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Introduccin Historia 1. 2. 3. 4. 5. 6. Farmacologa y vas de administracin Induccin de parto con feto vivo Interrupcin del embarazo con feto muerto y retenido Aborto teraputico Aborto incompleto Prevencin de la Hemorragia post-parto Tarjetas de Bolsillo Usos y dosis
FIN
INTRODUCCIN
No cabe duda que en el momento actual el misoprostol es un medicamento de uso comn por los gneco-obstetras latino americanos Su popularidad se explica por ser un frmaco barato, termoestable y efectivo para provocar contracciones uterinas
INTRODUCCIN
El problema es que no est aprobado con estas indicaciones en la mayora de nuestros pases y por lo mismo se usa de muchas maneras diferentes.
INTRODUCCIN
La falta de normas claras sobre como usar el misoprostol en ginecologa y obstetricia, hace que los mdicos y sus pacientes corran riesgo de su uso inapropiado, con consecuencias que pueden ser graves para la mujer, el feto y tambin para el mdico tratante, que puede ser culpado por el uso de un medicamento fuera de su indicacin aprobada, a pesar de las evidentes ventajas de la disponibilidad de este frmaco
HISTORIA
Las prostaglandinas se comenzaron a usar en ginecologa y obstetricia desde 1968. La primera prostaglandina clnicamente usada ha sido la F2 (actualmente en desuso) En la dcada de los 70 se incorpor el uso de la PgE2. A mediados de los 80 el Misoprostol (un metilanlogo de la PgE1) se comenz a usar en ginecologa y obstetricia luego de ser aprobado por la FDA para el tratamiento de la dispepsia.
HISTORIA
En 1992 la PgE2 (dinoprostone) fue aprobada por la FDA para su uso en la maduracin cervical.
Actualmente el Misoprostol es uno de los principales medicamentos utilizados para:
La provocacin del aborto La maduracin del cuello uterino La induccin del parto
HISTORIA
Es un medicamento de uso comn por los gneco-obstetras latinoamericanos. El uso extenso de este frmaco se debe a:
Bajo Costo (100 veces menor a otras PG) Ser Termoestable Ser efectivo para provocar contracciones uterinas El menor riesgo de efectos colaterales
HISTORIA
En una encuesta aplicada en tres pases acerca del uso del misoprostol, los mdicos respondieron que lo usaban:
61% para la evacuacin uterina en caso de feto muerto intratero
57% en abortos retenidos 46% para inducir el parto.
Anibal Faundes 2005
FARMACODINMICA
Y VAS DE ADMINISTRACIN
DE LAS PROSTAGLANDINAS
Men Principal
FARMACOCINTICA
Las prostaglandinas se hallan presentes en casi todas las clulas del organismo. Son cidos grasos monocarboxlicos insaturados de 20 carbonos, los cuales derivan del acido arquidnico y estn formados por dos cadenas y un anillo de cinco carbonos
FARMACOCINTICA
Las diferentes prostaglandinas se diferencian solamente por pequeos cambios en la metilacin u oxidacin de sus cadenas carbonadas La designacin de PGE1, PGE2 y PGE3, se refiere nicamente a la presencia de mayor o menor nmero de enlaces dobles en la cadena lateral aliftica
El misoprostol, un anlogo sinttico de la PgE1, est constituido por partes equivalentes de dos ismeros en equilibrio
VAS DE ADMINISTRACIN
VA ORAL
Dosis: 200 a 400 g c/ 2-3hs Absorcin:
Rpida y eficiente (88%). Disminuida por Comidas y Anticidos
Metabolismo:
Extenso metabolismo de 1er paso heptico. Eliminacin: 74% renal 15% heces. Pasaje a leche materna: Postergar lactancia hasta 6 hs de la administracin
Concentracin Plasmtica:
Mxima: Entre 12,5 y 60 minutos desde la ingesta. Mnima: A las 120 minutos de la ingesta Vida Media: Acido misoprostoico (ppal metabolito) 20-40 min.
Efecto Clnico
Aprox el 40% de las pacientes presentaran contractilidad uterina El tono uterino inicia su elevacin a los 8 minutos El tono uterino alcanza su mximo cerca de los 26 minutos.
VAS DE ADMINISTRACIN
VA VAGINAL
Absorcin:
Biodisponibilidad 3 veces mayor a la va oral Facilitada por la presencia de agua.
Concentracin Plasmtica:
Mxima: Entre 60 Y 120 minutos desde la aplicacin. Mnima: Hasta 6 horas desde la aplicacin
Efecto Clnico:
Todas las pacientes desarrollaron contracciones uterinas El tono uterino comienza a aumentar a los 21 minutos Mximo efecto a los 46 minutos Efecto local: Por la liberacin de Oxido Ntrico (solo en mujeres embarazadas) que potencia el efecto de las Pg.
Concentracin Plasmtica:
Mxima: Entre 60 Y 120 minutos desde la aplicacin. Mnima: Hasta 6 horas desde la aplicacin
Vaginal + Agua
Concentracin Plasmtica:
Mxima: Entre 60 Y 120 minutos desde la aplicacin. Mnima: Hasta 6 horas desde la aplicacin
Vaginal + Agua
Efecto Clnico:
Todas las pacientes desarrollaron contracciones uterinas El tono uterino comienza a aumentar a los 21 minutos Mximo efecto a los 46 minutos Efecto local: Por la liberacin de Oxido Ntrico (solo en mujeres embarazadas) que potencia el efecto de las Pg.
VAS DE ADMINISTRACIN
VA SUB LINGUAL
La absorcin es mas rpida logrando incremento del tono uterino a los 10 minutos de la administracin. Presenta una similar curva farmacocintica que la va oral, pero logrando concentraciones plasmticas mas elevadas que la va oral.
VAS DE ADMINISTRACIN
VAS DE ADMINISTRACIN
VA RECTAL
La absorcin por va rectal es efectiva Presenta un comportamiento en la curva farmacocintica similar al de la va vaginal Concentracin Plasmtica:
Mxima: Entre 40 minutos desde la aplicacin. Mnima: Hasta 4 horas desde la aplicacin
VAS DE ADMINISTRACIN
VA BUCAL
Es la administracin de misoprostol en la mucosa bucal (entre la enca y la mejilla) Presenta una curva farmacocintica con menores concentraciones plasmticas que la va sublingual. Muestra niveles plasmticos mas prolongados que los obtenidos con la va oral
Seguimiento
Men Principal
INDICACIONES
Las indicaciones para inducir un trabajo de parto con misoprostol son en trminos generales semejantes a las que existen para otros mtodos de induccin. El misoprostol es particularmente til cuando el cuello del tero est inmaduro, o sea, con score de Bishop menor que 6.
INDICACIONES
Corioamnionitis
Hipertensin inducida por el Embarazo Preeclampsia Eclampsia Ruptura Prematura de Membranas
CONTRAINDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
3) Coagulopatas.
4) Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de hipersensibilidad al medicamento
Cesareas previas
Embarazo Gemelar con primer feto en transversa
Presentacin Podlica
Hipertensin Severa Enfermedad Cardiaca de la madre
Este tiempo es mas prolongado en nulparas y en embrazadas con menor ndice de Bishops
COMPLICACIONES
TAQUISISTOLIA
(> 6 contracciones en 10 min en 2 periodos de 10 min)
HIPERTONA
(Una contraccin de 2 o mas min. de duracin)
SNDROME DE HIPERESTIMULACIN
(Es la taquisistolia con alterac en la FCF)
COMPLICACIONES
Como consecuencia de la HIPERCONTRACTILIDAD UTERINA pueden ocurrir:
Desprendimiento prematuro de placenta.
Inminencia de rotura uterina o rotura uterina (en pacientes con cicatriz uterina).
Sufrimiento fetal.
COMPLICACIONES
LIQUIDO AMNITICO MECONIAL
Se encontr aumentada la presencia de meconio
en el liquido amnitico
Se considera debido a un efecto directo del misoprostol en el tracto gastrointestinal del feto
PRECAUCIONES
Tomar las debidas precauciones para evitar o tratar un estmulo excesivo de la contractilidad uterina. Se recomienda;
Desde el inicio de la induccin: Internar a la Paciente en el hospital que disponga de:
1) Personal adecuado 2) Tocolticos 3) Sala de Operaciones (p/ Cesarea de urgencia).
PRECAUCIONES
Hacer un Pronstico objetivo (no optimista) de la evolucin esperada del parto
Se debe evaluar adecuadamente las condiciones del cuello y de la presentacin
Compartir ese pronstico con la mujer y su familia. Informar a la madre y su familia sobre las precauciones y complicaciones descriptas
PRECAUCIONES
No continuar con la administracin de nuevas dosis de misoprostol si ya hay actividad uterina (> que 2 contracciones en 10 minutos). No usar el misoprostol para la aceleracin del parto. En ese caso debe usarse ocitocina. No administrar ocitocina antes de 6 horas despus de la administrada la ultima dosis de misoprostol.
SEGUIMIENTO
La paciente debe ser seguida de cerca por el profesional responsable. Monitoreo constante durante 2hs a partir de los 30 minutos de la aplicacin vaginal, desde el inicio de las contracciones o al adicionar ocitocina de:
Esquema Conceptual
Indicaciones Contraindicaciones Requisitos para la induccin Dosis y Vas de administracin
Efectos Secundarios
Precauciones
Seguimiento
Men Principal
INDICACIONES
El Misoprostol esta indicado en todos los casos de bito fetal con feto muerto y retenido en cualquier edad del embarazo.
Las prostaglandinas, cuando son aplicadas locamente, son ms efectivas que la oxitocina o la amniotoma para superar los escollos de un cuello desfavorable y alcanzar el parto vaginal
INDICACIONES
El misoprostol es particularmente til en el segundo trimestre del embarazo, situacin en la cual la evacuacin del tero ofrece mayores dificultades debido a: Baja sensibilidad del miometrio a la ocitocina. Dificultad tcnica y alto riesgo para el uso de mtodos quirrgicos
CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones para inducir el parto.
Desproporcin feto plvica Placenta previa (central o parcial) Presentacin anormal Carcinoma crvicouterino
CONTRAINDICACIONES
La contraindicacin mas importante para el uso del misoprostol es la cesrea anterior por el peligro de causar rotura del tero en el 5% de las mujeres con embarazo de termino.
Dicha contraindicacin pasa a ser relativa en la induccin del parto/aborto con feto muerto en la primera mitad del embarazo.
PRECAUCIONES
Debido a la ocurrencia rara, pero posible de las complicaciones se recomienda
La gestante estar internada y monitorizada Monitoreo clnico constante, cada 30 minutos las contracciones uterinas Monitoreo clnico de los funciones vitales. El control no debe terminar con el parto o aborto. Puede haber inercia uterina post-parto y/o retencin de restos placentarios que pueden provocar hemorragia post-parto o post-aborto Tener la disponibilidad de agentes tocolticos
ABORTO TERAPUTICO
ABORTO
El aborto es la interrupcin de la gestacin antes del inicio del perodo perinatal, definido por la OMS (CIE 10) a partir de las 22 semanas completas (154 das) de gestacin, (el tiempo cuando el peso al nacer es normalmente de 500grs). Se acostumbra a clasificar el aborto como:
PRECOZ cuando ocurre antes de las 13 semanas de embarazo.
TARDIO: entre las 13 y las 22 semanas.
EL ABORTO TERAPUTICO: es aquel que se realiza cuando se considera que el embarazo afecta la salud de la mujer. Aborto Quirrgico: Cuando se realiza empleando instrumentos invasivos:
Mediante instrumentos la Dilatacin y Curetaje
Aborto Mdico, Medicamentoso o Farmacolgico, por el cual la interrupcin de la gestacin se consigue mediante la administracin de medicamentos
ABORTO TERAPUTICO
Esquema Conceptual
Indicaciones Condiciones Contraindicaciones Dosis y Vas de Administracin Porcentaje de xito Tiempo Requerido Para Conseguir el Efecto Preparacin del Crvix Antes del Aborto Quirrgico Efectos Secundarios y Complicaciones Precauciones Seguimiento Anticoncepcin Post Aborto Con Misoprostol
Men Principal
INDICACIONES
El misoprostol est indicado:
En todos los casos que se requiera la interrupcin segura del embarazo, sea en el primer o en el segundo trimestre de la gestacin. Para la preparacin y dilatacin del cuello antes de un aborto quirrgico
REQUISITOS
1) CONSENTIMIENTO LEGAL: Solicitud y autorizacin formal de la mujer, o de su representante legal, para poder practicar el aborto. 2) COMPRENCIN DEL PROCEDIMEINTO: En relacin a la eficacia, seguridad, opciones analgsicas, efectos colaterales y posibles complicaciones. 3) Disponer de un SERVICIO DE ABORTO QUIRRGICO en una unidad de emergencia, en caso de complicacin o fallo del mtodo.
4)
5)
6)
INFORMACIN Y ASESORAMIENTO CLAROS sobre cmo utilizar adecuadamente el misoprostol. Donde los recursos lo permitan, es aconsejable
Hemoglobina y hematocrito Serologa para el diagnstico de sfilis, H.I.V, Hepatitis B y C, Cultivo de flujo genital e identificacin de ETS
7)
CONTRAINDICACIONES
No se recomienda el uso de este medicamento para la interrupcin del embarazo en mujeres con las siguientes condiciones: Disfunciones hepticas severas, dado que el misoprostol se metaboliza principalmente en el hgado.
Sospecha de embarazo ectpico o masa anexial no diagnosticada. Coagulopatas o tratamiento actual con anticoagulantes. Alergia a las prostaglandinas.
La va vaginal seria la primera eleccin, pero puede usarse la va sublingual si sta es la preferencia de la mujer.
PORCENTAJE DE XITO
La tasa de xito:
Definida como aborto completo que no requiere de otra maniobra es de alrededor del 90%, tanto en el primer como en el segundo trimestre del embarazo.
Si se define como la expulsin del producto de la concepcin, la tasa de xito es superior a un 90%.
PORCENTAJE DE XITO
La eficacia puede aumentar usando una combinacin de Mifepristone de 200 mg por va oral, seguido de misoprostol, 800 g por va vaginal. Tambin se ha usado Metrotexate, 50 mg. por va oral, junto a Misoprostol vaginal 800 g, al 3er, 4to y 5to da despus de haber sido administrado el Metrotexate, si embargo la tasa de xito es similar a cuando es utilizado el Misoprostol slo.
PRECAUCIONES
Hasta las 9 semanas de embarazo no requiere
la hospitalizacin de la mujer. Desde las 10 semanas es imprescindible que la paciente permanezca en el hospital hasta que
PRECAUCIONES
LACTANCIA. Los metabolitos activos se excretan
en la leche materna.
Desechar la leche durante las 6 horas que
SEGUIMIENTO
Las pacientes deben recibir instrucciones claras y simples sobre cmo cuidarse despus de dejar el centro de salud. Se debe informar cmo reconocer las complicaciones que puedan requerir asistencia mdica.
Las mujeres deben tener la posibilidad de ponerse en contacto con un mdico, o un profesional en salud, que pueda responder sus preguntas y brindarle apoyo.
SEGUIMIENTO
Todas las mujeres que reciben este tratamiento
SEGUIMIENTO
Debe confirmarse el aborto completo por la anamnesis y el examen ginecolgico.
Si est disponible, se puede usar la ecografa para confirmar que no quedan restos.
ABORTO INCOMPLETO
ABORTO INCOMPLETO
Esquema Conceptual Introduccin y Definicin Indicaciones Contraindicaciones Dosis y Vas de Administracin La Tasa de xito Procedimientos Complicaciones y Efectos Secundarios Precauciones Men Seguimiento
Principal
ABORTO INCOMPLETO
El aborto puede ser espontneo o provocado.
ABORTO INCOMPLETO
El aborto incompleto es una grave preocupacin de salud pblica Su falta de tratamiento adecuado puede provocar alta morbilidad e incluso muerte En algunos pases las muertes atribuibles al aborto pueden llegar a constituir entre el 22 y el 56% de todas las muertes maternas directas
ABORTO INCOMPLETO
El tratamiento del aborto incompleto, recomendado por la mejor evidencia cientfica hasta la fecha es: La evacuacin uterina, utilizando una aspiracin endouterina manual (AMEU) o por vaco elctrico. De no ser posible se puede utilizar el legrado evacuador que se realiza con cureta bajo anestesia
ABORTO INCOMPLETO
El uso de misoprostol en el tratamiento de aborto incompleto est siendo utilizado cada vez ms ampliamente por su facilidad de uso, bajo costo y conveniencia. La amplia disponibilidad actual del misoprostol ofrece la posibilidad de conseguir la evacuacin del aborto incompleto, mediante un tratamiento exclusivamente farmacolgico
ABORTO INCOMPLETO
El costo del manejo quirrgico del aborto incompleto es ms del doble que utilizando misoprostol, sin contar el costo indirecto, social, familiar y laboral de las pacientes. Ventajas del uso del misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto: Menores riesgos Costo reducido Misma eficiencia
INDICACIONES
El misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto se recomienda en pacientes con:
1) Edad gestacional < 12 semanas
Por FUM Por tamao uterino.
2) 3) 4) 5) 6)
Escaso sangrado Sin infeccin En buen estado general Hemodinmicamente compensadas Que acepten voluntariamente utilizar esta opcin
Con consentimiento informado
CONTRAINDICACIONES
Sangrado abundante
Consenso:
Aborto incompleto: Dosis nica oral de 600 g de misoprostol
Alternativa:
Dosis nica sublingual de 400 g de misoprostol
LA TASA DE XITO
Definida como: Vaciamiento uterino completo. EXEPTUANDO el curetaje o aspiracin. Parece depender ms del tiempo de espera que de la dosis o va de administracin. Son mayores a 7 das y no mejoran aunque se contine esperando por 14 o 15 das. Aumenta cuando el equipo de salud tiene confianza y experiencia en el uso del misoprostol con esta indicacin
LA TASA DE XITO
La evidencia muestra que:
El xito a medio plazo (7-14 das) es parecido al obtenido con aspiracin. A largo plazo (8 semanas) la conducta expectante muestra resultados parecidos al de uso de misoprostol aunque con el tratamiento farmacolgico.
El sangrado es mas breve
PRECAUCIONES
Hasta ahora el uso de Misoprostol para tratamiento del aborto incompleto no
PRECAUCIONES
Debe suspenderse el tratamiento mdico en cualquier momento si:
Comienza una hemorragia importante Se valora que la medicacin no ha logrado el resultado esperado La paciente as lo decide.
SEGUIMIENTO
Parmetros clnicos :
Desaparicin de la hemorragia
Ausencia de signos de infeccin
POSTPARTO
HEMORRAGIA POSTPARTO
La hemorragia postparto es una de las
principales causas de morbi-mortalidad materna. La hemorragia postparto es responsable
HEMORRAGIA POSTPARTO
El manejo activo del tercer perodo consiste en la administracin de un oxitcico inmediatamente despus del parto .
El manejo activo del tercer perodo del parto cuando se le compara con el manejo expectante disminuye la incidencia de: La hemorragia postparto. El alumbramiento prolongado. La necesidad de transfusin sangunea. La anemia materna.
HEMORRAGIA POSTPARTO
La propuesta de usar el misoprostol, como alternativa a la oxitocina, se basa en que estimula una fuerte contraccin uterina en forma rpida, tiene un excelente perfil de seguridad, es estable y es de bajo costo. El misoprostol, comparado con la inyeccin intramuscular de 10 unidades de oxitocina, se asocia con incremento en el riesgo de hemorragia posparto >500 >1000 ml.
INDICACIONES
El misoprostol no debe reemplazar los terotnicos inyectables. El uso de tero-tnicos inyectables como parte del manejo activo del tercer periodo del parto, es ms efectivo que el misoprostol para la prevencin de la hemorragia posparto.
El misoprostol est indicado como parte del manejo activo del alumbramiento para la prevencin de la hemorragia postparto, en los lugares donde no haya disponibilidad de terotnicos inyectables, o donde existen problemas para su almacenamiento y administracin.
Dosis:
una nica dosis 600 g.
CONTRAINDICACIONES
No debe utilizarse en mujeres con hipersensibilidad conocida al medicamento u otras prostaglandinas
PRECAUCIONES
Deben existir condiciones de ofrecer tratamientos alternativos y transfusin sangunea
TARJETAS DE BOLSILLO
USOS Y DOSIS DEL MISOPROSTOL
25 o 50 g > 26 semanas, va vaginal Repetir la dosis cada 12 horas. No usar ms de 50 g por vez No exceder 4 dosis diarias
Dosis inicial segundo trimestre 400 g entre 13 y 15 semanas, va vaginal 200 g entre 16 y 20 semanas, va vaginal
Repetir dosis en 6-12 h. si no hubo respuesta.
Men Principal
MUCHAS GRACIAS