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Antimicrobianos
Substncias naturais ou sintticas que agem sobre microorganismos inibindo o seu crescimento ou causando a sua destruio.
Antimicrobianos
Antibiticos
Penicilinas Cefalosporinas Aminoglicosdeos Tetraciclinas Macroldeos Sulfonamidas Quinolonas Rifamicinas Glicopeptdeos Clindamicina Metronidazol Cloranfenicol Carbapenmicos Monobactamicos Inibidores de Betalactamase Linezolida Streptograminas Polimixina ...
Mecanismos de Ao ATB
Histrico
1928 Fleming descobre a penicilina 1939 Inicia-se uso clnico 2 Guerra Mundial 1940 Howard Florey e Ernst Chain produo em escala industrial. A era dos antibiticos. 1956 Jawetz reconhece os problemas causados pela atrao dos antibiticos e propaganda da indstria farmacutica.
Jawetz E. Antimicrobial chemotherapy. Annu Rev Microbiol. 1956; 10:85
Histrico
Introduo de novas classes de antimicrobianos com concomitante aumento do uso inapropriado. Cerca de 50% dos medicamentos usados no mundo so prescritos, dispensados, vendidos ou usados de uma maneira inapropriada. 66% antibiticos so vendidos sem receita.
World Medicines Situation, WHO 2004
Histrico
pacientes hospitalizados recebe curso de ATB
50% inapropriado ou desnecessrio
Histrico
Custos com antimicrobianos podem somar tanto quanto 30-50% do total dos gastos com medicamentos em um hospital
Col NF, OConnor RW. Estimating world-wide current antibiotic usage; report of task force. 1. ver Infect Dis. 1987; 9 (Suppl): S232
de
ATB
so
Hecker MT, Aron DC, Patel NP, et al. Unnecessary use of antimicrobials in hospitalized patients. Arch Int Med. 2003; 163:972-78
Histrico
Em unidades cirrgicas: 38 a 48% dos pacientes com ATM no tinham evidncia de infeco
Kunin. Ann Intern Med 1973;79:555-60 1973;79:555-
para
Dose inapropriada
Maior dose e tempo ainda melhor
Shapiro M, Townsend TR, Rosner B, et al. Use of antimicrobial drugs in general hospitals: Patterns of prophylaxis. N Engl J Med. 1979; 301:351
Terapia Combinada
Terapia combinada (sinergismo)
In vitro x In vivo Maior parte dos estudos e meta-anlises no mostram superioridade da terapia combinada sobre a monoterapia.
Terapia Combinada
Terapia Combinada
Qual a Situao?
Efei Efeitos:
Diminuio da eficcia dos
Causas:
Falta de conscientizao dos Profissionais de Sade Mal uso pela comunidade Falta de Polticas ou seu cumprimento Falta dados exatos e completos
Prescrio Inapropriada
Presso da Indstria
Distribuio das taxas mdias de resistncia antimicrobiana (%), jan 1998 a jun 2002
Microrganismo
MRSA SCN-MR Enterococos resistente a vancomicina P.aeruginosa resistente a ciprofloxacina P.aeruginosa resistente a levofloxacina P.aeruginosa resistente a imipenem P.aeruginosa resistente a ceftazidima P.aeruginosa resistente a piperacilina Enterobacter spp resistente a cefalosp. 3a ger. Enterobacter spp resistente a carbapenem Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosp. 3a ger. E.coli resistente a cefalosp. 3a ger. E.coli resistente a quinolona Pneumococo resistente a penicilina Pneumococo resistente a cefotaxima/ceftriaxona
UTI
51.3 75.7 12.8 36.3 37.8 19.6 13.9 17.5 26.3 0.8 6.1 1.2 5.8 20.6 8.2
Outras unidades
41.4 64.0 12.0 27.0 28.9 12.7 8.3 11.5 19.8 1.1 5.7 1.1 5.3 19.2 8.1
OXACILINA
CEFALOSPORINAS
CARBAPENMICOS
MENEZES, E. A., et al. Freqncia e percentual de suscetibilidade de bactrias isoladas em pacientes atendidos na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza J Bras Patol Med Lab. v. 43 n. 3 p. 149-155 junho 2007
SILVA,M.C.C.;MATOS FILHO,J.C.;FURTADO,F.V.S.;PACHECO,J.S. Anlise das Infeces Hospitalares num Centro de Tratamento de Queimados: um estudo retrospectivo. VI Congresso Pan-americano e X Congresso Brasileiro de Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar (Poster)
Novos antibiticos aprovados nos Estados Unidos, 1983-2002 198316 No de novos antibiticos 14 12 10 8 6 4 2 0 1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002 Perodo
Droga
Rifapentina Quinupristin-dalfopristin Moxifloxacina Gatifloxacina Linezolida Cefditoren pivoxil Ertapenem Gemifloxacin Daptomicina
Novo mecanismo de ao
No No No No Sim No No No Sim
Archibald. Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and outpatients in the United States: increasing importance of the intensive care units. Clin Infect Dis 1997;24(2):211-5
Efeitos Adversos
EUA 1994: 48.000-98.000 bitos atribuveis a eventos adversos a medicamentos. 8 causa de morte nos EUA Eventos adversos a drogas so o tipo mais freqente de evento adverso no cirrgico (20%)
Bonn, 1998
Custo de Antimicrobianos
ANTIMICROBIANO POSOLOGIA CUSTO UNITRIO* TOTAL DE DOSES CUSTO EM 10 DIAS*
Ambisome 50 mg (inj.) Aztreonam 1g (inj.) Teicoplanina 200 mg (inj.) Imipenem 500 mg (inj.) Ciprofloxacina 200 mg (inj.) Meropenem 500 mg (inj.) Cefuroxima 750 mg (inj.) Cefoxitina 1g (inj.) Cefepime 1g (inj.) Cefotaxima 1g (inj.) Ceftazidima 1g (inj.) Ceftriaxone 1g (inj.) Clavulin 1g (inj.) Vancomicina 500 mg (inj.) Netilmicina 150 mg (inj.) Clindamicina 600 mg (inj.) Pefloxacina 400 mg (inj.) Metronidazol 500 mg (inj.) Pefloxacina 400 mg (comp.) Ciprofloxacina 500 mg (comp.) Norfloxacina 400 mg (comp.)
50 mg/dia 2g 6/6h 400 mg 12/12h 1g 6/6h 400 mg 8/8h 1g 8/8h 3g 8/8h 2g 4/4h 2g 8/8h 2g 8/8h 2g 8/8h 2g 12/12h 1g 6/6h 500 mg 6/6h 150 mg 8/8h 600 mg 6/6h 400 mg 12/12h 1 g 8/8h 400 mg 12/12h 500 mg 12/12h 400 mg 12/12h
R$ 930,48 R$ 92,45 R$ 161,41 R$ 71,14 R$ 74,79 R$ 59,85 R$ 23,39 R$ 21,64 R$ 41,10 R$ 40,44 R$ 26,93 R$ 36,32 R$ 30,40 R$ 22,03 R$ 18,51 R$ 13,87 R$ 27,44 R$ 7,16 R$ 12,71 R$ 8,90 R$ 2,23
0,5g 80g 8g 40g 12g 30g 90g 120g 60g 60g 60g 40g 40g 20g 4,5g 24g 8g 30g 8g 10g 8g
R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$
9.304,80 7.396,00 6.456,40 5.691,20 4.487,40 3.591,00 2.806,80 2.596,80 2.466,00 2.426,40 1.615,80 1.452,80 1.216,00 881,20 555,30 554,80 548,80 429,60 254,20 178,00 44,60
Custo de Antimicrobianos
Staphylococcus aureus OXA-S: Staficilin OXA-R: Vancocina Targocid R$ 252
R$ 881 R$ 6.456
Custo de Antimicrobianos
Pseudomonas aeruginosa GENTA-S GENTA-R Garamicina R$ Fortaz Tienam 30
R$ 1.615 R$ 5.691
Nveis de Controle
Importao Exportao
CONTROLE GOVERNAMENTAL
Farmcias
CONTROLE INSTITUCIONAL
CONTROLE EDUCACIONAL
Goldman. JAMA 1996;275:234-40 SHEA position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:275 Nouwen JL. Clin Infect Dis 2006:42:776-7
Esquema Emprico
Machado, 2002
Corynebacterium,
Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, Micrococci, fungos. Enterobactrias, Enterococcus, fungos. Enterobactrias, enterococcus, Clostridium, bifidobactria. fungos, actinomiceto, Bacterides,
Lactobacilo, Streptococcus, corinebactria, micoplasma, peptococo, actinomiceto, fungos. Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, fungos, micoplasma, actinomiceto, Bacterides, Clostridium.
Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro. COORDENAO ESTADUAL DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR . RECOMENDAES PARA O USO ADEQUADO DOS ANTIMICROBIANOS .
Esquema Emprico
Escolher o antimicrobiano:
Restringir a cobertura antimicrobiana ao agente etiolgico mais provvel Penetrao e a concentrao adequada no stio de infeco Menor toxicidade Menor induo de resistncia Posologia mais cmoda Via de administrao mais adequada Menor custo
Machado, 2002
Risco relativo de mortalidade em pacientes com terapia inadequada = 4,3 (IC 95% 3,55,2) Anlise multivariada: fator de risco independente mais importantemente relacionado ao bito
Kollef et al. Chest 1999;115:462474
45%
40
34%
30 20 10 0
17%
Infeco hospitalar
ORIENTAES PARA TERAPUTICA ANTIMICROBIANA (AA) EMPRICA EM INFECES COMUNITRIAS MAIS COMUNS QUE NECESSITEM INTERNAO
MORBIDADES Microbiota esperada ESQUEMA AA RECOMENDADO DOSES / TEMPO DE USO INVESTIGAO DIAGNSTICA E OBSERVAES Hemoculturas Coleta de material local como orientao previa Hemoculturas Coleta de material local como orientado previamente Hemoculturas Coleta de material local como orientado previamente
Staphylococcus aureus
Oxacilina / Cefalotina 1 G
Erisipela
2 milhes de UI de 4/4H
P diabtico
Medidas restritivas
Formulrio de Restrio Antibiticos de uso restrito Justificativa por escrito Alertas e suspenso pelo computador Sistemas de suporte decisional Rodzio de antimicrobianos De-escalonamento de ATM de acordo com antibiograma
Formulrio de restrio
No pode prejudicar o paciente Respaldo tico Parecer CFM 32/1999 No configura ilcito tico a exigncia de preenchimento de ficha de liberao de antibitico pela CCIH Modelos Ficha de restrio Controle em tempo real 1987- Woodward: Economia de $34.597,00/ms Uso inadequado de ATM: 37% 2%
DeDe-escalonamento
Sempre que necessrio pedir cultura Trocar ou interromper ATM aps resultado do antibiograma
Dirigir o tto ao patgeno evidenciado
Aceitao Mdica
AES REALIZADAS - EQUIPE MDICA
90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 Escolha do ATM Posologia Associao Tempo de Uso
Aceit a Mant ida com just if icat iva Mant ida sem just if icat iva Mdico no enc ont r ado