TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

ROMERO FLORES NATHALIE N. GRUPO: 4403 DR. HERNANDEZ

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Triada mortfera: hemorragia e infeccin.

Hipertensin gestacional

Preeclampsia

Eclampsia

Preeclampsia Superpuesta

Hipertensin crnica

 TA: >140/90 mmHg por vez primera Durante el embarazo. Proteinuria nula  TA se vuelve normal en < 12 semanas Posparto Dx final solo se efecta durante el Posparto Puede haber molestias de preeclampsia: epigstricas o trombocitopenia Dx de exclusin
Nulparas

Hipertensin gestacional

Preeclampsia

  

Sndrome especfico para el embarazo de riego de rganos reducido como consecuencia de vasoespasmo, lesin endotelial, trasudacin del plasma , secuelas isqumicas y trombticas. proteinuria (>300 mg/24h o >1+ en pruebas con tiras Colomtricas: lesin glomerular 5% incidencia FR: HA, multpara, edad materna: 35 aos, obesidad, afroestadounidense, IMC: 19.8 Kg./m2 y 35kg/m2, gemelar, tabaquismo reduce.

Causas


 

Expuestas por primera vez a vellosidades corinicas Superabundancia, embarazo gemelar, mola hidatiforme Enf. Vascular preexistente Predisposicin gentica a hipertensin durante embarazo

CRITERIOS MINIMOS TA >140/90 despus de 20 Semanas de gestacin Proteinuria >300 mg/24h o >1+ en pruebas con tiras Colomtricas

Preeclampsia

CERTIDUMBRE AUMENTADA TA >160/110 mmHg Proteinuria de 2.0g/24h o >2+ en tira colomtrica Creatinina srica > 1.2mg/100ml Plaquetas < 100 000/mm3 Hemlisis microangioptica (LDH Aumentada) ALT o AST aumentada Cefalea o alteracin cerebral o visual Persistente Dolor epigstrico persistente

Invasin trofoblstica anormal de los vasos uterinos

Intolerancia inmunitaria entre los tejidos maternos y fetoplacentarios Mala adaptacin de madre a cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal Deficiencias de la dieta

Influencias genticas

Arterias espirales uterinas: remodelamient extenso conforme son invadidas por trofoblastos endovasculares

Invasin trofoblstica anormal de los vasos uterinos

Aterosis

Invasin trofoblstica incompleta: vasos deciduales, no los miometriales revestidos por trofoblastos endovasculares

Dao endotelial Insudacin de componentes de plasma hacia paredes de los vasos Proliferacin de clulas de miontima Necrosis de la media Dilataciones Lpidos en cl. de miontima Aneursmicas despus en macrfagos Obstruccin de a. espirales:
disminuyen flujo sanguneo placentario

Rechazo agudo De injerto

Alterado anticuerpos bloqueadores Contra sitios antignicos placentarios

Intolerancia inmunitaria tejidos Nmero de antgenos proporcionados maternos y por la placenta fetoplacentarios es grande en comparacin con anticuerpos: fetos mltiples Complejos inmunitarios vs. clulas endoteliales 2do trimestre Th1 disminuidas, dominio de Th2

No inmunizacin por embarazo previo

Placenta se considera enfermedad: leucocitos activados en circulacin materna TNF alfa: estrs Oxidativo Especies de oxgeno reactivas y radicales libres: formacin de perxidos lpidos

Mala adaptacin a cambios Inflamatorios Generan radicales ms txicos: lesionan (estrs oxidativo) clulas endoteliales, modifican su produccin de ON e interfieren con S de PG
estrs oxidativo: Clulas espumosas, activacin de la coagulacin microvascular (trombocitopenia) Aumento de la permeabilidad capilar (edema, proteinuria)

Deficiencias de la dieta

Obesidad: activacin endotelial PCR aumentada

Influencias genticas

Predisposicin a hipertensin hereditaria Preeclampsia - eclampsia hereditaria

Patogenia

Vasoespasmo

Resistencia e hipertensin Dao de c. endoteliales: escape intersticial en subendotelio de plaquetas, componentes sangre, fibringeno

Flujo sanguneo

Isquemia: necrosis, hemorragia

Patogenia

VEGF biodisponibilidad

Activacin de c. endoteliales ON s que aumenta La permeabilidad celular

sFltl

Secretan sustancias que promueven la coagulacin, aumentan la sensibilidad a vasopresores ON ET- 1 NA Tromboxano A2 por plaquetas

Ang II

PGI2

Sistema cardiovascular

Aumento de poscarga cardiaca causada por la HA Precarga disminuida Activacin endotelial con extravasacin a EEC (pulmones) Reduccin de GC Aumento de RP Hemoconcentracin

Sangre y coagulacin

Trombocitopenia: 100, 000l: volumen medio disminucin del lapso de su vida Factor activador plasminogeno trombopoyetina (proliferacin de plaquetas) Agregacin: agotamiento

Tiempo de protrombina un poco prolongado Hemlisis: deshidrogenasa de lactato elevada

Rin

Vasoespasmo: reduccin de la perfusin renal: Reduccin de TFG Oliguria: 500cc/24hrs: IR Endoteliosis capilar glomerular: Edema de clulas mesangiales Y endoteliales de los glomrulos capilares

Hgado

Elevacin de enzimas hepticas Hematomas subcapsulares Rotura heptica Hemorragias periportales Necrosis hepatocelular Lesiones isqumicas Depsitos de fibrina

Feto y placenta

Aterosis aguda de Arterias deciduales: Adaptacin anormal en la Interfase: arteria-espiral trofoblasto: perfusin deficiente placentaria: Oligohidroamnios Crecimiento uterino restringido Desprendimiento de placenta Sufrimiento fetal Muerte fetal.

Preeclampsia leve


Hipertensin y proteinuria

Tratamiento o Hospitalizacin o Pruebas de laboratorio: determinacin de protenas en orina de 24hrs, hematocrito, recuento plaquetario, creatinina srica y AST o Ecografa: volumen de liquido amnitico, peso fetal estimado, edad gestacional o Parto: buen estado de madre y RN maduro >37 semanas o < 37 semanas: controversia

Preeclampsia leve
Criterios para el TX en casa: Capacidad para seguir recomendaciones PD: <100 mmHg PS: <160 mmHg Pruebas de laboratorio normales y ausencia de sntomas Estado fetal tranquilizador acompaado de crecimiento adecuado 1000 mg o menos de protenas en orina 24hrs. ** limitar su actividad y seguir dieta baja en sal

Signos y Sntomas: Evaluacin inmediata

        

Nauseas y vmitos Cefalea grave persistente Dolor epigstrico o en CSD Escotoma Visin borrosa Reduccin de los movimientos fetales Rotura de membranas Sangrado vaginal Contracciones regulares

** afectacin fetal: induccin del parto

Evaluacin materna y fetal

Materna: peso diario Anlisis de orina con tira diario, protenas de orina de 24hrs una vez a la semana Observacin Pruebas de laboratorio: funcin heptica, hematocrito, recuento plaquetario una o dos veces por semana) Fetal: Movimientos fetales diarios Prueba no estresante 2 veces a la semana o perfil biofasico una vez a la semana Ecografa para evaluar el crecimiento cada tres a cuatro semanas

Preeclampsia leve
  

 

Va vaginal Sulfato de magnesio Narcticos intravenosos, anestesia regional. Hidralazina y labetalol Monitorizar 12 a 24 hrs: eclampsia

Preeclampsia grave

PS >160 mmHg o PD >110 mmHg en dos ocasiones con un mnimo de 6 horas de diferencia entre ambas Proteinuria de 5g o ms en orina de 24hrs o de 3+ en tira reactiva 4 horas de diferencia Oliguria <500 cc en 24 hrs Trombocitopenia <100 000 mm3 Resultados elevado en PFH con dolor en epigastrio o CSD Edema pulmonar Trastornos cerebrales o visuales de carcter persistente

P. Grave en <34 semanas Ingreso a la unidad de partos Evaluacin materna y fetal 24hrs Sulfato de magnesio i.v Antihipertensivos si PS >160 mmHg PS >110 mmHg PA: >125 mmHg Corticoesteroides maduracin pulmonar Eclampsia Edema pulmonar Fallo renal agudo parto Coagulopata diseminada < 23s de gestacin Sospecha de desprendimiento de placenta Estado fetal preocupante Sndrome de HELLP RFC: importante+ oligohidramnios corticoesteroid DAU con flujo diastlico invertido Sntomas persistente Trombocitopenia Edad gestacional 33 a 34 s Trabajo de parto o rotura de membranas

23 semanas

34 a 36 semanas

asesoramiento Antihipertensivo si es necesario Evaluacin diaria materno- fetal Parto a las 33 semanas Interrupcin del embarazo

Gua para la actitud expectante Preeclampsia grave

Evaluaciones maternas:  Supervisin de la PA, produccin de orina, estado cerebral, dolor epigstrico, hipersensibilidad y sangrado vaginal  Determinacin diaria del peso  Frmacos antihipertensivos mantener entre 140/90 a 159/109 mmHg  Anlisis de laboratorio diarios, recuento plaquetario, funcin heptica y creatinina Evaluacin fetal: Monitorizacin continua del feto 48hrs, perfil bifsico diario Ecografa con determinacin de liquido amnitico semanal y doppler de arteria umbilicar cada dos semanas Ecografa : crecimiento cada dos semanas

Criterios para la induccin del parto

Maternos Hipertensin grave descontrolada >160/>110 mmHg a pesar de haber suministrado dosis mxima de antihipertensivos Eclampsia o sntomas cerebrales persistentes Edema pulmonar Desprendimiento de placenta Trombocitopenia <100 000 mm3 o Sindrome de HELLP Creatinina srica de 1.5mg/dl o ms u oliguria <0.5 ml/Kg. por hora Fetales CFR Oligohidramnios persistente (ndice de liquido amnitico <5cm evaluaciones separadas >24hrs Doppler: flujo telediastolico invertido persistente Perfil biofsico <4 en dos ocasiones con separacin de 4hrs

Eclampsia

Crisis convulsivas que no pueden atribuirse a otras causas en una mujer con preeclampsia

Coagulopata, depsitos de fibrina, vasoespasmos Edema: disfuncin de la autorregulacin vascular (hemisferios posteriores): ceguera

Eclampsia
         

Tasa de mortalidad materna 4.2% Anteparto 50%, intraparto 25%, posparto 25% (48hrs) Tratar con sulfato de magnesio a la preeclampsia y durante 24hrs tras la convulsion Convulsiones remiten espontneamente y duran entre 1 y 2 min. Pueden repetirse: hipoxia y acidosis en madre y feto. Anomalas en el patrn de frecuencia cardiaca fetal No realizar cesrea tras convulsin Parto vaginal Estabilizacin de la madre Hemoconcentracin, limitar los lquidos

Tratamiento
Evitar lesiones  Barras laterales de la cama con almohadillas  Restricciones fsicas Mantener la oxigenacin a la madre y feto  Administrar 8-10 litros de oxigeno por min. mediante mascarilla  Monitorizar la oxigenacin y el estado metablico mediante la pulsiometria transcutanea y gasometria arterial Minimizar la aspiracin  Posicin de cubito lateral  Succin de vmito y secreciones orales  Rayos X de trax para descartar aspiracin

Tratamiento


 

Iniciar perfusin de sulfato de magnesio para prevenir recurrencia de las convulsiones Control de la hipertensin grave Iniciar el proceso de parto

Sndrome de HELLP

H: hemlisis EL: Enzimas hepticas elevadas LP: Plaquetas bajas

10% embarazos con preeclampsia grave Multparas de raza blanca antes de las 35 SDG SINTOMATOLOGIA malestar general, dolor epigstrico o en CSD, nauseas, vmitos y malestar inespecfico Sibai: hipertensin o no

Criterios para el Dx de Sndrome de HELLP

Hemlisis  Frotis perifrico anormal  LDH >600 U/I  Bilirrubina >1.2 mg/dl Enzimas hepticas  AST srica >70 U/I  LDH> 600 U/I Plaquetas bajas  Recuento plaquetario <100 000mm3

Dx diferencial
        

Hgado graso agudo en el embarazo Prpura trombocitopenia/ trombotica Sndrome urmico hemoltico Apendicitis Diabetes inspida Gastroenteritis Glomerulonefritis Pancreatitis Enfermedad de la vescula biliar.

Complicacin : hematoma heptico subcapsular

Tratamiento
       

 

Tratamiento medico Anticonvulsionantes : sulfato de magnesio, fenitona 15 mg/kg/dia Hipotensores: Anteparto : hidralazina labetalol / Ataque: 10-20 mg por va endovenosa Sostn: 40-80 mg/dosis (=/< 300 mg) Posparto : nifedipine Soluciones parenterales para garantizar volumen de EIV y equilibrio hidromineral y acidobsico (flujo mximo.: 150 mL/h) Glucocorticoides Anteparto : - dexametasona 10 mg EV c/12 h

TA disminuye en segundo trimestre

Dao a rgano terminal: Hipertrofia VI, cambios retinianos

1 al 5%

Hipertensin crnica

TA > 140/90 mmHg antes del embarazo o Dx antes de las 20s de gestacin no atribuible a enfermedad trofoblstica gestacional O Hipertensin Dx por primera vez despus de las 20s de gestacin y que persiste 12s despus del Parto.
Restriccin de crecimient Nacimiento pretrmino Muerte Preeclampsia aadida DP

Multpara Hipertensin previos Familiares con hipertensin esencial

90% HA esencial Obesidad DM

Tratamiento
Control de TA antes del embarazo, cambios de estilo de vida  No consumo de alcohol ni tabaco  Consumo de sal 2g diarios  Interrumpir IECA y antagonistas de receptores de angiotensina II  Frmacos PS 160mmHg PD 105mmHg Bajo riesgo  Atencin prenatal: protenas en orina 24hrs en 1er.trimestre, visitas mensuales en 1 y 2 trimestres y a partir de la 32 SDG visitas semanales  Ecografa y nivel de lquido amnitico cada 4 semanas a partir de 32s


Tratamiento
Alto riesgo  Atencin prenatal: protenas en orina 24hrs en 1er.trimestre, visitas cada 2 o 3 semanas en 1 y 2 trimestres y a partir de la 32 SDG visitas semanales  Ecografa cada 4s a partir de la semana 26 y nivel de lquido amnitico  Pruebas no estresantes

Frmacos antihipertensivos
Frmaco Dosis Dosis mxima 4g/24 h Semivida 2h

Metildopa 250-500 mg vo 6-12h Labetalol 100mg vo dos veces/ da Tiazidas 12.5 mg vo 2 veces/dia Nifedipino 10-20mg vo cada 4-6h

2400mg/ 24h 50mg/24 h 249mg/ 24h

5-8 h

3h

2h

Sobre hipertensin crnica Proteinuria de inicio reciente >300g/24h en mujeres hipertensas pero sin proteinuria antes de las 20 semanas de gestacin Aumento repentino de proteinuria o TA, o recuento de plaquetas < 100 000 mm3 en mujeres con hipertensin y proteinuria antes de las 20 semanas de gestacin

Preeclampsia Superpuesta

Riesgo prematuro de desprendimiento de Placenta