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Roteiro
Panorama Histrico; Compreenso do Erro; O domnio dos riscos; Desafios do Sc. XXI.
1930
Unicausal (homem) Predisposio ao risco; Anlise estatstica que separava Fatores materiais e individuais;
Multicasualidade; Sistema Homem-Maquina; Acidente sintoma de disfuno do sistema; Anlise Homem-Sistema.
1960
1970
Explicaes sobre o evento inferir conseqncias em eventos similares; Antecipar-se ao fatores de risco: Procedimento reativo.
1980
1990
Procedimento Proativo; Erros so dinmicos :organizacionais, de concepo ou latentes; Gerenciamento da Segurana; REX ( retorno da experincia); Auditorias de Segurana.
Compreenso do Erro
CARGA DE TRABALHO
ATENO
TREINAMENTO
Deteco do erro
Compreenso do Erro
Tipos de Erro
Deteco
Observao do resultado anormal em relao ao que se esperava; Comparao na referncia conhecida Verificao Sistemtica.
Erro ou falhas so inadmissveis preciso torn-los mais difceis, reduzi-los ao mximo; Continuaram a existir Desenvolver defesas em profundidade para detect-los precocemente, recuper-los e impedir todas a conseqncias; Violaes e liberdades tomadas com a lei e os regulamentos no h justificativa para o afrouxamento e adoo sistemtica de comportamentos arriscados.
ACIDENTE
Programas de Qualidade
Supresso do Risco
Construo de Defesas
Gesto da Segurana
O que o erro ?
O erro corresponde ao no alcance do objetivo que o sujeito fixou para si mesmo. ( Psicologia) O erro o afastamento em relao a uma norma, a uma maneira prescrita de executar o trabalho. S h erro se existe uma escolha, ou uma possibilidade de fazer certo.(Qualidade)
O erro remete as aes (ou inaes) que criam o risco, ou mesmo os danos. (Falha de Gesto)
Planejar
Decidir
Executar
Sobrevivncia econmica.
Rever o posto de Trabalho; Analisar a perspectiva dinmica e organizacional da segurana; Gerir conflitos de pontos de vista sobre a segurana nas empresas; Compreender e controlar migraes de prtica;
Obrigada !