillotina", con los vasos seccionados y el sistema colector cerrado como se seal anteriormente y Agentes hemostticos tpicos y cpsula se cerrando sobre el defecto y el material hemosttico

Tratamiento Quirrgico
y Hemostasia del parnquima y cpsula se puede cerrar con puntos de colchonero o absorbibles; si no y la utilizacin de materiales absorbibles o un parche de tejido y De no poderse cerrar la capsula y coagulador de argn y despus de la sutura y el cierre de los vasos y sistema colector y Agentes hemostticos tpicos y los

adhesivos tisulares se puede utilizar y Envolviendo al rin decapsulado

y En material absorbible proporciona

compresin temporal

Tratamiento Quirrgico
y Es deseable separar el rin daado de la lesiones viscerales

con tejido viable disponibles

y Recolocar el rin en la fascia de Gerota y el cierre de la fascia

sobre el rin y Utilizacin de epipln en la forma de un pedculo

y Los drenajes
y lesin del sistema colector y necesidad de evacuar la sangre y Succin cerrada o Penrose y Lesin de rganos cercanos y debe ser drenado por separado.

Tratamiento Quirrgico
y Revascularizacin renal despus de una lesin renal
y Lesin renovascular de un traumatismo cerrado o penetrante

presenta ciertos retos y a seleccin del paciente es fundamental

GRACIAS..