Dr. RICARDO CHAVEZ CHACALTANA Esp. Enf. Infecciosas y Tropicales Ms.

Salud Pblica Profesor Principal UNAP/UCP Presidente Soc. Per. Enf. Inf. Y Trop. Filial Iquitos Miembro del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humbolt

Hantavirus. Casos y tasa de letalidad. Brasil, 1993- 2005.

Hantaviruses in Our Past

American Civil War
World Wars I and II 1913, 1932 Russia reported cases 1934 Sweden - Nephropathia Endemica 1950s Reports of Korean Hemorrhagic Fever

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New World Hantaviruses

Sin Nombre Peromyscus maniculatus Muleshoe Sigmodon hispidus Isla Vista Microtus californicus El Moro Canyon Reithrodontomys megalotis Cao Delgadito Sigmodon alstoni Juquitiba Unknown Host Rio Mamore Oligoryzomys microtis Orn Oligoryzomys longicaudatus Bermejo Oligoryzomys chacoensis Andes Oligoryzomys longicaudatus
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New York Peromyscus leucopus Prospect Hill Microtus pennsylvanicus Bloodland Lake Microtus ochrogaster Bayou Oryzomys palustris Black Creek Canal Sigmodon hispidus Rio Segundo Reithrodontomys mexicanus Laguna Negra Calomys laucha Maciel Necromys benefactus Hu39694 Unknown Host Lechiguanas Oligoryzomys flavescens Pergamino Akodon azarae

November 1998
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Deer Mouse Peromyscus maniculatus

L.L. Masters

Cotton Rat Sigmodon hispidus

House Mouse Mus musculus

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Transmission of Hantaviruses
Chronically infected rodent Horizontal transmission of infection between same species by contact Virus is present in aerosolized excreta, particularly urine

Secondary aerosols, mucous membrane contact, and skin breaches are also a consideration

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PERU
En abril de 1996, se capturaron 60 roedores (56

Oligoryzomys microtis y 4 Rattus rattus) en un distrito de la ciudad de Iquitos. Doce O. microtis (21.4%) resultaron positivos Todos los sueros de R. rattus resultaron negativos Muestras de tejido pulmonar de 10 de los O. microtis seropositivos El virus aislado pareci ser una variante del Ro Mamor y represent la primera evidencia de hantavirus en el Per.

VIRUS HANTA
Gnero Hantavirus, familia Bunyaviridae1.
El genoma de los hantavirus consiste de tres

segmentos de ARN Cada hantavirus esta predominantemente asociado a un husped roedor especfico en una regin geogrfica determinada La estrecha asociacin entre cada uno de los hantavirus y una especie de roedor particular y el anlisis filogentico de los hantavirus sugiere que stos coevolucionaron con sus huspedes

TRANSMISION
La infeccin de los roedores al parecer es asintomtica, La va principal de transmisin aparato respiratorio

por inhalacin Excepcionalmente, puede adquirirse la infeccin por ingestin de alimentos o agua contaminada con secreciones infectadas o por la mordedura del roedor.

TRANSMISION
Al parecer, las picaduras de garrapatas, pulgas,

mosquitos y otros artrpodos hematfagos no intervienen en la transmisin de los hantavirus. Tampoco se sabe si los gatos y los perros constituyen huspedes reservorios de los hantavirus Nunca se ha sealado la intervencin de hantavirus en la transmisin nosocomial en comunidades europeas o asiticas, a pesar del gran nmero de casos observados y hospitalizados

TRANSMISION
El perodo de incubacin es difcil de precisar, aunque

frecuentemente flucta entre 1 y 3 semanas, con un rango de 7 a 45 das. El perodo de transmisibilidad es desconocido. El anlisis de la situacin epidemiolgica del hantavirus demuestra que es una enfermedad endmica de tipo estacional

Rodent Exposures and HPS 70 confirmed HPS cases

Peridomestic exposure
Peridomestic & occupational exposure Peridomestic & recreational exposure Occupational exposure Entering/cleaning rodent-infested structures
Armstrong, L.R. et al., JID 1995; 172 (October) and Public Health Iowa Center for Food Security
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69% (48/70)
19% (13/70)

9% (6/70)
4% (3/70) 9% (6/70)

PRESENTACION
Fiebre Hemorrgica con Sndrome Renal (FHSR) en

Europa y Asia Sndrome Cardiopulmonar por Hantavirus (SCPH) en las Amricas

CLINICA

Sntomas prodrmicos de mayor frecuencia en el SCPH

Sntomas prodrmicos de menor frecuencia en el SCPH

Alteraciones del hemograma en la fase prodrmica de pacientes con SCPH

Rx Trax
Se altera muy tardamente, en general se mantiene

normal durante el perodo prodrmico y los hallazgos iniciales, al comienzo del SCPH, son bastante inespecficos (infiltrados intersticiales uni o bilaterales). Consecuentemente, si existe sospecha epidemiolgica y clnica y la radiografa de trax es normal, no debe descartarse una hantavirosis. Si el paciente est estable repetirse cada 24 horas; si hay deterioro claro de la condicin clnica (taquipnea con o sin disnea), repetirla de inmediato

Radiographic Progression of HPS

May 27, 1993 May 30, 1993 May 31, 1993

Source: Dr. L. Ketai
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 Edema intersticial bilateral en el SCPH.

 Fase cardiopulmonar SCPH (edema pulmonar no

cardiognico con conservacin de la imagen cardiaca y Lineas B Kerley en el parenquima pulmonar

Sntomas y signos durante la fase cardiopulmonar del SCPH

Compromiso cardiorespiratorio
Desde el punto de vista cardiovascular, los pacientes

evolucionan de tres formas:

Grupo 1 (Leve): Pacientes que no presentan hipotensin

en toda su evolucin.
Grupo 2 (Moderado): Pacientes que caen en shock

(presin arterial media < 70 mmHg), pero que responden rpidamente al uso de frmacos vasoactivos, logrando sobrevivir.
Grupo 3 (Severo): Pacientes que desarrollan shock y que,

pese a tener una respuesta inicial al uso de frmacos vasoactivos, se mantienen inestables y fallecen

DIAGNOSTICO
Serologa: Deteccin de anticuerpos IgM e IgG

especficos contra hantavirus presentes en la sangre o suero. La deteccin de IgM en la sangre que puede estar positiva desde el segundo da de iniciados los sntomas, permite confirmar un caso de infeccin por hantavirus,.

Diagnstico Diferencial
Depende de la fase en la que se encuentre el paciente.

Si est cursando la fase prodrmica, el diagnstico diferencial se plantea fundamentalmente con estados virales inespecficos o sndromes febriles sin foco evidente. En el caso de la fase cardiopulmonar, en la que el compromiso cardaco y pulmonar ya est establecido, debe efectuarse principalmente con aquellas patologas que cursan con insuficiencia respiratoria aguda.

Neumona atpica grave: especialmente Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y Legionella pneumophila.
El hemograma es el examen de laboratorio de mayor

utilidad en el diagnstico precoz del SCPH, considerando que 87% de los pacientes tiene hemoconcentracin, leucocitosis y plaquetopenia. Estos hallazgos son extremadamente infrecuentes en pacientes con neumona adquirida en la comunidad (NAC). El diagnstico definitivo de NAC, causada por agentes atpicos debe ser confirmada por exmenes serolgicos

 Neumona por Influenza: esta patologa suele

ocurrir en brotes durante el invierno y tiene mayor cantidad de sntomas y signos respiratorios de va area superior como tos, odinofagia, coriza y conjuntivitis. La confirmacin diagnstica se hace mediante tcnica de inmunofluorescencia.

 Leptospirosis: la fase hemorrgica pulmonar cursa

escasamente con ictericia o nefropata o manifestaciones hemorrgicas en otros tejidos. El diagnstico es serolgico

 Insuficiencia cardaca: en este caso habr

antecedentes de hipertensin arterial, enfermedad reumtica, arteriosclerosis coronaria o valvulopatas. Su presentacin clnica incluye disnea que puede ser leve, moderada o grave, tos, edema de extremidades y/o congestin venosa. La radiologa puede mostrar cardiomegalia, edema pulmonar de distribucin en alas de mariposa y/o efusin pleural

 Abdomen agudo: suele tener como sntoma eje el

dolor abdominal y los signos de irritacin peritoneal. Aunque el dolor es un sntoma frecuente de la fase prodrmica del SCPH, en el abdomen agudo ste suele ser mucho ms continuo en el tiempo y no existe hemoconcentracin ni trombocitopenia en el hemograma.

 Pielonefritis aguda: presenta fiebre alta, aumento de

la VHS y dolor lumbar persistente que puede acompaarse de alteraciones del sedimento urinario. No se acompaa de trombocitopenia ni alteraciones radiolgicas.
Fiebre tifoidea: presenta fiebre alta (40C 41C) de

manera persistente, fundamentalmente vespertina, constipacin y bradicardia relativa. Puede haber rosolas tficas. El hemograma muestra leucopenia y ausencia de trombocitopenia. El diagnstico se hace por hemocultivos con hallazgos de Salmonella thypi.

 Sepsis y shock sptico de otra causa: fiebre alta,

signos de shock, se debe descartar foco especfico.

Ricketsiosis: presencia de rash mculo-papular, que

puede evolucionar hacia ppulas hemorrgicas que no desaparecen frente a la compresin. En el hemograma, el recuento leucocitario suele estar normal. El Diagnstico se apoya con la presencia de la escara de inoculacin (mordedura de garrapata). Puede haber compromiso multisistmico con edema pulmonar.

 Psitacosis: enfermedad caracterizada por fiebre,

escalofros, cefalea, fotofobia, tos y mialgias. El diagnstico se hace por aislamiento de la Chlamydophila psittaci de las secreciones respiratorias,o incremento de cuatro veces o ms de los anticuerpos contra C. psittaci por fijacin del complemento (FC) o icroinmunofluorescencia (MIF) o presencia de anticuerpos IgM contra C. psittaci.

Evolucin
La letalidad vara entre 30% y 50%, generalmente es

mayor en mujeres. Los pacientes que sobreviven suelen ser dados de alta alrededor de 30 das despus de haber iniciado la enfermedad. Los adultos presentan durante dos a tres meses decaimiento, cansancio, fatiga y escasa capacidad respiratoria

60 55 50

45
Reported Cases

40 35 30

25
20 15 10

5
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Year
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 Antibioterapia Debido a que al inicio el diagnstico diferencial se

plantea entre otros con la neumona grave adquirida en la comunidad se indicar terapia combinada con una cefalosporina de 3 generacin y un macrlido o una fluroquinolona, la que se debera suspender una vez confirmado el diagnstico de SCPH.

 Disinfection

Hantaviruses are susceptible to many disinfectants

including 1% sodium hypochlorite, 2% glutaraldehyde, 70% ethanol and detergents. A 10% sodium hypochlorite solution has been recommended for heavily soiled areas. Hantaviruses are also susceptible to acid (pH 5) conditions. In addition, they can be inactivated by heating to 60C (140F) for at least 30 minutes

 1) Excluir a los roedores de las casas y de otros edificios

en las zonas endmicas. 2) Control especfico de los roedores en los sitios donde se ha identificado el husped reservorio. Reducir al mnimo la exposicin personal y ambiental a los roedores salvajes. 3) Revisar las colonias de ratas y ratones de laboratorio para tener seguridad de que no muestran infeccin asintomtica por Hantavirus

Internet Resources
CDC All About Hantavirus
www.cdc.gov/ncidod/diseases/hanta/hps/noframes/phys/cli

nical.htm

CDC Infectious Disease Pathology Activity

www.cdc.gov/ncidod/diseases/hanta/hps/noframes/printgen

lsection.htm

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