Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta

Luis Mariano Tcualt Gmez

CONCEPTO Y CLASIFICACION
La separacin de la placenta de su sitio de implantacin normal entre la semana 20 de gestacin y antes de que se produzca el parto fetal.
ABRUPTO PLACENTAE: desgarro en pedazos de la placenta. Tambin llamada : Accidente placentario de Baudeloque (1935), tero de Couvelaire, Apopleja Uteroplacentaria, Couvelaire, Uteroplacentaria, entre otros.

Obstetricia Gonzlez-Merlo, 2000,Masson,3 Ed. pp. 481-490 Gonzlez481-

Clasificacin General
Hemorragia externa: Hemorragia oculta:  Riesgo materno  Coagulopatia por consumo
 

PARCIAL TOTAL  Anoxiamuerte fetal MARGINAL( MARGINAL( hemorragia marginal del seno)

Obstetricia Gonzlez-Merlo, 2000,Masson,3 Ed pp. 481-490.

Epidemiologa


Se produce 1 entre cada 200 a 300 partos. Segunda causa de hemorragia entre el segundo y el tercer trimestre.

El desprendimiento puede ser total, parcial o afectar solo el borde placentario.

  

Manual CTO Ginecologa y Obstetricia 7ed. 2011, Saunders, pp. 44-48. 44Libro Ginecologa y Obstetricia 2010, S.E.G.O. 2010, 3 ed. Pp 484-492. 484Ananth C, Wilcox A. Placental abruption and perinatal mortality in the United States. Am J Epidemiol. 2001 Feb 15;153(4):332-7. Epidemiol. 15;153(4):332-

EPIDEMIOLOGIA  Tercer trimestre ( despus de la semana 20)  1% muerte fetal intraparto FACTORES RIESGO  mortalidad peri natal Tabaquismo


15% a 25 %

SECUELAS


14 % dficit neurolgico.

Cordn umbilical corto Anomalas uterinas Edad materna avanzada Trabajo fsico Mala nutricin Trauma Abdominal Version externa forzada Puncion aguja de amniocentesis Descompresion subita de utero (distension en exceso por RPM)

Manual CTO Ginecologa y Obstetricia 7ed. 2011, Saunders, pp. 44-48.

ETIOLOGIA
de edad Trombofilias Multiparidad Cocaina Preeclampsia DPPNI previo 25% HTA cronica  Leiomioma uterino Trombofilias: Genes que afectan al factor V Leiden, protrombina, metilenetetrahidrofolato RPM Factores Genticos. reductasa, proteinas Cy S, antitrombina III. Tabaquismo Cordn Umbilical Corto. Malformaciones Uterinas Otras.
Aumento

Libro Ginecologa y Obstetricia 2010, S.E.G.O. 2010, 3 ed. Pp 484-492 Manual CTO Ginecologa y Obstetricia 7ed. 2011, Saunders, pp. 44-48.

Clasificacin General segn Porcentaje y Grados de desprendimiento

GRADO I: 48% leve GRADO II: 27% moderado GRADO III: 24% grave

Obstetricia Gonzlez-Merlo, 2000,Masson 3 Ed pp. 481-490.

Clasificacin
 

Grado I........No se reconoce clnicamente, siendo el diagnstico I........No posterior al parto y el desprendimiento es inferior a 1/6 Grado II.......Signos clsicos , producto vivo. Cursa con II.......Signos hemorragia externa e hipertona leve. La superficie placentaria oscila entre 1/3 y 1/6 puede asociarse con sufrimiento fetal agudo. Grado III......Severo, producto muerto. Hemorragia externa y/ III......Severo, o interna, la superficie de desprendimiento es mayor de 1/3 y presenta hipertona severa acompaado de sufrimiento o muerte fetal.  IIIa......sin ......coagulopatia IIIa...... ......coagulopatia  IIIb......con ......coagulopatia IIIb...... ......coagulopatia
Manual CTO Ginecologa y Obstetricia 7ed. 2011, Saunders, pp. 44-48.

Manual CTO Ginecologa y Obstetricia 7ed. 2011, Saunders, pp. 44-48.

Factores de Riesgo

Fisiopatologa

Desprendimiento de placenta

Lesin Vascular Local

Congestin del lecho venoso Ruptura arteria espiral

Ruptura vasos decidua basal

Aumento brusco presin venosa uterina

Hemorragia

Hematoma retroplacentario Aumento del rea de desprendimiento

Hematoma
Separacin, compresin y hemorragia adicional
Manual CTO Ginecologa y Obstetricia 7ed. 2011, Saunders, pp. 44-48.

Hemorragia adicional

PATOLOGIA
Hemorragia en la decidua basal ETAPA TEMPRANA Se separa, deja delgada capa adherida al miometrio desarrolla un hematoma decidual

Arteria helicoidal

Separacin, Separacin, compresin.. compresin.. Destruccin de placenta adyacente

Hematoma retroplacentario

Se extravasa sangre al miometrio Superficies peritoneales

Obstetricia Gonzlez-Merlo, 2000,Masson 3 Ed pp. 481490.

UTERO COUVELARIE

Placenta y Hematoma Circunscrito Desorganizado

 

Obstetricia Gonzlez-Merlo, 2000, pp. 481-490. Gonzlez481Libro Ginecologa y Obstetricia 2010, S.E.G.O. 2010, 3 ed. pp 485-492 485-

Tipos de hemorragia Forma Oculta (20%) La hemorragia se limita al interior de la cavidad uterina El desprendimiento puede ser completo 10% se relaciona con coagulopatas (40% causa muerte fetal) tero de Couvelaire Forma Externa (80%) Sangre drena a travs del crvix Desprendimiento puede ser marginal o del borde placentario Complicacin ms importante trabajo de parto pretrmino
Obstetricia Gonzlez-Merlo, 2000, pp. 481-490. Libro Ginecologa y Obstetricia 2010, S.E.G.O. 2010, 3 ed. pp 485-492

HEMORRAGIA OCULTA
1. 2.

3. 4.

Hemorragia retroplacentaria, pero sus bordes retroplacentaria, todava estn adheridos La placenta esta completamente separada y las membranas retenidas todava se mantienen adheridas a la pared uterina La sangre logra acceder a la cavidad amnitica despus de atravesar las membranas La cabeza fetal esta en una situacin tan prxima al segmento uterino inferior que la sangre no puede pasar a travs de l.
Obstetricia Gonzlez-Merlo, 2000, pp. 481-482.

HEMORRAGIA CRNICA
La formacin de hematoma retroplacentario es reabsorbido completamente y no hay eliminacin

Libro Obstetricia Clnica Llaca- Fernndez Obstetricia Clnica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill

CUADRO CLINICO
Sangrado vaginal sensibilidad uterina y dolor de espalda Sufrimiento fetal Contracciones de alta frecuencia
Hipertona TDP prematuro idiopatico Muerte fetal

78% 66% 60% 17%

17% 22% 15%

Libro Obstetricia Clnica Llaca- Fernndez Obstetricia Clnica 2000, pp 254-265. McGrawHill

Signos Clnicos
Sangrado y dolor 20% sangre permanece atrapada u oculta
Puede Extravasarse hacia el Lquido Amnitico = TINCION DE Lquido

Amnitico en VINO DE OPORTO

Libro Obstetricia Clnica Llaca- Fernndez Obstetricia Clnica 2000, pp 254-265. McGrawHill

DPPNI LEVE
Hemorragia vaginal oscura escasa o moderada tero irritable
Molestia vaga en hipogastrio o espalda Contracciones normales

Rara vez se afecta el feto Signos maternos normales VIGILANCIA 30% presentan sntomas DX: Expulsin del producto
Libro Obstetricia Clnica Llaca- Fernndez Obstetricia Clnica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill

DPPNI MODERADO
20-25% USG 20Masa retroplacentaria
Libro Obstetricia Clnica Llaca- Fernndez Obstetricia Clnica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill

Despus de la expulsin SINTOMAS: despendida parte; menos de la mitad Sbito o continuo Dolor + hemorragia vaginal tero sensible, contrado, no se relaja en contracciones. fibrinogeno 150-250 MG/DL 150CHOQUE

DPPNI GRAVE
Mas de la mitad de la placenta Sbito Sin signos premonitorios o muy breves Dolor uterino
Desgarrador Incesante intenso
CHOQUE

tero de madera e hipersensible Hemorragia externa moderada o grave; oculta MUERTE FETAL

La causa mas comn de coagulopatia en el embarazo (CID, hemorragia retro placentaria) Insuficiencia Renal:

Libro Obstetricia Clnica Llaca- Fernndez Obstetricia Clnica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill

DPP grave  Causa: TX retrasado de hipovolemia, incompleto  Necrosis cortical y tubular aguda  FP: GC, vaso espasmo intrarenal por hemorragia masiva o HTA existente  SX SHEEHAN: necrosis hipofisis (isquemia) SHEEHAN:

DX DIFERENCIAL
SIGNOS Y SINTOMAS

PLACENTA PREVIA

SEPARACION MARGUINAL

DPP MODERAD O
Ninguna a moderado Ninguno a moderado

DPP GRAVE

RUPTURA UTERO ANTES DEL PARTO

Ninguna a leve Ninguno a intenso

HEMORRAGIA EXTERNA DOLOR

Leve a grave Ninguno a leve

Leve Ninguno a leve

Ninguna a grave Ninguno a intenso

TONO MIOMETRIAL

Nl

Nl

Aumentado

Hipertonico

Nl a Aumentado

HIPERSENCIBILIDAD UTERINA EDO FETO EN 1ER EXAMEN

Ninguna Vivo

Ninguna Vivo

Difusa Vivo

Notable y Difusa Muero o en peligro

Ninguna amoderada Muerto u en peligro

PRESENTACION CHOQUE COAGULOPATIA TELACION CON HTA

Nalgas, oblicuo, transverso Raro Ninguna Distribucion normal

Distribucion normal Ninguna Ninguna Distribucion normal

Distribucion normal frecuentev Ocasional aumentada

Distribucion normal Usual frecuente aumentada

Distribucion normal Frecuente Rara Distribucion normal

Libro Obstetricia Clnica Llaca- Fernndez Obstetricia Clnica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill

Diagnstico
1.

Clnico Signos cardiotocogrficos

2.

Signos ecogrficos -Falla en detectar el 50% de los casos -til para la localizacin placentaria y efectuar diagnstico diferencial con placenta previa. previa.
3.

4. Signos anatomopatolgicos

Signos cardiotocogrficos


Anomalas de la FCF: -Pueden presentarse signos de sufrimiento o muerte fetal: bradicardias, bradicardias, taquicardias, prdida de variabilidad de la lnea de base, desaceleraciones tardas o ausencia de FCF.

Anomalas de la actividad uterina: -Hiperdinamias (hipertona y/o polisistolia) polisistolia)

Signos ecogrficos


Cogulo retroplacentario con ecogenicidad dependiente del grado de organizacin del hematoma. hematoma. La ausencia de imgenes ecogrficas no excluye el diagnstico de DPPNI. DPPNI.

Hematoma

Hematoma

Zona Desprendimiento

Signos anatomopatolgicos


Hematoma retroplacentario con afeccin en la estructura placentaria. placentaria. Infiltracin hemtica a travs del miometrio que podr trascender hasta la serosa uterina, e incluso originar hematomas subserosos o en el ligamento uterina, ancho (tero de Couvelaire).

www.reeme.arizona.edu

DX


Hemorragia: sangre oscura, de inicio sbito y cuanta variable. Magnitud de metrorragia no guarda relacin con severidad del cuadro. Ecografa: hematoma retroplacentario, retroplacentario, engrosamiento placentario. Diagnstico diferencial con placenta previa. Ecografa negativa no descarta diagnstico.
Libro Obstetricia Clnica Llaca- Fernndez Obstetricia Clnica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill

COMPLICACIONES
  

CID Hipofibrinogenemia Trombocitopenia

UTERO COUVELARIE
tero firme  Deteriorada su eficiencia para contraerse .: cerrar senos  Extravasacin de sangre entre fibras musculares en todo miometrio Libro Obstetricia Clnica Llaca- Fernndez

Obstetricia Clnica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill

DPPNI y CID
Alteracin sistmica, trombo hemorrgica, acompaada de activacin de procoagulantes , fibrinolisis, consumo de inhibidores de coagulacin.


DPPNI masivos y con muerte fetal tienen hasta un 30% de posibilidad de desarrollarla.

Fisiopatologa: paso de tromboplastina a circulacin materna y activacin de coagulacin.

TRATAMIENTO
TX ABDOMINAL
20% con contracciones = DPPNI

Uresis 30 ml/hr ml/hr Hto 30% Interrumpir embarazo + 37SDG CESAREA:

Continuacin de hemorragia  Falta de relajacin del tero entre contracciones


Libro Obstetricia Clnica Llaca- Fernndez Obstetricia Clnica 2000, pp 254-265. McGraw-Hill

TRATAMIENTO Inducir TDP

 Anmiorexis  Oxitocina  Vigilancia

de FCF  48% parto vaginal

Leve a moderado  NO SF  Hemorragia no excesiva

Obstetricia Gonzlez-Merlo, 2000, pp. 481-482.

TRATAMIENTO
   

Restituir perdida de sangre Vigilancia constante feto Anticipar y tratar efectos coagulacin CID ( sangre, ringer,, fibrinogeno en cri precipitado y ringer
concentrado plaquetario)

Obstetricia Gonzlez-Merlo, 2000, pp. 481-482.

TRATAMIENTO


UTERO COUVELARIE
 

COMPRESION BIMANUAL Admn. oxitcicos. Ligadura arterias hipogastricas.. hipogastricas.. Histerectomia

HIPOFISIS

Pruebas funcin tiroidea + suprarrenal Lactancia

Obstetricia Gonzlez-Merlo,2000,Masson,3. Ed. pp. 481-482.

TX CID
Defectos de coagulacin se corrigen dentro de las primeras 24 horas postparto Fibringeno <100 mg/dl: crioprecipitado (cada unidad aumenta nivel en 5 mg/dl) Trombocitopenia <50.000: 6-8 U plaquetas 6Heparina no indicada

Obstetricia Gonzlez-Merlo, 2000, pp. 481-482.