VALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE CARDIOPATA EN CIRUGIA NO CARDIACA

Carlos Andrs Caldern Medico Residente Anestesiologa USCO 2012

INTRODUCCION
 Patologa cardiovascular primera causa de muerte en
EEUU, Canad, Europa y Japn.

 EEUU: 30% de los pacientes sometidos a Cx presentan

FRCV o enfermedad coronaria.

 Mortalidad del IAM perioperatorio 30%.  Costes econmicos 20 mil millones de dlares/ao
Grayburn PA et al. Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 2003; 138:506-511. Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en ciruga mayor programada no cardiaca,:incidencia y factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337.

OBJETIVO
1. Detectar complicaciones potenciales y
prevenirlas. 2. Detectar FR cardiovascular

3. Edad, sexo, Enf Respiratoria,

ASA

MORTALIDAD ASA I: 1: 10.000 ASA II: MORTALIDAD 1: 10.000 ASA III: MORTALIDAD 1: 347 ASA IV: MORTALIDAD 1: 134 ASA V: MORTALIDAD 1: 64 ( E ) EMERGENCIA DUPLICA EL RIESGO

ESTRATIFICACION DEL RIESGO

 1977: Escala de Goldman et al.

Goldman et al. NEJM 1977;297:845-850

 1986: Destky et al.

Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, Drucker DJ, Sazn Z, Johnston N, et al.. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med. 1986;1:211-9.

 1999: Lee et al.

Revised Cardiac Index (RCRI)

 Mejor predictor de eventos cardiovasculares.

Lee et al. Circulation 1999;100:1043.

Revised Cardiac Risk Index

VALORACION PREOPERATORIA
 Historia Clnica, E. fsica, ECG , analtica y Rx. trax.
 existencia de alteraciones cardiacas?.  Patologa que  el riesgo cardiaco (DM, HTA...)

Definir severidad de la enfermedad Definir estabilidad. Conocer ttos previos.

1996 : Guas de actuacin de la Sociedad Americana de Cardiologa/Colegio Americano de Cardiologa (AHA/ACC). Modificadas en 2002.
 Objetivos :

 Identificar estrategias

de estudio y tto en pacientes sometidos a Cx susceptibles de desarrollar complicaciones en el POP  Valoracin del riesgo cardiovascular ( a corto y largo plazo).  Evitar la realizacin de procedimientos innecesarios.  Detectar pacientes con patologa cardiovascular desconocida.

 Algoritmos de actuacin.

Estratificacin del riesgo cardaco.

1. Revascularizacin coronaria reciente? HC 2. Evaluacin cardiaca favorable reciente?
CCGCCG-Test E- Dobutamina - Ergometra E3. Comorbilidades del paciente o predictores clnicos mayores, intermedio o menor 4. Estado funcional del paciente NYHA 5. Riesgo de la ciruga propuesta.

PREDICTORES CLINICOS
INTERMEDIOS 1. Angor estable (I,II) 2. IM > 1 mes o ondas Q 3. ICC compensada 4. DM

MAYORES 1. Angor inestable o severo (III, IV) 2. IAM agudo (7 das) o reciente (30 das) 3. ICC descompensada 4. Arritmias Bloqueo AV de alto grado. Arritmias ventriculares sintomticas. Arritmias SV con ritmo ventricular no controlado 5. Enfermedad valvular severa

MENORES 1. Edad avanzada. 2. ECG anormal. 3. Ritmo no sinusal. 4. Baja capacidad funcional. 5. Historia de ACV. 6. HTA no controlada.

CLASIFICACION FUNCIONAL
 NYHA
CLASE DESCRIPCIN DE LA CLASE FUNCIONAL NYHA
Pacientes con cardiopata pero sin limitaciones resultantes de la actividad fsica. La actividad fsica ordinaria no causa sntomas cardiacos. Pacientes con enfermedades cardiacas que producen cierta Limitacin en la actividad fsica. Estn cmodos en reposo pero de ordinario la actividad produce sntomas cardiacos. Pacientes con cardiopatas que producen limitacin muy manifiesta en la actividad fsica. Estn cmodos en reposo pero una actividad menor que la ordinaria produce sntomas. Pacientes cardipatas con incapacidad para realizar cualquier actividad fsica sin incomodidad. Sintomticos en reposo

MORTALIDAD OPERATORIA
4.3%

I II III IV

10.6%

25.0%

67.0%

TIPO DE IQ
Alto (riesgo > 5%) riesgo -Operaciones mayores de Urgencia (st en pacientes de edad avanzada) -Aorta y otra ciruga vascular mayor -Ciruga vascular perifrica -Cirugas prolongadas asociadas a prdidas de sangre y lquidos Intermedio (riesgo 1-5%) -Cartida -Cabeza y cuello -Abdomen y trax -Ciruga ortopdica -Ciruga de prstata Bajo (riesgo < 1%) -Procedimientos endoscpicos -Ciruga superficial -Ciruga de catarata -Ciruga de mama
Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for Periopertive Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC 2002; 39(3):542-553

CRITERIOS CLINICOS QUE CONTRAINDICAN LA REALIZACION DE CX:

    IAM reciente ( en los ltimos 30 das). Angor inestable. ICC descompensada: Valvulopata severa ( estenosis Ao y mitral).

ALGORITMOS DE VALORACION CARDIACA PREOPERATORIA

American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA Task Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth Analg.82:854-60. 1996

MEDICACION PERIOPERATORIA
AINES
FARMACO AAS PIROXICAM TENOXICAM INDOMETACINA KETOROLACO FENBUFENO FLURBIPROFENO DICLOFENACO EFECTO ANTIAGREGANTE IMPORTANTE IMPORTANTE IMPORTANTE IMPORTANTE IMPORTANTE IMPORTANTE IMPORTANTE MODERADO TIEMPO DE SEGURIDAD 7 DIAS 7 DIAS 7 DIAS 3 DIAS 48 HORAS 3 DIAS 24 HORAS 24 HORAS

MEDICACION PERIOPERATORIA
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS FARMACO TICLOPIDINA CLOPIDOGREL ABCIXIMAB DIPIRIDAMOL AAS TRIFUSAL AINEs NOMBRE COMERCIAL TIKLID PLAVIX, ISCOVER REOPRO PERSANTIN ASPIRINA, ADIRO... DISGREN VARIABLE INTERVALO DE SEGURIDAD 10 DIAS 7 DIAS 48 HORAS 24 HORAS 7 DIAS 7 DIAS VARIABLE

MEDICACION PERIOPERATORIA
BLOQUEANTES

 Tienen un efecto cardioprotector.  Se debe recomendar 1 mes con bloqueantes en todos

los pacientes con coronariopata conocida o que presenten 2 mas FRCV.  La simple continuacin del tratamiento durante el periodo perioperatorio (bloqueo crnico de los receptores beta adrenrgicos) no parece tener el mismo efecto protector.
Giles et al. Effect of chronic beta-blockade on perioperative outcome in patients undergoing non-cardiac surgery: an analysis of observational and case control studies. Anaesthesia 2004; 59:574-583

MEDICACION PERIOPERATORIA
ESTATINAS  Reducen los niveles de colesterol LDL.  Numerosos estudios demuestran que las estatinas disminuyen la morbimortalidad perioperatoria de pacientes coronarios.  Accin antiinflamatoria: estabilizacin de las placas coronarias durante la ciruga.

Schouten O et al. Statins in the prevention of perioperative cardiovascular complications. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: 51-55