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Preambolo Costituzione O.M.S. (1946) Corso di Igiene Farmacia Ad ogni individuo deve essere conservata la condizione di buona salute, intesa come: completo benessere fisico mentale e sociale o come sviluppo armonioso della personalit COSTITUZIONE REPUBBLICA ITALIANA Art.32 La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dellindividuo ed interesse della collettivit

IGIENE: DEFINIZIONE LIgiene quella branca della medicina che si occupa della prevenzione della insorgenza delle malattie e del mantenimento e potenziamento dello stato di salute del singolo e della collettivit CONCETTO DI SALUTE Raggiungimento di uno stato ottimale di benessere fisico,psichico sociale ed ambientale che lorganismo pu conseguire (O.M.S.)

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3 LA SALUTE BASE ESSENZIALE DELLIGIENE ASCLEPEIO Corso di Igiene Farmacia

IGEA

PANACEA

SATTUK:La societ moderna deve cercare di attuare lutile riforma che il medico venga interpellato e pagato mentre si in salute e per mantenersi sani e non, come avviene oggi, durante una malattia che, in molti casi, avrebbe potuto essere evitata

4 3 FASI CRONOLOGICHE DELLIGIENE

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1. GRANDI SCOPERTE BATTERIOLOGICHE 2. RISANAMENTO AMBIENTALE 3. CONTROLLO DELLO STATO DI SALUTE, MALATTIE CRONICHE E DEGENERATIVE

5 1) SCOPERTE BATTERIOLOGICHE Pasteur , Koch = conoscenza Corso di Igiene Farmacia Inizio secolo: TUBERCOLOSI MORTALITA DIFTERITE MALARIA 60.000 10.000 15.000

FLEMING Antibiotici Arma assoluta crollo della mortalit per malattie infettive

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1901 1940 1950 1960 1970 1980 1994 Dal 25%

= 120.000 = = = = = = 65.000 32.000 14.000 9.000 3.000 1.927

allo 0.38%

7 Efficacia antibiotici condizionata da:

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Malattie da virus Antibiotico resistenza per uso improprio: aggravamento decorso clinico, prolungamento malattia Alcuni batteri ( Cl. Tetani., Cl. Botulinum)

8 CAUSE DI MORTE Corso di Igiene Farmacia Mal. Infettive Tumori D.psichici S. Nervoso Mal. sist.circolatorio Mal. app. respiratorio Mal. app. digerente Traumatismi 1968 11.308 95.262 4.325 8.410 254.631 53.414 29.097 7.520 1998 3.399 % -70 Tasso 5,9 272,95 14,31 22,05 433,47 63,96 45,54 14,94

157.185 +65 8.239 +92

12.696 +50 249.627 - 2 36.834 - 31 26.226 - 10 8.693 + 15

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11 2 RISANAMENTO AMBIENTALE Corso di Igiene Farmacia Miglioramento condizioni igieniche Potabilizzazione acque Allontanamento e smaltimento liquami Allontanamento e trattamento rifiuti solidi Scuola Ospedali 3 CONTROLLO DELLO STATO DI SALUTE Malattie croniche e degenerative Fattori di rischio

12 PREVENIRE E MEGLIO CHE CURARE E COSTA MENO CHE GUARIRE Corso di Igiene Farmacia

POLIO: evitati in 7 8 anni 30.000 casi Spese vaccinazione: Assistenza malati: = 10 miliardi = 35 miliardi

Risparmio economico: = 25 miliardi DURATA MEDIA DELLA VITA IN ITALIA 1881 2010 = 33 anni =76 anni Uomini 83 Donne

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ANTIBIOTICI Curano la malattia

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Abbreviano il decorso Evitano la morte Non evitano linsorgenza della malattia Agiscono sulla mortalit, non sulla morbosit NUOVI PROBLEMI Costumi sessuali : Droga : Mangimi animali : Mal. Debilitanti : Malattie veneree Epatite B, C, AIDS Salmonellosi Infez. opportunistiche

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MALATTIE INFETTIVE: PROBLEMA SOCIO SANITARIO NOTIFICATE

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1959 1960 1961 1970 1978 1979 1982

= 300.000 = 409.000 = 260.000 = 355.000 = 450.000 = 308.000 = 343.000 x5

1999 = 164.000 RIDUZIONE PROVVEDIMENTI PREVENTIVI

15 DESIGNA: Corso di Igiene Farmacia

PREVENZIONE

Linsieme delle pratiche e dei provvedimenti atti ad impedire linsorgenza della malattia o,comunque, a circoscrivere e ad ostacolare la sua diffusione nella collettivit PREVENZIONE PRIMARIA A LIVELLO ETIOLOGICO PREVENZIONE SECONDARIA A LIVELLO PATOGENETICO

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INTERVENTI PREVENTIVI PREVENZIONE: atto del prevenire impedire

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arrivare prima CAMPO MEDICO: interventi da attuare prima che levento si sia manifestato PREVENZIONE RIVOLTA: soggetti sani o apparentemente sani PREVENZIONE: MALATTIE INFETTIVE E NON PRIMARIA SECONDARIA TERZIARIA NO

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CARATTERISTICHE PRESENTI MALATTIE INFETTIVE E NON

PATOLOGIA INF. Corso di Igiene Farmacia NATURALI FATTORI UNICO CAUSALI SPECIFICO AD AZ.RAPIDA DECORSO ACUTO ESITO TERAPIA FAVOREVOLE ABBREV.DEC.

PATOL. CRON. DEGEN. AMB. ABIT. VITA MULTIPLI ASPECIFICI AD AZIONE LENTA CRONICO SFAVOREVOLE ALLUNGA DECORSO

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PREVENZIONE PRIMARIA: IDEALE INTERVENTO SULLUOMO SANO A LIVELLO ETIOLOGICO FACILE MAL.INFETTIVE

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DI MASSA IMPOSITIVO VACC.OBBLIG.

DIFFICILE MAL. CRONICHE INDIVIDUALE EDUCATIVO CORR.ABIT. VITA

INTERVENTO SULLAMBIENTE: ABBASSARE MORBOSITA: MAL. INFETTIVE AGIRE SUI FATTORI DI RISCHIO AMB. FISICI -CHIMICI

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PREVENZIONE SECONDARIA: DI RIPIEGO INTERVENTO PRIMA DELLAZIONE DANNOSA A LIVELLO PATOGENETICO

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1) MALATTIE INFETTIVE CHEMIOPROFILASI ANTI-TBC,(CUTI POSITIVI) VACCINAZIONE ANTIRABBICA SIEROPROFILASSI 2) MALATTIE CRONICHE - DEGENERATIVE SVELARE ALTERAZIONI o SPIE BIOUMORALI: CANDIDATI ALLA MALATTIA DEPISTAGE o SCREENING: MIRATO o MULTIFASICO CONTROLLO STATO SALUTE: REVISIONE PERIODICA

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CARATTERISTICHE DELLE MALATTIE INFETTIVE CONTAGIOSITA

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DIFFUSIBILITA MICRORGANISMO PENETRAZIONE MOLTIPLICAZIONE

INFEZIONE (PORTATORE)

MALATTIA

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PARASSITI OBBLIGATI PARASSITI OBBLIGATI CICLICI PATOGENI PARASSITI FACOLTATIVI PARASSITI OPPORTUNISTI PARASSITI DERIVAZIONE AMBIENTALE

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SORGENTE DI INFEZIONE UOMO o ANIMALE MALATO

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PORTATORE PRECOCE UOMO o ANIMALE PORTATORE PORTATORE EX MALATO PORTATORE SANO CONVALESCENTE CRONICO TRANSITORIO CRONICO

PORTATORE EX MALATO

PORTATORE SANO

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MODELLO DELLE MALATTIE INFETTIVE AGENTE INFETTIVO AMBIENTE OSPITE

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CARATTERISTICHE DELLAGENTE

PATOGENICITA VIRULENZA CARICA

24 VARIABILI DELLOSPITE VACCINAZIONE Corso di Igiene Farmacia GIA IMMUNE INFEZIONE MALATTIA RECETTIVO = AMBIENTE SOCIALE LIVELLO SOCIO ECON. AFFOLLAMENTO INSUFF.SERV.IGIENICI INSUFF. ALIMENTAZIONE

25 VARIABILI DELLOSPITE

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RECETTIVO

= AMBIENTE FISICO CLIMA SMALTIMENTO CLORAZIONE ACQUE

26 SORGENTE Corso di Igiene Farmacia

MODALITA DI TRASMISSIONE SANO SORGENTE VEICOLI ARIA ACQUA ALIMENTI SUOLO OGGETTI SANO VETTORI PASSIVI ATTIVI

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TRASMISSIONE DIRETTA SORGENTE DI INFEZIONE SANGUE SANO

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SESSUALE SANGUE EPATITE B, C, CMV AIDS

TRASMISSIONE PER VIA SESSUALE 1968 LGV SIFILIDE ULCERA MOLLE GONORREA GRANULOMA

28 TRASMISSIONE PER VIA SESSUALE 1988 Corso di Igiene Farmacia AIDS EPATITE B EPATITE C CONDILOMI ACUMINATI CLAMIDIA TRICOMONIASI HERPES GENITALE URETRITE DA UREOPLASMA

29 TRASMISSIONE PER VIA SESSUALE ETEROSESSUALI Corso di Igiene Farmacia OMOSESSUALI PROSTITUTE TOSSICO DIP. E.V. TRASFUSIONI DERIVATI DEL SANGUE

TRASMISSIONE INDIRETTA

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EPIDEMIOLOGIA STUDIA: propagazione e concentrazione temporo spaziale della salute e della malattia nella popolazione

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DESCRIVE : la distribuzione RICAVA : le conoscenze generali STUDI EPIDEMIOLOGICI: MAL. INFETTIVE : ag. biologici MAL. CRONICHE E DEGENERATIVE: fatt. biol. e sociali

ASPETTI DELLA SALUTE NELLA COMUNITA

31 DIFFERENZE Corso di Igiene Farmacia

EPIDEMIOLOGIA comunit in complesso valutaz. probl. Sanitari prev. manten. salute

MEDICINA CLINICA singolo malato diagnosi cura

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QUANTIFICAZIONE FENOMENI SANITARI (OMS) SALUTE: non assenza di malattia, ma stato di completo benessere fisico, psichico e sociale

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MALATTIA:

mancanza o insufficienza di adattamento dellorganismo agli stimoli ai quali sottoposto per evoluzione lenta per problemi di salute minore obesit, brochite cron. ecc.

DIFFICOLTA:

NECESSITA DI CONOSCERE Sviluppo naturale della malattia in tutte le sue fasi e manifestazioni pi o meno gravi

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SCOPI DELLEPIDEMIOLOGIA 1. Fornire informazioni sulletiologia di una malattia 2. Valutare la congruenza dei dati epidemiologici 3. Fornire elem. per realizz. e valut. progr. prevenzione

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MISURE FONDAMENTALI N soggetti con un dato carattere (freq. eventi) CONTEGGIO: N soggetti con determinata malattia (privo di interesse) CONOSCERE: in quale popolazione in quale periodo si manifestata

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PROPORZIONI E TASSI Conteggio visto in rapporto al gruppo Tasso dipende da tre fattori

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N eventi in una popolazione N soggetti esposti al rischio Periodo di tempo della osservazione TASSO DI PREVALENZA Osservazione istantanea Tasso di prevalenza puntuale: n casi con una determinata malattia n totale individui nel gruppo

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TASSO DI INCIDENZA Esprime il gettito dei casi: n nuovi casi nel periodo considerato

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n soggetti esaminati nello stesso periodo TASSO DI ATTACCO SECONDARIO Casi che sviluppano la malattia per contatto con il caso iniziale N pers. esp. svilupp mal. durante periodo incub.
x100

N persone esposte caso iniziale Valuta efficacia profilassi Determina se una mal. sconosciuta contagiosa

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INDICI SANITARI PER LO STUDIO DELLEVOLUZIONE DELLO STATO DI SALUTE totale nati vivi anno solare

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Ind. Natalit = totale popolazione a met anno Livello >0 :maggiore nat.Italia meridionale e isole Trend positivo: 2001 = 1500 nati in pi rispetto al 2000, diminuita mortalit infantile Dati ricavati dalla scheda di nascita Ind. Mortalit = n morti nellanno totale popolazione a met anno X 1000

Indice di mortalit generale. 9 10 %

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DATI: SCHEDA CAUSA MORTE CAUSA INIZIALE CAUSA INTERMEDIA CAUSA TERMINALE INDICE MORTALITA MATERNA n donne morte causa maternit n nati nellanno indice sensibile condizioni socio-sanitarie Italia:forte diminuzione, pi alta fra i paesi sviluppati (55%) X 100.000

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IND.MORTALITA INFANTILE n bambini morti 1 anno di vita n bambini nati nellanno X 1000

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DALL INIZIO DEL SECOLO FORTE DIMINUZIONE divario fra gruppi sociali madri con titolo di studio madri senza titolo di studio EVIDENTE DIMINUZIONE DALLERA ANTIBIOTICA apparato respiratorio gastro-intestinale PUGLIA 16.9, SICILIA 15.8, CALABRIA 14.3, LOMBARDIA 11.9, VENETO 10.7, UMBRIA 10.0

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MORTALITA NEONATALE: ENTRO LE PRIME 4 SETTIMANE mort. mort. mort. mort. neonatale precoce: entro la 1 settimana neonatale tardiva: tra la 2 e la 4 sett. post neonatale: dopo la 4 sett. entro 12 mese perinatale:mort.fetale+mort.1 sett. di vita n morti 1 sett. nati vivi Mort. perinatale invariata-leggerm.diminuita natimortalit ostetriche (anomalie placent.- traumi ostetrici) fetali e neo ( malnutr.- pneumop.-diarrea neonato) materne ( mal.infettive- diabete- cardiopatie ecc.)

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Es.mort.neonatale precoce

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MORTALITA CALCOLATA PER GRUPPI CON CARATTERI SIMILI Quoziente mortalit specifico per et

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N MORTI DI ETA X N PERSONE DI ETA X NELLA POPOLAZIONE Valori pi alti in Italia 0 4 anni: > 35 anni Quoziente mortalit per sesso N DONNE MORTE N DONNE NELLA POPOLAZIONE In media donna sopravvive 5 anni pi dei maschi

X 1000

x 1000

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Quoziente mortalit specifica per causa x N MORTI PER CAUSA X POPOLAZIONE A META ANNO X 100.000

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Quoziente di letalit N DECESSI PER UNA DATA MALATTIA N MALATI STESSA MALATTIA Usato per malattie gravi Quoziente sopravvivenza per periodo t N CASI VIVI DOPO TANNI N PERSONE CON MALATTIA X 100 X 100

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MORBOSITA Valore legato obbligatoriet e completezza notifica Quoziente morbosit generale

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N MALATI NELLANNO POPOLAZIONE A META ANNO Quoziente morbosit specifico N MALATI PER UNA MALATTIA POPOLAZIONE A META ANNO Quoziente di morbilit N GIORNI DI MALATTIA N GIORNATE LAVORATIVE

X 1000

X 1000

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STUDI EPIDEMIOLOGICI TIPO OSSERVAZIONALE DESCRITTIVI ANALITICI

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TIPO SPERIMENTALE STUDI EPIDEMIOLOGICI DI TIPO DESCRITTIVO IDENTIFICA I GRUPPI A RISCHIO FORMULA IPOTESI SULLE CAUSE RILEVA DISTRIBUZIONE E DIFFUSIONE MALATTIE RILEVA DATI UFF. PER MORBOSITA E MORTALITA

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STUDI EPIDEMIOLOGICI DI TIPO ANALITICO indagano sulla associazione fra malattia e fattori sospetti

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possono dare risposta al quesito trasversali o di prevalenza studi caso controllo studi prospettici o di incidenza STUDI EPIDEMIOLOGICI DI TIPO SPERIMENTALE intervento attivo sperimentazioni cliniche sperimentazioni su comunit

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EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA OBBIETTIVO: fornire un quadro

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della distribuzione delle malattie in rapporto alla zona geografica, al loro andamento nel tempo, alle caratteristiche dei soggetti colpiti RISPONDE A TRE QUESITI DOVE si manifesta una determinata malattia QUANDO si manifesta CHI viene colpito

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DOVE DIFFERENZE INTERNAZIONALI cautela per diversit formulazione diagnosi raccolta dati ITALIA: mortalit < paesi eur.mal. Cardiovascolari studi su popolazioni emigrate (abitud. e modo vita) malattie infettive: differenti condizioni igienico sanitarie, clima, ecologia VARIAZIONI REGIONALI DIFFERENZE NAZIONALI morb. febbre tifoide > regioni meridionali e isole morb. Leptospirosi > regioni settentrionali morb. tumori > regioni centrali e settentrionali

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MALATTIE E FATTORI AMBIENTALI DIFFERENZE LOCALI gozzo endemico e iodio carie dentaria e fluoro nellacqua tassi mortalit zone urbane-rurali: ca polmonare citt: circoscrizione anagrafica QUANDO Problema epidemiologico in rapporto al tempo specie per le malattie infettive MODALITA DI MANIFESTAZIONE: variazioni irregolari endemia epidemia pandemia

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ENDEMIA: presenza costante di una malattia infettiva esacerbazione epidemica stagionale indice di endemicit media quinquennio giudizio sullaumento e decremento

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EPIDEMIA:insorgenza improvvisa e contemporanea di molti casi di malattia in un tempo relativamente breve PANDEMIA: interessa pi continenti ESPLOSIVA:raggiunge lacme in pochi giorni o ore GRADUALE: se la diffusione per contatto DECREMENTO riduzione soggetti recettivi prontezza e efficacia misure protettive

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VARIAZIONI PERIODICHE CICLI mal.trasmesse da artropodi- malaria STAGIONALI mal. resp:mesi freddi, perm. amb.chiusi mal.intestinali: mesi caldi

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moltiplicazioni germi alimenti sviluppo mosche sistema tampone stomaco

CICLI PLURIENNALI mal. inf. a notevole diff. morbillo, parotite riflettono immunit di massa

50 TENDENZE SECOLARI Alcune malattie seguite per molti anni mostrano una tendenza secolare allaumento o alla diminuzione

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T.B.C.: prima anni 90 tendenza diminuzione. dopo anni 90 aumento FEBBRE TIFOIDE: diminuzione EPATITE A : diminuzione CARDIOPATIE ISCHEMICHE CA. POLMONARE AUMENTO ?

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CHI SONO LE PERSONE COLPITE? PRESUPPONE UN SISTEMA DI NOTIFICA Lepidemiologo raccoglie le informazioni e classifica i casi in funzione di: Caratteristiche delle persone Et Sesso Occupazione Stato socio-economico Stato immunitario (vaccinazioni) Stato civile Residenza Ambiente Luogo geografico

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Caratteristiche del luogo

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Elemento temporale

Anno Giorno Stagione ETA

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Alcune malattie Prevalentemente nellinfanzia dopo la scomparsa dellimmunit pass.materna infettive Forme degenerative Et avanzata: cancro, c.i., bronchiti croniche; come risultato di un accumulo di insulti nel corso degli anni tra il 20 e il 40 anno tra i 5 e i 10 anni tra i 10 e i 15 anni 3 - 4 anno et avanzata

Sclerosi multipla Sarcoma di Ewing Sarcoma osteogenico Leucemie acute

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SESSO

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Morbosit < nei maschi Mortalit > nei maschi Morbosit > nel sesso femminile forse legata a maggiore attenzione verso il proprio stato di salute

Mortalit > nel sesso maschile per: Abitudini (tabacco, alcool, alimenti, ecc) Attivit lavorativa ( ca polmonare, incidenti, c.i.) GRUPPO ETNICO Selezionati in base Razza Nazione provenienza Religione

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U.S.A.: Mortalit> fra negri per: Polmonite Pertosse TBC Sifilide Ipertensione arteriosa Ca pene Lesioni vascolari del s.n.c.

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U.S.A.: Mortalit> fra bianchi per: CA Utero Ca polmonare Ca vescica Leucemia Cardiopatia ischemica

Minima frequenza fra le ebree Massima frequenza fra le portoricane

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CA. Stomaco Frequenza elevata fra cinesi e giapponesi CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE Vengono seguiti due criteri:

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CRITERIO ETIOLOGICO: utilizzato in caso di malattie specifiche CRITERIO SINTOMATOLOGICO: utilizzato in caso di malattie multicausali ove impossibile laccertamento etiologico Al fine di poter utilizzare e quindi comparare i dati raccolti in tempi e localit diverse indispensabile disporre di una univoca classificazione

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FONTE DEI DATI Le fonti di informazione e gli indici sanitari per gli studi epidemiologici sono reperibili da due gruppi di dati:

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Quelli relativi alla totalit della popolazione Quelli relativi a settori particolari PRIMO GRUPPO: Dati reperibili in ogni comune presso la sezione anagrafica dellufficio dello stato civile SECONDO GRUPPO: Casistiche ospedaliere Archivi dei servizi sanitari Registri delle malattie

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CASISTICHE OSPEDALIERE Utili, ma rese impossibili per: Cartelle cliniche inesatte e incomplete I malati osped. rappresentano solo i pi gravi Non forniscono un campione rappresentativo dei casi di malattie nella comunit I ricoveri ospedalieri possono fornire utili ipotesi che meritano conferma Rapporto fumo CA. polmonare Press. arteriosa Ischemia Ipotizzati in ospedale, confermati con inchieste epidem. ARCHIVIO DEI SERVIZI SANITARI Servizi di medicina scolastica Servizi di medicina del lavoro Consultori familiari

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REGISTRI DELLE MALATTIE Malattie cardiovascolari tumori

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Permettono la raccolta di informazioni su: Diagnosi istologica Evoluzione della malattia Tipo di trattamento Esito della malattia EPIDEMIOLOGIA ANALITICA Serve per stabilire il nesso di causalit fra i fenomeni patologici osservati e presunte cause che li hanno determinati

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Esistono 3 schemi di ricerca: Studio trasversale o di prevalenza studio retrospettivo o caso controllo studio prospettivo o longitudinale o di coorte Le 3 metodiche possono essere integrate STUDIO TRASVERSALE o DI PREVALENZA Persone malate Persone sane

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Fattore di rischio I dati dellindagine trasversale possono essere tratti da: Intera popolazione studiata Da un campione rappresentativo (ind. Campionaria)

60 Esempio: Rapporto fra infarto del miocardio e livello di colesterolo nel sangue: popolazione o campione: prevalenza di infarti e valori di colesterolo. Successivamente si controller se i soggetti con infarto hanno in media valori significativamente pi alti rispetto ai soggetti sani Vantaggi del metodo Poco costoso e di breve durata Risultato generalizzabile intera popolazione Il ricercatore libero della scelta del campione e dei metodi di rilevazione

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STUDIO PER COORTE o PROSPETTIVO Si vuole accertare se un determinato fattore presente in un ambiente responsabile dellinsorgenza o dellaumento di frequenza di una determinata malattia

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Costituzione della coorte: Individui esposti al presunto fattore Prevalenza della malattia allinizio dellindagine Incidenza negli anni successivi Prevalenza e incidenza in altra coorte con caratteristiche simili ma non esposta al supposto fattore nocivo La coorte potr essere costituita da una intera popolazione o da un gruppo professionale ( Doll e Hill su medici inglesi fumatori e non) Si potranno calcolare:il rischio assoluto, relativo e attribuibile ( RA, RR, RAT).

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STUDIO CASO-CONTROLLO o RETROSPETTIVO Indagine effettuata su due gruppi di soggetti malati di una di una determinata malattia (casi) soggetti con le stesse caratteristiche, ma sani (controlli) Se il supposto fattore causale (es.consumo di alcool >80 ml.) si presenta con frequenza significativamente fra i casi ( ad es.ammalati di cirrosi) rispetto ai controlli (soggetti sani) , lipotesi causale avvalorata. Valori di colesterolo e infarto: su infartuati e sani Casi e controlli in base al colesterolo vengono classificati: a rischio per valori di colesterolo > non a rischio per valori di colesterolo< riferimento al valore ottimale

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FATTORI DI RISCHIO Definizione di RISCHIO E la probabilit che un individuo sano contragga la malattia in un determinato periodo di tempo. Studi di epidemiologia analitica servono a quantificare il rischio di malattia connesso allesposizione d un determinato fattore (fattore di rischio) Associazione tra FATTORE e MALATTIA cresce se: Lesposizione al presunto fattore precede nel tempo linizio della malattia Il presunto fattore intensamente associato alla malattia Lassociazione tra presunto fattore e malattia costante nel tempo e in luoghi diversi Esiste relazione dose-effetto Lincidenza della malattia tende a scomparire eliminando lesposizione al fattore di rischio

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MISURE DEL RISCHIO Rischio Assoluto: espresso dal tasso di incidenza della malattia fra gli esposti al fattore di rischio Rischio Attribuibile: espresso dalla differenza tra il tasso di incidenza tra gli esposti al fattore di rischio e il tasso di incidenza nei non esposti Rischio Relativo: si calcola dividendo il tasso di incidenza negli esposti per il tasso di incidenza nei non esposti, valuta di quante volte aumenta la probabilit di ammalare negli esposti rispetto ai non esposti

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Esempio: Rischio assoluto, attribuibile e relativo calcolato sui dati di una indagine epidemiologica che ha rilevato la incidenza di tumori polmonari nei fumatori (188 su 100.000 fumatori) e nei non fumatori (19 su 100.000 non fumatori)

Rischio Assoluto Rischio Attribuibile Rischio Relativo

188

Frequenza della malattia in 100.000 fumatori

>freq. malatt.fumatori 188188-19 = 169 Percentuale di casi 188188-19 90 attribuibile al fumo % 188 Probabilit di ammalare 188 9.9 per i fumatori essendo 19 = 1 la probabilit di malattia nei non fumatori

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CARATTERISTICHE DEI FATTORI DI RISCHIO Aspecifici Multipli

Es. : Fumo di tabacco fattore di rischio per malattie apparato respiratorio e cardiopatie ischemiche. C.I. influenzata da fumo di tabacco e numerosi altri fattori (colesterolo, ipertensione, obesit, diabete, sedentariet) Qualitativi: sesso, et, razza. Quantitativi: pressione arteriosa, peso, etc. Es. Press. arteriosa Fattore di rischio per C.I. Rischio minimo : sistolica 120 140 mmHg diastolica 70 80 mmHg Rischio aumenta con lincremento della P.A. Epidemiologicamente: valore ottimale; col. 180 mg% < 30 anni, 200 mg% > 30 anni

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EPIDEMIOLOGIA SPERIMENTALE Verifica mediante esperimenti su animali e sulluomo i risultati delle analisi Due tipi di intervento: Intervento negativo: introduzione di agente nocivo in una popolazione sana osservazione dello sviluppo della relativa patologia (limitato agli animali di laboratorio) Intervento positivo: introduzione di una misura preventiva o terapeutica e osservazione dello evolversi della patologia (sia sulluomo che animale) Requisiti della popolazione scelta Rappresentativa per et, condizioni vita, org.san. etc. Incidenza della malattia nella popolazione scelta La popolazione sperimentale deve essere disposta a collaborare.

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PROFILASSI DELLE MALATTIE INFETTIVE Profilassi Diretta Indiretta

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Profilassi diretta: provvedimenti attuati in presenza di malattia infettiva al fine di impedire la propagazione: interruzione della catena di trasmissione. Profilassi indiretta: agisce sullambiente fisico e sociale, non sollecitata necessariamente dal caso in atto di malattia infettiva, ma dal rilevamento della incidenza di determinate infezioni. Generica Profilassi diretta Specifica

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La profilassi diretta generica comprende: 1) Provvedimenti profilattici relativi alla sorgente di infezione

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A) Relativi al malato Notifica Accertamento diagnostico Inchiesta epidemiologica Isolamento Terapia

B) Relativi al portatore Ricerca Eventuale bonifica Provvedimenti di ordine generale

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2) Provvedimenti profilattici relativi ai veicoli Disinfezione 3) Provvedimenti profilattici relativi ai vettori

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Disinfestazione 1) Provvedimenti relativi al malato Il medico che nellesercizio della sua professione venga a conoscenza di un caso di qualunque malattia infettiva e diffusiva o sospetta di esserlo, pericolosa per la salute pubblica, deve comunque notificarla allautorit sanitaria competente

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Le notifica delle malattie infettive suddivisa in 5 classi Classe 1a Malattie per le quali si richiede segnalazione immediata o perch soggette al regolamento sanitario internazionale:

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Colera, Febbre gialla, Febbre ricorrente, Febbri emorrag. Peste, Poliomielite, Tifo es., Botulismo, Difterite, Influenza con isolamento virale, Rabbia, Tetano, Trichinosi Classe 2a Malattie rilevanti perch ad elevata frequenza e/o passibili di interventi di controllo (bruc.epatiti, meningiti) Classe 3a Malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni (AIDS, Lebbra, Malaria, Micobatteriosi non tubercolare, Tubercolosi)

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Classe 4a Malattie per le quali alla segnalazione di un singolo caso da parte del medico deve seguire la segnalazione dellUSL solo quando si verificano focolai epidemici (pediculosi, scabbia, tossifezioni alimentari) Classe 5a Malattie infettive non comprese nelle classi precedenti MEDICO CURANTE A.S.L. ASSESSORATO REGIONALE ALLA SANITA MINISTERO DELLA SALUTE ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA

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Isolamento contumaciale: esclusivamente per malattie esotiche contemplate nelle convenzioni sanitarie internazionali. C) Accertamento diagnostico

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Diretto Indiretto ACCERTAMENTO DIRETTO A) Esame microscopico Esame microscopico Osservazione a fresco in campo oscuro Immunofluorescenza Microscopia elettronica B) Esame colturale Isolamento di batteri, virus, macroparassiti da materiale organico su terreni artificiali

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C) Prova biologica Topini ( Coxsackie virus) Gattino ( Tossina stafilococcica) Scimmia (Poliomielite) Cavia (TBK) ACCERTAMENTO INDIRETTO Reazioni sierologiche Agglutinazione Precipitazione Neutralizzazione F.C. R.I.A. P.C.R. Emoagglutinoinibizione Immunofluorescenza dir. Immunofluorescenza ind. ELISA Allergiche

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75 4) Provvedimenti profilattici relativi alluomo sano Immunoprofilassi Chemioprofilassi

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Immunoprofilassi

Attiva Vaccinoprofilassi Passiva Sieroprofilassi Sierovaccino - profilassi

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IMMUNOPROFILASSI Infezione o malattia Vaccinoprofilassi

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Imm. Acq. Attiva Naturale

Imm. Acq. Attiva Artificiale

Immunit materna

Sieroprofilassi

Imm. Acq. Passiva Naturale

Imm. Acq. Passiva Artificiale

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CENNI STORICI VI Sec. D.C. Cinesi Variolizzazione 1718 Turchia (Ledy Montague) R. U. Europa 1796 Edward Jenner Virus vaiolo bovino James Phipps Gemello Sierologico Passaggio uomo-uomo: Staf. Strept. Sifilide Tbc 1878 Louis Pasteur Coltivazione in brodo: bacillo colera dei polli Mal rosso dei suini: Passaggi: colombo- colombo = > virulenza coniglio- coniglio = < virulenza 1855 Vaccino antirabbico Virus da strada Virus fisso 1921 Calmette e Guerin BCG= 254 passaggi patata biliata e glicerinata 1924 Ramon Esotossina difterica = Anatossina

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78

PREPARAZIONE DEI VACCINI Microrganismi vivi e attenuati Microrganismi uccisi Anatossine Polisaccaridi specifici Associati Adsorbiti Ricombinazione genetica Sub unit e sintetici PERCHE VACCINARE ? Eradicazione Riduzione morbosita Protezione soggetti esposti

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79

STRATEGIA VACCINALE Individuare soggetti a rischio : Epid. Descrittiva Distribuzione casi: et, sesso, anno, stagione, condizione vita Indagini sierologiche

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Chi vaccinare ?

Et: recettivit immunitaria

Limitare fasce et pi esposte rischio complicanze

Professioni esposte al contagio

80 RISPOSTA IMMUNITARIA DA VACCINI VIVI E ATTENUATI Obiettivo sostituire linfezione naturale Inoculazione : Moltiplicazione nellorganismo Provoca infezione clinica inapparente Pu provocare reazioni cliniche Infezione : Probabile contagiosit: vantaggio epidemiologico inconveniente da evitare Immunit: Vaccini virali = 2 settimane BCG = 2 mesi

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81

Somministrazione : Via parenterale: sottocut. intramu. intrader. Via locale: orale, inalatoria

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Dose minima efficace : Numero elementi vivi Vantaggi : Semplicit procedimento immunizzazione Dose unica Mantenimento immunit Inconvenienti : Labilit Soggetti immunodepressi, donne gravide Reversibilit in ceppo selvaggio (uomo-uomo)

82

RISPOSTA IMMUNITARIA DA VACCINI INATTIVATI Obiettivo stimolo antigenico senza infezione

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Costituzione Interi, frazioni antigeniche, anatossine Dosi: Risposta primaria: correlazione dose somminitrata Risposta secondaria: piccola quantit di antigene Prima inoculazione Risp.Immunitaria caratterizzata tempo latenza 1 settimana debole risposta immunitaria durata breve: poche sett. anticorpi IgM

83 Successive inoculazioni Caratterizzate da Corso di Igiene Farmacia Risposta secondaria anamnest. Rapidit: meno di 1 settimana Intensit: incremento 50-100 Durata: anni Anticorpi IgG

Somministrazione: Via parenterale Ripetizione dosi 3 4 inoculazioni

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Effetti collaterali da risposta immune ai vaccini Ipersens. Immediata = anticorpi circolanti (anafilassi reaginica) IgE Fenomeno di Arthus = immunocomplessi Ipersens. Ritardata = cellulo mediata
Ipersensibilit immediata: la pi comune, il 95% delle allergopatie di tipo reaginico IgE dipendente Fenomeno di Arthus:reazione infiammatoria (edema,eritema) scatenata dallintroduzione di un antigene in un soggetto che ha anticorpi circolanti di tipo precipitante verso tale antigene: localizzato (alveolite), generalizzato (malattia da siero,orticaria) Immunocomplessi fissanti il complemento precipitanti nelle pareti vasali Ipersensibilit ritardata:mediata da linfociti T sensibilizzati, risposta che il nostro organismo adotta per combattere organismi intracellulari

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85

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86

PROTEZIONE VACCINALE Corso di Igiene Farmacia Immunit attiva: Relativamente duratura Efficace Strettamente specifica Grado di protezione: Caratteristiche del vaccino Modalit somministrazione Risposta immune innescata

87 Trasmissione al feto: Corso di Igiene Farmacia Anticorpi umorali Precisi limiti cronologici

Somministrazione vaccino vivo attenuato a contagio avvenuto Per periodo incubazione molto lungo Per richiamo

88 IMMUNOSTIMOLAZIONE CON ADIUVANTI Adiuvanti ritardo Stimolazione risposta immunitaria Efficacia risposta primaria Rallentata distruzione antigene Lenta liberazione antigene Migliore dispersione cellule immunocompetenti Sali minerali Idrossido o fosfato di allumino, di calcio Oli animali Squalene Impiego.: anatossine vaccini microrg.uccisi

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89

VACCINI ASSOCIATI Effetto sommazione Effetto sinergico

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INCIDENTI PRECOCI Shock anafilattico: dopo 15 min.(molto raro) Shock ritardato: dopo alcune ore Sistema nervoso: Convulsioni Encefalopatie Incidenti paralitici

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COMPLICANZE TARDIVE Mesi Anni dalla vaccinazione

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Pneumopatie atipiche gravi: infez. naturale dopo vacc. Permanenza prolungata virus vaccino : P.E.S.S.? Rischio oncogeno e teratogeno ? EFFETTI COLLATERALI Tre possibili meccanismi Infettivo = Contagio accidentale con vaccino vivo Immunopatologico = Reazioni allergiche Tossico = Endotossine

91 REAZIONI SECONDARIE A SOMMINISTRAZIONE VACCINI VIVI Corso di Igiene Farmacia Lesioni locali circoscritte Infezioni asintomatiche REAZIONI CONSEGUENTI AD INOCULAZIONE VACCINI INATTIVATI Locali : Dolore Gonfiore ecc. Generali: Febbre Malessere ecc. COMPLICANZE Locali secondarie : Noduli Ascessi sterili Linfoadeniti regionali Artralgie

92

Gli effetti della vaccinazione


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limmunogenicit

lefficacia sul campo la reattogenicit

93

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-Mentre dopo luso di un farmaco salvavita eventuali effetti collaterali gravi sono sopportabili -Essi non sono pi sopportabili quando insorgano dopo luso di un vaccino, la cui finalit di tipo assolutamente preventivo

94

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@ Tuttavia nessun vaccino, come nessun farmaco, completamente privo di effetti collaterali @ Gli effetti collaterali quindi, come incidenza e come gravit, vanno sempre considerati nella valutazione del rapporto costi-benefici

95

Corso di Igiene Farmacia

# Nelle fasi preparatorie fino alla introduzione in commercio di un vaccino, esso viene usato in un numero relativa= mente basso di soggetti (qualche centinaio) # Pertanto possono non essere rilevati gli effetti collaterali rari e gravi

96

Corso di Igiene Farmacia

# Il rilievo delle reazioni rare e gravi possibile quando luso del vaccino viene esteso a tutta la popolazione # Ne deriva che spetta soprattutto al pediatra di famiglia lonere della identificazione e della notificazione delle reazioni ai vaccini

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Effetti del vaccino


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Desiderabili
-Immunogenicit -Efficacia

Non desiderabili

Effetti collaterali lievi


-dovuti allazione diretta del vaccino o dei suoi componenti -sono relativamente frequenti -sono spesso predicibili

Reazioni gravi
-immunodeficienza -Anafilassi -retromutazione -non sono prevedibili -rarissime o eccezionali

98

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@ Linsorgenza di sintomi o segni dopo luso del vaccino non significa necessariamente che i due eventi siano collegati @ Se si tratta di un vaccino, formato da virus vivi attenuati, necessario procedere allisolamento del virus dal sangue, dal liquor e/o dalle feci

99

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# Non sempre le reazioni anafilattiche sono dovute agli antigeni del vaccino; esse possono essere dovute:
-alla gelatina -agli antibiotici -al latex, presente allesterno della fiala -ad altro

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Effetti collaterali lievi, locali o regionali


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-Dolore -Eritema -Tumefazione -Indurimento (nodulo) -Impotenza funzionale -Tumefazione della linfoghiandola regionale

-Compaiono entro 24 ore -Hanno una rapida evoluzione spontanea -Sono abbastana frequenti (10-40%) -Sono prevedibili, ma non sono prevenibili

101

Effetti collaterali generali lievi


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-Temperatura >38C e < 40 C -Anoressia, cefalea -Vomito, diarrea, stipsi -Esantemi -Pallore -Irritabilit

-Compaiono dopo qualche ora fino a 7-10 giorni -Sono frequenti (5-20%) -Scompaiono dopo qualche giorno -Sono prevedibili

102

Reazioni avverse gravi locali


-Eritema, edema, indurimento estesi -Contrattura muscolare -Emorragia endomuscolare -Pigmentazione cutanea -Ulcerazioni -Ascessi batterici o sterili -Necrosi tissutale -Periostite -Introduzione intra-articolare -Lesione del tronco nervoso -Inoculazione per via venosa -Rottura dellago Corso di Igiene Farmacia -Compaiono a diverso intervallo di tempo -Sono legate a componenti del vaccino -Possono essere legate a errori -Sono abbastanza rare -Non sono prevedibili

103

Reazioni avverse gravi generali


-Temperatura > 40 C -Pianto persistente > 3 h -Convulsioni -Ipotonia iporesponsivit -Paralisi flaccida -Anafilassi e shock -Trombocitopenia -Meningite abatterica -Artrite cronica -Sindrome di Guillain-Barr -Neurite brachiale -Comparsa a varia distanza di tempo (da pochi mimuti a 45 giorni -Nella maggior parte dei casi regrediscono -Possono essere mortali -Sono molto rare o eccezionali -Non sono prevedibili

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Precauzioni e controindicazioni
Corso di Igiene Farmacia A) Precauzioni: indicano una situazione nella quale il vaccino pu risultare utile, se, dopo unattenta valutazione, il beneficio della vaccinazione risulti per il singolo soggetto, superiore al rischio

B) Controindicazioni: indica che quel vaccino non pu essere somministrato a quel soggetto

105

Corso di Igiene Farmacia

Sia le precauzioni che le controindicazioni riguardano tutti i vaccini Possono essere comuni a vaccini diversi

106

Controindicazioni temporanee valide per tutti i vaccini


1. Malattie acute febbrili (> 38C) 2. Malattie generali giudicate clinicamente importanti

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Controindicazioni temporanee o permanenti relative a situazioni particolari


1) 2) Stati di immunosoppressione Primitivi ( immunodeficienze congenite) Secondari a patologie (HIV, leucemie, linfomi, tumori) Secondari a trattamenti farmacologici (antiblastici, radiazioni, steroidi ad alto dosaggio( >2 mg/kg di prednisone) Allergia a costituenti dei vaccini. Possibili reazioni sistemiche da: Componenti del vaccino (antigeni atipici)* Antibiotici aggiunti o residuati dalle colture cellulari

Conservanti , stabilizzanti* * Proteine delluovo, idrossido o fosfato di alluminio, thiomersale o altri mercuriali

107

1. Modica sintomatologia acuta con febbre o diarrea in bambino in buono stato di salute

False controindicazioni allimpiego delle vaccinazioni

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2. Terapia antibiotica in corso o convalescenza di una malattia 3. Nati pretermine, anche di basso peso(inizio vaccinazione in base a et cronologica, senza riduzione delle dosi) 4. Malnutrizione/diarrea 5. Eczema del lattante/dermatosi o infezioni localizzate 6. Malattie neurologiche non evolutive o sindrome di Down 7. Tubercolosi o positivit a PPD (per morbillo) 8. Esecuzione contemporanea di intradermoreazione alla tubercolina 9. Infezione da HIV (per MPR) 10. Modeste reazioni locali o generali alla somministrazione di un antigene vaccinale 11. Reazioni di tipo locale o generale ad una somministrazione di DPT (eritema, tumefazione nel punto di inoculo, febbre < 40C) 12. Anamnesi positiva per allergie alla penicillina o per allergie aspecifiche 13. Anamnesi familiare positiva per allergie aspecifiche

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False controindicazioni allimpiego delle vaccinazioni


14 Anamnesi familiare positiva per episodi convulsivi nei candidati alla vaccinazione antipertosse e antimorbillo o per reazioni collaterali gravi a seguito di somministrazione di DPT 15 Anamnesi familiare per casi di morte infantile improvvisa (SIDS) di bambini in et vaccinale 16 Recente esposizione a contagio (per morbillo) 17 Stato di gravidanza della madre o di altra donna facente parte della famiglia 18 Allattamento al seno 19 Contatto familiare con immunodeficiente (per MPR)

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109 VARIAZIONI DELLA RISPOSTA IMMUNITARIA IN FUNZIONE DELLOSPITE Corso di Igiene Farmacia Influenza dellet Neonato e lattante: diminuita capacit di risposta Immunit passiva: fino a 2 3 mesi Ruolo inibente anticorpi materni (IgG): Inattivit vaccini a virus vivi attenuati Soppressione risposta umorale Risposta imm.cellulo mediata: dalla nascita (B.C.G.) Risposta umorale depressa Non per IgM IgG : 30 giorno 4 mese Adulto e anziano: diminuzione con let

110

INFLUENZA SESSO E GRAVIDANZA Sesso femminile: risposta pi pronta Gravidanza: ottimi risultati vacc. uccisi anatossine CARENZE IMMUNOLOGICHE: Congenite: linfociti B o T Linfociti B (A/Ipogammaglobulinemia) = risposta immunitaria umorale ridotta o assente Linfociti T: Evitare vaccini vivi Limitato uso vaccini uccisi COME VACCINARE? Scelta del vaccino Schedula vaccinazione Calendario delle vaccinazioni

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111

LE VACCINAZIONI IN ITALIA Obbligatorie generali: Antidifterica Antitetanica Antipoliomieltica Antiepatite B Obbligatorie parziali: Antitifica Antitubercolare Raccomandate: Antipertossica Antimorbillosa Antirosolia, antivaricella Antinfluenzale Antiparotitica Anti Hib :Anti - HPV Dopo morso : antirabbica

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112

CALENDARIO DELLE VACCINAZIONI

Vaccino

Nascita

3 mese

5 mese

11 mese 12 mese

15 mese

3 anno

5-6 anni

11-12 anni

DTP

DTP

DTP

DTP

DTP

Td

Polio

IPV

IPV

IPV

IPV

Ep. B

Ep.B 0

Ep. B

Ep.B

Ep.B

Ep.B

MPR

MPR

MPR

Hib

Hib

Hib

Hib

HPV

Epatite B: t. 0 = vaccinazione del neonato il giorno della nascita se da madre HBsAg +

113

SIEROPROFILASSI Protezione conferita dalla somministrazione di anticorpi Eterologa: Ciclo di iperimmunizzazione con antigeni in animali: Cavallo bue - pecora Sieri nativi o naturali: Nessun trattamento- aggiunta antisettici Sieri purificati Dealbuminati: Grosse molecole pseudo-globuliniche precipitate con sali di ammonio Sieri iperdepurati Proteolizzati Piccole molecole globuliniche ottenute per digestione enzimatica e precipitazione salina

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114 Minore frequenza malattia da siero Minore capacit sensibilizzante Corso di Igiene Farmacia Pi rapido assorbimento Pi lenta eliminazione dallorganismo Maggiore stabilit nel tempo Non attraversano il filtro placentare Via di somministrazione: Intramuscolare Antirabbico Infiltraz. locale + intramuscolare Antiofidico

115

Protezione conferita: 3 4 settimane Eliminazione metabolica = circa 1 sett. Eliminazione immune = anticorpi precipitanti, formazione immunocomplessi

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Complicanze da somministrazione di siero eterologo 1) MALATTIA DA SIERO Comparsa Sintomi 1 Inoculazione: 7 12 gg Successive: 3 4 giorni

Sintomi principali

Orticaria, edemi, dolori artic. adenopatia, febbre

116

2) SHOCK ANAFILATTICO Incidenza : raro ma temibile Soggetti trattati precedentemente Spiccata diatesi allergica ( asma, eczema) Sensibilizzazione specifica per altre vie Comparsa sintomi: pochi minuti 2 ore Sintomi principali: Respiratori ( dispnea) Circolatori (collasso) PRECAUZIONI Ordine generale Precedenti trattamenti Diatesi allergica Siero specie diversa Siero 1:1000

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Specifiche: accertamento reattivit al siero prove sensibilit cutanea: via intradermica

117

SIEROPROFILASSI OMOLOGA : IMMUNOGLOBULINE UMANE IgG Standard: Pool sangue almeno 2000 donatori Presenza anticorpi a vario titolo Indicazioni principali: Morbillo : entro 5 giorni dal contatto prevenzione: 0.20 mg/kg. Epatite A: Pochi giorni dal contatto prevenzione 0.02 0.04 ml/Kg. Utili : Polmoniti virali, encefaliti virali, mononucleosi infettiva, ecc. IgG Specifiche: Sangue soggetti gi vaccinati Preparazioni: antimorbillo, antirosolia, antiparotite, antitetanica, antiepatite B, antirabbica, ecc.

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118 PREPARAZIONE

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Precipitazione con alcool a freddo secodo Cohn OMS: conc. 16% (160mg/ml proteine) IgG = 90%

Via di somministrazione: intramuscolare Durata anticorpi: 4 6 settimane Ripetizione dosi: durata invariata

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VACCINAZIONE ANTIPOLIMIELITICA SALK (1953): Vaccino a virus uccisi Ceppi: Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Inattivato: formolo 1:4000 pH 7 a 37 C x 7-12 gg. Dose da 1 ml: tipo 1=50%,tipo 2=15%,tipo 3= 35% 1955: Incidente Cutter 1958: Italia su base volontaria Incidenza non modificata 1958 = 8349 ( anno epidemico) 1959 = 4241 1960 = 3518 1963 inizia vaccinazione Sabin Via di somministrazione: intramuscolare 1 tempo 0 2 dopo 1 mese DOSI 3 dopo 6 7 mesi 4 dopo 1 anno 1961= 3467 1962= 3243 1963= 2855 (adsorbito)

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120

Tipo di risposta: immunit umorale Italia: D.M. 25/11/82 consigliato in soggetti con: A/Ipogammaglobulinemia, immunodeficit umorale e tissutale Leucemia, linfomi, neoplasie Trattamento prolungato con immunosoppressori, corticosteroidi, antimetabolizzanti Patologie del S.N.C. convulsivanti

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Adottato con eradicazione della malattia in: Finlandia, Svezia, Paesi Bassi, Canada

121

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SABIN (1957) VACCINO A VIRUS VIVI E ATTENUATI Perdita virulenza: passaggi rapidi in colture cellulari temperatura 32 33C. Purificazione per placca: separazione cloni virali Prove innocuit: scimmia via intracerebrale per saggio stabilit genetica Stipiti selezionati: Tipo 1: LSc2ab Tipo 2: P712Ch2ab Tipo 3: Leon 12ab Somministrazione: via orale Moltiplicazione virus= cellule epiteliali faringe mucosa intestinale placche Payer linfonodi satelliti Tipo 2: possibile viremia Eliminazione: Intestinale 15 50 giorni acme 7 20 giorni

122

Risposta anticorpale Moltiplicazione per 7 12 giorni Sieroconversione 95% Persistenza anticorpi: sovrapponibile alla infezione naturale?

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Innocuit elevata Casi associati al vaccino Vaccinati = 7 30 gg. dopo somm.( 1/11.000.000) Contatti = 7 60 gg. Dopo cont. ( 1/5.500.000)

123

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Schedula vaccinazione 1964 febbraio 1972 3 mese di vita Polio 1 300.000 D.I. 4 mese di vita Polio 3 300.000 D.I. 5 mese di vita Polio 2 300.000 D.I. 12 mese di vita Polio 1,2,3 300.000 D.I.x tipo 3 anno di vita Polio 1,2,3 300.000 D.I.x tipo Vantaggio : evita fenomeni reciproci di interferenza Dal marzo 1972 Vaccino trivalente bilanciato Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 1.000.000 D.I. 100.000 D.I. 300.000 D.I.

Distanza fra le 2 dosi: 6 8 settimane 3 dose 11 - 12 mese 4 dose 3 anno di vita

124

Con legge del 1999 la vaccinazione antipolio veniva effettuata secondo il seguente schema: 3 mese IPV Corso di Igiene Farmacia 5 mese IPV 11-12 mese OPV

Dal 30 maggio 2002 la vaccinazione antipolio in Italia si esegue esclusivamente con IPV

125 Obiettivo finale: necessit di continuare la vaccinazione per eradicazione mondiale Corso di Igiene Farmacia Controindicazioni transitorie per vaccino vivo e attenuato Malattie acute febbrili Diarrea o disturbi intestinali Adenoidectomia o tonsillectomia Controindicazioni permanenti per vaccino vivo e attenuato Stati di immunodepressione Patologie croniche del S.N.C.

126

VACCINO A VIRUS VIVI E ATTENUATI Vantaggi Immunit umorale e locale Persistenza degli anticorpi Somministrazione per via orale Uso durante le epidemie Pu essere preparato su cellule umane Non necessita di personale altamente qualificato Problemi Possibile ritorno alla neurovirulenza Possibile trasmissione del virus ai non vaccinati Paesi tropicali possibile interferenza con enterovirus Controindicazione in diversi stati patologici

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127

VACCINO A VIRUS UCCISI Vantaggi Se correttamente eseguita pu eradicare la malattia Pu essere associato ad altri vaccini Esclusione di una reversione del virus Impiego in soggetti immunodeficienti Non casi associati al vaccino Problemi Ripetute dosi di richiamo Non induce immunit locale Pi costoso del vaccino a virus vivi Corretta inattivazione delle particelle virali

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128

TETANO Malattia tossi infettiva, acuta non contagiosa determinata da un bacillo sporigeno ed anaerobio: Cl.tetani Etiologia: Cl. Tetani 4-8 m x 0.5m Gram pos. Mobile Spora estremit: resistente mezzi chimici e fisici Anaerobio obbligato Esotossina Natura proteica Termolabile (65C x 1-2 ore) Tropismo corna anteriori midollo spinale, nuclei motori tronco encef. mg.1.0:6.000.000 D.M./topolino Non supera barriera emato-encefalica Tetanospasmina Tetanolisina

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129

Patogenesi Penetrazione spore: Localizzazione punto di inoculazione Abbassamento potenziale di ossidoriduzione (ferite profonde, anfrattuose, necrosi tissutale, presenza germi comuni, elementi che ostacolano la fagocitosi) Forme vegetative: produzione esotossina Via neurale Via linfoematica ads.placche terminali Nervi motori Cilindrasse corna anteriori

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130 Germe largamente diffuso in natura: suolo acqua pulviscolo atmosferico Fattori favorenti: Caratteristiche del suolo: tipo argilloso Biologici: pH terreno, antibiosi Terreno tetanigeno: fattore zoonosico (teoria equino-tellurica) Epidemiologia: Malattia ubiquitaria > zone tropicali e sub tropicali

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131

NOTIFICHE TETANO DAL 1993 AL 2004

Anno
Corso di Igiene Farmacia

0-14 M-F 00 00 00 00 00 00 0-0

15-24 M-F 00 0-0 02 00 2 0 00 0-0

25-64 M-F 16-16 18-11 17-20 13-14 10-10 14-18 7-10

> 64 M-F 13-45 16-57 20-76 18-60 19-62 24-50 9-30

Totale M-F 29-61 2934-68 37-99 3731-74 3131-72 3138-69 3816-40 16-

T.Gen 90 102 136 105 103 107 56

1993 1994 1995 1996 1997 1998 2004

132

DECESSI PER TETANO ANNO 2003

Corso di Igiene Farmacia

DECESSI PER TETANO ANNO 2004

133

Forme di tetano: Traumatico: ferite sporche con corpi estranei punture di ago, spillo etc. Neonatale Chirurgico: interventi ortopedici, occlusione intestinale Rituale : circoncisione, fori orecchie Puerperale Medico: iniezioni intramuscolari Periodo di incubazione: Media: 4 14 gg. Settimane mesi < 7 gg. Forme pi gravi

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134

Diagnosi di laboratorio Esame colturale:

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Terreni per anaerobi: tioglicollato)

( brodo fegato

Prova biologica ( ricerca tossina) Brodocoltura (filtrazione inoc. Intramusc. topini o cavia radice coda) 24 72 ore : tetano localizzato generalizzato PREVENZIONE Notifica obbligatoria Isolamento : NO Immunoprofilassi

135

VACCINOPROFILASSI 1963 = Legge n 292 del 5/3/63 Obbligatoria per i lavoratori di alcune categorie a rischio: agricoltori, allevatori, fantini, spazzini, operai ferrovie, ecc. 1968 = Legge n 419 del 20/3/68 estensione a tutti i bambini entro il 2 anno di vita 1981 = Legge n 166 del 27/4/81 anticipazione al 3 mese di vita VACCINO: Anatossina: tossina + 0,4% formolo 38Cx 40 gg Fluida Adsorbita ad idrossido di alluminio Per sequestro in gel di fosfato di calcio

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Effetti collaterali: Locali: dolore e gonfiore Generali: febbre e malessere Da adiuvanti: anticorpi IgE specifici Nuovi vaccini: Esotossina + gluteraldeide x 10 min. Polant T ( POLymerized ANTigen) Sintetici: peptide derivante dalla tossina, somministrazione per via orale SIEROPROFILASSI Trattamento di emergenza per i Soggetti non vaccinati Soggetti con cicli di vaccinazione interrotta o inc. Soggetti nei quali non possibile accertare le vaccinazioni effettuate

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137

Intervento entro 6 24 ore dallincidente: Corso di Igiene Farmacia Pulizia chirurgica della ferita Eventuale somministrazione di antibiotici Immunoglobuline specifiche:

Bambini: 250 U.I. Adulti : 500 U.I Livello ematico antitossina: 0.02 UI/ml.

138 TRATTAMENTO PROFILATTICO DEL TRAUMATIZZATO

Corso di Igiene Farmacia

1. Pulizia accurata ferita, allontanamento frustoli e corpi estranei 2. Disinfezione con acqua ossigenata 3. Per ferite profonde, estese, anfrattuose, utile infiltrazione locale di antitossina 4. Somministrazione di antibiotici per via generale per 5 giorni 5. Profilassi specifica con solo vaccino o associato ad IgG umane specifiche

139

PREVENZIONE IMMUNOLOGICA DOPO EVENTO PRESUMIBILMENTE TETANIGENO (CIRC.MIN.SAN. 9/8/1982) Situazione immunologica Vaccino IgG spec.

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Non vaccinato Incompleta vacc. Protezione incerta Vaccinato 3 dosi < 5 anni Vaccinato 3 dosi 6 10 anni Vaccinato 3 dosi > 10 anni

SI * NO SI** SI**

SI NO NO SI

* **

Completare ciclo vaccinazione Una sola dose di richiamo

DIFTERITE 140 Malattia infettiva, acuta e contagiosa,caratterizzata da flogosi fibrinoso-necrotica sulle mucose delle prime vie aeree, con manifestazioni tossiche generali: Corynebacterium diphteriae ETIOLOGIA.: C. Diphteriae, ordine Actinomycetales Bastoncino 2 6 micron
Rigonfio 1 o 2 estremit (Granuli Babes Ernest) Granuli metacromatici lo differenziano da Pseudodiferici Immobile Asporigeno Gram + Si riunisce a forma di palizzata, lettere di alfabeto

Corso di Igiene Farmacia

Rimane localizzato nel punto di impianto Produce esotossina con tropismo Cuore Sistema nervoso Surreni

141

Esotossina

Natura proteica Termolabile Cronolabile 0.0007 uccide cavia

Corso di Igiene Farmacia

D.M.L. : la quantit minima di tossina capace di uccidere in 4 giornata una cavia di 250 gr.,
inoculata sottocute.

U.I.

: la pi piccola quantit di antitossina capace di neutralizzare una tossina normale


( = 100 D.M.L.) I BACILLI PSEUDIFTERICI NON INTERESSANO LA PATOLOGIA UMANA

RESISTENZA ELEVATA NEI MATERIALI PATOLOGICI ( MESI) SENSIBILE Luce Calore 60C pochi minuti Comuni disinfettanti

142

PATOGENESI
IMPIANTO DEI BACILLI ATTECCHIMENTO MOLTIPLICAZIONE FORMAZIONE PSEUDOMEMBRANE INSUFFICIENTE DIFESA DELLORGANISMO DIFFUSIONE TOSSINA VIA LINFATICA E EMATICA LESIONI CUORE,RENE, SURRENE DIFFUSIONE TOSSINA VIA NERVOSA LESIONI S.N. PERIFERICO E CENTRALE

Corso di Igiene farmacia

143

PERIODO DI INCUBAZIONE: 2 8 gg.


SINTOMATOLOGIA: INIZIO SUBDOLO

Febbre modica Corso di Igiene Farmacia


Cefalea Vomito Dolore di gola MUCOSA ORO FARINGEA TUMEFATTA PSEUDOMEMBRANE EDEMA CIRCOSTANTE NOTEVOLE ADENOPATIE MASCELLARI E LATERO CERVICALI PERIODO DISFONICO PERIODO DISPNOICO PERIODO ASFITTICO

144

SINTOMATOLOGIA TOSSICA GENERALE : Alterazioni cardio circolatorie


Alterazioni renali Paralisi faringee

Corso di Igiene Farmacia

Paralisi laringee Paralisi oculari

EPIDEMIOLOGIA:
Malattia diffusa in tutto il mondo, zone temperate e meridionali indici di morbosit relativamente elevati; episodi epidemici nei paesi dellest. Ex Unione Sovietica dal 1989 al 1995 circa 200.000 casi con 6.000 morti. Epidemia ancora in atto: 1999, 838 casi 2000, 771 casi Fortissima diminuzione in molti paesi. A seguito della vaccinazione scomparsa: Danimarca, Norvegia, Olanda, Italia,

145

CASI DI DIFTERITE NOTIFICATI IN ITALIA 1956 - 2003

ANNO CASI MORB ANNO CASI ANNO CASI


Corso di Igiene Farmacia

1956 1960 1964 1968 1972 1976

11.113 6.390 2.617 1.211 610 202

22.6 12.5 5.0 2.3 1.1 0.5

1980 1985 1986 1987 1988 1989

32 10 3 28 10 10

1990 1991 1994 1996 2000 2003 2004

1 1 1 1 0 0 0

Corso di Igiene Farmacia

146

147

STAGIONE: Autunno invernale SESSO: Nessuna differenza ETA: Prev. 3 6 anni UN TEMP0 RARA NEL LATTANTE
NUOVI ASPETTI EPIDEMIOLOGICI Migliorate condizioni igienico ambientali Estensione pratica vaccinale Abbassamento circolazione c.diphteriae DI CONSEGUENZA Adulto anticorpi antitossina modesto Pochi o assenti anticorpi al feto Malattia anticipa nel bambino Malattia nelladulto

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148

SORGENTE DI INFEZIONE

Corso di Igiene Farmacia

UOMO MALATO UOMO PORTATORE

CONVALESCENTE
CRONICO SANO

VEICOLI: ARIA, GOCCIOLINE DI FLUGGE OGGETTI CONTAMINATI DAL MALATO RARO ALIMENTI VETTORI : MOSCA

149

SEDE DI IMPIANTO:

NASO FARINGE CONDOTTO UDITIVO SACCO CONGIUNTIVALE GENITALI MASCHILI E FEMMINILI

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FREQUENZA PORTATORI: ETA INFANTILE FATTORI FAVORENTI: AMBIENTE: CONDIZIONI PRECARIE STAGIONE: AUTUNNO INVERNO INCIDENZA BASSA: REGIONI INDENNI INCIDENZA ALTA : ZONE ENDEMICHE I NCIDENZA ELEVATA: ZONE EPIDEMICHE

150

IMMUNITA ANTIDIFTERICA: PROVA DI SCHIK


Inoculazione intradermica 0.1 ml di 1/50 D.M.L. Controllo : inoculazione 0.1 ml di S.F. o Anatossina Lettura dopo 2 3 gg. E dopo 5 7 gg

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INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI


Reazione Positiva : Soggetto sprovvisto di anticorpi reazione eritematosa dopo 24 36 ore > verso 4 giorno persiste una settimana CONTROLLO : NORMALE Reazione Negativa: Soggetto immune Cute normale nei punti di inoculazione Pseudo Reazione: Flogosi precoce nei due punti di inoculazione, massima dopo 1 3 giorni regredisce dopo 5 6 giorni legata a sensibilit verso antigeni difterici

151

PRIMA DELLERA VACCINALE:


Neonati 85 90% SCHICK NEGATIVI Infanzia 30% SCHICK NEGATIVI Oltre 20 anni 85 90% SCHICK NEGATIVI

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DOPO LOBBLIGATORIETA DELLA VACCINAZIONE


Neonati spesso SCHICK POSITIVI A 2 anni 90 95% SCHICK NEGATIVI Adulti 30 50 % SCHICK POSITIVI

DIAGNOSI DI LABORATORIO
Esame microscopico: Colorazione di Neisser Gins evidenziazione granuli metacromatici Prova colturale: Terreni al tellurito di K Terreno di Pergola (solido e liquido) Terreno di Rosa (liquido) Terreno A.C.T. (solido)

Crescita di colonie grigie dopo 16 24 ore

152

Viraggio al nero piombo dopo 36 ore Test della tossinogenesi in vitro e in vivo

PROFILASSI Corso di Igiene Farmacia


RIVOLTA AL PORTATORE SANO MALATO PROFILASSI RIVOLTA AL MALATO: notifica isolamento fino a 3 esami batt. negativi a intervalli di 24 ore dalla guarigione clinica e fine della terapia antibiotica PROFILASSI NEI CONVIVENTI: sorveglianza sanitaria per 7 giorni dallultimo contatto ricerca portatori se positivi: contumacia fino a bonifica ottenuta

PROFILASSI PER I CONTATTI:

153

sorveglianza sanitaria per 7 gg. dallultimo contatto

PROFILASSI RIVOLTA A L PORTATORE:

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BONIFICA

singoli individui comunit

Bonifica singoli individui : facile eritromicina 20 30 mg/Kg pro die per 3 6 gg bonifica 90 95%

PROFILASSI RIVOLTA AL SANO: VACCINOPROFILASSI

154

VACCINAZIONE ANTIDIFTERICA Obbligatoria entro il 2 anno Legge n891 6/6/1939 Impiego sulfamidici e antibiotici Migliorate condizioni igieniche ambientali Rarefazione dei portatori: Abbassamento stato immunitario Minore circolazione del germe Riduzione delle infezioni Aumento recettivit adulto Aumento recettivit neonato

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Determina

Con legge n 166 del 27/4/ 1981 obbligatoria fine 3 mese di vita

155

SCHEDULA DI VACCINAZIONE Associata allantitetanica: 1 dose 3 mese 2 dose dopo 6 8 settimane 3 dose 10 11 mese Richiamo 6 - 7 anno Ogni 5 10 anni nei soggetti a rischio se Schick positivi Durata dellimmunit 4 5anni PROVA DI SCHICK Inoculazione intradermica di 1/50 di DML Schick positivo : assenza anticorpi Schick negativo: presenza anticorpi Sieroprofilassi: uso limitato a chi stato a contatto Con un malato IgG umane specifiche Siero antitossico da cavallo

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156 Vaccinazione durante la gravidanza

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Sconsigliata

Possibili reazioni allergiche Trasmissione diaplacentare ant.variabile Interferenza negativa sulla vaccinazione

Vaccino antidifterico: Anatossina ottenuta secondo la tecnica di Ramon Tossina + formolo 0,4% a 37C x30 gg. Fluida Adsorbita (Sieroconversione 98%)

Anatossina

157

TUBERCOLOSI
MALATTIA INFETTIVA, CONTAGIOSA A DECORSO CRONICO DETERMINATA DA UN MICOBATTERIO A LOCALIZZAZIONE PREVALENTEMENTE POLMONARE, MA CAPACE DI AGGREDIRE QUALSIASI ORGANO E APPARATO

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EZIOLOGIA: MYCOBACTERIUM TUBERCOLOSIS


GENERE MYCOBACTERIUM M. LEPRAE M.TUBERCOLOSIS M. BOVIS M. AFRICANUM CARATTERISTICA FONDAMENTALE: ACIDO ALCOL RESISTENZA: acido micolico MORFOLOGIA
Bacillo sottile, dritto Lunghezza 2 5 Qm Larghezza 0.5 0.8 Qm Immobile Acapsulato Gram +

158

STRUTTURA:
Proteine: responsabili reattivit tubercolinica Lipidi: (30 40%) responsabili reazione granulomatosa linfo epitelioide e cellule giganti con formazione tubercolo e necrosi caseosa Glucidi: associati a proteine e lipidi inducono comparsa anticorpi circolanti

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TERRENI DI COLTURA:

Lowenstein, Petragnani, I.U.T.M., siero, giallo duovo, glicerina, verde di malachite

SOPRAVVIVE A LUNGO NELLAMBIENTE ESTERNO MOLTO RESISTENTE AGLI AGENTI FISICI, CHIMICI NATURALI E ARTIFICIALI

RESISTE:

Allessiccamento (mat. Org.) Calore secco 100C x 2 h Soluz.acide e alcaline

INATTIVATO: 159

Luce solare diretta Calore umido 60 C x 60 mn. Formalina 3% in 4 h. Cresolo 1% in 1 h.

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Tintura iodio : pochi minuti

M. BOVIS: pi tozzo crescita pi lenta non produce acido nicotinico altamente patogeno oltre che per la cavia per il coniglio M. AFRICANUM : caratteristiche intermedie resistente alcuni farmaci antitubercolari

160
VIA AEREA

PATOGENESI
COMPLESSO PRIMARIO PENETRAZIONE ALBERO RESPIRATORIO

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LOBI POLMONARI ZONE BASALI E SOTTOPLEURICHE

RAMIFICAZIONI BRONCHIO ALVEOLARI

SUPERATE DIFESE MECCANICHE E MACROFAGICHE

PROCESSO ESSUDATIVO NECROTICO

ADENOPATIE ILO MEDIASTINICHE SOPRACLAVEARI

161

INFEZIONE PER VIA ALIMENTARE (5 10%) : LOC. INTESTINALE EVOLUZIONE COMPLESSO PRIMARIO: GUARIGIONE= CALCIFICAZIONE DIFFUSIONE : PER CONTINUITA E CONTIGUITA A DISTANZA EVOLUZIONE COMPLESSO PRIMARIO IN FUNZIONE DI: CARATTERISTICHE DEL GERME: VIRULENZA CARICA INFETTANTE CARATTERISTICHE DELLOSPITE: FATTORI EREDITARI FATTORI COSTITUZIONALI E AMBIENTALI CONDIZIONI DI VITA E DI LAVORO GRAVIDANZA E PUERPERIO MALATTIE INFETTIVE CONCOMITANTI (AIDS) SILICOSI

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DIABETE

162

PATOLOGIA TUBERCOLARE LEGATA : Reinfezioni esogene Reinfezioni endogene LA PRIMA INFEZIONE TUBERCOLARE DETERMINA IMMUNITA CELLULO MEDIATA SOGGETTO INFETTO: pi resistente pi sensibile ( ipersensibilit ritardata IV tipo) ALLERGIA BACILLARE (Fenomeno di Koch) ALLERGIA TUBERCOLINICA : VECCHIA TUBERCOLINA DI KOCH (A.T.) A.D.P. P.P.D UNITA TUBERCOLINICA INTERNAZIONALE: UT 0.000028 mg. di P.P.D. pari mg.0.01 di AT

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163

TEST TUBERCOLINICI
1) INTRADERMO REAZIONE ALLA MANTOUX: 0.1 ml vecchia tubercolina di Koch diluita 1:1000 5 10 U.T. di PPD Lettura dopo 72 h. Molto sensibile 2) CEROTTOREZIONE: Anatubercolina diagnostica essiccata P.P.D. essiccata Applicazione regione sottoclaveare Tolto dopo 48 h. Lettura dopo 48 ore Pratico ma poco sensibile 3) TINE TEST: App. monouso 4 punte P.P.D. 5 U.T. Lettura dopo 72 ore Sensibile e pratico

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164
1) 2)

ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO
Esame microscopico (Colorazione Ziehl Neelsen) Ricerca colturale : Petragnani Lowenstein I.U.T.M. Prova biologica : cavia

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3)

EPIDEMIOLOGIA
MALATTIA DIFFUSA IN TUTTO IL MONDO CON INCIDENZA FORTEMENTE VARIABILE PAESI SVILUPPATI ULTIMI DECENNI RIDUZIONE : MORBOSITA MORTALITA MORBOSITA E MORTALITA AUMENTATA PER AIDS IN AFRICA E SUD - EST ASIATICO FASI EPIDEMIOLOGICHE DELLA TUBERCOLOSI:
Fase epidemica: elevata morbosit e mortalit Fase di transizione: decremento > mortalit, modesto morbosit Fase endemica: decremento notevole morbosit e mortalit

165

TUBERCOLOSI POLMONARE 1993

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166

TUBERCOLOSI EXSTRAPOLMONARE 1993

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167

TUBERCOLOSI POLMONARE ANNO 2003

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168

TUBERCOLOSI EXTRAPOLMONARE ANNO 2003

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169

MORTALITA PER TUBERCOLOSI

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170

STIMA INCIDENZA E MORTALITA TBC ANNO 2002

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171

DATI O.M.S.
Morti per T.B.C. ogni anno : circa 3.000.000 Prossimi anni : aumento mortalit Nuovi casi ogni anno : 8.000.000 : 4.000.000 infettivi

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Tubercolosi attiva: 20.000.000 di persone Infezione tubercolare 1.7 miliardi di persone (1/3 popolazione mondiale) Mortalit > per T.B.C. paesi in via di sviluppo: et 15 19 anni

PAESI MAGGIORMENTE COLPITI


AFRICA BANGLADESH BRASILE CINA INDIA VIETNAM INDONESIA NIGERIA PAKISTAN FILIPPINE

172

AUMENTO PAESI INDUSTRIALIZZATI


U.S.A.: Declino x 32 anni Ultimi anni aumento > incremento popolazione

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AFRICA ORIENTALE E OCCIDENTALE: Raddoppio casi ultimi 4 5 anni concomitanza HIV O.M.S. prevede fine secolo: 15 20 milioni contagiati HIV aumento mortalit x T.B.C. 2 epidemie parallele

SITUAZIONE ITALIANA
Posizione intermedia fra: paesi ad alta endemia e alto indice tuberc. paesi con livelli endemici bassi 1950 MORTALITA= 42/100.000 abitanti 1980 1998 = 2.68/100.000 abitanti = 0,95/100.000 abitanti

173

1950 MORBOSITA =

187/100.000 abitanti 24/100.000 abitanti

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1980 1998

= 7.47/100.000 abitanti

EVIDENTE: Elevata riduzione mortalit Riduzione meno marcata morbosit Spostamento mortalit e morbosit et avanzata (25-64 anni, > 40 anni)

174

CASI NOTIFICATI E ETA MEDIA DI MORTE PER TUBERCOLOSI

ANNO
1950 1981 1989 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

CASI
16.884 3.182 3.995 3.788 4.124 3.979 4.022 3.972 3.587 3.123 3.403 3.258 3.073 3.127

PERIODI
19001900-02 19101910-12 19201920-22 19301930-32 19401940-42 19501950-52 19601960-62 19661966-68 19751975-80 19811981-85 19861986-90 19911991-92 19931993-95 19961996-98

ETA
2525-30 2525-30 2525-30 3131-35 3131-35 3535-40 5151-55 5555-60 6161-65 7070-74 7575-79 7575-79 8080-84 7575-79

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TASSI DI INCIDENZA 1993 - 1998

175
Valle DAosta Piemonte Lombardia T.Alto Adige Veneto Friuli V.G. Liguria E. Romagna Toscana Marche Umbria Lazio Abruzzo Campania Molise Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna

1993 2.72 11.88 16.08 13.04 9.72 17.03 10.49 10.42 5.51 5.32 5.27 10.41 4.47 2.49 4.04 1.01 4.18 1.24 3.86 7.69

1998 0.90 8.64 8.91 9.88 11.18 7.13 8.2 11.36

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8.25

10.77 5.59 7.19 9.34 5.02 4.13 2.18 5.01 5.36 0.59 3.45 5.49

7.47

176

INDICE TUBERCOLINICO
Rappresenta il parametro epidemiologico pi attendibile.

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Rilevato in bambini ed adolescenti 6 7, 9 10, 13 14 anni ANNO 1978 ANNO 1995 6 7 = 3% 9 10 = 5% 13 14 = 7% 67 = 9 10 = 13 14 = 0.4% 0.9% 3%

Non ancora raggiunta la soglia dell1% stabilito OMS a 14 anni

SORGENTI DI INFEZIONE E MODALITA DI TRASMISSIONE


SORGENTE DI INFEZIONE : UOMO MALATO o PORTATORE VIA DI PENETRAZIONE VEICOLI : INALATORIA : ARIA ( goccioline di Flugge)

177

VIA DI PENETRAZIONE ORALE : LATTE E DERIVATI VIA DI PENETRAZIONE CUTANEO-MUCOSA : LESIONI CUTANEE

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VEICOLI : Piatti Bicchieri Posate VETTORI : Mosche

MUCOSA CONGIUNTIVALE MUCOSA GENITALE Biancherie Libri

VIE DI ELIMINAZIONE UOMO: Aerea Feci Urine VIE DI ELIMINAZIONE BOVINI: Latte

178

PREVENZIONE
1) NOTIFICA: tubercolosi in fase contagiosa tubercolosi in fase extrapolmonare in fase contagiosa 2) ISOLAMENTO: fino a negativizzazione dellespettorato,

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sorveglianza per almeno 6 mesi SCOPO : inattivare la sorgente di infezione, malato in forma aperta CONTATTI E CONVIVENTI: sorveglianza fino ad esclusione casi secondari 3) DISINFEZIONE CONTINUA DI: espettorato altri escreti effetti personali fazzoletti stoviglie posate 4) DISINFEZIONE TERMINALE: vapori formaldeide aerosol formalina

179

VACCINAZIONE ANTITUBERCOLARE Legge 14/12/1970 n 1088 e successivo D.P.R. 19/02/97 Soggetti cutinegativi, dal 5 al 15 anno di et, figli di tubercolotici o coabitanti in nuclei familiari di ammalati o ex ammalati di tubercolosi. Soggetti cutinegativi, figli del personale di assistenza in servizio presso ospedali sanatoriali Soggetti cutinegativi, dal 5 al 15 anno di et, che si trovano in zone depresse ad alta morbosit tubercolare (indice tubercolinico > 5% a 6 anni Soggetti cutinegativi, addetti agli ospedali, cliniche ed ospedali pscichiatrici

Corso di Igiene Farmacia

LA VACCINAZIONE ANTITUBERCOLARE DEVE ESSERE SEMPRE PRECEDUTA DAL TEST CUTANEO TUBERCOLINICO

180

VACCINO ANTITUBERCOLARE: B.C.G. (bacillo di Calmette e Guerin), ceppo di M. Bovis, attenuato con 230 passaggi su patata addizionata di bile e glicerina x 13 anni. Forma liquida: durata 2 4 sett. A + 4C Liofilizzato : durata 12 mesi a + 4C Inoculazione Via intradermica Unica dose

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Reazioni alla vaccinazione: Papula eritematosa dopo 2 3 settimane Durata 2 mesi circa Ulcerazione estesa e infossata Adenopatie ascellari con eventuale caseificazione Evoluzione precoce del nodulo vaccinico dopo 24 ore

816

VACCINAZIONE CON AGOPUNTURE MULTIPLE: Apparecchio con testata a 40punte Regione esterna del braccio o della coscia Comparsa numerosi micronoduli iperemici

Corso di Igiene Farmacia

Controllo dellefficacia della vaccinazione: dopo 3 mesi con test tubercolinico Positivit 90% primi 2 anni Positivit 50% nei 5 anni succ. Positivit 40% al 9- 10 anno

Allergia tubercolinica

Controindicazioni alla vaccinazione antitubercolare Permanenti


Nefriti croniche Cardiopatie scompensate Epatiti croniche Tutte le malattie croniche gravi

Temporanee Malattie acute durante il decorso e per 30 gg.dopo


Affezioni cutanee diffuse

182

CHEMIOPROFILASSI
SCOPO: impedire lo sviluppo di M.Tubercolosis nei soggetti esposti al rischio di infezione

Corso di Igiene Farmacia

CHEMIOPROFILASSI:

Primaria Secondaria

CHEMIOPROFILASSI PRIMARIA: attuata nei tubercolino negativi esposti temporaneamente a rischio elevato e immediato CHEMIOPROFILASSI SECONDARIA: SI APPLICA AI CUTIPOSITIVI Bambini < 5 anni ad alto rischio evoluzione processo tubercolare
Soggetti giovani conviventi in nuclei familiari o collettivit in cui presente una fonte di infezione Soggetti Soggetti Soggetti Soggetti che hanno avuto una sieroconversione di recente sottoposti a corticoterapie o immunosoppressori silicotici portatori di focolai fibrotici tubercolari ricoverati in ospedali psichiatrici

183

ALTRE MISURE PREVENTIVE


1) Determinazione sistematica degli indici tubercolinici a 6 , 10, 14 anni 2) Identificazione precoce dei nuovi casi di malattia

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FUNZIONE DEI C.P.A. PASSATI ALLE A.S.L.


1) Promuovere e agevolare opere necessarie di difesa contro TBC 2) Coordinare e disciplinare il funzionamento di tutte le opere esistenti nella provincia per combattere la TBC 3) Integrare con i propri mezzi lazione delle istituzioni anti - TBC 4) Promuovere e disciplinare la propaganda per la profilassi e lassistenza ai tubercolotici I C.P.A. ATTUAVANO I LORO COMPITI TRAMITE: 1) Dispensari antitubercolari di zona (100 200 mila abitanti) 2) Unit mobili 3) Dispensari provinciali antitubercolari ( attivit di coordinamento e di prestazioni preventive, diagnostiche e riabilitative su richiesta o segnalazione sia dei dispensari di zona che delle unit mobili

184

ASSICURAZIONE OBBLIGATORIA CONTRO LA TUBERCOLOSI


Gestita dallI.N.P.S. interviene nello stato di malattia tubercolare attiva

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1) Durata illimitata delle prestazioni finch permangono le condizioni 2) Estensione dellassistenza ai familiari: Coniuge Figli, fratelli e sorelle a carico fino a 21 anni 26 se universitari Genitori a carico: > 60 anni uomo > 55 anni donna

185

PERTOSSE
Malattia infettiva,acuta e contagiosa propria delluomo, caratterizzata da accessi parossistici di tosse AGENTE ETIOLOGICO:

Corso di Igiene Farmacia

Bordetella Pertussis

Genere Bordetella Famiglia Parvobacteriaceae

Genere Bordetella

B. Parapertussis B. Bronchiseptica

MORFOLOGIA:

Coccobacillo ovoidale 1 Q Immobili Asporigeni Spesso capsulati Gram neg.

Caratteristica crescita colonie di colore grigiastro, perlaceo a goccia di mercurio

186

STRUTTURA ANTIGENE: Agglutinogeni specifici presenti nei liposaccaridi delle pareti e delle fimbrie: si distinguono 6 tipi antigenici ELABORA 6 TOSSINE: TERMOSTABILE : Natura polisaccaridica Loc. parete cellulare Endotossine dei gram neg. TERMOLABILE SOMATICA : Dermonecrotica (DNT) inibente funzione ciliare TOSSINA ACT : Adenil ciclasi termostabile agisce su macrofagi e fagociti inibisce fagocitosi CITOTOSSINA TRACHEALE (TCT): frammento rivestimento cell.batt. distruzione cellule mucociliari

Corso di Igiene Farmacia

187

TOSSINA PERTOSSICA (PTX):

fattore attivante la linfocitosi fattore sensibilizzante istamina

ADP Ribosil Trasferasi ENDOTOSSINE LIPOLIGOSACCARIDI: febbre

Corso di Igiene Farmacia

(LOS)

diminuzione pressione

1 Isolamento mantiene caratteristiche (fase S), successivi passaggi, fase 2, 3, fase 4 : acapsulato, privo di virulenza e di potere immunogeno (fase R) SCARSAMENTE RESISTENTE AMBIENTE UCCISO 55 X 30 mn. INSENSIBILE: Sulfamidici Penicillina SENSIBILE: Streptomicina Cloramfenicolo Polimicina Tetraciclina Spiramicina Colimicina Eritromicina

188

PATOGENESI:
Penetrazione Via Orale Mucosa tracheo bronchiale

Corso di Igiene Farmacia

Ciglia cellule epiteliali INCUBAZIONE: 10 16 GG. FASE CATARRALE: PERIODO CONVULSIVO: Azione irritativa del B.pertussis Rinofaringite Tosse e catarro bronchiale 1,4 sett. Tosse prevalentemente notturna Resistente sedativi Assenza reperti ascoltatori toracici

Endotossina da bacilli disfatti Stato necrotico della mucosa Ipereccitabilit S.N. Diminuzione soglia rec. nervi periferici Diminuzione soglia rec. centri tossigeni

189

ACCUMULO SECRETO PRIME VIE AEREE ASSORBIMENTO TOSSINA

Stimolo via riflessa nervo laringeo superiore

Corso di Igiene CLOPD

Tipico accesso con inspirazione profonda

EPIDEMIOLOGIA

malattia diffusa in ogni paese e clima favorita agglomeramento tutto lanno: > inverno, primavera contemporanea epidemia morbillo e influenza incidenza diversa endemica con esacerbazioni epidemiche 2 5 anni > diminuzione USA e Inghilterra Italia in diminuzione abbassamento morbosit notevolmente diminuita mortalit

190 ETA: Corso di Igiene Farmacia


Tutte > Infanzia 1 5 anni Neonato mancanza immunit passiva Decesso 1 anno : 60 70% del totale

191

Corso di Igiene Farmacia

972

NOTIFICHE PERTOSSE 1993 - 2003 ANNO N CASI

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

4264 13360 14359 3895 3364 6981 3797 2543 1805 2756 1278

Corso di Igiene Farmacia

193 SORGENTE DI INFEZIONE:


Uomo malato Malato non diagnosticato Portatore precoce Non esiste portatore sano

Corso di Igiene Farmacia

MASSIMA CONTAGIOSITA:

Periodo incubazione
Periodo catarrale

SCOMPARSA CONTAGIOSITA: DOPO 2 SETT. INIZIO TOSSE MODALITA DI TRASMISSIONE: PRINCIPALE : ARIA, GOCCIOLINE FLUGGE NON ESCLUSO: OGGETTI
fazzoletti bicchieri tazze posate giocattoli

194

Pertosse contagiosit: = morbillo e varicella


convivenza con malato affollamento A malattia superata : immunit non duratura

Corso di Igiene Farmacia

DIAGNOSI DI LABORATORIO: Esame colturale da: piastra esposta tamponi faringei tamponi naso faringei aspirato naso faringeo Da effettuare nel periodo catarrale: 50 95% positivit Positivit dopo 36 48 72 ore Immunofluorescenza diretta Diagnosi sierologica: ELISA F.C. Agglutinazione I.F.indiretta Per comparsa tardiva degli anticorpi: scarsa utilit

195

PROFILASSI
1) Evitare con profilassi generica diffusione malattia 2) Evitare o attenuare la malattia nei contatti: siero/chemioprofilassi 3) Vaccinoprofilassi et infantile

Corso di Igiene Farmacia

MISURE DI PROFILASSI GENERICA


Notifica Isolamento domiciliare efficacia relativa Isolamento ospedaliero Contumacia malato : 21 giorni dallinsorgenza della tosse se non trattato Bambini esposti al contagio: osservazione sintomi respiratori per 21 giorni dopo il termine del contatto Bambini con pertosse: possono rientrare 5 gg.dopo inizio trattamento con eritromicina che deve essere proseguita per 14 gg. , o fino a che non siano passati 21 giorni dallinsorgenza della tosse

196

CHEMIOPROFILASSI: Contatti non vaccinati: eritromicina per 14 gg (40-50mg/kg/die) mx 2 g/die SIEROPROFILASSI: Nei contatti, IgG iperimmuni, 0,3 ml x Kg intramuscolo ripetuta dopo 2 gg. DISINFEZIONE: Consigliabile su secreto naso faringeo (creolina) DISINFEZIONE AULA: Aldeide formica

Corso di Igiene Farmacia

VACCINOPROFILASSI: non obbligatoria


Vaccino a germi uccisi Vaccino acellulare VACCINO A GERMI UCCISI B. Pertussis in fase 1 uccisa con formolo 1 dose di base 3 mese di vita 2 dose di base 4 5mese 3 dose di base 6 - 7 mese Dose di rinforzo dopo 6 12 mesi 1 richiamo 3 anno 2 richiamo 6 anno

197
Tossoide pertossico

VACCINO ACELLULARE Emoagglutinina filamentosa

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Pertactina Associato al vaccino: antitetanico antidifterico antipoliomielitico antiepatite B anti- Haemophilus influenzae 1 dose di base 3 mese di vita 2 dose di base 5 mese rinforzo richiamo 11 12 mese 5 anno

Via di somministrazione : intramuscolare Sieroconversione 95 99%

198

REAZIONI AL VACCINO CELLULARE REAZIONI LOCALI: dolore, rossore, gonfiore, nodulo nel sito REAZIONI GENERALI molto comuni: febbre u 38C comuni : pianto inconsolabile

Corso di Igiene Farmacia

irrequietezza non comuni: fatica molto rare: reazioni allergiche reazioni anafilattiche DISORDINI NEUROLOGICI: molto rari: convulsioni con o senza febbre, collasso o stato simile a shock PSICHE: molto rari: intorpidimento, irritabilit non comuni: sonnolenza EPOCA INIZIO COMPLICAZIONI: 6 24 ore dalla vaccinazione ESTREMAMENTE RARE CON UTILIZZO VACCINO ACELLULARE

199

PATOGENESI DELLE COMPLICAZIONI VACCINALI NON CHIARA: Supposto il ruolo di alcune predisposizioni che interessano il sistema nervoso o alcuni distretti del nevrasse durante la gestazione, al momento della nascita o dopo Soggetti con affezione neurologica latente o misconosciuta in cui la vaccinazione provoca una prima crisi
RACCOLTA ACCURATA DATI ANAMNESTICI PRIMA DELLA VACCINAZIONE

Corso di Igiene Farmacia

CONTROINDICAZIONI TEMPORANEE: Episodi febbrili Convalescenza da malattie infettive CONTROINDICAZIONI PERMANENTI: Antecedenti nervosi Encefalopatie e malattie croniche gravi

200

ROSOLIA
Malattia esantematica, contagiosa, a breve decorso, di modesta gravit nelladulto, grave nelle fasi iniziali di gravidanza EZIOLOGIA:

Corso di Igiene Farmacia

Virus rebeolico gruppo togavirus struttura sferica 60 70 nm nucleoide centrale doppio rivestimento RNA monocatenario emoagglutinina Colture cellulari rene hamster neonato rene e cornea coniglio rene di scimmia rhesus solo a basse temperature 37C dimezzamento titolo in 1 ora 56C dimezza in ora inattivato disinfettanti chimici e R.U.

Resistenza

201

PATOGENESI ROSOLIA POST NATALE


Penetrazione Via aerea Mucosa naso faringea

Corso di Igiene Farmacia

Linfonodi satelliti Viremia (7 10 gg dopo infezione) Esantema (15 gg dopo infezione) Viremia: termina con la comparsa degli anticorpi neutralizzanti Eliminazione virus : anche oltre 26 gg. via faringea secreto congiuntivale urine feci
RISPOSTA ANTICORPALE: ANTICORPI E.A.I.

presenti dopo 15 16 gg. Infezione titolo massimo dopo 30 gg. permangono probabilmente per tutta la vita

202

ANTICORPI NEUTRALIZZANTI: presenti dopo 18 gg. Infezione titolo massimo dopo 35 gg. permangono probabilmente per tutta la vita

Corso di Igiene Farmacia

ANTICORPI F.C. : presenti 20 gg. dopo infezione titolo massimo dopo 30 60gg. Infezione declino rapido: assenti dopo 3 4 anni Anticorpi E.A.I., F.C., N. associati con IgM, IgA, IgG. IMMUNOGLOBULINE IgM e IgA: evidenziabili 16 gg. dopo infezione titolo massimo 25 gg. dopo infezione non evidenziabili 50 gg. dopo infezione
IMMUNOGLOBULINE IgG presenti 18 gg. dopo infezione declino molto lento titoli evidenti per molti anni

203

NELLA REIFEZIONE: Incremento rapido solo IgG Assenza viremia PERIODO DI INCUBAZIONE : 14 21 giorni Febbre modica Linfoadenopatie laterocervicali retroauricolari sottoccipitali Esantema eritematoso o maculopapuloso Inizio esantema faccia e collo RARE COMPLICAZIONI: Articolari Neurologiche Tromocitopeniche

Corso di Igiene Farmacia

204

COMPLICANZE ARTICOLARI: Rare bambino Frequenti adulto (70% dopo 30 anni) Fugace poliartralgia Artrite COMPLICANZE NEUROLOGICHE: Encefalite 1/25.000 Letalit 3 5%

Corso di Igiene Farmacia

COMPLICANZE TROMBOCITOPENICHE: Sindromi emorragiche, decorso favorevole, durata 1 3 mesi

205

EPIDEMIOLOGIA
SORGENTE DI INFEZIONE: Portatore precoce (10 gg.e pi) Malato (forma conclamata) 1- 2 sett.dopo inizio sintomatologia Massima contagiosit (2 3 gg. prima e dopo comparsa esantema) Portatore sano (forma inapparente, pari o doppia rispetto conclamata) ANDAMENTO EPIDEMICO Epidemie ogni 6 9 anni Et pi colpita 5 9 anni segue 10 14 anni Mesi: primaverili 80 90% donne et feconda provviste di anticorpi

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206

Corso di Igiene Farmacia

189

Corso di Igiene CLOPD

208

ROSOLIA PRE NATALE


Durante una epidemia di rosolia circa il 20 22% delle donne gravide manifesta malattia conclamata. A tale percentuale vanno aggiunte le forme a decorso subclinico

Corso di Igiene Farmacia

Dal 25 al 30% dei nati da donne infettate nei primi 3 mesi di gravidanza presenta qualche lesione Poich la met circa non sopravvive alle lesioni (aborto o feto morto) la rosolia contratta nei primi 3 mesi determina nel 12 15% la nascita di un bambino vivo ma non normale LA ROSOLIA CONTRATTA NEI PRIMI 3 4 MESI DETERMINA: * Incremento di aborti * Incremento parti prematuri con feto morto PERIODO EPIDEMICO: ASSENZA VACCINAZIONE; 4 30 casi / 1.000 nati vivi PERIODO ENDEMICO: ASSENZA VACCINAZIONE; 0.5 casi/ 1.000 nati vivi

209

In corso di epidemia si ha una frequenza pi elevata di casi di rosolia prenatale rispetto agli anni interepidemici FREQUENZA MALFORMAZIONI NATI VIVI

Corso di Igiene Farmacia

50% rosolia contratta 1 mese 22 25% 6 - 15% 01% 2 mese 3 mese 4 mese

Dopo il 5 mese il rischio = 0 Il bambino nato affetto da rosolia una temibile sorgente di infezione: leliminazione del virus non cessa prima di 6 mesi, pu arrivare fino al 18 mese

210

PATOGENESI DELLINFEZIONE CONNATALE


Virus rosolia viremia Placenta

Corso di Igiene Farmacia

Infezione placenta Microemboli Feto Lesioni vascolari con formazione nuovi emboli Rallentamento crescita cellulare Malformazioni Il feto reagisce allinfezione a partire dalla 16 sett. Con produzione di: IgA, IgM, IgG.

211

COMPORTAMENTO IMMUNOGLOBULINE IgG materne superano barriera placentare IgA e IgM materne non superano barriera placentare IgA e IgM fetali non superano barriera placentare

Corso di Igiene Farmacia

INFEZIONE INTRAUTERINA: IgG di origine materna IgM di origine fetale + o elevate IgA di origine fetale a volte elevate LUNGA ELIMINAZIONE VIRUS NONOSTANTE PRESENZA ANTICORPI Invasione del feto precede: Comparsa anticorpi materni Comparsa anticorpi fetali Scarso effetto intracellulare
IgM intravascolari 80% insufficienti a neutralizzare virus intracellulare

212

LINFEZIONE DETERMINA NEL FETO PERDITA IMMUNOCOMPETENZA

PERSISTENZA VIRUS VITA INTRAUTERINA

Corso di Igiene Farmacia

PERSISTENZA MESI, ANNI DOPO NASCITA

PER LA RALLENTATA MOLTIPLICAZIONE CELLULARE:

Aborto Feto morto Alterazioni transitorie Alterazioni permanenti

213

ALTERAZIONI TRANSITORIE Basso peso Porpora trombocitopenica Epatosplenomegalia Sordit Cataratta Microftalmia Retinopatia Persistenza dotto Botallo Stenosi polmonare Microcefalia Ritardo mentale Panencefalite Criptorchidismo Ernia inguinale ALTERAZIONI PERMANENTI

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Meningoencefalite

214
Isolamento: Ospedaliero Domiciliare

PREVENZIONE
Scarsa efficacia

Corso di Igiene Farmacia

Elevato numero colpiti

Numerose sorgenti asintomatiche

Portatori precoci Disinfezione continua terminale Inutile

215

DIAGNOSI DI LABORATORIO:
isolamento virus da tampone faringeo TIPIZZAZIONE : test di neutralizzazione immunofluorescenza diretta

Corso di Igiene Farmacia

DIAGNOSI SIEROLOGICA
Titolazione anticorpi in 2 campioni di siero E.A.I. F.C. ELISA IgM, IgG Prima della gravidanza :stabilisce lo stato immunitario Durante la gravidanza stabilisce se: infezione in atto immunit pregressa assenza immunit
Neonato apparentemente sano, infetto o non infetto Per stabilire se trattasi di infezione in atto o malattia pregressa indispensabile ricercare IgM (60 80 gg. dalla avvenuta infezione)

216

VACCINAZIONE
Vaccino a virus vivi e attenuati Ceppo Wistar RA 27/3 contenente almeno 1000 TCDI 50

Corso di Igiene Farmacia

coltivato su cellule umane diploidi liofilizzati : durata 1 anno ricostituiti: utilizzabili entro pochi minuti inoculazione: sotto cute dose unica quantit:0.5 ml. Virus vaccino replica punto di inoculazione fase viremica breve presenza secreto orofaringeo eliminato ma non trasmissibile Possibili risentimenti transitori linfoadenopatia cervicale artralgia occipitale

217 SIEROCONVERSIONE 95 100%


Titoli anticorpali < alla infezione naturale

Corso di Igiene Farmacia

Possibilit di somministrare il vaccino con ceppo RA 27/3 per instillazione nasale DURATA IMMUNITA 8 12 ANNI LE REINFEZIONI FUNGONO DA RICHIAMI

STRATEGIA VACCINALE
Stati Uniti : vaccinazione di massa (1 12 anni) eradicazione malattia Italia: vaccinazione 15 mese associata a morbillo e parotite bambine in et prepubere (12 anni)

218

VACCINAZIONE DONNE SIERONEGATIVE:

Et feconda

Corso di Igiene Farmacia

Infermiere Puericultrici Maestre CONTRINDICAZIONI ALLA VACCINAZIONE: Malattie acute febbrili Deficit immunitari congeniti o acquisiti Donna in gravidanza Iniziare gravidanza dopo 2 mesi dalla vacc.

SIEROPROFILASSI : PRIVA DI SICURO EFFETTO PROTETTIVO

219

INFLUENZA
Malattia virale altamente infettiva I virus influenzali appartengono alla famiglia degli Orthomyxovirus STIPITI VIRUS INFLUENZALI

Corso di Igiene Framacia

Tipo A: malattia da moderata a grave; uomo, cavalli, maiali, mammiferi marini e uccelli Tipo B: epidemie pi miti, solo uomo Tipo C: casi sporadici
VIRUS RESPIRATORI CHE POSSONO CAUSARE SINDROMI INFLUENZALI Virus influenzali 3 sierotipi Virus parainfluenzali Virus respiratorio sinciziale Adenovirus Rhinovirus Coronavirus Enterovirus 4 sierotipi 2 sierotipi 33 sierotipi (di cui 10 respiratori) oltre 90 sierotipi 3 tipi oltre 70 sierotipi (di cui 10 respiratori)

220

STRUTTURA DEL VIRUS


Morfologia approssivamente sferica 80 12 nm. Genoma a RNA singolo filamento 3 proteine con funzione polimerasica (PA, PB1,PB2):nucleocapside Proteina di membrana 1 Proteina di membrana 2 Emoagglutinina HA Neuraminidasi NA La NA presente solo nei virus influenzali A e B LHA lantigene maggiormente studiato perch i rispettivi anticorpi neutralizzano linfettivit virale

Corso di Igiene Farmacia

221

STRUTTURA VIRUS INFLUENZALE

Corso di Igiene Farmacia

222

Peculiarit dei virus influenzali: Variabilit delle caratteristiche antigeniche Notevolmente pi frequente nei virus di tipo A Meno nei virus B Assente nel tipo C INTERESSATI GLI ANTIGENI DI SUPERFICIE In modo imponente lHA Variazioni antigeniche maggiori (antigenic shifts) variazioni antigeniche minori ( antigenic drifts) Le prime si verificano ogni 10 12 anni soltanto nei virus di tipo A Le seconde quasi annualmente, ogni 1 3 anni sia nei virus di tipo A che in quelli di tipo B Gli antigenic shifts determinano la comparsa di virus nuovi con caratteristiche antigeniche dellHA e/o dellNA del tutto diverse e verso i quali la popolazione priva di immunit. Di interesse per luomo sono i virus A caratterizzati da 3 sottotipi di HA (H1,H2,H3) e due di NA (N1,N2)

Corso di Igiene Farmacia

223

Il cambiamento simultaneo dei due antigeni di superficie causa una pandemia particolarmente grave per lelevata mortalit: Se lo shifts coinvolge solo lHA, il virus si diffonde a livello mondiale fra individui di tutte le et, ma per la presenza di anticorpi

Corso di Igiene Farmacia

NA efficaci la forma clinica della malattia risulta meno grave

224

REPLICAZIONE DEL VIRUS INFLUENZALE

Corso di Igiene Farmacia

225

PATOGENESI
REPLICAZIONE EPITELIO RESPIRATORIO NA ABBASSA VISCOSITA MUCOSA

Corso di Igiene Farmacia

AZIONE SUI RECETTORI CELLULARI PENETRAZIONE VIRUS NELLA CELLULA RIPRODUZIONE NUOVO CICLO POLMONE DOPO 24 48 ORE DECLINO MALATTIA DOPO 3 gg.

- VIREMIA NON DIMOSTRATA

226

DIFESA ASPECIFICA 1 LINEA DI DIFESA Sostanze antivirali nelle mucose

Corso di Igiene Farmacia

- Inibitore E: fissa la HA che viene espulsa - Inibitore F : presente nel siero e muco - Interferone : proteina antivirale DIFESA IMMUNITARIA - IgA : vernice antisettica

EPIDEMIOLOGIA
Malattia aerodiffusa Eliminazione virus Sorgente infezione: uomo 1 giorno prima tosse - sternuti 4 - 9 giorni dopo

Inizio malattia Stagioni: autunno, inverno, inizio primavera

227

MORBOSITA Virus tipo A: 10 15% popolazione aperta 50 60% comunit Virus tipo B: 2% popolazione aperta 30 40% comunit Incidenza: diminuzione fino a 25 anni aumento oltre i 40 anni Periodicit : Epidemie virus A: 2 3 anni virus B: 4 6 anni Pandemie virus A 10 30 anni

Corso di Igiene Farmacia

Mortalit: - Periodi epidemici: 1/100.000 ab.

- Periodo pandemico: 10/100.000 ab.

228

LE PANDEMIE DAL 1900 AL 2000


Anno 1918 Nome duso corrente e sottotipo: Influenza Spagnola Origine: possibile emergenza dal suino o un ospite aviario di un virus H1N1 mutato Impatto: Pandemia con > 20.000.000 di morti nel mondo Anno 1946 Virus pandemico mite (H1N1) Anno 1957 Nome duso corrente e sottotipo.Influenza Asiatica (H2N2) Origine: Possibile infezione mista di un animale con il virus umano H1N1 e ceppi di virus aviari in Asia Impatto: scomparsa virus pandemico H1N1 Anno 1968 Nome duso corrente e sottotipo: Influenza Hong Kong (H3N2) Origine : alta probabilit di infezione mista di un animale con H2N2 umano e ceppi di virus aviario H3N1 in Asia Impatto: Scomparsa virus pandemico H2N2

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229

Anno 1977 Nome duso corrente e sottotipo:Influenza Russa (H1N1) Origine: sconosciuta, ma virus quasi identico al ceppo epidemico umano del 1950. Ricomparso quasi nello stesso tempo in Cina e in Siberia Impatto: pandemia benigna che ha coinvolto allinizio persone nate dopo gli anni 50. Nelluomo H1N1 circola insieme con H3.N2

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QUADRI CLINICI
- INCUBAZIONE: 2 8 gg. - Inizio improvviso: febbre, mialgia, mal di gola, tosse non produttiva, cefalea - Altri sintomi: rinorrea, dolori retrosternali e oculari, fotosensibilit dolori intestinali (tipo B) - Gravit malattia in dipendenza con la prima esperienza - Mortalit: 0.5 1/1000 casi > 65 anni - Convalescenza: astenia, tosse

230

COMPLICAZIONI
Polmonari e bronchiolari primaria da virus influenzale, non comune ma altamente letale secondaria: batterica ( Strept. Pneumoniae, Hemophilus infl., Staphilococcus aureus) ETA COLPITE Fino a 5 anni : 6 40 anni : 50 anni : 60 anni : >70 anni : - Otite , sinusite 14 15% 4 % 10 % 35 70 % %

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- Sindrome di REYE (miositi, manifestazioni nervose centrali) dopo 3 4 gg. > tipo B acido acetilsalicilico da vomito a coma letalit 50% SOGGETTI AD ALTO RISCHIO: anziani, cardiopatici, diabetici, peggioramento bronchite cronica ed altre malattie polmonari croniche

231

DIAGNOSI DI LABORATORIO
ACCERTAMENTO DIRETTO Tampone faringeo garagarizzato isolamento entro 3 4 gg. Uova embrionate: cavit amniotica, allantoidea Reazione di E.A. Cellule renali di scimmia: emo-adsorbimento Prova di F.C.: identificazione virus A.B.C. Test di E.A.I. : tipizzazione ACCERTAMENTO INDIRETTO: * siero inizio malattia siero convalescente * sieroconversione o aumento del titolo 4 volte

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232

PROFILASSI GENERALE
Notifica obbligatoria Isolamento per complicanze Disinfezione inutile

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PROFILASSI SPECIFICA:
Vaccini a virus uccisi: Interi Split vaccino Sub unit virali Vaccini a virus interi 1 vaccino: Liq. allantoideo + formalina 1:10.000 x 2-3gg./0-4C adsorbito a fosfato o idrossido di alluminio 2 vaccino: Liq. allantoideo + formalina 1:10.000 separazione particelle virali proteine delluovo idrossido di alluminio centrif.zonale

diminuzione reaz.

adsorbimento a fosfato o

233

Rete OMS di sorveglianza dellinfluenza


CENTRI NAZIONALI INFLUENZA

Medici sentinella

Corso di Igiene Farmacia

(110 laboratori nazionali in pi di 79 paesi)Isolamento e identificazione del virus. Comunicazione ai centri di Ricerca e di Riferimento. Assemblaggio delle informazioni epidemiologiche e trasmissione allOMS

OMS
CENTRO DI RIFERIMENTO (3 centri internazionali a Londra, Atlanta, Melbourne Caratterizzazione di nuove varianti virali Comunicazione dei dati al WHO Preparazione e distribuzione dei nuovi ceppi per la Produzione. Preparazione e distribuzione dei reagenti standard

DITTE PRODUTTRICI Produzione di vaccini antinfluenzali adattati al contesto epidemiologico

234

Corso di Igiene Farmacia

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Corso di Igiene Farmacia

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Corso di Igiene Farmacia

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Corso di Igiene Farmacia

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Vaccino Split Frantumazione virus con solventi e detergenti Riduzione tossicit e reazioni febbrili Adatto bambini 12 anni

Corso di Igiene Farmacia

Vaccino a sub-unit virali HA e NA Allontanamento acido nucleico Vaccino virosomiale: le glicoproteine di membrana sono incorporate in un una struttura di doppio strato lipidico contenente fosfolipidi con formazione di vescicole TIPO DI VACCINO Virus interi* Split Sub-unit EFFICACIA ++ ++ + TOLLERABILITA + ++ ++

*Non utilizzabile per uso pediatrico

239

MODALITA DI PREPARAZIONE DEI VACCINI ANTINFLUENZALI

Corso di Igiene Fatmacia

240

PROGRAMMA VACCINALE - Picchi influenzali : Dicembre Marzo - Periodo ottimale : Ottobre Met Novembre - Eventualmente : Settembre

Corso di Igiene Farmacia

RACCOMANDAZIONI > 65 anni > 6 mesi con malattia cronica Donne in gravidanza Soggetti con malattie croniche: * Polmonari: enfisema, bronchite cronica o enfisema * Malattie cardiovascolari * Malattie metaboliche incluso Diabete * Disfunzione renale * Emoglobinopatie * Immunodepressione 2010:A/California H1N1, A/Perth H3N2, B/Brisbane

241

VACCINAZIONE E GRAVIDANZA Rischio ospedalizzazione > 4 volte Superiore a non gravide (aborto, broncopolmomite grave)

Corso di Igiene Farmacia

Vaccinazione:

242

INFLUENZA AVIARIA
Identificata per la prima volta in Italia pi di un secolo fa malattia degli uccelli

Corso di Igiene Farmacia

causata da virus dellinfluenza tipo A bassa o alta patogenicit diffusa in tutto il mondo se causata da forma altamente patogena: mortalit 100% VIRUS INSTABILE Riserve naturali del virus: anatre selvatiche polli e tacchini Paesi asiatici diffusione virus: Vendita pollame vivo
da azienda a azienda: mezzi meccanici, attrezzi, strumenti

contaminati,mangimi,gabbie, macchine, indumenti operatori

243

I virus a bassa patogenicit, dopo aver circolato in popolazione di pollame possono mutare in virus altamente patogeni 1983 1984 USA, virus H5N2 inizialmente a bassa mortalit,

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in pochi mesi divenne altamente patogeno con mortalit nei polli del 90% * 15 sottotipi di virus influenzali degli uccelli: * altamente patogeni tipo A sottotipi H5 e H7 * bassa patogenicit sottotipo H9 * a seconda del tipo di proteina combinata con il virus (da N1 a N9) il virus acquisisce denominazione diversa (H5N1, H7N2) NEL SUD EST ASIATICO LA PRESENTE EPIDEMIA HA PRESO IL VIA NEL CORSO DEL 2003

244

RISCHIO DI CONTAGIO PER LUOMO


Condizione essenziale perch virus normalmente ospitati da animali diventino patogeni per luomo che nel processo di riassortimento acquisiscano geni provenienti da virus umani, che li rendano quindi facilmente trasmissibili da persona a persona.

Corso di Igiene Farmacia

Dal 2003 a tuttoggi i casi registrati di influenza aviaria nelluomo sono dovuti a trasferimento diretto da pollame infetto a persone. Dei 15 sottotipi di virus aviari, lH5N1 il pi preoccupante per la sua elevata capacit di mutare e di acquisire geni da virus di altre specie animali. Gli uccelli che sopravvivono a H5N1 lo rilasciano per almeno 10 gg. Dal 2003, H5N1 ha effettuato diversi salti di specie: infetta gatti e topi ELEVATO FATTORE DI RISCHIO: La capacit di infettare i maiali: la promiscuit di esseri umani, maiali e pollame notoriamente considerato un fattore di rischio elevato

245

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INFLUENZA AVIARIA

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MENINGITE CEREBRO SPINALE EPIDEMICA


Malattia infettiva acuta e contagiosa provocata da Neisseria meningitidis, con liquor alterato e presenza del germe nel liquor

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FORME CLINICHE: Manifestazioni infiammatorie prime vie aeree Meningite cerebro spinale Forme settiche fulminanti EZIOLOGIA Neisseria meningitidis genere Neisseria genere Branhamella genere Moraxella genere Acinetobacter Genere Neisseria: Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae Patogene Uomo Famiglia Neisseriacee

248

Genere Neisseria:

N. Sicca N. Subflava N. Flavescens N. Mucosa Commensali

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Morfologia e caratteristiche cocco disposto a coppia (chicco di caff) Gram neg. 0.8 - 1m intracellulare aerobio obbligato molto labile temp.37C, pH 7.2 asporigeno aciliato

249

Linvolucro polisaccaridico situato allesterno della parete cellulare : sede di antigeni gruppo specifici fattore di virulenza per azione antifagocitaria

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ANTIGENI DEL MENINGOCOCCO Nucleoproteina somatica ( sostanza P ) Antigeni polisaccaridici di superficie Antigeni proteici della parete cellulare Lipopolisaccaride (endotossina ) parete cellulare Inoculata negli spazi sub-aracnoidei scimmia e coniglio Lesioni simili alluomo In base agli antigeni polisaccaridici: 9 gruppi sierologici 4 Principali (A, B, C, D) 5 Minori ( X,Y, Z,Z1,W135)

250

Nellambito dei sierogruppi A, B, C, ulteriore suddivisione in tipi sulla base di antigeni proteici di parete. Gruppo B 11 tipi diversi

Sierotipo 2 in oltre il 50% dei casi di malattia

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Fermenta con prod. di acido

Glucosio Maltosio

Non fermenta :

saccarosio

Non produce pigmenti Non riduce nitrati Test dellossidasi: positivo Resistenza molto labile: ucciso a 55C < 5 mn temp. Amb. Resiste da 2 a 24 ore ac. Fenico 1% in 1 mn subl. corrosivo 1% istantaneamente

251
Via dentrata : rinofaringe congiuntiva

PATOGENESI Portatore sano

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Evoluzione a malattia: recettivit soggetto < IgM Rinofaringe congiuntiva Circolo ematico Batteriemia Sepsi fulminante o Localizzazione S.N.C. Spazi sub aracnoidei Processo flogistico pia madre e aracnoide Formazione abbondante essudato purulento

252

Aumento pressione del liquor

fenomeni compressione paralisi disturbi acustici

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disturbi visivi, ecc Allo stato di infezione segue: immunit di incerta durata Allo stato di malattia segue: PERIODO DI INCUBAZIONE: immunit di lunga durata 2 10 GG. Febbre elevata Brividi Cefalea violenta Vomito insistente Agitazione psicomotoria Segni meningei Rigidit nucale Rigidit rachide ( segni di Kerning e di Brudzinski) Posizione cane di fucile Paresi e paralisi dei muscoli dellocchio

253

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256

Sepsi meningococcica Danno vascolare da lesioni tromboemboliche ed emorragiche provocate dalla endotossina menigococcica: Petecchie diffuse sulla cute, addome

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faccia interna cosce

Emorragie organi e tessuti Ghiandole surrenali ( Waterhouse-Friderichsen) Rapida guarigione senza postumi se ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO Da liquor utilizzato immediatamente o conservato brev. A 37C non in frigo ESAME MICROSCOPICO: colorazione di Gram riscontro diplococchi Gram neg. sede intra e d extra cellulare Es. microscopico e colturale :letalit 5 10%

257

Ricerca colturale necessaria

Scarsit meningococchi Sensibilit antibiotici Tipizzazione epidemiologica

Terreni di coltura

Thayer Martin (agar infuso cuore cervello + siero, vancomicina, colimicina, mycostatin) Columbia CNA Agar Portatori: secreto naso faringeo

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Indispensabile uso di terreni trasporto se materiale non insemenzato subito Colonie sospette: * Tipizzazione Sierologica * Tipizzazione Biochimica Metodiche diagnostiche rapide: dimostrazione diretta nel liquor di antigeni polisaccaridici 1) controimmunoelettroforesi 2) agglutinazione su vetrino (Latex)

258

EPIDEMIOLOGIA
Malattia diffusa in tutto il mondo, particolarmente nei paesi a clima caldo secco, a maggiore densit di popolazione

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casi sporadici periodicamente episodi epidemici

AFRICA ALTO VOLTA BACINO DEL NIGER NIGERIA SUDAN MALI

Fascia meningitica 56% del totale

EUROPA: 22,4% del totale

259

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260

NOTIFICHE DI MENINGITE DA NEISSERIA M. 1994 - 2005

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261

FREQUENZA DEI SIEROGRUPPI ISOLATI ANNI 1994 - 2005

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262

NOTIFICHE MENINGITI BATTERICHE 2004

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263

INCREMENTO DEL SIEROGRUPPO C SUL B

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SIEROGRUPPI RESPONSABILI: Sierogruppo A: non pi unico responsabile Sierogruppo C: Africa e Brasile insieme ad A Sierogruppo B: Europa compresa Italia : > C

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Distribuzione sierogruppi:

Ubiquitaria Improvvisamente variabile

Periodo endemico: 47 68% et da 0 4 anni Periodo epidemico: soggetti adulti Oltre il 50% dei casi entro i 5 anni INCIDENZA MALATTIA INVERSAMENTE PROPORZIONALE ALLA ATTIVITA BATTERICIDA Attivit battericida > nascita > adulto < 6 24 mesi (fino a 6 mesi)

Bambini aKglobulinemici: somministrazione Kglobuline concentrate

268

SORGENTE DI INFEZIONE
Uomo unico serbatoio naturale Uomo malato portatore sano

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Sopravvivenza del germe legata al contagio interumano Importanza portatori Veicolo: ARIA: goccioline Flugge Prevalenza portatori Aree geografiche Condizioni socio economiche Densit popolazione Periodo non epidemico. 2 4% Periodo epidemico: 20% fino 60 70% (comunit militari) Portatori > adulti > maschi > classe socio economica modesta > comunit chiuse

269

Durata periodo portatore: portatore acuto: 3 settimane portatore cronico: > 2 mesi FATTORI CONDIZIONANTI IL VIRAGGIO DA INFEZIONE A MALATTIA

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1) Fattori legati al germe

Virulenza Infettivit

2) Fattori legati allospite

Sesso Et Terreno familiare Immunit

3) Condizioni di vita

Fatica Condiz. alimentari e igieniche carenti Fattori stagionali: inverno - primavera

Sierogruppi A, B, C. 90% casi B, C, Y. casi sporadici (Y 90% presenza anticorpi) A grandi epidemie

270
1) 2) 3) 4)

PROFILASSI
Isolamento Isolamento: fino a 24-48 ore dopo inizio adeguato trattamento Disinfezione continua escreti Disinfezione terminale: inutile

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5) Isolamento e tipizzazione germe PROFILASSI CONVIVENTI 1) Sorveglianza sanitaria x 10 gg. dallultimo contatto 2) Ricerca batteriologica portatori: non trova indicazione 3) Bonifica

271

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272

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273

Corso di Igiene Farmacia

274

VACCINAZIONE ANTIMENIGOCOCCICA
Composizione qualitativa e quantitativa Una dose (0.5 ml di vaccino ricostituito) contiene:

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Oligosaccaride di Neisseria m gruppo C (ceppo11) 10 Qg Proteina Corynebacterium diphteriae CRM 197: 12.5-25.0 Qg adsorbito su idrossido di alluminio Posologia: Bambini fino a 12 mesi: 3 dosi da 0.50 ml 1 dose non prima di 2 mesi di et 2 e 3 dose ad intervallo di almeno un mese Bambini sopra i 12 mesi, adolescenti e adulti 1 singola dose da 0.5 MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE Intramuscolare profonda Bambini < 12 mesi: coscia anterolaterale Bambini > 12 mesi, adolescenti e adulti: deltoide

275

EPATITE B
HBV : notevolmente resistente agli agenti chimici e fisici inattivato a 100 C dopo 15 mn resiste 6 mesi a temp. ambiente

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INCUBAZIONE 1 6 mesi HbsAg: presente nel siero durante il periodo di incubazione da 2 a 8 sett. Prima della comparsa dellittero PATOGENESI Penetrazione Via parenterale Via ematica Fegato Moltiplicazione epatociti Azione citopatica HBV non provata:
produzione di virioni in soggetti in cui lepatocita non presenta alterazioni istologiche n segni clinici o biochimici di danno epatico antigeni virali sono dimostrabili nellepatocita molto tempo prima che compaia il danno cellulare

276

Corso di Igiene Farmacia

Corso di Igiene Farmacia

277

278

Virus a DNA Antigeni HBsAg HBeAg HBcAg Anticorpi HBsAb HBeAb HBcAb TRASMISSIONE orizzontale diretta
attraverso la cute lesa o le mucose (plasma, siero secrezioni infette)

Corso di Igiene Framacia

indiretta
tramite veicoli (aghi,siringhe,rasoi, spazzolini da denti oggetti, superfici ecc.) tramite vettori (insetti ematofagi)

verticale
da madre a neonato (prevalentemente nel periodo perinatale) da madre a feto (diaplacentare rara)

279

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280

EVENTI SUCCESSIVI ALLINFEZIONE


SORGENTE DI INFEZIONE Trasmissione dellHBV INFEZIONE

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MORTE

GUARIGIONE

CRONICIZZAZIONE

COMPLICANZE

281

EVOLUZIONE NATURALE DELLA INFEZIONE DA HBV

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282

INTERPRETAZIONE DEI MARKERS DELLA EPATITE B

Corso di Igiene Farmacia

283

EPIDEMIOLOGIA: NOTIFICHE EPATITE B 1993

Corso di Igiene Farmacia

284

NOTIFICHE EPATITE B 2003

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285

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286

Corso di Igiene Farmacia

287
Rischio per

GRUPPI A RISCHIO PER HBV e HIV


MOTIVI SOCIALI: Conviventi di portatori Contagio sessuale Contagio da veicoli

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MOTIVI SOCIALI: Detenuti Rischio per Tossicodipendenti e.v. Rapporti omosessuali Contatti molto stretti Scambio oggetti personali (spazz.denti , forbici) ABITUDINI DI VITA: Tossicodipendenti e.v. virus presente : sangue Rischio per Aghi e siringhe infette Prostituzione Promiscuit sessuale Agopuntura, tatuaggi

288

ABITUDINI DI VITA: Etero. omo e bisessuale Virus presente: sangue, saliva, liquido seminale, vaginale Rischio per: Numero partners sessuali Tipo di rapporto Anni di omosessualit VIA PLACENTARE RARA: 3 trim.= infezione neonato entro 70 90 giorni Post partum = infezione oltre il 6 mese GRUPPI A RISCHIO:Motivi sanitari, handicappati mentali Rischio elevato per: Pazienti Personale di assistenza Personale didattico Politrasfusi Emodializzati Trapiantati renali

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Personale sanitario

289

ODONTOIATRI CATEGORIA A RISCHIO IN FUNZIONE DEL BACINO DI UTENZA MODALITA DI TRASMISSIONE IN AMBITO ODONTOIATRICO ODONTOIATRA

Corso di Igiene Farmacia

PAZIENTE LESIONE CUTE MANI LESIONI MUCOSA GENGIVALE SPRUZZI DI SANGUE SPRUZZI DI SALIVA STRUMENTI CONTAMINATI AEROSOL

LODONTOIATRA PUO VISITARE FINO A 3500 PAZIENTI/ANNO, AD OGNI PAZIENTE VENGONO RISERVATE DIVERSE SEDUTE, IL PERSONALE SANITARIO TRATTA DIVERSI PAZIENTI CONTEMPORANEAMENTE

290

RIFLESSI DELLE INFEZIONI DA HBV NEI DENTISTI SULLA SITUAZIONE EPIDEMIOLOGICA GENERALE 1.000 DENTISTI 14 INFEZIONI /ANNO

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12 INFEZIONI ASINTOMATICHE

OGNI INFEZIONE COMPORTA UN PERIODO DI CONTAGIOSITA DI CIRCA 3 MESI; DURANTE QUESTO PERIODO IL DENTISTA PUO VISITARE FINO A 750 PAZIENTI

12 INFEZIONI X 750 PAZIENTI = 9.000 PAZIENTI A RISCHIO

291

LOMBARDIA
250 ODONTOIATRI 47,1% contatto con HBV 2,5% infezione in atto

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LEVIDENZA SIEROLOGICA PRESENTA: Incremento con let Anzianit professionale Solo il 22,7% ricorda lepisodio acuto CLINICA ODONTOSTOMATOLOGICA TORINO: Incidenza sieroconversione 6,667% anno Incidenza popolazione torinese 0,667 % anno Rischio relativo 9,996

292

NUMERO DEI CAMPIONI SAGGIATI Tavolette portastrumenti Pannelli comando Poggiatesta Braccioli poltrone Turbine ad aria Aspiratori chirurgici Siringhe spray ad acqua/aria Reggibicchieri Portalampade Micromotore a bassa velocit Pinze (*) Specchietti (*) Frese(*) 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 112 184 347

NUMERO CAMPIONI POSITIVI (%) 6 (11.5%) 8 (15.4%) 6 (11.5%) 8 (15.4%) 4 (7.7%) 4 (7.7%) 0 0 0 0 8 (7.1%) 12 (6.5%) 42 (11.2%)

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(*) USATI IN ATTESA DI STERILIZZAZIONE

293

STERILIZZAZIONE E DISINFEZIONE DEGLI ARTICOLI SANITARI DOPO IL TRATTAMENTO DI CIASCUN PAZIENTE ATTIVITA DECONTAMINAZIONE PREVENTIVA PROCEDURE RACCOMANDATE Immergere in soluzione disinfettante attiva su HBV e HIV: Cloroderivati 10000 ppm (sodio dicloroisocianurato) Gluteraldeide 2% Collocare aghi e strumenti taglienti in contenitori di sicurezza. Eliminare materiale monouso e i rivestimenti in polietilene

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ELIMINAZIONE RIFIUTI

TOGLIERE I GUANTI E ELIMINARLI

LAVAGGIO MANI

294 COMPORTAMENTO IN CASO DI PUNTURA ACCIDENTALE O CONTATTO DI MUCOSE O CUTE NON INTEGRA CON SANGUE Corso di Igiene Farmacia
INTERVENTO IMMEDIATO: Per schizzi su mucosa : lavare abbondantemente con acqua o con s.f. Per lesione accidentale o contaminazione di ferita: favorire il sanguinamento della ferita, lavare abbondantemente con acqua e sapone e disinfettare con soluzione a base di cloroderivato (es. amuchina)

295

PER LHBV: (soggetto non vaccinato) Eseguire un prelievo per HBsAg e anti HBs Titolo anticorpale > 10 U.I.: nessun trattamento

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Titolo anticorpale compreso fra 1 e 10 U.I.: nessun trattamento Titolo anticorpale assente: effettuare entro 3 giorni 1 fiala di immunoglobuline specifiche e la 1 dose di vaccino (soggetto vaccinato) Titolo anticorpale > 10 U.I.: nessun trattamento Titolo anticorpale fra 1 e 10 U.I.: nessun trattamento Titolo anticorpale assente ma precedentemente positivo: 1 dose di richiamo Titolo anticorpale assente perch non responder : immunoglobuline specifiche

296 PROFILASSI IMMUNITARIA VACCINOPROFILASSI Corso di Igiene Farmacia


Impossibilit di coltivare il virus dellepatite B 1981 1982 vaccini plasma derivati (Vaccino 1 generazione) Limitata disponibilit Alto costo Complessit preparazione Lungo tempo di produzione

Vaccinazione mirata:

Personale sanitario Conviventi di portatori Nati da madre HBsAg + Tossicodipendenti Omosessuali

297

DAL 1986:
VACCINO PRODOTTO CON TECNICA DEL DNA RICOMBINANTE ( VACCINO 2 GENERAZIONE)

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CARATTERISTICHE :

Ottima tollerabilit Ottima immunogenicit Notevole riduzione costo Elevata disponibilit

Il gene S che codifica la produzione di HBsAg viene inserito nel corredo cromosomico del lievito di birra (Saccharomyces cerevisiae) che inizia a produrre in grande quantit lantigene di superficie. SCHEDA DI VACCINAZIONE 1 dose tempo 0 2 dose dopo 3 dose dopo 1 mese 6 mesi dalla prima

298

VIA I SOMMINISTRAZIONE . Neonati e bambini : muscolo della coscia (regione esterna del quadricipite) Adulti: regione deltoidea SIEROCONVERSIONE 99.7% RICHIAMO OGNI 5 ANNI ? CONTROINDICAZIONI: Ipersensibilit accertata verso un componente del vaccino Paziente febbrile EFFETTI INDESIDERATI: Reazioni locali: Eritema Irritazione Tumefazione Reazioni sistemiche: rare Febbre Cefalea Nausea Vertigini, affaticamento

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299

LEGGE 27/05/1991 N 165 Viene istituita lobbligatoriet della vaccinazione contro lepatite B ART.1 1) Obbligatoria per tutti i nuovi nati nel primo anno di vita

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2) Limitatamente ai dodici anni successivi alla data di entrata in vigore della presente legge . La vaccinazione obbligatoria anche per tutti i soggetti nel corso del dodicesimo anno di vita. ART.2 3) La certificazione della avvenuta vaccinazione presentata allatto della prima iscrizione alla scuola dellobbligo, a partire dal 6 anno dalla data di entrata in vigore della presente legge. Tale certificazione altres presentata dagli studenti della scuola media inferiore al momento dellammissione agli esami di licenza. 4) La certificazione dellavvenuta vaccinazione dei nuovi nati presentata per lammissione a comunit infantili permanenti o transitorie, aperte o chise, compresa la scuola materna.

300

ART.3 1) Permane invariato il diritto alla vaccinazione contro lepatite virale B dei soggetti appartenenti alle categorie rischio , individuate con Decreto del Ministero della Sanit a) Ai conviventi, in particolare ai bambini non compresi nelle categorie indicate allart.1 della legge n.165 /1991, e alle altre persone a contatto con soggetti HBsAg positivi; b) Ai pazienti politrasfusi, emofili ed emodializzati c) Alle vittime di punture accidentali con aghi potenzialmente infetti d) Ai soggetti affetti da lesioni croniche eczematose e psoriasiche della cute dellemani e) f) Ai detenuti negli istituti di prevenzione pena Alle persone che si rechino allestero, per motivi di lavoro, in aree geografiche ad endemia da HBV g) Ai tossicodipendenti, agli omosessuali e ai soggetti dediti alla prostituzione h) Al personale sanitario di nuova assunzione nel Servizio sanitario nazionale ed al personale del Servizio nazionale gi impegnato in attivit a maggior rischio di contagio e segnatamente che lavori in reparti di emodialisi, rianimazione, oncologia, chirurgia generale e specialistica, ostetricia e ginecologia, malattie infettive, ematologia, laboratori di analisi, centri trasfusionali, sale operatorie, studi dentistici, medicina legale e sale autoptiche, pronto soccorso. i) Ai soggetti che svolgono attivit di lavoro, studio e volontariato nel settore sanit

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301

l) Al personale ed agli ospiti do istituti per ritardati mentali m) Al personale religioso che svolge attivit nellambito dellassistenza sanitaria n) Al personale addetto alla lavorazione degli emoderivati

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o) Al personale della Polizia di Stato e agli appartenenti allarma di Carabinieri, al Corpo della Guardia di Finanza, al Corpo degli agenti di custodia, ai Comandi provinciali dei Vigili del fuoco e ai Comandi municipali dei Vigili urbani p) Agli addetti ai servizi di raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti Per queste categorie e in qualsiasi altra condizione in cui si proceda alla somministrazione di vaccino anti-epatite B non necessario effettuare la ricerca prevaccinale dei marcatori HBV.

ART.5 1) Le gestanti devono sottoporsi ad un esame di sangue per la ricerca dello HbsAg al terzo mese di gravidanza

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EPATITE C (HCV)
HCV 50 Lm: genere Hepacivirua famiglia Flaviviridae

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Involucro lipoproteico cloroformio sensibile RNA monocatenario Genoma regione strutturale regione non strutturale Regione strutturale codifica per le componenti la particella virale Regione non strutturale codifica per proteine di funzione Elevata eterogeneit nucleotidica e aminoacidica Meccanismo probabile con cui il virus elude la risposta immunitaria favorendo la persistenza della infezione ostacolando la preparazione di un vaccino efficace 6 genotipi principali (1-6) Genotipi 1,2 e 3 diffusi in tutto il mondo: in Italia prevalenza 1 Genotipi 4 e 5 distribuzione geografica pi circoscritta

303

REPLICAZIONE VIRALE Avviene nel citoplasma Non si osserva integrazione del genoma in quello della cellula ospite come per HBV e HIV INCUBAZIONE : 2 sett.- 6 mesi media 1 3 mesi Prevalentemente asintomatica Ittero 25% dei casi di epatite acuta post-trasfusionale < 10% malattia severa raramente: febbre urine scure malessere nausea dolore addominale ittero Epatite fulminante rara Cronicizzazione 50 70% Dopo decadi 20 40% sviluppa cirrosi epatocarcinoma

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FATTORI FAVORENTI LA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA

304

Et avanzata al tempo dellinfezione Alcolismo Coinfezione da HBV

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EPIDEMIOLOGIA
Epatiti NANB post-trasfusionali oltre 80% da virus C Epatiti NANB sporadiche a tras. appar. parenterale e sessuale ? Epatiti NANB epidemiche (India,Africa Nord) sovrapp.epatite A Infezione diffusa in tutto il mondo: distribuzione geografica variabile > 500 milioni infetti 0.15% Scandinavia > 10% Egitto Camerum 0,2 2% Europa Occ., USA, Indonesia, Giappone 2 - 5% Sud America, Asia > 5% Africa 1% Italia sieropositivi fra donatori > Sud

305

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306 PREVALENZA DELLANTICORPO ANTI HCV (%) OSSERVATA ALLINTERNO DELLE REGIONI ITALIANE
Aosta 0,43 0,87 0,71 0,40 0,68 0,66 Piemonte Veneto Friuli Emilia Marche Lazio 0,71 0,76 1,14 0,45 0,23 0,68

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Lombardia Trentino Liguria Toscana Umbria

MEDIA REGIONI CENTRO/NORD: 0,68 Campania Basilicata Sicilia 1,73 1,15 1,20 Puglia Calabria Sardegna 1,62 1,19 1,16

MEDIA REGIONI SUD/INSULARI 1,37

307

POSSIBILITA DI TRASMISSIONE
Trasfusioni di sangue (meno frequenti da quando viene fatto lo screening per i marker HCV Dialisi Trapianto di organi Fattore VIII e fibrinogeno (per gli emofilici) Abuso di droghe e.v. Rapporti sessuali (raro) DECORSO: forma subclinica

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anitterica aumento ALT 14 volte (200 U.L) ITTERO: presente nel 25% dei trasfusi presente nel 42% dei riceventi fattori Nel 10% dei pazienti: sintomatologia grave, raramente fulminante

75%

308

Dal 1986: declino della epatiti associata a trasfusioni compensato da un aumento dovuto ad uso di droghe

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Maggior sorveglianza donatori Esclusione categorie a rischio Test anti HIV HBC Livelli ALT MODALITA DI TRASMISSIONE EPATITE C e ALTRE NANB PARENTERALI

Sangue e suoi derivati Sperma Secrezioni biologiche Piccoli tagli e graffi (?)

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COMPORTAMENTO DELLE TRANSAMINASI: Andamento monofasico: brusco innalzamento dopo 5 8 sett. dalla trasfusione: norm. dopo 2 mesi Andamento polifasico: 2 o pi picchi per un periodo di sett. O mesi: progressivo abbassamento Andamento a plateau: modeste elevazioni per tempo > 1 anno, ritorno graduale ai valori norm. EVOLUZIONE DELLA EPATITE TRASFUSIONALE NANB. DATI CUMULATIVI DI 8 STUDI ALT elevate oltre 1 anno N pazienti 339 47% Evoluzione istologica N pazienti 102 39% ECP 41% ECA 20% Cirrosi ECP: Epatite Cronica Persistente ; ECA: Epatite Cronica Attiva

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COMPORTAMENTO SIEROLOGICO E DELLE ALT NELLA EPATITE C

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311

PERIODO DI INCUBAZIONE

2 6 sett. 6 12 sett.epatite post trasfusionale 5 sett. riceventi fatt. coagul. EVOLUZIONE

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Nel 50% la forma acuta evolve a epatite cronica 10 - 20% evolve a cirrosi con tempi di latenza diversi tempo di latenza < negli immunodepressi qualche anno nei bambini e emofilici 10 15 anni negli adulti politrasfusi Il 25% dei casi di cirrosi sviluppa epatocarcinoma dopo un intervallo medio di 20 anni RISCHIO > per contemporanea presenza di epatite B e alcolismo Non ancora dimostrata lintegrazione dell RNA virale nel tessuto tumorale dopo il picco delle transaminasi Sieroconversione: da 2 a 12 mesi dopo il ritorno alla normalit delle transaminasi

312

DI TUTTE LE EPATITI NANB:


85% di tipo sporadico 7,5% cronicizza = 46% 15% post trasfusionale 50% cronicizza = 54% ITALIA: 13.000 decessi anno per cirrosi

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range assegnato NANB = 1.700 3.000 casi anno AUMENTO POST TRASFUSIONALE ALT 75% INFEZIONE INAPPARENTE 50% AUTOLIMITANTE 90% EPATITE CRONICA 25% INF.ACUTA SINTOMATICA 50% PROGRESS.VERSO CRON. 10% CIRROSI 50% ASINTOM . 50% SITOM.

313

ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO
Esclusione di altri marcatori virali di epatite Ricerca anticorpi anti HCV con metodiche immunoenzimatiche

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utilizzando antigeni derivanti sia da geni strutturali (core) che non strutturali ( NS3, NS4, NS5) ANTI HVC POSITIVO

Saggio di conferma (RIBA) HCV RNA mediante PCR

HCV - RNA

Importante precoce determinazione HCV RNA per diagnosi precoce e inizio terapia con interferone e ribavirina. Solo scomparsa HCV RNA dopo lungo monitoraggio correlata a guarigione: persistenza = progressione verso epatite cronica

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PREVENZIONE IN ASSENZA DI VACCINO: 1) EVITARE COMPORTAMENTI INDIVIDUALI A RISCHIO

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2) IN AMBITO MEDICO-CHIRURGICO UTILIZZARE LE PROCEDURE PER EPATITE B

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SIFILIDE

Malattia infettiva sistemica a carattere evolutivo a diversi stadi, causata dal Treponema pallidum

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Treponema pallidum:

gruppo spirochete Gram negativo elicoidale microaerofilo estremamente mobile termolabile cronolabile

317

STORIA DELLA SIFILIDE

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EPIDEMIOLOGIA

MALATTIA UBIQUITARIA

318

ANTIGENI antigene lipoideo ( cardiolipina ) antigene proteico ( treponema specifico )

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MODALITA DI TRASMISSIONE DIRETTA SORGENTE DI INFEZIONE: UOMO MALATO Vie di penetrazione: mucose integre cute abrasa In poche ore raggiunge i linfatici e il sangue sviluppando infezione sistemica Molto prima della comparsa di una lesione sistemica. Il sangue di un soggetto con sifilide in incubazione contagioso

319

Tempo di replicazione: 30 33 ore periodo di incubazione: in funzione del numero di Tp. penetrati: mediamente 21 giorni

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Lesione primaria: sifiloma nella sede di ingresso, compare dopo 6 sett., guarisce spontaneamente Lesione secondaria: 6 8 sett, o diversi mesi dopo guarigione sifiloma sifilide latente (test sierologici) infezione latente senza sviluppo lesione secondaria

Sedi lesioni secondarie: parenchimali sistemiche mucocutanee

S.N.C. fegato, rene

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Lesione terziaria: gomma luetica, lesione granulomatosa endoarterite obliterante dei piccoli vasi

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Sifilide latente: test treponemici positivi liquor normale assenza manifestazioni cliniche di lue Diagnosi: anamnesi positiva per lesioni primarie e secondarie o gravidanza con nascita di bambino affetto da lue congenita Sifilide tardiva: neuro sifilide asintomatica, isolamento T.p da liquor sifilide cardiovascolare, aneurisma aorta, insuff. aortica, aortite: obliterazione dei vasa vasorum con necrosi della media aortica lesioni oculari tardive: irite, corioretinite diminuzione del visus

321

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Sifilide tardiva benigna: gomme a diffusione multipla, spesso solitaria cute localizzazione ossa cavo orale laringe fegato stomaco Sifilide congenita qualsiasi momento della gravidanza pi spesso dopo 4 mese gravidanza Infezione non trattata 40% aborto nascita feto morto prematurit morte neonatale lue congenita non letale

322

MANIFESTAZIONI LUE CONGENITA 1) Manifestazioni precoci: entro i primi 2 anni di vita

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rinite pemfigo latente vescicole condilomi piani epatosplenomegalia anemia ittero sindrome nefrosica

Sono contagiose come lue secondaria grave nelladulto

2) Manifestazioni tardive: dopo 2 anni non contagiose 3) Stimmate residue

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STIMMATE CARATTERISTICHE DELLA LUE CONGENITA

Denti di Hutchinson: incisure centrali agli incisivi mediali

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superiori, molari a mora Facies caratteristica: fronte bassa, naso a sella, mandibola ipoevoluta Sordit su base neurologica Corioretinite Atrofia ottica Opacit corneale

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DIAGNOSI DI LABORATORIO 1) Ricerca anticorpi antireaginici: VDRL RPR ( Rapid Plasma Reagin) 2) Ricerca anticorpi anti T.p. TPHA ELISA: IgM IgG FTA ABS: IgM - IgG Sifilide acquisita recente:

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ricerca e isolamento del tp in campo oscuro ricerca anticorpi antitreponemici (TPHA, ELISA: IgG e IgM) ricerca anticorpi antilipoidei (VDRL o RPR)

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Sifilide acquisita tardiva: ricerca anticorpi antitreponemici: TPHA, ELISA: IgG e IgM ricerca anticorpi antilipoidei: RPR o VDRL

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Neurosifilide: ricerca anticorpi antilipoidei nel liquor: RPR o VDRL determinazione dei livelli dellalbuminorrachia citometria liquorale Sifilide congenita neonatale: ricerca anticorpi classe IgM: IgM FTA-ABS, e/o IgM TPHA, e/o IgM ELISA ricerca anticorpi antilipoidei con VDRL o RPR accertamenti come per neurosifilide

331

Sifilide congenita postnatale: ricerca anticorpi antitreponemici: TPHA e/o ELISA IgM IgG ricerca anticorpi antlipoidei: VDRL o PRP

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accertamenti come per neurosifilide TEST SIEROLOGICI NON PIU UTILIZZATI Reazione di Wasserman (F.C.) Test di Nelson e Mayer (immobilizzazione) FALSE POSITIVITA AI TEST LIPOIDEI Lebbra Malattie collageno Malaria Mieloma Brucellosi Leucemie Epatite Polmonite virale Sarcoidosi Tossicodipendenza Cirrosi epatica Herpes Nefrosi lipoidea Tifo esantematico Mononucleosi infettiva Gravidanza

333
AIDS Prime segnalazioni inizi anni 80 tra maschi omosessuali di:

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New York San Francisco Los Angeles Identificata negli USA nel 1981 , diffusa in tutto il mondo Diffusione pandemica di un virus preesistente favorita da: mutamenti sociali demografici comportamentali inurbamento di grandi masse pratiche sanitarie inadeguate commercio di sangue diffusione droghe elevata promiscuit sessuale

VIRUS HIV (Human Immune Deficiency Virus) : Retrovirus

334 Corso di Igiene Farmacia

isolato nel 1983 (Istituto Pasteur ) HTLV1 HTLV2 Correlati a leucemie e linfomi

HIV2 associato allAIDS I RETROVIRUS SONO Virus a RNA: tramite un enzima, la DNA polimerasi-RNA dipendente (transcrittasi inversa) sintetizzano DNA che si integrano nel corredo genetico della cellula dellospite permanendo probabilmente per tutta la vita nel soggetto infetto

335

PATOGENESI E CENNI CLINICI HIV q attacca selettivamente e distrugge i linfociti T helper (CD4+ ruolo di stimolo nei confronti dei componenti del sistema immune ) q riduzione e inversione del rapporto T4/T8 aggredisce anche i linfociti B q attivazione policlonale q accumulo nei tessuti linfoidi di linfociti B q aumentata produzione di anticorpi e autoanticorpi q incapacit dei linfociti B a rispondere ai molteplici stimoli antigenici q Infezioni opportuniste

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CLASSIFICAZIONE CLINICA CDC (prima stesura): 4 stadi 1. Infezione acuta da HIV: difficile identificazione aspecificit delle manifestazioni sindrome simil-mononucleosica 2. Stato di infezione asintomatica da HIV assente sintomatologia clinica positivo per ricerca anticorpi (sieropositivo) virus dimostrabile in circolo 3. Linfoadenopatia sistemica (LAS) ingrossamento dei linfonodi in 2 o pi stazioni extrainguinali per oltre 3 mesi senza sintomatologia che la giustifichi

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Corso di Igiene Farmacia

4. AIDS conclamato: febbre o febbricola persistente calo ponderale diarrea persistente neuropatie persistenti patologie infettive secondarie (polmonite da Pneumocystis carinii, Toxoplasmosi, inf. Da Cytomegalovirus, Candidosi, Criptococcosi, Istoplasmosi, ecc.) tumori secondari (sarcoma di Kaposi, linfoma non Hodgkin, linfoma primario dellencefalo) Nella definizione di caso di AIDS dal 1993 sono state inserite 3 nuove patologie: tubercolosi polmonare polmonite ricorrente carcinoma cervicale invasivo Attuale sistema di classificazione: A= asintomatico: B= sintomi ed infezioni non opportunistiche: C = infezioni opportunistiche tipiche CD4 :1 = > 500: 2 = 200-500: 3= < 200

La strada che presumibilmente ha percorsoil virus VIV per diffondersi La strada che ha presumibilmente seguito il virus HIV per diffondersi

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U.E. 2005 diagnosticati 23.620 nuovi casi di infezione HIV esclusa Italia e Spagna per mancanza di sistemi nazionali di resoconti relativi allHIV

Corso di Igiene Farmacia

ITALIA: dal 1983 al 2006 persone infettate tra 140.000 e 180.000 57.000 casi di AIDS conclamata notificati di questi 40.000 deceduti ITALIA : 2006 convivono con HIV 110-130 mila persone casi conclamati stimati circa 25.000 calo significativo da 10 anni: prevenzione, diagnosi precoce e terapia Modalit trasmissione: 40% rapporti eterosessuali 20% rapporti omo/bisessuali 35% scambio siringhe

354

E UNA MALATTIA MOLTO CONTAGIOSA ?

Corso di Igiene Farmacia

CC. 1 SANGUE = 10 MILA MILIARDI HBV

NO

CC.1 SANGUE = 10 MILA HIV

355
SORGENTE DI INFEZIONE UOMO Malato Portatore IN QUALI LIQUIDI BIOLOGICI IL VIRUS E PRESENTE ? SANGUE LIQUIDO SEMINALE LIQUIDO CEVICALE SALIVA LACRIME

Corso di Igiene Farmacia

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A. I. D. S. MODALITA DI TRASMISSIONE Via Diretta: contatto sessuale

Corso di Igiene Farmacia

Omosessuale Eterosessuale

maschio maschio femmina

maschio Frequente femmina Frequente maschio Meno Freq

Trasmissione Materno Fetale :


E m a t i c a

Pre - Perinatale

Sangue Emoderivati non tattati al calore Veicoli contaminati da sangue infetto (siringhe, strumenti chirurgici, spazzolini da denti, aghi per tatuaggi, rasoi, ecc.)

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ESCLUSE

A. I. D. S. MODALITA DI TRASMISSIONE

Corso di Igiene Farmacia

Aria Acqua Alimenti Stoviglie Biancheria Contatti sociali: stretta di mano, coabitazione, scambio di utensili, uso comune di bagni, ecc. Contatti familiari Contatti scolastici IPOTIZZATA E MAI PROVATA: VETTORI EMATOFAGI ad uso potabile ad uso ricreativo ( piscine, ecc.)

358

PREVENZIONE

Corso di Igiene Farmacia

Trasmissione sessuale in tutte le forme


Considerato che la monogamia predicabile ma difficilmente attuabile: utilizzo corretto del profilattico

Trasmissione per utilizzo di droga


No allo scambio di siringhe

359

INFEZIONI DA VIRUS ERPETICI

Famiglia Herpesviridae: 8 tipi possono provocare malattia nelluomo Herpes simplex tipo 1 e 2 (HSV 1 e 2) Virus Varicella-zoster (VZV) Virus Epstein-Barr (EBV) Cytomegalovirus (CMV) Herpes virus umani tipo 6,7,8 (HHV 6,7,8) PARTICELLA VIRALE Capside proteico rivestito da involucro lipdico Doppia catena DNA

360 PERIODO DI INCUBAZIONE: da 2 giorni a 2 settimane Infezione primaria a volte inapparente Infezione latente che pu riattivarsi con manifestazioni ricorrenti Le infezioni da HSV 1 e 2 molto diffuse La lesione primaria localizzata nella porta di ingresso del virus gengivo stomatite erpetica: HSV 1 herpes genitale: 70% HSV2 Gengivo stomatite erpetica: Spesso in forma asintomatica o paucisintomatica Circa 10% forme febbrili con caratteristiche lesioni vescicolari della mucosa orale forme molto gravi di infezione generalizzata con meningoencefalite

Herpes genitale colpisce prevalentemente ladulto

361

VIE DI TRASMISSIONE
Per HSV1: dalla saliva di soggetto infetto Per HSV2: via sessuale In campo odontoiatrico segnalate forme di paterecci dovuti alla inoculazione del virus sulle mani del personale sanitario Herpes labiale: caratteristica eruzione cutanea consistente in vescicole chiare che evolvono in croste e cicatrizzano senza lasciare tracce Herpes genitale: analoghe caratteristiche accompagnate da dolore e bruciore HSV1 e HSV2, dopo infezione primaria, possono rimanere latenti nei gangli del trigemino o sacrali e linfezione riaccendersi in situazioni di stress banali, infezioni intercorrenti, eccessiva esposizione al sole, squilibri ormonali, ecc.

362 PROFILASSI

Non esiste vaccino, misure preventive basate su: sorveglianza epidemiologica educazione sanitaria misure igieniche generali uso profilattico

363 VARICELLA VARICELLA

Corso di Igiene Farmacia

Malattia virale acuta con manifestazioni sistemiche causata dal VZV Esordio brusco Febbricola Lieve malessere generale Eruzione cutanea inizialmente di tipo maculopapuloso Dopo poche ore assume il tipico aspetto vescicolare Dopo 3-4 giorni le vescicole si trasformano in croste

Le lesioni si presentano ad ondate successive cielo stellato Le vescicole possono interessare anche la mucosa orale Particolarmente grave se contratta in prossimit del parto

364 MODALITA DI TRASMISSIONE Dalla sorgente di infezione: portatore precoce

Corso di Igiene Farmacia

portatore sano malato Veicolo : aria Liquido delle vescicole: meno frequente CONTAGIOSITA: 1-2 giorni prima e fino a 5 giorni dopo la comparsa dei primi elementi cutanei

365

VARICELLA LA VARICELLA PRESENTA IL MASSIMO DI INCIDENZA INTORNO AI 4 5 ANNI


MORBOSITA /100.000

Corso di Igiene Farmacia

0 14 1961 70 1971 80 1981 90 1991 - 2000 296,7 272,7 612,3 1013,4

> 15 6,7 11,7 42,5 37,3

366

Rete SPES: la varicella la malattia infettiva pi frequente in Italia


2005

Corso di Igiene Farmacia

Varicella Parotite Pertosse Rosolia Morbillo

73/1000 bambini 19/1000 2,8/1000 1,1/1000 0,6/1000

Dagli anni 70, la percentuale di casi notificati in persone al di sopra dei 15 anni salita progressivamente come in altri Paesi Industrializzati

A distanza di anni il VZV, rimasto latente nei gangli sensitivi dei nervi dorsali o nel ganglio stellato, nel 10 20% dei casi si riattiva dando luogo allHerpes zoster

367

COMPLICANZE DELLA VARICELLA


in ordine di frequenza con stime di frequenza

Corso di Igiene Farmacia

Bambini sani Superinfezione batterica (sepsi, polmonite, osteomielite) 1/3000 casi Atassia cerebellare (1/4000 casi) Encefalite (1/100.000 casi) Adulti Polmonite primaria da varicella Complicazioni associate alla gravidanza

10% DONNE IN GRAVIDANZA SUSCETTIBILI 15 19 anni = 17,2% 20 39 anni = 1,2% Incidenza dellinfezione 0,1 0,7/1000

368

Varicella grave della madre, particolarmente se linfezione contratta nel terzo trimestre di gravidanza; Varicella contratta nelle prime 20 settimane: Aborto

Corso di Igiene Farmacia

Varicella neonatale grave, disseminata, spesso ad esito letale, se la madre sviluppa la malattia che va da 5 giorni prima a 2 giorni dopo il parto; Sindrome da varicella congenita nel bambino la cui madre contrae la . varicella tra l8 e la 20 settimana di gestazione: 0.4 2.0%

- ipoplasia di una estremit


- idrocefalia, microcefalia - encefalite - cataratta microftalmia - lesioni cutanee - atrofia corticale - ritardo mentale - basso peso alla nascita - anomalie scheletriche e urogenitali

369

Complicanze in Pazienti immunocompromessi Polmonite primaria da varicella Coagulazione endovascolare disseminata Sovrainfezioni da Streptococcus aemoliticus gruppo A

Corso di Igiene Farmacia

lesioni cutanee fascite necrotizzante sepsi sindrome da shock tossico Sovrainfezioni da Streoptococcus pyogenes o Staphilococcus aureus o epidermidis impetigine ascessi processi cellulitici

370
 

VACCINO ANTIVARICELLA
Composizione Dose Schedula (4(4-8 sett.) Via di somministrazione Et v.v.a ceppo OKA 1 x 0,5 = 1350 UFP 1 x 0,5 1 12 anni 2 x 0,5 > 12 anni Sottocutanea > 12 mesi tutti soggetti a rischio possibile somministrazione contemporanea a MPR

Corso di Igiene Farmacia

 

Associazione

371

EFFETTI INDESIDERATI DOPO LA VACCINAZIONE ANTI-VARICELLA


Bambini sani  Rossore, sensibilit nel punto delliniezione:  Febbre:  Eruzione lieve: generalizzata o nel punto di iniezione  Contagio: estremamente raro  Zoster: raro Adulti sani (2 dosi)  Rossore, sensibilit nel punto delliniezione:  Febbre:  Eruzione:  Contagio: estremamente raro  Zoster: nessun caso riferito

Corso di Igiene Farmacia

20% 15% 5%

2020- 30% 10% 5 10%

372

VACCINAZIONE ANTIVARICELLA STRATEGIA VACCINALE Offerta attiva gratuita del vaccino: * 15 mese di vita insieme a MPR * dodicenni anamnestico negativi Raggiungere le seguenti coperture vaccinali: * almeno l80% per la coorte dei nuovi nati * almeno il 50% per la coorte dei dodicenni anamn. neg. Monitorare le coperture vaccinali delle coorti di inizio campagna e recuperare sistematicamente i non vaccinati Continuare il programma fino alla saldatura delle coorti

Corso di Igiene Farmacia

373

VACCINAZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO Circolare M. n92 1. Persone suscettibili conviventi con immunodepressi:

Corso di Igiene Farmacia

AIDS Neoplasie (leucemie, linfomi) Ipogammaglobulinemia 2 Persone senza precedenti di varicella con patologie ad alto rischio Leucemia linfatica acuta in remissione Insufficienza renale cronica HIV senza segni di immunodeficienza: CD4 u 25%

374

3 Persone suscettibili che lavorano in ambiente sanitario personale sanitario a contatto con bambini Corso di Igiene Farmacia personale sanitario a contatto con immunodepressi 4 Donne in et fertile senza precedenti di varicella ricerca parallela suscettibilit alla rosolia procrastinare la gravidanza di 3 mesi 5 Lavoratori suscettibili che operano nei seguenti ambienti (in ordine di priorit) asili nido, scuole materne e comunit di prima infanzia scuole primarie scuole secondarie

375

VACCINAZIONE ANTI VARICELLA


CONTROINDICAZIONI VERE

Corso di Igiene Farmacia

Importante reazione allergica a una dose precedente o a uno dei componenti Riduzione dellimmunit cellulare Gravidanza PRECAUZIONI Malattia di grado medio o grave, con o senza febbre Recente somministrazione di prodotti ematici contenenti anticorpi

FALSE CONTROINDICAZIONI Gravidanza della madre o di altro parente o contatto familiare

376

MORBILLO
Malattia infettiva acuta altamente contagiosa e diffusiva

Corso di Igiene Farmacia

PARAMYXOVIRIDAE: genere Morbillivirus Poco resistente nellambiente Molto sensibile alla luce del sole al calore variazioni del ph Si conserva a lungo a 70C forma sferica 100 300 nm involucro lipoproteico RNA 1 solo tipo antigenico

377

CELLULE SINCIZIALI INFETTATE CON IL VIRUS DEL MORBILLO

Corso di Igiene Farmacia

378

MODALITA DI TRASMISSIONE

Sorgente di infezione: malato

Corso di Igiene Farmacia

non esistono portatori

Eliminato: sternuti tosse Penetra : vie respiratorie congiuntiva Patogeno solo per luomo e le scimmie antropomorfe

379

Penetrazione virus Moltiplicazione mucose

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Linfonodi satelliti Via linfatica Sangue (1 viremia) Cellule del sistema reticoloendoteliale Moltiplicazione Sangue (2 viremia intensa e prolungata) Viremia termina con comparsa esantema (mx 24-48 ore)

380

Virus presente

faringe congiuntiva sangue urine

Corso di Igiene Farmacia

Si distinguono 4 periodi 1) Periodo invasivo febbre elevata rinorrea laringite cheratocongiuntivite (fototfobia) 80% enanatema (macchie di Koplik)

2) Periodo esantematico: al 14 giorno dal contagio maculo-papule regione retro auricolare e fronte volto collo arti Non interessate piante dei piedi e palme delle mani

381

Leruzione cutanea sembra dovuta a danno endoteliale provocato da attiva replicazione virale a livello dei piccoli vasi del derma. Supposto meccanismo immunologico: ipersensibilit ritardata verso i complessi virus anticorpo

Corso di Igiene Farmacia

COMPLICANZE DEL MORBILLO Otite media acuta 7 9%  Polmonite 1 6%  Diarrea 6%  Encefalomielite 0.1 0.2%  PESS 0.0001%  Letalit 0.01 0.1%


382 COMPLICANZE Otite media acuta: Haemophilus influenzae

Corso di Igiene Farmacia

Streptococcus pneumoniae Complicanze respiratorie: laringite stenosante (croup) bronchiolite polmonite insufficienza respiratoria Encefalomielite acuta: tipo demielinizzante patogenesi immuno mediata 1-7 giorni dallesantema complicanza mortale nel 10 15% 1/3 sopravvissuti sequele neuropsichiche

383 PESS insorge dopo circa 7 anni infezione virale persistente malattia progressiva sempre fatale ( 6-36 mesi dallesordio) riduzione rendimento scolastico alterazione personalit e comportamento deficit visivo da corioretinite manifestazioni miocloniche del capo, tronco stato semicomatoso segni di spasticit

Corso di Igiene Farmacia

Manifestazioni cliniche

Complicanze infrequenti piastrinopenia riattivazione forme tubercolare silenti per depressione dellimmunit cellulare dovuta a replicazione del virus nei linfociti T Linfezione nella donna gravida non sembra essere responsabile di malformazioni fetali, pu talora provocare aborto o parto prematuro

384 EPIDEMIOLOGIA Prima della vaccinazione malattia endemica diffusa in tutto il mondo ogni 2 3 anni epidemie fine inverno inizio primavera > morbosit durante i primi 2 anni di vita Dopo introduzione vaccinazione piccole epidemie adolescenti vaccinati prima infanzia non seguita da richiamo REGIONI TROPICALI SENZA VACCINAZIONE Particolarmente precoce, una delle principali cause di morte da 1 a 4 anni FATTORI PREDISPONENTI: malnutrizione, carenza Vit. A

Corso di Igiene Farmacia

Corso di Igiene Farmacia

385

Corso di Igiene Farmacia

386

387

MORBILLO:GLI ULTIMI FOCOLAI EPIDEMICI CAMPANIA

Corso di Igiene Farmacia

Gennaio - Maggio 2002 > 40.000 casi > 1.000 ricoveri 63 complicanze polmonari 13 encefaliti 4 decessi Gennaio - Giugno 2002

PUGLIA : 1 decesso MOLISE: 1 decesso EMILIA -ROMAGNA

Gennaio Luglio 2002

203 casi di cui 73 nel mese di maggio

388

ITALIA Gennaio Maggio 2003: 1217 casi di cui: 1082 Abruzzo, Puglia, Calabria Corso di Igiene Farmacia 2006
20 Gennaio 5 Maggio ASL Grosseto 40 casi :12 associati a trasmissione nosocomiale 21 Giugno 8 Luglio ASL Merano 5 casi : 3 correlati a esposizione ospedaliera Febbraio Aprile Lombardia 13 casi (11 non vaccinati)

19 Novembre 2006 - 9 Gennaio 2007 Puglia 18 casi

389

FOCOLAI IN POPOLAZIONE NOMADE Nel periodo giugno settembre 2006 recrudescenza in Europa Corso di Igiene Farmacia Principalmente interessata la popolazione nomade

P.A. Bolzano: met giugno- fine agosto

17 casi di cui: 13 popolazione nomade

Regione Lazio:

dalla met di giugno: 150 casi

Regione Sardegna: campo nomadi Alghero : 8 casi

390 2007

ASL 17 Piemonte: Fossano ( Cuneo ) Corso di Igiene Farmacia 10 casi: et 9 29 anni non vaccinati importati a settembre dal Regno Unito a seguito di vacanza studio

Sia nel 2002 che 2003 lincidenza in et pediatrica aumentava con let, raggiungendo il massimo nei ragazzi tra i 10 e i 14 anni, dove la proporzione dei vaccinati era minore

391

MORTALITA A LIVELLO MONDIALE


1999: 873.000 345.000 di questi il 90% < 5 anni cause polmonite encefalite diarrea grave

Corso di Igiene Farmacia

2005:

AFRICA
Riduzione mortalit del 75% da 506.000 a 126.000

EUROPA ANNO 2006


12 decessi : 11 Romania 1 Germania

392

PREVENZIONE
Isolamento ospedaliero: non prospettabile nei casi non complicati per elevato numero di casi

Corso di Igiene Farmacia

Disinfezione continua domiciliare: valore aleatorio Disinfezione continua ospedaliera: utile per evitare infezioni crociate Disinfezione terminale: non necessaria; virus labile

393

VACCINAZIONI OBBLIGATORIE PARZIALI Vaccinazione antitifica Vaccinazione antitubercolare

Corso di Igiene Farmacia

Obbl. x

VACCINAZIONE ANTITIFICA Militari Personale di assistenza, cucine ., lavanderia Ospedali pubblici e privati Personale addetto ai servizi di disinfezione Lavanderie pubbliche e trasporto malati Personale addetto approvv.idrico e del latte Alimentaristi

La vaccinazione antitifica pu essere resa obbligatoria dal Servizio di Igiene Pubblica in caso di necessit: Collettivit Servizi

394

VACCINI ANTITIFICI Vaccini inattivati via parenterale Vaccini vivi e attenuati via orale Vaccini inattivati: sospensioni di S.Typhi e Paratyphi A e B Inattivate mediante formolo 0.4% a 37C x 15 gg. acetone 50% x2 gg. Preferibile vaccino allacetone: non altera lantigene Vi Vaccino formolato 3 inoculazioni sottocute a distanza di 7 giorni immunit 60 80% durata 1 2 anni 2 dosi sottocute a distanza di 3-4 settimane immunit 80 90 % durata 3 4 anni vaccino adsorbito: 1 sola dose

Corso di Igiene Farmacia

Vaccino allacetone

395

Reazioni alla vaccinazione per via parenterale: Locali tumefazione, arrossamento, dolenzia Generali febbre anche elevata (39C) breve durata Vaccino orale o enterovaccino

Corso di Igiene Farmacia

100 milardi di S. Typhi uccise con acetone (6 cpmpr.) Inefficace Vaccino antitifico vivo e attenuato Preparato da: stipite mutante biochimico di S.Typhi (Ty 21a) caratterizzato dalla mancanza dellenzima uridindifosfato 4 epimerasi, responsabile della biosintesi dellUDP galattosio dallUDP glucosio. Lassenza dellenzima determina accumulo di galattosio nella cellula batterica provocandone lautolisi

396 Via orale Corso di Igiene Farmacia Somministrazione 3 dosi Durata immunit: 3 anni Reazioni secondarie rare

397

PROVVEDIMENTICI PROFILATTICI RELATIVI AI VEICOLI 1) 2) 3) 4) DISINFEZIONE STERILIZZAZIONE ASEPSI ANTISEPSI DISINFEZIONE Distruzione dei microrganismi patogeni in un ambiente o in un materiale STERILIZZAZIONE Distruzione in un materiale di microrganismi patogeni, saprofiti e spore

Corso di Igiene Farmacia

398

ASEPSI Stato di amicrobicit che si consegue con procedimenti compiuti razionalmente con materiali e strumenti sterili ANTISEPSI Inibizione dellattivit proliferativa ed enzimatica dei germi = batteriostasi Continua (feci, urine, espettorato) Terminale (ambiente, scuole, ecc.) Naturale Artificiale

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DISINFEZIONE

399

DISINFEZIONE NATURALE: Invecchiamento Luce solare Essiccamento Temperatura Diluizione Sedimentazione Concorrenza vitale Batteriofagia

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DISINFEZIONE ARTIFICIALE Mezzi chimici Mezzi fisici

400 MEZZI FISICI 1) Raggi ultravioletti ( 2.000 3.000 Angstrom) Corso di Igiene Farmacia Fiamma diretta Calore secco Calore umido: Bollitura Vapore sotto pressione Vapore fluente DISINFEZIONE MEZZI CHIMICI Requisiti dei disinfettanti: Azione microbicida e possibilmente sporicida Non dannoso per il materiale Economico

2) Calore

401

Attivit del disinfettante in funzione di: Concentrazione Tempo di esposizione Temperatura di esposizione Specie microbica

Corso di Igiene Farmacia

Raggruppamento dei germi patogeni in funzione della loro resistenza 1) Germi a minima resistenza: N. Gonorrheae, Nesseria Meningitidis, H. Ducrey, T.Pallidum, V. Cholerae 2) Germi a discreta resistenza: Salmonelle, Schigelle, K. Pneumaniae, Virus influenzale 3) Germi a media resistenza: C. Diphteriae, Brucelle, Rickettsiae, Staph. Piogenes, Virus in genere 4) Germi a notevole resistenza: M. Tubercolosis, Virus Vaiolo 5) Germi a massima resistenza: Bacilli sporigeni, B. Antracis, Cl. Tetani, Cl. Botulinum.

402 DISINFETTANTI Corso di Igiene Farmacia

DISINFETTANTI Inorganici Organici Acidi Alcali Alogeni e agenti ossidanti Metalli e sali metalli pesanti

Disinfettanti inorganici

Disinfettanti organici

Alcoli Aldeidi Ossido di etilene Fenolo e suoi derivati Composti tensioattivi Essenze

403 ACIDI 1) Acidi forti: Corso di Igiene Farmacia Ac. solforico Ac. cloridrico Ac. Tartarico Ac. Acetico

2) Acidi deboli: Ac. Borico Ac. Salicilico Ac. Citrico ALCALI

1) Carbonati 2) Idrati di sodio e di potassio: (NaOH KOH) 3) Idrato di calcio: Ca(OH)2 CaO + H2o Ca(OH)2 + Co2 Ca(OH)2 CaCO3 + H2O

404

ALOGENI Ipoclorito di calcio: emulsione al 5% Ipoclorito di Na e K ( varechine) Cloramine Steridrolo Amuchina

Corso di Igiene Farmacia

Cloro

Iodio

Sol. Acquosa ( liquido di Lugol) Sol. Alcoolica ( alcol iodato) OSSIDANTI

Permanganato di K H2O2 O3

405

METALLI e SALI DI METALLI PESANTI Argento Oro Rame Mercurio derivati inorganici Cloruro mercurico o sublimato corrosivo Battericida e sporicida Mercuriocromo Mercufene Metafene Mertiolato Merfenile

Corso di Igiene Farmacia

Mercurio

Mercurio

derivati organici

406 Alcool etilico Corso di Igiene Farmacia

DISINFETTANTI ORGANICI Alcool assoluto 95% Alcool denaturato 90% Glicol propilenico Glicol trietilenico Glicerina ALDEIDI Aldeide formica Paraformaldeide Formalina (sol. acquosa) Lisoformio (sol. saponosa) Gas solubile Azione lenta Tossicit residua Esplosivo

Alcooli bivalenti

Ossido di etilene

407

FENOLO Dalla distillazione del catrame Ac. Fenico greggio

Corso di Igiene Farmacia

Dist.fraz.a 182C

Ac. Fenico puro Pi usati

Cresolo greggio

Ac. Fenico greggio Cresolo greggio Miscela dal Laplace H2SO4 +cresolo greggio Creoline: saponi di resina+fenolo o cresolo Sapocresoli: cresolo+ comuni saponi