Osteoporosi secondarie: malattie intestinali

Carolina Ciacci Gastroenterologia Universit Federico II Napoli

Intestino e Massa Ossea

resezione gastrica malassorbimento: celiachia, Crohn, short bowel fegato: CBP, epatopatia alcolica, atresia biliare

Napoli, 17 dicembre 2004

malassorbimento malnutrizione immunit cortisonici

CD: the old paradigm 1950-1979

Osteomalacia/rachitismo/tetania 1953 Salvesten 1965 Moss 1966 Ross 1970 Melvin 1970 Harris 1978 Hepner
London, year 1938

Evidenza di ridotta densit ossea in MC dell adulto (1980- oggi)

Caraceni A J G 1988 Thalyasingham 1985 (asiatici) Butcher, GUT 1992 McFarlane GUT 1992 Mazure A J G 1994 Corazza Gastroenterology 1995 Pistorius Gut 1995 (donne) Corazza Bone 1996 Ciacci A J G 1997 Mustalahti Lancet 1999 (MC subclinica) Keimpainnen Bone 1999 Basha A J G 2000 Meyer, Am J G 2001 Kalayci Pediatrics. 2001 Arnala Ann Chir Gynaecol. 2001

viceversa: MC in osteopenia/osteoporosi
AGA+ 450 donne 256 donne 12% 1.8% 1.9% Lindh, J Int Med 1992 Drummond, Bone 2003 O Learly I J Med Sci 2002

266 with osteop vs 574 w/o osteop.

4.5% 1.0%

Stenson Arch Int Med 2005

Patogenesi ridotta BMD in celiachia

Malassorbimento Ca, vit D Ridotto intake, ridotto esercizio fisico fumo, alcool Infiammazione (citokine, IGF-1, IL1, Ab)
5

Malassorbimento
250 200 150 100 50 0 0 30 60 90 120 150
normali celiaci

Test carico per os Rid.assorbimento sintomi g.i. Non recuperabile del tutto

Ciacci AJG 1995

Napoli, 17 dicembre 2004 6

INR/ bone density (z score ) in 120 coeliacs

1

INR (log-tranformed)

0 -0 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 Rsq = 0,4202

femoral bone density ( z score)

Cavallaro, Eur J Gastroenterol Hepatol 2004

ipocalciuria/iperossaluria in celiachia
anche in assenza di sintomi rischio aumentato per calcoli urinari

Ciacci, J Urol 2008

Napoli, 17 dicembre 2004 8

225 low BMD 24 atTG+

24 celiache vs 225 donne controlli

25-OH D e a-tTG

S-PTH S-25-OH-D U-Ca/creat U- P U-crosslaps ns ns ns ns

Nuti, J Int Med 2001
9

Vit D
Recettore vit D immodificato su mucosa MC
Colston,1994

Genotipo recettore Vit D immodificato in MC

Vogelsang, Scand J G 2000

Calbindina, proteina legante Ca , AP mucosa

Staun M, Scand J G 1988

10

Anti-bone IgA
alla diagnosi: 17/33 (52%) MC positivi per Ab anti tibia fetale ratto proteina 77-80 kDa che sparisce se il siero viene pre-adsorbito con h-TG Ab anti bone TG?
Sugai, J Clin Immunol 2002
11

IGF-1: stimola osteoblasti

IGF 1 26% in MC pre e post 1 anno GFD
Valdimarsson, Scand J G 1999

Zn puo ridurre IGF-1 in MC

Jameson, Scand J G 2000

12

altre citokine sieriche

controlli IL-6 IL-12 IL-18 RANKL OPG 0.59 2.95 256 0.38 1.38 GFD 0.38 1.32 216 0.63 2.12 acuti 1.76 0.98 318 1.97 3.05
Taranta, JBMR 2004
13

Celiachia
effetto della dieta senza glutine su BMD

1 anno
3 anni

Corazza 1996, Ciacci 1996 Sategna Guidetti 2000 Rea 1996 Valdimarssson 2000 Kempainnen 1999 Molteni 1990,Bai 1997,Mora1999

5 anni Long-term

14

BMD prima e dopo 1 anno di dieta + Ca

Ciacci, AJG 1997

Sesso, et, severit riduzione BMD

1 yr = 0.0057gr/cm2
1

0,5

Spina lombare Femore

0
Prima della dieta Dopo 1 anno di dieta

Pre GFD

Post GFD + Calcium

15

Ma il rischio di fratture maggiore nei celiaci?

16

1819 CD vs 5955 Olmos, DLD 2009

pooled OR= 1.43; 95% CI 1.151.78

43% greater in CD patients compared with control subjects

ciacci, Univ.Fed II, Naples Italy 17

Osteoporosi e IBD
Prevalenza osteopenia: 22-77% Prevalenza osteoporosi: 17-44%
Bjarnason I, et alGut. 1997;40(2):228-233. Pollak RD,. Am J Gastroenterol. 1998; 3(9):1483-1490

Rischio di fratture pi alto del 40% rispetto la popolazione generale

Compston JE et al. Gut. 1987;28(4):410-415

18

Fattori di rischio per Osteoporosi in IBD

et pi avanzata corticosteroidi Malnutrizione, basso IMC Malassorbimento di vit. D, calcio, e vit. K Immobilizzazione, accertata precedente fragilit fratture Ipogonadismo fumo stato infiammatorio cronico che altera RANK/RANKL OPG

19

IBD
aumento di IL-2 and TNF

NF-kappa B

IL-1, IL-6,IL-8, e altri peptidi

IL-1 and TNFin osteoblasti

OPG

RANK-RANKL-OPG osteoclastogenesi
20

OPG in IBD
OPG sierica +2.4 x in Crohn e + 1.9 x in rettocolite OPG = una risposta omeostatica continua, nel tentativo di correggere l osteoclastogenesi indotta da RANKL e TNF- , per mantenere la massa ossea.

Moschen AR, GUT 2005

21

Il ruolo degli steroidi

Prednisone, prednisolone, metilprednisolone
Inducono l apoptosi degli osteoblasti Riducono l assorbimento intestinale di calcio Aumentano l escrezione renale di calcio
Bernstein CN et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003

inibizione su osso mediata da geni wingless via -catenina?

Ohnaka K, Biochem Biophys Res Commun. 2005
22

m. di Crohn: terapia per osteoporosi

Vit D per os NaFl NaFl vs ibandronato Alendronato CaVitD/pamidronato
Vogelsang Eur J G H 1995

Von Tirpitz Eur J G H 2000

Von Tirpitz Alim.Ph.Ther 2003

Haderslev Gastroenterology 2000

Bartram Alim Pharmaco Ther 2003

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Von Tirpitz AP&T 2003

m. di Crohn
NaFl vs ibandronato in 84 pz per 27 mesi
Vit D + Ca n
t-score spina Durata malattia Vit D + Ca + NaFl Vit D + Ca + ibandronato

13 -1.57 0.1 11 0.75 0.6 - 45 916.7 280 + 2.2 + 2.2

36 -2.19 0.13 5.6 0.70 0.3 - 12.5 982.1262

35 -2.29 0.11 9.2 0.85 03 - 28 750.1177

Delta BMD Delta CDAI Steroidi mg Effetto in % Effetto in %

+5.7 +5.7

+ + 5.4 5.4
24

m.di Crohn: Ca+vitD+Pamidronato

T score
3 2,5 2 1,5 1 0,5 hip Vit D+Ca femur Vit D+Ca+P

hip femur

vit D+Ca vit D+Ca+P

Bartram; Alim. Pharmacol Ther 2003

25

terapia delle IBD migliora BMD

anti-TNF- , infliximab, migliora BMD: aumenta Osteocalcina diminuiscono i beta-cross-links diminuisce OPG
a dimostraz. suo ruolo anti citokine infiammatorie
Milher P Inflamm.Bowel dis 2007 Franchimont N AP&T 2004 Abreu M AM J Gastroenterol 2006

26

i g.i. seguono le linee guida per terapia dell osteoporosi? AGA

hanno risposto al questionario 258/1000 49% seguono linee guida per IBD 18% seguono linee guida per osteoporosi ma solo 11/258 trattavano i pz per osteoporosi ossa campo di altri specialisti

motivo principale:

29% pensava ad endocrinologi

AGA Guidelines on Osteoporosis in IBD Inflamm Bowel Dis July 2009
27

Epatopatie croniche (CLD) e osteoporosi

Fattori di rischio comuni: ipoalimentazione, ridotto introito di Ca, ipogonadismo, uso di corticosteroidi Ridotto turnover osseo:
Alterato RANK-RANKL-OPG patway: alti livelli di OPG come risposta ad un ridotto turnover
Moschen AR. Et al J Hepatl 2005

Bassi livelli di IGF-1

Gallejo-Rojo FJ et al. Hepatology 1998

Nessuna correlazione tra livelli di bilirubina e BMD

Smith DL et al. J Clin Densitom 2006

Bassi livelli di Vitamina K

Cockayne S et al. Arch Intern Med 2006
28

CIRROSI: - 12-55% (in base ad et, causa di malattia, stato

nutrizionale, ipogonadismo, severit della malattia epatica) - rischio di fratture due volte maggiore
Guichelaar et al. Liver transpl 2006

COLANGITE SCLEROSANTE - 8.6-32%

- rischio di fratture aumenta in relazione allet, coesistente MICI, malattia avanzata)
Guichelaar et al Hepatology 2007

29

CIRROSI BILIARE PRIMITIVA (maggiormente donne in postmenopausa): - rischio di osteoporosi 4 volte maggiore - rischio di fratture 2 volte maggiore
Guanabens N et al .J Hepatol 2004 Solaymani-Dodaran M Hepatology 2006

TRAPIANTO EPATICO: - 15-27% fratture riportate post-trapianto - maggiormente nei 2 anni successivi - comunemente fratture vertebrali, sintomatiche - fattore predittivo sono le fratture pre-trapianto - possibile ruolo degli steroidi
Guichelaar et al Hepatology 2007

30

2009

Prevalenza di osteoporosi in CLD doppia rispetto ai controllo

Nessuna differenza significativa stata descritta tra i pz epatopatici con e senza osteoporosi per : -valori di Osteocalcina, CTX, paratormone, 25 OH D3 - et, stato menopausale, cirrosi, stage istologico, BMI I soggetti con cirrosi biliare primitiva presentano un BMD significativamente pi basso dei soggetti con epatopatie virali:

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CBP
Estrogeni nella prevenzione in 46 donne 5 a f.up
Bone loss
0,01 0,009 0,008 0,007 0,006 0,005 0,004 0,003 0,002 0,001 0

+estro controlli

0,002 gr/cm2/anno vs

0,009

Narayanan Menon, AJG 2003

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Meglio tardi che mai

Pamidronato e.v.dopo trapianto
LS BMD
0,09 0,08 0,07 0,06 30mg ev/3 mesi +Ca+VitD 0,05 0,04
pami+ Ca + VD Ca* VD

21 fegato e 13 cuore

Vs 48 Ca + Vit D x 2 anni

0,03 0,02 0,01 0

Dodidou,Osteoporos Int .2003

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GastroFedII

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