ANATOMA E FISIOLOGIA DA MICO

Prof. Dr. Cristiano Silveira Paiva Urologista da Fundao CECON Chefe do Servio de Urologia UFAM/HUGV Fellowship em Uro-oncologia UNIFESP/EPM Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia Fellowship em Laparoscopia Urolgica UNIFESP/EPM

DISCIPLINA DE UROLOGIA

Bexiga rgo muscular cavitado

epitlio transicional - urotlio. lmina prpria camada muscular lisa camada adventcia

Fonte:www.pucrs.br/fabio/histologia/atlasvirtual

Assoalho plvico

Fonte: Uroginecologia, 2006

Assoalho plvico

Fonte: Uroginecologia, 2006

Assoalho plvico

Fonte: Uroginecologia, 2006

Pelve Feminina

Fonte: Uroginecologia, 2006

Pelve Masculina

Fonte: Uroginecologia, 2006

Estrutura vsico-uretral Masculina x feminina

Inervao
Funcionamento coordenado por diferentes nveis do SNC Perifericamente:
Parassimpticas S2 a S4 fibras prganglionares pelo nervo plvico at os gnglios no plexo plvico. Simpticas T10 a L2 Plexo hipogstrico superior (pr-artico) Nervo hipogstrico Somticas. Inervao da musculatura estriada do esfncter uretral S2-S4 ncleo de ONUF Nervos pudendos

Nervos aferentes: musculatura detrusora e na lmina prpria.

Fonte: Campbell-Walsh, 2007

Reflexo da Mico

Msculo detrusor Fibras musculares lisas malha complexa, contrao harmnica Duas pores corpo vesical (maior parte) Base
Fonte: Campbell-Walsh, 2007

Fisiologia
Contrao vesical Clulas musculares lisas : Formato de fuso Fonte: Campbell-Walsh, 2007 Filamentos no citoplasma: espessos (miosina), finos (actina) e intermedirios (vimentina) SN parassimptico
Acetilcolina Receptores muscarnicos subtipos M2 e M3 Elevao intracitoplasm tica de Ca2+ Contrao

Fonte: Urol Fundamental, 2010

Fonte: Urol Fundamental, 2010

Controle esfincteriano
Uretra, Dupla funo:
Controle e Conduo

Esfncteres liso e estriado

fibras simpticas e parassimpticas. Na base vesical/colo : em especial 1a e 1d.
Estimulao =
contrao do colo vesical aumento da resistncia na uretra prosttica Bloqueadores Alfuzosina, Doxazosina, Tansulozina

Esfncter estriado: controle voluntrio.

Tnus esfincteriano
Drogas
Efedrina Fenilpropanolamina Imipramina Amitriptilina Sertralina

Fisiologia
Bexiga atinge capacidade fisiolgica Lugar e momento socialmente adequados Mico

Perfeita funo e coordenao da bexiga e uretra

Integridade das estruturas e vias nervosas

Continncia

Fisiologia
Diurese Fatores individuais:
Hbitos de ingesta de lquido Ritmo respiratrio Atividade fsica Fatores ambientais ( temperatura, umidade) Capacidade vesical (350 a 500 ml)

Fonte: www.fabiohenriquefc.blogspot.com

Fisiologia
Fases da Mico:
Enchimento
Bexiga: boa capacidade e complacncia Esfncter: manter o tnus

Esvaziamento
Bexiga: manter contrao apropriada Esfncter: relaxar adequadamente Objetivo : Bom fluxo, baixa presso e resduo desprezvel

Estudo Urodinmico
Estudo objetivo funo vesical e esfincteriana Fluxometria (ml/s) Estudo presso fluxo medida das presses abdominal e vesical Obstruo infra-vesical

Falncia esfincteriana
Contraes involuntrias Discinergia vesico-esfincteriana

Traumatismo Raquimedular

Fonte: Urol Fundamental, 2010

INTRODUO

Causas mais freqentes:

ferimentos por armas de fogo acidentes automobilsticos

quedas e mergulhos em guas rasas

Brasil: mdia de 4500/ano, pacientes do sexo masculino e <30 anos As conseqncias dependem da localizao e da extenso da leso medular

INTRODUO

Complicaes urolgicas:
infeco urinria de repetio refluxo vesico-ureteral Litase uretero-hidronefrose insuficincia renal

Objetivo principal do tratamento: preservao da funo renal.

DIAGNSTICO

Anamnese Exame fsico neurolgico

Exames de imagem: raios X, TC e RNM

Sondagem vesical:presena de hematria

Traumatismo Raquimedular
Fase aguda choque medular

Fase crnica padro vesical

atonia hipe-rreflexa discinergismo V-E

Fonte: Urol Fundamental, 2010

FASE AGUDA CHOQUE MEDULAR

Atendimento inicial

Arreflexia por 6-8 semanas Comportamento clnico: reteno urinria Perodo independe do nvel da leso Cateter de Foley: primeiros dias hidratao venosa e controle rigoroso do dbito urinrio Cateterismo intermitente: A cada 4-6hrs-cateter uretral n10 ou 12 Fr - 3/3h Internao: cateterismo estril - germes hospitalares.

FASE AGUDA CHOQUE MEDULAR

Alta Hospitalar autocateterismo limpo Primeiros trs meses: profilaxia antibitica- metade da dose teraputica Bacteriria tratada se sintomtica Processos infecciosos por sonda de Foley: uretrite, prostatite, cistite de repetio, alm de fstulas, clculos e estenose da uretra; Cistostomia se necessrio Retorno dos reflexos - controle esfncteriano e contratilidade vesical

FASE CRNICA
Identificao de problemas urolgicos pregressos e estado atual para tratamento Rx, US, urografia excretora, uretrocistografia; Estudo urodinmico: definir o comportamento vesical 1- Normal 2- Hipocontratilidade vesical 3- Hipercontratilidade sem dissinergia esfincteriana 4- Hipercontratilidade com dissinergia esfincteriana

HIPERRREFLEXIA DETRUSORA
Contraes involuntrias de causas conhecidas

Incontinncia urinria - coletores externos (condons)

Pacientes sem sensibilidade na regio genital: dispositivos podem provocar escaras ou dermatite amoniacal

Coletores auto-adesivos
Medicaes anti-colinrgicas: oxibutinina, tolterodine e brometo de propantelina;

Associao com cateterismo intermitente.

HIPERRREFLEXIA COM DISSINERGIA

Leses cervicais e torcicas Incontinncia urinria com elevada presso intravesical e esvaziamento incompleto da bexiga LESO DO TRATO SUPERIOR TTO inicial: drogas anticolinrgicas + CIL

Evoluo para : infeco urinria, divertculos vesicais e refluxo vesicoureteral

CD - Drenagem contnua com sonda de Foley Disreflexia autonmica( leso acima de T6) - hipertenso arterial, bradicardia, sudorese e palidez cutnea. CD - Esvaziamento vesical

DISSSINERGIA V-E

Dogas anti-colinrgicas
Oxibitinina (Retemic ) Tolterodina (Detrusitol ) Darifenacina (Enablex )

DISSSINERGIA V-E

ARREFLEXIA DETRUSORA

Leses sacrais Reteno urinria ou incontinncia urinria por transbordamento

A manuteno da atividade esfincteriana basal: fator obstrutivo crnico

TTO: CIL

TRATAMENTO CIRRGICO
Esfincterotomia via transuretral Injeo intravesical de toxina botulnica

Ampliao vesical com leo + conduto cateterisvel

Tcnicas de denervao (rizotomia)

DISFUNO SEXUAL

Ereo pode ser ausente ou ter durao curta e reflexa Dissociada do desejo sexual Incapacidade de ejaculao Tratamento inicial: sildenafil VO

Injees intracavernosas de prostaglandinas associadas papaverina e fentolamina

Bombas vcuo

Prteses peninanas
Vibroejaculao ou eletrocoagulao com fertilizao assistida: procriao

OUTRAS CAUSAS DE BEXIGA HIPERATIVA

Doena de Parkinson

Esclerose mltipla
Diabetes Melito

AVC
Paralisia cerebral

Mielomeningocele

Incontinncia Urinria

Fonte: Urol Fundamental, 2010

Incontinncia Urinria

Feminino alterao anatomia perineal (partos normais, histerectomia) Masculino HPB, PO prostatectomia radical
Fonte: Urol Fundamental, 2010

SLING FEMININO

RTU-PRSTATA A LASER

Se vc no quiser parar de crescer... Incontinncia Urinria

...Tome Decises.
Sun Ts (A Arte da Guerra).

Mulher instabilidade perineal (parto normal, histerectomia) Homen HPB, PO prostatectomia radical

Fonte: Urol Fundamental, 2010