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Osteoporosi secondarie: malattie intestinali

Carolina Ciacci Gastroenterologia Universit Federico II Napoli

Intestino e Massa Ossea


resezione gastrica malassorbimento: celiachia, Crohn, short bowel fegato: CBP, epatopatia alcolica, atresia biliare

Napoli, 17 dicembre 2004

malassorbimento malnutrizione immunit cortisonici

CD: the old paradigm 1950-1979


Osteomalacia/rachitismo/tetania 1953 Salvesten 1965 Moss 1966 Ross 1970 Melvin 1970 Harris 1978 Hepner
London, year 1938

Evidenza di ridotta densit ossea in MC dell adulto (1980- oggi)


Caraceni A J G 1988 Thalyasingham 1985 (asiatici) Butcher, GUT 1992 McFarlane GUT 1992 Mazure A J G 1994 Corazza Gastroenterology 1995 Pistorius Gut 1995 (donne) Corazza Bone 1996 Ciacci A J G 1997 Mustalahti Lancet 1999 (MC subclinica) Keimpainnen Bone 1999 Basha A J G 2000 Meyer, Am J G 2001 Kalayci Pediatrics. 2001 Arnala Ann Chir Gynaecol. 2001

viceversa: MC in osteopenia/osteoporosi
AGA+ 450 donne 256 donne 12% 1.8% 1.9% Lindh, J Int Med 1992 Drummond, Bone 2003 O Learly I J Med Sci 2002

266 with osteop vs 574 w/o osteop.

4.5% 1.0%

Stenson Arch Int Med 2005

Patogenesi ridotta BMD in celiachia


Malassorbimento Ca, vit D Ridotto intake, ridotto esercizio fisico fumo, alcool Infiammazione (citokine, IGF-1, IL1, Ab)
5

Malassorbimento
250 200 150 100 50 0 0 30 60 90 120 150
normali celiaci

Test carico per os Rid.assorbimento sintomi g.i. Non recuperabile del tutto

Ciacci AJG 1995


Napoli, 17 dicembre 2004 6

INR/ bone density (z score ) in 120 coeliacs


1

INR (log-tranformed)

0 -0 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 Rsq = 0,4202

femoral bone density ( z score)

Cavallaro, Eur J Gastroenterol Hepatol 2004

ipocalciuria/iperossaluria in celiachia
anche in assenza di sintomi rischio aumentato per calcoli urinari

Ciacci, J Urol 2008


Napoli, 17 dicembre 2004 8

225 low BMD 24 atTG+

24 celiache vs 225 donne controlli


25-OH D e a-tTG

S-PTH S-25-OH-D U-Ca/creat U- P U-crosslaps ns ns ns ns


Nuti, J Int Med 2001
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Vit D
Recettore vit D immodificato su mucosa MC
Colston,1994

Genotipo recettore Vit D immodificato in MC


Vogelsang, Scand J G 2000

Calbindina, proteina legante Ca , AP mucosa


Staun M, Scand J G 1988

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Anti-bone IgA
alla diagnosi: 17/33 (52%) MC positivi per Ab anti tibia fetale ratto proteina 77-80 kDa che sparisce se il siero viene pre-adsorbito con h-TG Ab anti bone TG?
Sugai, J Clin Immunol 2002
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IGF-1: stimola osteoblasti


IGF 1 26% in MC pre e post 1 anno GFD
Valdimarsson, Scand J G 1999

Zn puo ridurre IGF-1 in MC


Jameson, Scand J G 2000

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altre citokine sieriche


controlli IL-6 IL-12 IL-18 RANKL OPG 0.59 2.95 256 0.38 1.38 GFD 0.38 1.32 216 0.63 2.12 acuti 1.76 0.98 318 1.97 3.05
Taranta, JBMR 2004
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Celiachia
effetto della dieta senza glutine su BMD

1 anno
3 anni

Corazza 1996, Ciacci 1996 Sategna Guidetti 2000 Rea 1996 Valdimarssson 2000 Kempainnen 1999 Molteni 1990,Bai 1997,Mora1999

5 anni Long-term

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BMD prima e dopo 1 anno di dieta + Ca


Ciacci, AJG 1997

Sesso, et, severit riduzione BMD

1 yr = 0.0057gr/cm2
1

0,5

Spina lombare Femore

0
Prima della dieta Dopo 1 anno di dieta

Pre GFD

Post GFD + Calcium


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Ma il rischio di fratture maggiore nei celiaci?

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1819 CD vs 5955 Olmos, DLD 2009

pooled OR= 1.43; 95% CI 1.151.78

43% greater in CD patients compared with control subjects


ciacci, Univ.Fed II, Naples Italy 17

Osteoporosi e IBD
Prevalenza osteopenia: 22-77% Prevalenza osteoporosi: 17-44%
Bjarnason I, et alGut. 1997;40(2):228-233. Pollak RD,. Am J Gastroenterol. 1998; 3(9):1483-1490

Rischio di fratture pi alto del 40% rispetto la popolazione generale


Compston JE et al. Gut. 1987;28(4):410-415

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Fattori di rischio per Osteoporosi in IBD


et pi avanzata corticosteroidi Malnutrizione, basso IMC Malassorbimento di vit. D, calcio, e vit. K Immobilizzazione, accertata precedente fragilit fratture Ipogonadismo fumo stato infiammatorio cronico che altera RANK/RANKL OPG

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IBD
aumento di IL-2 and TNF

NF-kappa B

IL-1, IL-6,IL-8, e altri peptidi


IL-1 and TNFin osteoblasti

OPG

RANK-RANKL-OPG osteoclastogenesi
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OPG in IBD
OPG sierica +2.4 x in Crohn e + 1.9 x in rettocolite OPG = una risposta omeostatica continua, nel tentativo di correggere l osteoclastogenesi indotta da RANKL e TNF- , per mantenere la massa ossea.

Moschen AR, GUT 2005


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Il ruolo degli steroidi


Prednisone, prednisolone, metilprednisolone
Inducono l apoptosi degli osteoblasti Riducono l assorbimento intestinale di calcio Aumentano l escrezione renale di calcio
Bernstein CN et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003

inibizione su osso mediata da geni wingless via -catenina?


Ohnaka K, Biochem Biophys Res Commun. 2005
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m. di Crohn: terapia per osteoporosi


Vit D per os NaFl NaFl vs ibandronato Alendronato CaVitD/pamidronato
Vogelsang Eur J G H 1995

Von Tirpitz Eur J G H 2000

Von Tirpitz Alim.Ph.Ther 2003

Haderslev Gastroenterology 2000

Bartram Alim Pharmaco Ther 2003

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Von Tirpitz AP&T 2003

m. di Crohn
NaFl vs ibandronato in 84 pz per 27 mesi
Vit D + Ca n
t-score spina Durata malattia Vit D + Ca + NaFl Vit D + Ca + ibandronato

13 -1.57 0.1 11 0.75 0.6 - 45 916.7 280 + 2.2 + 2.2

36 -2.19 0.13 5.6 0.70 0.3 - 12.5 982.1262

35 -2.29 0.11 9.2 0.85 03 - 28 750.1177

Delta BMD Delta CDAI Steroidi mg Effetto in % Effetto in %

+5.7 +5.7

+ + 5.4 5.4
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m.di Crohn: Ca+vitD+Pamidronato


T score
3 2,5 2 1,5 1 0,5 hip Vit D+Ca femur Vit D+Ca+P

hip femur

vit D+Ca vit D+Ca+P

Bartram; Alim. Pharmacol Ther 2003


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terapia delle IBD migliora BMD


anti-TNF- , infliximab, migliora BMD: aumenta Osteocalcina diminuiscono i beta-cross-links diminuisce OPG
a dimostraz. suo ruolo anti citokine infiammatorie
Milher P Inflamm.Bowel dis 2007 Franchimont N AP&T 2004 Abreu M AM J Gastroenterol 2006

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i g.i. seguono le linee guida per terapia dell osteoporosi? AGA

hanno risposto al questionario 258/1000 49% seguono linee guida per IBD 18% seguono linee guida per osteoporosi ma solo 11/258 trattavano i pz per osteoporosi ossa campo di altri specialisti

motivo principale:

29% pensava ad endocrinologi


AGA Guidelines on Osteoporosis in IBD Inflamm Bowel Dis July 2009
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Epatopatie croniche (CLD) e osteoporosi


Fattori di rischio comuni: ipoalimentazione, ridotto introito di Ca, ipogonadismo, uso di corticosteroidi Ridotto turnover osseo:
Alterato RANK-RANKL-OPG patway: alti livelli di OPG come risposta ad un ridotto turnover
Moschen AR. Et al J Hepatl 2005

Bassi livelli di IGF-1


Gallejo-Rojo FJ et al. Hepatology 1998

Nessuna correlazione tra livelli di bilirubina e BMD


Smith DL et al. J Clin Densitom 2006

Bassi livelli di Vitamina K


Cockayne S et al. Arch Intern Med 2006
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CIRROSI: - 12-55% (in base ad et, causa di malattia, stato


nutrizionale, ipogonadismo, severit della malattia epatica) - rischio di fratture due volte maggiore
Guichelaar et al. Liver transpl 2006

COLANGITE SCLEROSANTE - 8.6-32%


- rischio di fratture aumenta in relazione allet, coesistente MICI, malattia avanzata)
Guichelaar et al Hepatology 2007

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CIRROSI BILIARE PRIMITIVA (maggiormente donne in postmenopausa): - rischio di osteoporosi 4 volte maggiore - rischio di fratture 2 volte maggiore
Guanabens N et al .J Hepatol 2004 Solaymani-Dodaran M Hepatology 2006

TRAPIANTO EPATICO: - 15-27% fratture riportate post-trapianto - maggiormente nei 2 anni successivi - comunemente fratture vertebrali, sintomatiche - fattore predittivo sono le fratture pre-trapianto - possibile ruolo degli steroidi
Guichelaar et al Hepatology 2007

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2009

Prevalenza di osteoporosi in CLD doppia rispetto ai controllo


Nessuna differenza significativa stata descritta tra i pz epatopatici con e senza osteoporosi per : -valori di Osteocalcina, CTX, paratormone, 25 OH D3 - et, stato menopausale, cirrosi, stage istologico, BMI I soggetti con cirrosi biliare primitiva presentano un BMD significativamente pi basso dei soggetti con epatopatie virali:

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CBP
Estrogeni nella prevenzione in 46 donne 5 a f.up
Bone loss
0,01 0,009 0,008 0,007 0,006 0,005 0,004 0,003 0,002 0,001 0

+estro controlli

0,002 gr/cm2/anno vs

0,009

Narayanan Menon, AJG 2003


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Meglio tardi che mai


Pamidronato e.v.dopo trapianto
LS BMD
0,09 0,08 0,07 0,06 30mg ev/3 mesi +Ca+VitD 0,05 0,04
pami+ Ca + VD Ca* VD

21 fegato e 13 cuore

Vs 48 Ca + Vit D x 2 anni

0,03 0,02 0,01 0

Dodidou,Osteoporos Int .2003

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GastroFedII

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