Uso Racional de Antimicrobianos na Prtica Hospitalar

Thas Lbo Herzer

Uso Racional de Antimicrobianos

Definio Histrico atualidade... atualidade... do princpio at

Porque racionalizar? Como racionalizar?

Uso Racional de Medicamentos

Indicao apropriada Droga apropriada Administrao adequada Dose adequada Durao adequada Menor custo ao paciente e comunidade Escolha emprica adequada Ajuste aps cultura
WHO, Nairobi, 1985, Rational use of drugs: Report of the conference of experts, Nairobi 1985.

Antimicrobianos
Substncias naturais ou sintticas que agem sobre microorganismos inibindo o seu crescimento ou causando a sua destruio.

Antimicrobianos
Antibiticos
Penicilinas Cefalosporinas Aminoglicosdeos Tetraciclinas Macroldeos Sulfonamidas Quinolonas Rifamicinas Glicopeptdeos Clindamicina Metronidazol Cloranfenicol Carbapenmicos Monobactamicos Inibidores de Betalactamase Linezolida Streptograminas Polimixina ...

Antimicobactericidas Antivirais Antiretrovirais Antifngicos

Mecanismos de Ao ATB

Uso Racional de Antimicrobianos

Definio Histrico: Histrico: do atualidade... atualidade... princpio at

Porque racionalizar? Como racionalizar?

Histrico
1928 Fleming descobre a penicilina 1939 Inicia-se uso clnico 2 Guerra Mundial 1940 Howard Florey e Ernst Chain produo em escala industrial. A era dos antibiticos. 1956 Jawetz reconhece os problemas causados pela atrao dos antibiticos e propaganda da indstria farmacutica.
Jawetz E. Antimicrobial chemotherapy. Annu Rev Microbiol. 1956; 10:85

Histrico
Introduo de novas classes de antimicrobianos com concomitante aumento do uso inapropriado. Cerca de 50% dos medicamentos usados no mundo so prescritos, dispensados, vendidos ou usados de uma maneira inapropriada. 66% antibiticos so vendidos sem receita.
World Medicines Situation, WHO 2004

Histrico
pacientes hospitalizados recebe curso de ATB
50% inapropriado ou desnecessrio

Os antimicrobianos so a 2 classe de drogas mais utilizada

Maki DG, Schuma AA. A study of antimicrobial misuse in a university hospital. AM J Med Sci.1978; 275-271 Scheckler WE, Bennett JV. Antibiotic use in 7 community hospitals. JAMA. 1970; 213:264

Histrico
Custos com antimicrobianos podem somar tanto quanto 30-50% do total dos gastos com medicamentos em um hospital
Col NF, OConnor RW. Estimating world-wide current antibiotic usage; report of task force. 1. ver Infect Dis. 1987; 9 (Suppl): S232

30% dos dias desnecessrios

de

ATB

so

Hecker MT, Aron DC, Patel NP, et al. Unnecessary use of antimicrobials in hospitalized patients. Arch Int Med. 2003; 163:972-78

Histrico
Em unidades cirrgicas: 38 a 48% dos pacientes com ATM no tinham evidncia de infeco
Kunin. Ann Intern Med 1973;79:555-60 1973;79:555-

Em hospitais brasileiros o uso incorreto cerca de 50%

Marangoni 1979; Martins 1981; Cardo 1989

Causas da prescrio errnea dos Antimicrobianos

Presso da comunidade prescrio de drogas O melhor Tratamento
Amplo espectro e Alto custo

para

Dose inapropriada
Maior dose e tempo ainda melhor

Uso de mltiplos ATB ou ATb de espectro extendido

Substitui avaliao diagnstica

Causas da prescrio errnea dos Antimicrobianos

Profilaxia inapropriada
30% dos pctes hospitalizados recebem ATB Dados limitados e conflitantes 80% fazem mais de 48h que

Shapiro M, Townsend TR, Rosner B, et al. Use of antimicrobial drugs in general hospitals: Patterns of prophylaxis. N Engl J Med. 1979; 301:351

Custo e falta de disponibilidade de exames complementares

Insuficincia de formao tcnica nos cursos de medicina

Causas da prescrio errnea dos Antimicrobianos

Falta de reciclagem dos mdicos em relao ao diagnstico e tratamento de infeces comunitrias e hospitalares Crena de que pode fazer algum bem e improvvel que cause danos

Causas da prescrio errnea dos Antimicrobianos

Presso da Indstria Farmacutica
Solues fceis
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Terapia Combinada
Terapia combinada (sinergismo)
In vitro x In vivo Maior parte dos estudos e meta-anlises no mostram superioridade da terapia combinada sobre a monoterapia.

Terapia Combinada

Terapia Combinada

Uso combinado de antimicrobianos. Comit de antimicrobianos da Sociedade Brasileira de Infectologia

Qual a Situao?
Efei Efeitos:
Diminuio da eficcia dos

tratamentos Aumento do tempo de internao Aumento da Mortalidade Problema Central:

Aumento da resistncia Aumento dos custos diretos e indiretos

USO INAPROPRIADO ANTIMICROBIANOS

Causas:
Falta de conscientizao dos Profissionais de Sade Mal uso pela comunidade Falta de Polticas ou seu cumprimento Falta dados exatos e completos

Prescrio Inapropriada

Presso da Indstria

Falta de controle na qualidade de medicamentos

Uso Racional de Antimicrobianos

Definio Histrico: Histrico: do atualidade... princpio at

Porque racionalizar? Como racionalizar?

Porque racionalizar o uso de Antimicrobianos?

Resistncia Bacteriana
Presso Seletiva Induo de Resistncia

Efeitos Adversos Custos elevados em sade

Evidncias da associao entre o uso de antimicrobianos e resistncia:

Equivalnia direta: mudanas no uso de antimicrobianos e a prevalncia de resistncia Pacientes com cepas resistentes mais freqentemente receberam previamente antibiticos Resistncia antimicrobiana maior no ambiente hospitalar que na comunidade reas dentro do hospital com maiores taxas de resistncia tambm apresentam maior consumo de antimicrobianos (UTI)
SHEA position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:275

Mecanismos Bacterianos de Resistncia

Reduo da concentrao intracelular do ATB
Diminuio da permeabilidade MB (Pseudomonas resistente carbapenmicos) Bomba de efluxo (macroldeos, as quinolonas, os F-lactmicos e o cloranfenicol)

Mecanismos Bacterianos de Resistncia

Inativao do ATB
Produo de enzimas inativadoras (Betalactamases: ESBL enterobactrias, AmpC Enterobacter spp e Citrobacter freundii)

Modificao ou eliminao do stio de ao do ATB (PBP, ribossomo)

Mecanismos Bacterianos Transferncia de Resistncia

Resistncia plasmidial Mutao Gentica Transposons: segmentos de DNA com grande mobilidade

Distribuio das taxas mdias de resistncia antimicrobiana (%), jan 1998 a jun 2002
Microrganismo
MRSA SCN-MR Enterococos resistente a vancomicina P.aeruginosa resistente a ciprofloxacina P.aeruginosa resistente a levofloxacina P.aeruginosa resistente a imipenem P.aeruginosa resistente a ceftazidima P.aeruginosa resistente a piperacilina Enterobacter spp resistente a cefalosp. 3a ger. Enterobacter spp resistente a carbapenem Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosp. 3a ger. E.coli resistente a cefalosp. 3a ger. E.coli resistente a quinolona Pneumococo resistente a penicilina Pneumococo resistente a cefotaxima/ceftriaxona

UTI
51.3 75.7 12.8 36.3 37.8 19.6 13.9 17.5 26.3 0.8 6.1 1.2 5.8 20.6 8.2

Outras unidades
41.4 64.0 12.0 27.0 28.9 12.7 8.3 11.5 19.8 1.1 5.7 1.1 5.3 19.2 8.1

NNIS System Report. Am J Infect Control 2002;30:458-75

Situao de Resistncia EUA - 2004

60 50 40 30 20 10 0
UTI Internados Ambulatrio

MSRA Pseudomonas R-Imipenem E. coli R-CEF 3

Enterococcus R-vancomicina Klebsiella pneumoniae R-CEF 3 Pneumococcus R-penicilina

NNIS Report - Am J Infection Control 2004;32:470-85

Resistncia Bacteriana no Brasil

S. aureus SCN Klebsiella E. coli B. cepacia P.aeruginosa S.malthophilia Acinetobacter

OXACILINA

CEFALOSPORINAS

CARBAPENMICOS

Mendes, E.R. et al.,BJID 2003; 7 (October): 282-89

Resistncia Bacteriana no HGF

MENEZES, E. A., et al. Freqncia e percentual de suscetibilidade de bactrias isoladas em pacientes atendidos na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza J Bras Patol Med Lab. v. 43 n. 3 p. 149-155 junho 2007

Resistncia Bacteriana no IJF

Perfil de sensibilidade de antimicrobianos no CTQ-IJF (2004-2006):
Oxacilina(45,10%) Gentamicina(52,83%) Amicacina(54,25%) Ceftazidima(45,45%) Cefepime(64%) Quinolona(69,84%) Imipenem(63,71) Vancomicina (100%)

SILVA,M.C.C.;MATOS FILHO,J.C.;FURTADO,F.V.S.;PACHECO,J.S. Anlise das Infeces Hospitalares num Centro de Tratamento de Queimados: um estudo retrospectivo. VI Congresso Pan-americano e X Congresso Brasileiro de Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar (Poster)

Novos antibiticos aprovados nos Estados Unidos, 1983-2002 198316 No de novos antibiticos 14 12 10 8 6 4 2 0 1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002 Perodo

Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279

Novos antibiticos aprovados pelo FDA a partir de 1998

Ano de aprovao
1998 1999 1999 1999 2000 2001 2001 2003 2003

Droga
Rifapentina Quinupristin-dalfopristin Moxifloxacina Gatifloxacina Linezolida Cefditoren pivoxil Ertapenem Gemifloxacin Daptomicina

Novo mecanismo de ao
No No No No Sim No No No Sim

Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279

COMUNIDADE HOSPITAL HOSPITAL

UTI
Disseminao de bactrias multiresistentes
Taxas elevadas de IH e resistncia bacteriana

Archibald. Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and outpatients in the United States: increasing importance of the intensive care units. Clin Infect Dis 1997;24(2):211-5

Efeitos Adversos
EUA 1994: 48.000-98.000 bitos atribuveis a eventos adversos a medicamentos. 8 causa de morte nos EUA Eventos adversos a drogas so o tipo mais freqente de evento adverso no cirrgico (20%)

Bonn, 1998

Efeitos Adversos por Classe de Drogas

Medical Care, 38:261-271,2000.

Sndrome de Steven-Johnsons Steven-

Custo de Antimicrobianos
ANTIMICROBIANO POSOLOGIA CUSTO UNITRIO* TOTAL DE DOSES CUSTO EM 10 DIAS*

Ambisome 50 mg (inj.) Aztreonam 1g (inj.) Teicoplanina 200 mg (inj.) Imipenem 500 mg (inj.) Ciprofloxacina 200 mg (inj.) Meropenem 500 mg (inj.) Cefuroxima 750 mg (inj.) Cefoxitina 1g (inj.) Cefepime 1g (inj.) Cefotaxima 1g (inj.) Ceftazidima 1g (inj.) Ceftriaxone 1g (inj.) Clavulin 1g (inj.) Vancomicina 500 mg (inj.) Netilmicina 150 mg (inj.) Clindamicina 600 mg (inj.) Pefloxacina 400 mg (inj.) Metronidazol 500 mg (inj.) Pefloxacina 400 mg (comp.) Ciprofloxacina 500 mg (comp.) Norfloxacina 400 mg (comp.)

50 mg/dia 2g 6/6h 400 mg 12/12h 1g 6/6h 400 mg 8/8h 1g 8/8h 3g 8/8h 2g 4/4h 2g 8/8h 2g 8/8h 2g 8/8h 2g 12/12h 1g 6/6h 500 mg 6/6h 150 mg 8/8h 600 mg 6/6h 400 mg 12/12h 1 g 8/8h 400 mg 12/12h 500 mg 12/12h 400 mg 12/12h

R$ 930,48 R$ 92,45 R$ 161,41 R$ 71,14 R$ 74,79 R$ 59,85 R$ 23,39 R$ 21,64 R$ 41,10 R$ 40,44 R$ 26,93 R$ 36,32 R$ 30,40 R$ 22,03 R$ 18,51 R$ 13,87 R$ 27,44 R$ 7,16 R$ 12,71 R$ 8,90 R$ 2,23

0,5g 80g 8g 40g 12g 30g 90g 120g 60g 60g 60g 40g 40g 20g 4,5g 24g 8g 30g 8g 10g 8g

R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$ R$

9.304,80 7.396,00 6.456,40 5.691,20 4.487,40 3.591,00 2.806,80 2.596,80 2.466,00 2.426,40 1.615,80 1.452,80 1.216,00 881,20 555,30 554,80 548,80 429,60 254,20 178,00 44,60

Custo de Antimicrobianos
Staphylococcus aureus OXA-S: Staficilin OXA-R: Vancocina Targocid R$ 252

R$ 881 R$ 6.456

Custo de Antimicrobianos
Pseudomonas aeruginosa GENTA-S GENTA-R Garamicina R$ Fortaz Tienam 30

R$ 1.615 R$ 5.691

Uso Racional de Antimicrobianos

Definio Histrico: Histrico: do atualidade... atualidade... Porque racionalizar? Como racionalizar? princpio at

Nveis de Controle
Importao Exportao
CONTROLE GOVERNAMENTAL

Produo domstica Uso em humanos Hospitais

Farmcias

Prescrio mdica Paciente/Consumidor

CONTROLE INSTITUCIONAL

CONTROLE EDUCACIONAL

Uso Racional de Antimicrobianos no Brasil

Ministrio da Sade (portaria 930, 1992)
Estabeleceu a obrigatoriedade do Programa de Racionalizao de Antimicrobianos dentro das Comisses de Controle de Infeco Hospitalar ANVISA: Comit Tcnico Assessor para Uso ANVISA: Racional de Antimicrobianos e Resistncia Microbiana (CURAREM)
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/index. http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/index.htm

Como instituir poltica de uso racional de Antimicrobianos?

Otimizar o uso de ATM na profilaxia cirrgica Otimizar a escolha e durao da terapia antimicrobiana emprica Desenvolver protocolos para o uso de ATM (guidelines) Melhorar a forma de prescrever ATM por meio da educao Restrio do uso de ATM Monitorar e promover feedback das taxas de resistncia antimicrobiana

Goldman. JAMA 1996;275:234-40 SHEA position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:275 Nouwen JL. Clin Infect Dis 2006:42:776-7

Custos associados a profilaxia cirrgica inadequada

Fonseca. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:77-9

Clin Infect Dis 2004;38:1706-15 2004;38:1706-

Esquema Emprico

Identificar o stio de infeco Determinar qual a microbiota prevalente

topografia, porta de entrada, faixa etria do cliente, comorbidades, internaes ou cirurgias prvias, ambiente de surgimento da patologia

Estipular gravidade do caso Reao alrgica prvia Avaliar presena de contra-indicaes

gestao, faixa etria, outras medicaes em uso, insuficincia renal, insuficincia heptica.

Colher material para investigao do agente etiolgico

Machado, 2002

Flora bacteriana por topografia

TOPOGRAFIA BOCA e DENTES SEIOS PARANASAIS GARGANTA FLORA CUTNEA INTESTINO DELGADO INTESTINO GROSSO FLORA VAGINAL PERNEO e URETRA MICROBIOTA ESPERADA Staphylococcus, Streptococcus, espiroquetas, actinomiceto, bacteride, fusobactria, fungos. Streptococcus, Haemophilus influenzae, fusobactria, peptococo, Propionibacterium. actinomiceto, bacteride,

Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus, Neisseriae, Fusobacterium, Bacterides, Candida.

Corynebacterium,

Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, Micrococci, fungos. Enterobactrias, Enterococcus, fungos. Enterobactrias, enterococcus, Clostridium, bifidobactria. fungos, actinomiceto, Bacterides,

Lactobacilo, Streptococcus, corinebactria, micoplasma, peptococo, actinomiceto, fungos. Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, fungos, micoplasma, actinomiceto, Bacterides, Clostridium.

Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro. COORDENAO ESTADUAL DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR . RECOMENDAES PARA O USO ADEQUADO DOS ANTIMICROBIANOS .

Esquema Emprico
Escolher o antimicrobiano:
Restringir a cobertura antimicrobiana ao agente etiolgico mais provvel Penetrao e a concentrao adequada no stio de infeco Menor toxicidade Menor induo de resistncia Posologia mais cmoda Via de administrao mais adequada Menor custo
Machado, 2002

Esquema inicial inapropriado

Terapia Emprica Inadequada Adequada Mortalidade (%) 52 12

Risco relativo de mortalidade em pacientes com terapia inadequada = 4,3 (IC 95% 3,55,2) Anlise multivariada: fator de risco independente mais importantemente relacionado ao bito
Kollef et al. Chest 1999;115:462474

Esquema inicial inapropriado

50

45%
40

34%
30 20 10 0

17%

Infeco adquirida na comunidade

Infeco hospitalar

Infeco hospitalar aps tratamento de infeco comunitria

Kollef et al. Chest 1999;115:462474 1999;115:462

ORIENTAES PARA TERAPUTICA ANTIMICROBIANA (AA) EMPRICA EM INFECES COMUNITRIAS MAIS COMUNS QUE NECESSITEM INTERNAO
MORBIDADES Microbiota esperada ESQUEMA AA RECOMENDADO DOSES / TEMPO DE USO INVESTIGAO DIAGNSTICA E OBSERVAES Hemoculturas Coleta de material local como orientao previa Hemoculturas Coleta de material local como orientado previamente Hemoculturas Coleta de material local como orientado previamente

Piomiosite , celulites e furunculoses

Staphylococcus aureus

Oxacilina / Cefalotina 1 G

100-200mg/Kg/dia de 4/4H ou 6/6H 50-200mg/Kg/dia 4/4h ou 6/6h

Erisipela

Streptococcus beta-hemoltico do grupo A

Penicilina cristalina / Cefalosporina 1 G

2 milhes de UI de 4/4H

P diabtico

Gram negativos anerbios e S. aureus

Amoxicilina / clavulanato ou Clindamicina + gentamicina

500mg de 8/8h 600mg de 8/8h 7mg/Kg/dia de 8/8h

Tcnicas de Racionalizao do uso de Antimicrobianos

Medidas educativas
Aulas, conferncias, treinamentos em grupo ou individuais, impressos, elaborao de protocolos Consulta a especialista

Medidas restritivas
Formulrio de Restrio Antibiticos de uso restrito Justificativa por escrito Alertas e suspenso pelo computador Sistemas de suporte decisional Rodzio de antimicrobianos De-escalonamento de ATM de acordo com antibiograma

Formulrio de restrio
No pode prejudicar o paciente Respaldo tico Parecer CFM 32/1999 No configura ilcito tico a exigncia de preenchimento de ficha de liberao de antibitico pela CCIH Modelos Ficha de restrio Controle em tempo real 1987- Woodward: Economia de $34.597,00/ms Uso inadequado de ATM: 37% 2%

Antiobiticos de uso restrito

Selecionados por cada Hospital: medicaes de amplo espectro, indutores de resistncia e de alto custo.
Cefalosporinas de 2a Gerao Cefalosporinas de 3a Gerao Cefalosporinas de 4a Gerao Vancomicina Teicoplanina Carbapenens Levofloxacina Aciclovir EV Fluconazol EV Polimixina B Ampicilina/Sulbactam Piperacilina/Tazobactam Linezolida

DeDe-escalonamento
Sempre que necessrio pedir cultura Trocar ou interromper ATM aps resultado do antibiograma
Dirigir o tto ao patgeno evidenciado

Aceitao Mdica
AES REALIZADAS - EQUIPE MDICA
90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 Escolha do ATM Posologia Associao Tempo de Uso
Aceit a Mant ida com just if icat iva Mant ida sem just if icat iva Mdico no enc ont r ado