POLITRAUMA EN EL NIO

DRA. IRMA C. RODRIGUEZ RODRIGUEZ INTENSIVISTA PEDIATRA

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La morbimortalidad asociada a politraumatismo ocupa los primeros lugares en nuestro medio, las principales causas lo constituyen accidentes en la va pblica (atropellamientos, accidentes automovilsticos), en el hogar (cadas accidentales) y maltrato infantil.
OBJETIVO:

MINIMIZAR LAS COMPLICACIONES Y MEJORAR SOBREVIVENCIA Y CALIDAD DE VIDA

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Definicin: Politraumatizado es todo individuo que presenta una o varias lesiones de tipo traumtico de las cuales al menos una de ellas puede comprometer de forma ms o menos inmediata la vida del mismo.

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MORTALIDAD. El primer pico (primeros minutos tras la agresin). Aparece

fundamentalmente debido a laceraciones cerebrales, lesiones en grandes vasos y corazn y lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados.

El segundo pico (primeros minutos y las primeras horas) es la llamada

"hora de oro". La muerte ocurre fundamentalmente por hematomas epidurales y subdurales, hemoneumotrax, rotura esplnica, laceracin heptica, fracturas plvicas y otras lesiones mltiples asociadas con una prdida significativa de sangre.

El tercer pico (das o semanas despus del trauma), fundamentalmente

debido a sepsis o fallo multiorgnico

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La valoracin y manejo del paciente politraumatizado requiere de una sistematizacion.

La improvisacin acarrea fracasos

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VALORACIN INICIAL AVANZADA VALORACIN DE LA ESCENA - Garantizar la Seguridad del Equipo. - Considerar: y Mecanismo de Produccin del Accidente. y Nmero de Vctimas. y Impresin inicial de las vctimas. - Solicitar Apoyo necesario. - Analizar posibles mecanismos de lesin. - Recabar Informacin de testigos.

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PRIORIDADES DE TRATAMIENTO CRTICO: riesgo vital o inestabilidad y Obstruccin va area. (A) y IR Parada Respiratoria. (B) y Parada Cardiaca, Bajo Gasto o choque. (C) y Hemorragia Masiva Interna o Externa. y Cambios Nivel Conciencia con GCS < 8. y Estatus Epilptico. y Gran Quemado.

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EL TRATAMIENTO DE TRAUMATIZADO GRAVE REQUIERE UNA RAPIDA Y EFICIENTE VALORACION DE LAS LESIONES E INSTAURACION DE LAS MEDIDAS ADECUADAS DE SOPORTE VITAL. 1.- Examen inicial (ABCDE)

2.- Resucitacin 3.- Examen secundario (Cabeza a pies) 4.- Monitorizacin continua posresucitacin y reevaluacin

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Valoracion Inicial Es la evaluacion de las condiciones del paciente, para identificar y establecer prioridades en el manejo para REANIMAR y ESTABILIZAR al paciente

Pediatrics 1999; 104, 1407-1415

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VALORACIN DEL PACIENTE

Cualquier maniobra terapetica encaminada a solucionar unas situacin de potencial amenaza vital debe realizarse en el momento de detectar esta, NUNCA al finalizar la valoracin.

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A.- CONTROL DE LA VIA AEREA Y DE LA

COLUMNA CERVICAL

B. -RESPIRACION C.- CIRCULACION CON CONTROL DE LA

HEMORRAGIA

D.- DISCAPACIDAD. ESTADO

NEUROLOGICO

E.- EXPOSICION/ ENTORNO

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VALORACIN PRIMARIA A: -VIA AEREA con CONTROL CERVICAL (PERMEABILIDAD Y ESTABILIDAD DE LA VIA AEREA) 1.- Apertura de la va area: "Elevacin mentn". 2.- Eliminar cuerpos extraos: Manual o Aspiracin. 3.- Si Obstruccin pTcnicas de Desobstruccin: yLaringoscopia / Magill. yPuncin Cricotiroidea. yCricotiroidotoma percutanea. 4.- Colocar Cnula de Guedel / Nasofarngea. - Colocar Collarn Cervical "Tipo Philadelphia".

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yB.- BREATHING (RESPIRACION) yVALORAR SOPORTE VENTILATORIO:

"SIEMPRE Oxgeno".

" AgitacinpHipoxia p Embotamiento p Hipercapnia".

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yB.- BREATHING (RESPIRACION) CRITERIOS DE INTUBACION.y Apnea

y Frecuencia respiratoria >35 O <10 rpm y Glasgow < 9 o deterioro brusco del mismo y Trauma maxilofacial, hemorragia masiva en cavidad oral y Traumatismo traqueal importante y Sospecha de quemadura por inhalacin y estado de choque

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PROTECCION DE LA COLUMNA CERVICAL Inmovilizacin de cuello en posicin neutra Si se sospecha de lesin cervical, inmovilizar con collarin cervical rgido. Situaciones en las que se debe sospechar de lesin cervical

y Pacientes con lesin supraclavicular evidente

y Pacientes implicados en traumas de alta velocidad y Accidentes en motocicleta y Precipitaciones y Ahogados

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C: CIRCULACIN - Detener Hemorragia ExternapCompresin. - Fluidoterapia (Cristaloides). - Si Inestabilidad Hemodinmica (choque) y Piel (Color y TEMP). y Pulso. y Relleno Capilar (> 5seg). y PA. y Conciencia.

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Si hay Hipovolemia: Administrar cristaloides (sol. Salina 0.9%, Hartman, ringer lactato). Valorar respuesta. yRespuesta adecuadop Prdidas < 30% SIN sangrado activo. yMejora transitoria p Prdida > 30% CON sangrado activo. ySin mejora p Prdidas > 40% CON sangrado activo rpido.

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Repetir carga segn respuesta (cristaloides y/o coloides ) Pulso Femoral = PAS > 70 Pulso Radial = PAS > 80 - Monitorizacin ( FC, T/A, DIURESIS, FR, ECG, Pulsioximetra, Capnometra

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SI NO EXISTE LATIDO CARDIACO INICIAR DE INMEDIATO MANIOBRAS DE RCP. LA HEMORRAGIA ES LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN UN PACIENTE POLITRAUMATIZADO. LA HIPOTENSION TRAS UN TRAUMATISMO DEBE SER CONSIDERADA SIEMPRE HIPOVOLEMIA

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ESTADO DE CHOQUE
NIVEL DE CONCIENCIA COLORACION DE LA PIEL PULSO

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PATOGENIA DEL CHOQUE

CHOQUE CARDIOGENICO

CHOQUE OBSTRUCTIVO EXTRACARDIACO

CHOQUE HIPOVOLEMICO

q CAPACIDAD SISTOLICA

INCAPACIDAD DEL LLENADO DIASTOLICO

q VOL. INTRAVASCULAR

q DEL VOLUMEN DE EYECCION

q GASTO CARDIACO HIPOPERFUSION ORGANICA Y TISULAR

HIPOTENSION

FRACASO MULTIORGANICO

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TIPOS de SHOCK HIPOVOLMICO en funcin de la prdida de sangre Clase I Clase II Clase III Clase IV % Prdida < 15% 15 30% 30 40% > 40% Sangre 750 800 - 1500 1500 - 2000 > 2000 Volumen (ml) PAS PAD FC (lpm) Relleno Capilar FR (rpm) Diuresis (ml/h) Miembros Tez Conciencia Lquido a usar N N 100 N N > 30 Color normal N Alerta N 100 - 120 > 2 sg N 20 - 30 Palidez Plida Ansioso o agitado 120 Filiforme > 2 sg > 20 10 - 20 Palidez / 0 > 140 Muy filiforme Indetectable > 20 0 10 Plida y fra

Plida Cenicienta Ansioso, SOEC agitado o somnoliento SF SF : Hemoce SF : SF : Hemoce3 : Hemoce 3 : 3 : 1 Hemoce 3 1 1 :1 Sangre Sangre

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FLUIDOTERAPIA.
OBJETIVOS: Normalizar gasto cardiaco y perfusin tisular CALIDAD Y CANTIDAD. Cristaloides y coloides (20 mL/kg/da o de acuerdo a necesidades en el paciente)

EN CASO DE GRANDES PERDIDAS SANGUINEAS UTILIZAR REGLA DE 3 X 1 (3 ML DE CRISTALOIDE POR 1 ML DE SANGRE PERDIDA)

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CHOQUE HIPOVOLEMICO EN EL POLITRAUMATIZADO Hemorragia interna y/o externa. Identificar y controlar la hemorragia desde la valoracin inicial Acceso vascular de buen calibre (perifrico o central)

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POLITRAUMATIZADO DESNUDAR AL PACIENTE

INICIAR MEDIDAS PARA ASEGURAR VAS AREA Y VENTILACIN (A y b)

RECONOCIMIENTO DEL SHOCK:  PRESIN DE PULSO  LLENADO CAPILAR  TA  CONTROL DE SANGRADO SI Clasificacin (clase I, II, III y IV) Canalizar 2 vas venosas (n 14) Infundir cristaloides y/o coloides SHOCK NO

Canalizar dos vas perifricas Continuar valoracin inicial

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Valorar respuesta

Respuesta rpida

Respuesta transitoria

Respuesta mnima o nula (choque hipovolmico?) Diagnstico correcto? Descartar: Choque cardiognico Neumotrax SI NO

Continuar valoracin secundaria y evolucin

Mantener sobrecarga de fludos

Tratamiento inadecuado: Pericardiocentesis Inotrpicos, Drenaje torcico

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D: NEUROLGICO Una rpida evaluacin neurolgica incluye: a) Respuesta pupilar b) Nivel del estado de conciencia c) Bsqueda de datos de focalizacin

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D: NEUROLGICO
EXAMEN NEUROLOGICO:

Valorar la existencia de Traumatismo craneal y /o facial o cervical Respuesta pupilares y movimientos oculares Nivel del estado de conciencia (Escala de Glasgow)

ESCALA GLASGOW
OCULAR (4)

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VERBAL (5) Orientado (5) Confuso (4) Palabras Inapropiadas(3) Palabras Incomprensibles (2) Sin respuesta (1)

Espontnea (4) Orden Verbal (3) Estmulo Doloroso(2) Ninguna (1) MOTORA (6)

Obedece rdenes (6) Localiza el dolor (5) Retirada al dolor (4) Flexin al dolor(3) Extensin al dolor(2)
Sin respuesta ( 1 )

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1.- Glasgow de 15 - 9 puntos

Mantenimiento de la va area Adecuada ventilacin Administracin de oxgeno en mascarilla al 50% Mantener funcin Hemodinmica estable Analgesia suficiente Camilla a 30 para facilitar retorno venoso (excepto en Choque y fracturas y lesiones esquelticas espinales)

2.- Glasgow de 9 - 3 puntos

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Intubacin orotraqueal secuencia rpida

Ventilacin con bolsa o ventilacin mecnica Apoyo con sedantes y relajantes si el caso lo requiere Si el Glasgow se mantiene bajo: valorar osmoterapia

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2.- Glasgow de 9 - 3 puntos

Slo est indicada la hiperventilacin transitoria si hay datos de: hipertensin endocraneana con inminencia de enclavamiento cerebral No est indicado el uso de dexametasona ni anticomiciales (salvo crisis convulsivas) ni antibiticos

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VALORACION Y TRATAMIENTO DEL TCE

VALORACION INICIAL

VIA AEREA, VENTILACION Y CIRCULACION EXPLORACION NEUROLOGICA

COLLARIN CERVICAL, OXIGENO A FLUJO ALTO RESTITUCIN DE VOLUMEN (CRISTALOIDES O COLOIDES)

GLASGOW 3-9 INTUBACIONVENTILACION CRANEO MANITOL EN BOLOS 0.25 mgkgdosis CUELLO

GLASGOW 9-15

ANALGESIA

FOCALIZACION

VALORACION SECUNDARIA
EXPLORACION (Escalpe, fracturas,hundimientios, salida de LCR) MANEJO (Cobertura de heridas)

TORAX ABDOMEN PELVIS EXTREMIDADES

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E: EXPOSICIN y REEVALUACIN PERIDICA ABCD

VALORACIN SECUNDARIA ANAMNESIS H.I.S.T.O.R.I.A. yH: Hora del accidente. yI: Identidad. yS: Salud previa. yT: Txicos. yO: Origen del accidente (Mecanismo de produccin). yR: Relato de testigos. yI: Ingesta reciente. yA: Alergias.

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EXAMEN FSICO: CABEZA Y CARA. Lesiones externas (hematomas, datos clnicos de fracturas, lesin ocular, alteracin en agudeza visual, traumatismo maxilofacial, hemorragia masiva, revaloracin de la va area para descartar obstruccin COLUMNA CERVICAL Y CUELLO. - Inmovilizacin de columna cervical siempre - Bsqueda de fracturas, lesin de ligamentos, hematomas, presencia de pulsos carotideos, lesiones cerradas de paquete neurovascular

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EXAMEN FSICO: TORAX. Inspeccin, Palpacin, Auscultacin y percusin LESIONES EXTERNAS (Asimetra, Laceraciones, Heridas penetrantes, hematomas, fractura costal, fractura de esternn, trax inestable, enfisema subcutneo etc ) LESIONES INTERNAS (Neumotrax, hemotrax, contusin pulmonar, rotura traqueobronquial, rotura vascular [aorta torcica] contusin miocrdica, rotura cardiaca y taponamiento cardiaco)

TRAUMATISMO TORACICO

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DESNUDAR AL PACIENTE

VIA AEREA, VENTILACION Y CIRCULACION SI TRAUMATICA OBSTRUCCION NO O2 MASCARILLA AL 50%

CAIDA DE LENGUA GUEDEL + 02 AL 50%

IOT + VM

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

NO SI

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

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SI

NO 2 VIAS VENOSAS ANALGESIA

NEUMOTORAX A TENSION NO IOT + VM02 <90% SI DRENAJE PERSISTE IRA

NEUMOTORAX ABIERTO CIERRE DE HERIDA

AUSCULTACION PULMONAR ANORMAL q MURMULLO NORMAL CARDIACA

o TRABAJO RESPIRATORIO

TAPONAMIENTO NO SI PERICARDIOCENTESIS MANEJO INTRAHOSPITALARIO

DRENAJE PLEURAL

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EXAMEN FSICO:

ABDOMEN. Inspeccin, Palpacin, Auscultacin y percusin TRAUMATISMO ABDOMINAL 1) Cerrado (desaceleracin de alta o baja energa) 2) Penetrante (arma de fuego, arma blanca u otros objetos)

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TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO - El hgado, bazo y el rin son los rganos predominantemente involucrados (ocasionalmente perforacin de vsceras huecas y lesiones de columna lumbar) - Lesin del diafragma - Lesin del duodeno - Lesin de intestino delgado - Lesin del pncreas - Fracturas plvicas y lesiones asociadas

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TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE - Las heridas penetrantes pueden tener efectos indirectos, tales como estallamiento o cavitacin, as como lesiones anatmicas que ocurren al paso de un proyectil o del objeto que ha producido la herida. El hgado, intestino delgado, el coln y el estomago frecuentemente estn involucrados

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MANEJO DEL TRAUMATISMO ABDOMINAL - ABC + Acceso vascular - Manejo adecuado del choque - Sonda orogstrica - Sonda vesical

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR - Todo mdico debe saber que la manipulacin no juiciosa o los movimientos e inmovilizacin inadecuada puede causar lesin medular adicional y empeorar el pronstico general del pacientes. - EVITAR CHOQUE MEDULAR

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
FRACTURAS DE COLUMNA DORSOLUMBAR Y/ O LESIONES NEUROLOGICAS DEBEN SER SOSPECHADAS EN BASE A MECANISMO DE LESION Y HALLAZGOS FISICOS. ANTE LA SOSPECHA DE LESION MEDULAR INICIAR TX ESPECIFICO CON ESTEROIDES: METILPREDNISOLONA 30 MGKG BOLO DURANTE 15 MIN Y A LOS 45 MIN EN INFUSION 5.4 MGKGHR DURANTE 23 HRS

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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR - SHOCK NEUROGNICO

Hipotensin + Bradicardia. (Lesin encima de T6). - SHOCK MEDULAR Parlisis Flccida Arreflxica. Respiracin Diafragmtica. Priapismo. Disfuncin Autonmica. Shock Neurognico

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EXAMEN FSICO: MUSCULOESQUELETICO. - Heridas, deformidades, contusiones, zonas dolorosas, crepitacin, movimientos anormales - Valoracin de pulsos perifricos (lesiones vasculares) - Exploracin de pelvis: Espinas iliacas anterosuperior bilateral y pubis para descartar fracturas

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REEVALUACION: CONSTANTE ALIVIO DEL DOLOR (OPIACEOS) MONITORIZACION CONTINUA DE SIGNOS VITALES ESTRATEGIA HOSPITALARIA ASEGURAR ADECUADO SOPORTE VITAL EVALUAR LA NECESIDAD DE MEDIDAS DX Y TX DE URGENCIA TRAUMATISMO ABDOMINAL + INESTABILIDAD HEMODINAMICA: ECOGRAFIA ABDOMINAL Y/ O LAVADO PERITONEAL Y VALORAR LAPAROTOMIA EXPLORADORA TAC DE CRANEO: POSIBLE LESION CEREBRAL

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 RECORDAR!
-SIEMPRE asegurar la permeabilidad de la va area ANTES de colocar el Collarn. - El diagnstico de NEUMOTRAX a TENSION es clnico, NO radiolgico. - La causa ms frecuente de SHOCK en el POLITRAUMATIZADO es la HIPOVOLEMIA.

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-La PCR en el POLITRAUMATIZADO con frecuencia se produce secundario a HIPOVOLEMIA, NEUMOTRAX a TENSION TAPONAMIENTO CARDIACO.
- El choque Cardiognico implica CONTUSION

MIOCRDICA O LESIONES PENETRANTES

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El choque Obstructivo implica TAPONAMIENTO, DISECCION AORTICA, EMBOLISMO, NEUMOTORAX A TENSIN El choque Distributivo implica HIPOVOLEMIA, CHOQUE NEUROGENICO, O CHOQUE SEPTICO EN FASES INICIALES.

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