PARACENTESIS Y TORACOCENTESIS

Dr. Renzo Caldern Begazo Tutor: Dr. A. Velasco Guardado Servicio de Aparato Digestivo Hospital Clnico de Salamanca

PARACENTESIS

Paracentesis
Indicaciones
 Ascitis de novo

Contraindicaciones
 Absoluta: CID  Relativas: Embarazo, megalias, UPO, obstruccin intestinal, adherencias  Trombopenia +/coagulopata graves ?1,2
EASL AASLD

 Diagnstica PBE  Teraputica Ascitis refractaria o a tensin, compromiso respiratorio

1.Lin CH, Shih FY, Ma MH, Chiang WC, Yang CW, Ko PC. Should bleeding tendency deter abdominal paracentesis? Dig Liver Dis 2005;37:946 951 2.Pache I, Bilodeau M. Severe haemorrhage following abdominal paracentesis for ascites in patients with liver disease.
Aliment Pharmacol Ther 2005;21:525-9.

Paracentesis
Preparacin
 Explicar el procedimiento  Consentimiento informado  Equipo y materiales
 Guantes estriles  Campo estril  Gasas estriles  Aguja 22-25  Lidocana 1%  Kit paracentesis  Betadine

Paracentesis
Procedimiento
 Posicin supina con ligera elevacin de la cabeza  Tres zonas de puncin
Infraumbilical Cuadrantes inferiores ( derecho e izquierdo)
Obesos Piel mas fina > profundidad Arteria epigstrica inferior

 Ecografa abdominal
Obesos Intervenciones previas mltiples

No hay vasos

Paracentesis
Procedimiento
 Administrar lidocana en epidermis y en las capas profundas  Aspirar de forma intermitente  Introducir catter (ver imagen)  Diagnstica: Jeringa 3060cc  Kit de drenaje paracentesis.wmv

Anlisis de LA
RUTINA3
Recuento celular Protenas totales Albmina OPCIONAL Cultivo ( Hemocultivo) Glucosa LDH Tincin Gram Amilasa

Bilirrubina Triglicridos Frotis Citologa INUSUAL

pH Colesterol Fibronectina Lactato Glucosaminoglicanos DE POCA AYUDA

3.Paracentesis.Todd W. Thomsen, M.D., Robert W. Shaffer, M.D., Benjamin White, M.D.,and Gary S. Setnik, M.D. 9, 2006

N engl j med 355;19 ,

Paracentesis
Complicaciones
 Drenaje persistente de lquido asctico  Infeccin local  Hematoma de pared 1/100 Dolor abdominal. Dx: Ecografa. Tto: conservador, embolizacin arterial, ciruga4,5  Hemoperitoneo 1/1000 Dolor abdominal, distensin, shock (sin signos de irritacin peritoneal). Tto: ciruga4,5  Perforacin  Disfuncin circulatoria post-paracentesis
4.Hematoma de pared abdominal: una complicacin de la paracentesis. Nez Martnez O, Carneros Martn JA, Garca Snchez A, Santos Castro L, de Diego Lorenzo
A, Salcedo Plaza M, et al. Rev Esp Enferm Dig 2001; 93 (2): 127-8. 5.Caso clinico: Hemoperitoneo masivo tras paracentesis por puncin de la arteria epigstrica inferior.Marta Barrufet, Joaqun Medrano, Mara Snchez, Guillermo Fernndez-Santamara, Antonio Mainar, Miguel ngel de Gregorio. Intervencionismo 2007; 7.2: 83-88

Paracentesis
 Disfuncin circulatoria post-paracentesis6
 Paracentesis evacuadoras sin reposicin de

albmina (15-20% a pesar de albmina)  Ocurre en los primeros 6 das  Caracteriza

 Incremento >50% actividad renina plasmtica del nivel basal al 4-6 da (RAAS)  Empeoramiento funcin renal  Re-acumulacin de ascitis  Disminuye la supervivencia
6. Prevention of paracentesis-induced circulatorydysfunction:midodrinevs albumin. A randomized pilot study.Beate Appenrodt, Andrea Wolf, Frank Gru nhage, Jonel Trebicka, Michael Schepke, Christian Rabe,Frank Lammert, Tilman Sauerbruch and J. Heller. Liver International ISSN 1478-3223

Paracentesis
 Disfuncin circulatoria post-paracentesis
 Prevencin:

 AASLD Si >5lt administrar albmina 6-8g/l (Clase IIa, Nivel C)7  EASLD Recomienda administrar albmina en paracentesis evacuadora > o < 5lt (Nivel de evidencia B1) 8

7. Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update.Bruce A. Runyon. Hepatology,June 2009;2087-2107 8. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenalsyndrome in cirrhosis Journal of Hepatology, 2010 vol. 53 j 397417

Algoritmo de Ascitis
ASCITIS
Anlisis de lquido asctico Gradiente de Albmina
> = 1.1 < 1.1 Ca peritoneal TBC Sd. Nefrtico Pancretico, biliar Conectivopatas Linfocitos

Clulas
Hemates Leucocitos

HTP Restriccin NA Diurticos

TBC (LDH)

Ca peritoneal (citologa)

Trauma > 250 PMN

Tto: Enf. De base PBE (Cultivo + Cefotaxina) PB 2 No respuesta a tto. Glucosa < sangre LDH > sangre Polimicrobiano Perforacin/Absceso

Si respuesta Ajustar dosis

No respuesta Ascitis refractaria

Paracentesis evacuadora

THO

TIPS

(AB de amplio espectro y aclarar etiologa)

Albmina 6-8g/l

TORACOCENTESIS

Toracocentesis
Indicaciones
 T. Diagnstica:
 Derrames de causa

Contraindicaciones
 Relativas:
 Trast de coagulacin o toma

desconocida o evolucin trpida  IC acompaada de derrame pleural unilateral , con fiebre y dolor pleurtico  Neumona con derrame no resuelto a pesar de tto

   

de medicamentos anticoag. o antiagregante Ventilacin mecnica Infeccin: H. zoster o celulitis Derrame pequeos Compromiso hemodinmico grave

 T. Teraputica
 Alivio de los sntomas

Toracocentesis
Preparacin
 Explicar el procedimiento  Consentimiento informado  Equipo y materiales
 Guantes estriles  Campo estril  Gasas estriles  Aguja 22-25  Lidocana 1%  Kit toracocentesis  Betadine

Toracocentesis
Procedimiento
 Va perifrica  Monitorizar FC y SatO2  Posicin:
 Sentar en el borde de la cama  Ligeramente inclinado hacia

adelante  Brazos apoyados en mesa auxiliar o abrazando una almohada

 Localizar :
 Rx. trax, TC, ecografa  Ex fsico

Toracocentesis
Procedimiento
 Ubicar el sitio de puncin:
1-2 espacios intercostales (EIC) debajo del nivel superior Nunca debajo de 8vo EIC ( hgado o bazo) Lnea axilar posterior y lnea vertical por vrtice de escapula

 Asepsia y campos estriles

Toracocentesis
Procedimiento  Administrar lidocana en epidermis y en las capas profundas  Aspirar de forma intermitente  Introducir aguja 18 o Abocath unido a jeringa  Introducir catter cubrir el otro extremo para evitar entrada de aire  Conectar jeringa >20cc + llave de 3 vas

Toracocentesis
Procedimiento
 Diagnstica: 50 cc de LP  Teraputica: kit de drenaje
 No drenar >1500 cc (Edema

Complicaciones
 Neumotrax (12%)  Reaccin vasovagal (1014%) atropina  Edema pulmonar postexpansivo  Dolor  Tos  Infeccin local  Hemotrax  Dao rgano intraabdominal

pulmonar post-expansivo)

 Retirar catter en espiracin  toracocentesis.wmv

Toracocentesis
 Rx Trax control?
 Se aspira aire durante el procedimiento  Dolor torcico  Disnea  Hipoxemia

Liquido pleural

Toracocentesis

Algoritmo de Derrame pleural

DERRAME PLEURAL DP >1cm en Rx. decbito lat. o Ecografa
NO SI

ICC? Observacin NO

SI

Derrame unilateral, dolor, fiebre Toracocentesis SI NO Cumple Criterios de Light? Diurticos NO SI Persiste Transudado: Tto de enf. de base Exudado: Celularidad, Glucosa, Citologa, y cultivos

Anlisis del Lquido Pleural

Anlisis del lquido pleural
Pus: empiema Sangre Se cumplen los criterios light para exudado?
S S

Cultivo Hto LP/S >0.5?

No

Trasudado
S

No

Hemotrax

Gradiente de albmina LP-S >1,2 g/dl?

S

Cncer, traumatismo, embolia pulmonar.

Exudado
S

Sospecha clnica de insuficiencia cardaca?

Sospecha de enfermedad pancretica?

Amilasa LP

Linfocitos >50%

Neutrfilos >50%

Considerar cncer o TB

Considerar DP paraneumnico
S

Citologa +: cncer

ADA >35 UL: TB

Ph < 7,20 o cultivo +?

DP paraneumnico complicado

Hidrotrax heptico
 Es una complicacin rara de cirrosis heptica  Incidencia 5-10%  Definicin:
 Derrame pleural de tipo transudado en pacientes

cirrticos sin enfermedad pulmonar o cardaca

 Mecanismo no es claro
 Defectos diafragmticos (< 1cm) congnito

permite el paso de LA al espacio pleural  Cuando ascitis, presin intraperitoneal + presin negativa del espacio pleural

 Derechos 85%, izquierdo 13%, bilateral 2%

Hidrotrax heptico
 Clnica
 500 cc LP producen sntomas  Variable

 Asintomtico  Disnea  Tos  Hipoxemia

 A menudo esta asociada a ascitis pero no es la

regla

Hidrotrax heptico
 Diagnstico
 Definitivo: Gamagrafa albmina Tc-99 S: 70% y

E: 100%  Rx torax, TC , ecografa

 Tratamiento
 Definitivo: Trasplante heptico

Hidrotrax heptico
 Paliativos

 Diurticos y restriccin de sodio  Toracocentesis repetida Infeccin  TIPS  Tubo de trax Infeccin, Hemotrax, neumotrax, falla renal, alteraciones electrolticas NO RECOMENDABLE319  Pleurodesis??? alta recurrencia  Ciruga

9.Outcomes of patients with chest tube insertion for hepatic hydrothorax.Eric S. Orman Anna S. F. Lok. Hepatol Int (2009) 3:582586

Pleuritis bacteriana espontnea

 Clnica: fiebre + dolor pleurtico

 Diagnstico:

 >500 neutrfilos y cultivo negativo  o cultivos positivos y 250 neutrfilos

Sin neumona

 Factores de riesgo
 C3 y protenas totales bajas  Child-Pugh B o C

Pleuritis bacteriana espontnea

 50% asociado a PBE  Mortalidad: 20% a pesar de tratamiento  Tratamiento: igual a PBE

Algoritmo de Hidrotrax heptico Hidrotrax heptico

Diurticos + Na+ Rpta. Adecuada? SI NO Toracocentesis repetida Mejora? Seguimiento SI NO TIPS Mejora? Trasplante heptico SI NO

???

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIN!