TRABAJO DE PARTO

Armario Soto Roman

Tema 7.-

Fisiologa del parto

Objetivos docentes - Desencadenamiento del parto - Periodos - Alumbramiento Estructura: Desencadenamiento del parto Periodos y duracin del parto Fisiologa de la contraccin uterina Arquitectura miometrial Triple gradiente descendente Bioqumica de la contraccin uterina Mecanismo de borramiento y dilatacin cervical. Mecanismos del alumbramiento Desprendimiento Expulsin de la placenta

Desencadenamiento del parto

El conocimiento es incompleto. Teoras: 1.- Supresin del mantenimiento del embarazo. 2.- Induccin del parto por tero toninas (sustancias que provocan contracciones). 3.- El feto humano maduro, es el origen de la seal inicial para el comienzo del parto. 4.- Combinaciones de estos principios.

FACTORES IMPLICADOS EN EL INICIO DEL PARTO

Factores uterinos. Miometriales. Cervicales. Factores uterotrficos. Estrgenos/progesterona. Factores Ovulares Factores tero tnicos. Oxitocina. PGs. Endotelina-1. Factor activador plaquetario. Otros factores. Factores fetales. Eje hipofisario-suprarrenal. Oxitocina. PTH-rp.

Factores uterinos: Miometrio y cervix

Miometrio: Oxitocina, estrgenos, prostaglandinas, progesterona, etc., actan sobre el miometrio de distintas maneras. Las modificaciones fundamentales del miometrio son: - Aumento de receptores de oxitocina potenciado por estrgenos. - Incremento de uniones gap entre las clulas musculares. - Irritabilidad uterina. - Capacidad de respuesta a tero toninas. -Una vez que los factores uterotrficos han actuado sobre el miometrio, preparndolo para el inicio de contracciones eficaces, entran en juego sustancias que facilitan la contraccin uterina, favoreciendo la excitabilidad de la fibra muscular, y ms importante, regulando los niveles de Ca 2+ intracelular. - Transicin de un estado contrctil caracterizado por ocasionales contracciones indoloras a uno durante el cul aparecen contracciones ms frecuentes y dolorosas. - Formacin del segmento inferior.

Factores uterinos: Miometrio y cervix

Cervix El cuello debe acortarse, aumentar su flexibilidad y dilatarse. El crvix est compuesto por msculo liso, colgeno, y matriz extracelular (glucosaminoglicanos, dermatn sulfato y cido hialurnico).

La maduracin cervical implica principalmente cambios en el colgeno, con rotura y nueva disposicin de las fibras, y cambios en la matriz extracelular, con aumento de cido hialurnico y disminucin de dermatn sulfato.
Estrgenos Prostaglandinas, (efecto maduracin cervical).

Factores uterotrficos
Estrgenos y progesterona actuaran de forma simultnea. No desencadenan el parto Estrgenos promueven cambios miometriales que incrementan la capacidad de generar contracciones enrgicas y coordinadas: - Hipertrofia de las clulas miometriales. - Incrementan la sntesis de protenas contrctiles - Aumentan la excitabilidad, por aumento de la disponibilidad de calcio libre intracelular. - Aumentan la velocidad de propagacin de la actividad elctrica, a travs de la formacin de uniones gap. - Aumentan el nmero de receptores miometriales para la oxitocina.

Factores uterotrficos

Progesterona dificulta la contraccin uterina: - Disminuye la concentracin de calcio disponible en el interior celular. - Inhibe la sntesis de protenas de unin gap y de receptores para la oxitocina. - Se le ha atribuido una funcin estimuladora de enzimas que degradan prostaglandinas y otras sustancias uterotnicas

Factores ovulares
Las membranas fetales (amnios y corion liso) y la decidua integran una unidad de tejido capaz de elaborar numerosas molculas que se han implicado en el trabajo de parto. Se ha denominado sistema paracrino de comunicacin materno fetal. El polo inferior de la bolsa.. la decidua quedara expuesta, junto con el amnios y el corion, a los microorganismos, toxinas bacterianas y citoquinas de las secreciones vaginales. Este hecho provoca una respuesta inflamatoria, con liberacin de numerosos mediadores al LA, que podran actuar como uterotnicos: prostaglandinas, endotelina 1, PAF, interleucinas, Sin embargo las membranas fetales son tambin asiento de numerosos enzimas que degradan estas sustancias uterotnicas, haciendo bastante improbable que lleguen hasta el miometrio

Factores uterotnicos:
Oxitocina:
La induccin del parto con oxitocina fracasa si no existen condiciones cervicales favorables previas y si el miometrio no se encuentra sensibilizado. Es decir, si no se ha producido el aumento de receptores especficos. No existe un aumento significativo de los niveles de oxitocina antes del parto La accin uterotnica de la oxitocina parece realizarse a travs de una liberacin de los depsitos de Ca2+ y un incremento de la sntesis de PGs.

Factores uterotnicos:
Prostaglandinas:
- Causa el aborto o parto en cualquier etapa de la gestacin - Niveles elevados de PGE2 y PGF2 en LA, sangre y orina maternas al final del embarazo - Tienen efecto a nivel miometrial y cervical. La PGE2 y la PGF2 originan: Rpida aparicin de uniones gap Aumento de calcio intracelular Inducen cambios bioqumicos que conlleva la maduracin cervical. - La infeccin amnitica, la hemorragia, la sobredistensin uterina, o la rotura de membranas, aumentaran la formacin de prostaglandinas, y por tanto, desencadenaran el parto. - Las prostaciclinas facilitan el reposo uterino.

En la regulacin de los niveles de prostaglandinas tambin se implica al feto

Factores uterotnicos:
Endotelina-1 -Estimulador de la contraccin del msculo liso miometrial. - Se seala un incremento de los niveles de endotelina-1 en LA durante el parto. Factor activador plaquetario (PAF) - Potente uterotnico que posee receptores a nivel del miometrio, aumenta la concentracin de calcio en las clulas miometriales y promueve las contracciones uterinas. Otros factores Mediadores de la inflamacin liberados al LA por el polo inferior de la bolsa durante el trabajo de parto son: IL-1, IL-6, IL-8, TNF-, CFS-1. Sin embargo, al igual que las prostaglandinas, la endotelina-1 y el PAF es difcilmente transportable al miometrio, ya que se degradan por enzimas.

Factores fetales
El feto, despus de una maduracin suficiente de sus rganos fetales, brindara la seal para que se inicie el parto. - El eje hipofisario-suprarrenal fetal: anencefalia y dficit sulfatasa placentaria se asocian a ECP. En el anencfalo las suprarrenales son hipoplsicas. Hay un incremento de los glucocorticoides fetales antes del parto, pero no de la ACTH fetal. - Oxitocina: Se Observ un incremento progresivo de la secrecin de oxitocina fetal durante el embarazo, y ms, durante el parto. Podra llegar al miometrio, actuando como uterotnico. Parece poco probable, ya que no existen pruebas de que pueda escapar a la degradacin placentaria y pasar a la circulacin materna. - Protena relacionada con la PTH. Sintetizada en algunos tejidos fetales: paratiroides y placenta. aumenta en las ltimas etapas del embarazo y el parto. Se cree que acta como vasorrelajante, aumentando el aporte sanguneo en las contracciones, o tambin como uterotrpico a travs de la activacin de la adenilatociclasa.

Activacin del parto en ovejas (vas endocrinas)

El feto ayuda en el desencadenamiento del parto

Desencadenamiento del parto: Cascada

FASES UTERINAS DEL EMBARAZO

Quiescencia
Rigidez de cuello uterino. Falta de respuesta a las uterotoninas. Relajacin activa miometrial

Activacin Aumento de receptores miometriales oxitocina

Aumento de las gap junction en clulas miometriales Irritabilidad uterina Capacidad de respuesta a uterotoninas Transicin de un estado contrctil caracterizado por ocasionales contracciones indoloras a otro de contracciones ms frecuentes Formacin del segmento inferior Maduracin y ablandamiento cervicales.

Estimulacin Constituye el trabajo de parto Involucin

Regulacin de la actividad uterina en gestacin y parto Moduladores

Quihescencia Activacion (fase 0) (fase 1)
Progesterona PGI2 Relaxina NO CRH? HPL? PTH?

Estimulacion (fase 2)
PG Oxitocina CRH?

Involucion (fase 3)
Oxitocina

Contractilidad uterina

Estrogenos Gap junctions Receptores Canales ionicos

Parto

Tiempo
Norwittz ER, Robinson JN, Challis JRG. The control of labor. NEJM. 1999; 341: 660 - 6

Activacin Miometrial o Fase 1 del parto

- Notable aumento de receptores oxitocina miometriales
- Aumento de las gap junction entre las clulas miometriales - Irritabilidad uterina

- Capacidad de respuesta a uterotoninas

- Transicin de un estado contrctil caracterizado por ocasionales contracciones indoloras a uno durante en el que aparecen contracciones ms frecuentes - Formacin del segmento inferior - Maduracin y ablandamiento cervicales.

Periodos del parto

1 er periodo.- Dilatacin, se extiende desde el inicio de las contracciones uterinas hasta que se alcanza la dilatacin cervical completa. 2 periodo.- Expulsivo, comienza cuando se alcanza la dilatacin cervical completa (10 cm) y termina con la expulsin del feto. 3 er periodo.- Alumbramiento, transcurre entre el nacimiento del feto y la separacin o desprendimiento de los anejos ovulares (placenta, cordn umbilical y membranas amnitica, corial y parte de la decidua) y su expulsin al exterior.

Criterio clnico de comienzo del parto

El diagnstico de parto se basa en la existencia de contracciones uterinas regulares, que causan el borramiento y dilatacin progresiva del cuello uterino. - Actividad uterina regular (dos a tres contracciones de intensidad moderada o fuerte cada 10 minutos). - Dilatacin cervical de 2 - 3 cm. - Modificacin del resto de las caractersticas cervicales hacia la "madurez" del cuello (consistencia blanda, posicin centrada y borramiento cervical).

Periodo de dilatacin
Fase de latencia. Corresponde a las modificaciones del cuello uterino hasta alcanzar las condiciones del inicio del parto. Se produce el borramiento, fase de mayor duracin del parto: Primparas 8 20 h. Multparas 5 14 h. Fase activa. Comienza cuando la dilatacin cervical progresa con rapidez y finaliza con la dilatacin cervical completa. La velocidad en la progresin de la dilatacin cervical es: Primparas 1 cm / h. Multparas 1.2 cm / h. Etapas de la fase Activa: - Fase de aceleracin de los 2 a 4 cm. - Fase de velocidad mxima de los 4 a los 9 cm. - Fase de desaceleracin, desde los 9 cm hasta completa.

El perodo expulsivo
El feto pasa, a travs del canal del parto, desde el interior del tero hasta el medio ambiente externo. La duracion: Primiparas 60 min Multpara 30 min Intensidad, frecuencia y duracin de las contracciones uterinas aumentan. Pujos. Aumentan la presin intracraneal, y puede ser causa de lesiones. Hasta 20% de los partos existen circulares, bandoleras al descender el feto por el canal del parto puede comprometer la circulacin

Fisiologa de la contraccin uterina

Arquitectura miometrial 3 capas musculares, la capa media (plexiforme) y es la que contiene las llamadas ligaduras vivientes de Pinard. La capa interna alcanza el cervix, no as la externa. Triple gradiente. Marcapasos uterinos, clulas no son anatmicamente diferentes del resto. la onda despolarizante, difunde desde la zona cornual a travs de las uniones intercelulares tipo gap-junction. El TGD implica tres condiciones: Propagacin descendente de la contraccin. Mayor duracin de la fase sistlica en las zonas altas que en las bajas. Mayor intensidad en las zonas altas que en las bajas.

Esquema de la musculatura uterina

Triple Gradiente Descendente

1. Propagacin descendente de las contracciones

2. Duracin de la fase sistlica mayor en fundus

3. Intensidad de las contracciones mayor en fundus

La Contraccin Muscular Uterina. Bases Bioqumicas y Mecnicas.

1.- Mecanismo contrctil. El calcio puede entrar por dos tipos de canales distintos, La contraccin del musculo uterino acontece cuando los iones de calcio libre alcanzan una concentracin mayor o igual a 1 x 10-7 M 2.- Sobredistensin de la fibra muscular uterina. relacionada con la isquemia y con el incremento de prostaglandinas 3.- Reflejo de Ferguson-Harris. estmulo mecnico del cuello uterino, que desencadena por va refleja secrecin de oxitocina materna. 4.- Produccin de prostaglandinas E2 y F2 5.- La activacin del sistema nervioso simptico dolor o el estrs, que activa los receptores de las miofibrillas

Regulacin de la contractilidad miometrial

Mecanismos de borramiento y dilatacin cervical

El tero humano est compuesto fundamentalmente de dos partes, el fundus y el cervix. Composicin:. Fundus: miometrio, sobre todo clulas musculares lisas y endometrio. Cuello: tejido conectivo, colgeno. Slo tiene un 10 15 % de msculo liso En el borramiento del cuello se acorta y queda transformado en un anillo. El cuello cambia tambin de posicin centrandose. Primpara el borramiento precede a la dilatacin. Multpara el cuello suele borrarse y dilatarse simultneamente . La maduracin cervical acontece antes del inicio de las contracciones del parto

FASE LATENTE: Predominio del borramiento cervical

FASE ACTIVA: Predominio de la dilatacin

Mecanismos de borramiento y dilatacin cervical

- El cervix es principalmente tejido conectivo extracelular. Colgeno tipo 1 y 3, algo de 4. Intercaladas entre glucgeno estan: proteoglicanos y glicosaminoglicanos. Entre las fibras de colgeno tambin se observa fibronectina y elastina. - A trmino, el contenido de cido hialurnico aumenta en el cervix, aumentando las molculas de agua intercaladas entre las fibras de colgeno. - La dilatacin cervical es el resultado del realineamiento colgeno, degradacin de las uniones de colgeno por las enzimas proteolticas, la dilatacin que implica mas las contracciones uterinas

ALUMBRAMIENTO
Denominado el tercer periodo del trabajo de Parto. Comienza al terminar el Periodo expulsivo con la Salida del RN y Finaliza con la Expulsin de la Placenta y anexos. Tiene duracin diferente tanto en multparas como en nulpara

Mecanismos del alumbramiento

El alumbramiento es el tercer perodo del parto, que transcurre entre el nacimiento del feto y la separacin o desprendimiento de los anejos ovulares (placenta, cordn umbilical y membranas amnitica, corial y parte de la decidua) y su expulsin al exterior. Desprendimiento placentario. Separacin del corion y amnios. Hemostasia del lecho placentario. Expulsin placentaria.

Desprendimiento Placentario
Despus de la salida del feto, el tero ha de adaptarse a su nuevo contenido, y lo hace gracias a la capacidad de retraccin de la musculatura uterina La tensin resultante favorece la separacin placentaria, que se efecta en la zona ms dbil, es decir, a la altura de la capa esponjosa de la decidua basal, donde los procesos descritos determinan la formacin de cavidades que inmediatamente se llenan de sangre , formando un hematoma Baudelocque-Schultze 75% Duncan 25%

Mecanismo alumbramiento
Disminucin volumen uterino
Reanudacin contracciones

Acortamiento fibras musculares uterinas

placenta no se acorta

Fisuras lecho placentario (inicio despegamiento en capa esponjosa) queda parte de la decidua basal (loquios)
Hematoma retroplacentario Desprendimiento y expulsin de la placenta

Prdida hemtica (<500 cc) Duracin normal: <30'

ALUMBRAMIENTO: Mecanismo de expulsin

Mecanismo SCHULTZE
60-70% cara fetal hematoma inicio central placentas fundicas Mecanismo DUNCAN 30-40% cara materna hematoma inicio perifrico resto placentas
www.obgyn.uic.edu/

Separacin del Corion y Amnios

El desprendimiento de las membranas de la pared uterina se produce en parte por el efecto de: La contraccin del miometrio. Traccin que sobre ellas ejerce la placenta conforme desciende hacia la vagina. Tambin intervienen procesos qumicos Prostaglandinas Citoquinas que producen metaloprotenas

Mecanismo de Hemostasia Uterina

Fase de miotaponamiento: Las contracciones consiguen el taponamiento vascular por la compresin de los vasos sanguneos, que quedan "estrangulados" por las fibras miometriales (ligaduras vivientes de Pinard). Fase de trombotaponamiento: La ms importante. El fibringeno de la placenta tendra la finalidad de trombosar los vasos uteroplacentarios. El hematoma retroplacentario facilita una extraccin adicional de tromboplastina, lo que activa la cascada de la coagulacin de forma local. Fase de contraccin uterina fija.

Fibras musculares uterinas y arteriolas

Vasos entrecruzados con las fibras musculares uterinas

Modified from: Bumm, E.: Grundiss zum Stadium der Geburtshlfe, ed 13. Wiesbaden, J.F. Bergmann, 1921. http://medlib.med.utah.edu/nmw/mod2/Tutorial2/uterine_vessels_fig71.html

Expulsin Placentaria
Post despegamiento la placenta cae hacia la zona del segmento inferior y del cervix dilatado. El mecanismo es: Contractura voluntaria de la prensa abdominal desencadenada por el reflejo perineal (principal). La posicin recostada de la paciente y la falta de sensibilidad materna por el cansancio puede hacer necesaria la ayuda de los asistentes del parto en este momento. Signos de la separacin placentaria: Alargamiento del cordn umbilical tero toma una forma ms globular y duro. tero se eleva en el abdomen. Hemorragia repentina y abundante.