DEFINICIN

ES AQUELLA PARTE DE LA ATENCIN MDICA GENERAL QUE SE DESARROLLA FUERA DEL HOSPITAL Y EST VINCULADA A LA ESTRATEGIA DE LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD

Medicina ambulatoria en Medicina interna

Atencin primaria
Municipal Dependiente del Servicio de Salud

Atencin secundaria
En consultorios adosados a Hospitales En Unidades de emergencia

Atencin de especialidad
En consultorio adosados a Hospitales

Modelo de Atencin Integral de Salud

Centros de Salud Municipales (CESFAM-CECOF), Integralidad alta resolutividad ambulatoria urgencia local

BARRIO, COMUNA SALUDABLE Fomento y Prevencin Dispositivos Comunitarios Hogares protegidos

Centros de Referencia Nacional Pblicos y/o privados

Atencin prehospitalaria (rescate)

Hospitales de la red Urgencia por derivacin

N DE PERSONAS GES BENEFICIARIOS DE FONASA SEGN NIVEL DE ATENCION

ACUMULADOS DEL 1 JULIO 2005 AL 27 DE MAYO 2007

11%

89%

FUENTE : FONASA (SIGGES)

N TOTAL: 3.191.594

Cobertura Pacientes Diabticos en Atencin Primaria 1999 - 2006

400000 89% 350000 300000 71% 64% 56% 52% 200000 150000 100000 50000 0 1999 2000 2001 2002 (*) Ao
Nro. Pacientes

100% 82% 90% 80% 70%

Nro. Pacientes

250000 45% 44%

337.638 197.306 216.089 249.646 281.597

372.901

50% 40% 30% 20% 10% 0%

159.796 169.578

2003

2004

2005

2006

% Cobertura

Cobertura

60%

Atenciones de Personas con Depresin en APS 1999 2006

300.000

Inicio G.E.S.
238.612

250.000

Nro. Atenciones

200.000 151.817 150.000

100.000 63.067 50.000 16.949 26.970

69.395

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Ao

Atencin de pacientes en APS

En Chile, nueve millones de personas utilizan el sistema municipal de atencin primaria (APS), cuyo objetivo es mantener la salud de los individuos y comunidades a travs de prevencin, promocin y control.

Crticas a la atencin primaria

Con pocos elementos auxiliares de diagnstico, el mdico de atencin primaria tiene escasas oportunidades de enfrentar patologas ms complejas y su prctica se restringe. En la atencin primaria, la presin por la consulta del mdico es muy fuerte; como las direcciones de los consultorios necesitan cumplir metas, el nmero de pacientes a los que hay que atender es muy grande y hay poco tiempo para evaluar y examinar. Se usa tiempo del mdico en llenar papeles, extender licencias, asistir a reuniones administrativas, y a cursos de gestin. El tiempo para la reflexin clnica es muy insuficiente.
Dr. H. Sotomayor

Factores que influyeron para que la medicina hospitalaria haya virado a la atencin ambulatoria

Ha cambiado la realidad epidemiolgica

El progresivo encarecimiento de las acciones de salud, condujo al sistema de salud a sustentar polticas para mejorar la resolutividad de los centros ambulatorios y concentrar en los hospitales la mayor complejidad y procedimientos de riesgo

COMPLEJIDAD DE LA ATENCIN AMBULATORIA

Fuerte interaccin de variables biomdicas y sicosociales en la presentacin de los problemas clnicos. Limitaciones de tiempo en la evaluacin mdica de los pacientes. Limitacin en el uso de exmenes complementarios.

Enfrentamiento de la problemtica de un paciente en el mbito ambulatorio

como establecer una interaccin adecuada que permita identificar problemas mdicos, familiares y sicosociales en una consulta de 15 minutos.? Valoracin de sntomas del paciente. Ejemplos: Dolor abdominal Cefalea

Diferente perfil etiolgico del sntoma en diferentes escenarios clnicos. La forma de presentacin del sntoma difiere significativamente en los diferentes mbitos.

Es mayor el espectro de problemas biopsicosociales referidos por el paciente ambulatorio.

Tambin hay diferencias en la jerarqua de los problemas planteados. El problema biomdico de mayor importancia para el mdico, es frecuentemente 2 o 3 prioridad para el paciente

Modelo de entrevista

Modelo hospitalario es una anamnesis inductiva-exhaustiva

La entrevista ambulatoria debe reemplazar la anamnesis por la historia del paciente y su contexto Es un modelo integrador hipotticodeductivo. El mdico integra sntomas y factores del contexto sicosocial del paciente y establece hiptesis de diagnstico en torno a ellos. Este modelo permite mayor eficacia y eficiencia en la evaluacin clnica y permite priorizar los problemas a abordar.

Examen fsico: valor predictivo

Corrobora, descarta o complementa las hiptesis diagnsticas surgidas en la entrevista. El examen fsico est enfocado a los sntomas planteados en la anamnesis. Debe ser dirigido por la historia, ya que la multiplicidad de problemas planteados y las restricciones de tiempo requieren que se obtenga el mximo provecho de un examen dirigido. Generalmente modifica poco lo obtenido en la entrevista.

UTILIDAD DE LOS EXAMENES DE LABORATORIO

Validez de un examen
Sensibilidad y especificidad Diferencias en mbito hospitalario y ambulatorio debido a las diferentes etapas de la enfermedad en que se consulta.

Valor predictivo del examen

La utilidad depende de la sospecha clnica

Tenemos acceso al examen?

Toma de decisiones

La informacin obtenida es necesaria, pero claramente insuficiente para planificar la toma de decisiones. La mayora de las veces la agenda mdica es diferente a la agenda del paciente El mdico tiene que leer la agenda del paciente y las decisiones que se tomen y se lleven a la prctica tienen que ver ms bien con la agenda del paciente El proceso de interaccin medico paciente consiste en llegar a una agenda comn.

La receta mdica

Representa un resumen del diagnstico, pronstico y tratamiento de la enfermedad del paciente realizado por el mdico. Pero la receta mejor concebida puede ser teraputicamente intil si no se instruye debidamente al paciente sobre como tomar la medicacin recetada. Estudios han demostrado que en un 25 a un 50% de los pacientes en diversas situaciones clnicas no tomaban los medicamentos en la forma prescrita.

Recomendaciones

Letra legible
Lenguaje correcto. Sin abreviaturas Los medicamentos pueden prescribirse por su nombre genrico o comercial. Las recetas deben expresarse en el sistema mtrico decimal (mg,ml)

DERIVACION
Esquema de evaluacin de gravedad de pacientes

Edad mayor de 65 aos. Presencia de comorbilidad. Estado mental alterado. Frecuencia cardaca > 120 latidos/min. Hipotensin arterial (PA < 90/60 mmHg). Frecuencia respiratoria 20 resp/min. Rx Trax: NAC multilobar, cavitacin, derrame pleural. SaO2 < 90% con FiO2 ambiental. Presencia de comorbilidad descompensada. Factores psicosociales de riesgo elevado.

La educacin es fundamental en el control de patologas crnicas

Educar no es informar
Cuando informamos, simplemente transmitimos conocimientos. El proceso educativo es algo mucho ms complejo; en el aprender influyen mltiples factores: .- el conocimiento, .- factores personales ( edad, nivel de instruccin, creencias, experiencias de enfermedades anteriores, factores psicolgicos, etc.), .- factores ambientales ( familia, amigos, trabajo, ocio, recursos, etc.).

El aprendizaje se realiza en tres niveles que son : .-el cognitivo (conocimiento), .-el afectivo (creencias, experiencias,actitudes ) .-el psicomotor.

 Educacin individual o en grupos?

Educacin individual
Al adaptarse a las caractersticas del paciente puede ser muy efectiva. Est indicada siempre al inicio de la enfermedad, o cuando se comienza tratamiento con insulina o en perodos de descompensacin o de stress en la vida del paciente.
Ventajas: El plan educativo puede ser adaptado a cada paciente, as como al tipo y momento evolutivo de la enfermedad Favorece la bidireccionalidad en la relacin educativa.

Inconvenientes: Consume mucho tiempo de consulta Exige entrenamiento en tcnicas de comunicacin y una actitud positiva por parte del profesional acerca de la educacin para la salud.

 Tenemos tiempo para educar?

Uno de los recursos ms escasos es el tiempo Por este motivo es necesario, dada la importancia de la educacin en diabetes, que nos planteemos que mtodos y estrategias debemos emplear ajustndonos al tiempo de que disponemos.