Generacin de una escala de medicin de infeccin de sitio operatorio en ciruga oral

Proyecto de Tesis para optar al grado de Doctor en Ciencias Mdicas

Alumno: Pedro Aravena Torres Tutor: Dr. Carlos Manterola Delgado

Programa Doctorado en Ciencias Mdicas Universidad de La Frontera 2011
1

Introduccin

Las heridas quirrgicas estn contaminadas por bacterias, solo alguna de ellas desarrollan infeccin clnica.

Desde 1992 el Centers for Disease Control and Prevention (EE.UU) defini el trmino para las infecciones asociadas a procedimientos quirrgicos: Infeccin del Sitio Operatorio (ISO) 1.
2

1. Mangram AJ,. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 247278.

Introduccin

1. Mangram AJ,. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 247278.

Introduccin

El concepto ISO tiene por objetivo protocolizar medidas de control de infecciones con el fin de impactar en los resultados de mortalidad, morbilidad, nmero de das adicionales de hospitalizacin y los costos econmicos gubernamentales. 2

2. Owens CD & Stoessel K. Journal of Hospital Infection 2008; 70(52): 3-10

Introduccin

En Cirugas Orales:

La frecuencia con que se manifiestan las infecciones postquirrgicas varan entre 0,5% al 68,4% en ciruga oral.3

3. Halpern LR & Dodson TB. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(2):177-85.

Introduccin

AUTOR
Siddiqi. A (2010) Bui (2003)

TASA VARIABLE
2% 4.6% alveolitis, pain, swelling, trismus and t Alveolitis,subperiosteal hematoma, pain swelling, bony spicule

Contar CM(2010)

3.7%

pain, paresthesia, alveolar osteitis, temporomandibular joint discomfort, and oroantral fistula
wound infection 25 variables were evaluated

Rey & Malmstron (2007) Luaces-Rey R. (2010)

1. 2. 3. 4. 5.

14.4% 5,3%

Siddiqi, A. et al, Int Oral Maxillofac Surg 2010; 39: 107114 Bui et al, J Oral Maxillofac Surg 2003 ;61:1379-89. Contar CM, Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010;15:74-8. Ren YF & Malmstron HS, J Oral Maxillofac Surg 2007; 65:1909-21. Ramon Luaces-Rey et al, Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010;15:633-8.

Introduccin

La gran variabilidad de las infecciones se debe a diferencias en los criterios diagnsticos y de evaluacin, variacin en la tcnica quirrgica, de la poblacin de estudio y en la ausencia de fineza de instrumentos de medicin en variables subjetivas como el dolor. 4

4 Blum IR. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 31(3):309-17. 7

Introduccin

La falta de medicion ISO en ciruga oral genera un vaco en el conocimiento sobre la jerarquizacin del grado de infeccin y, con ello, la ausencia de una pauta de tratamiento que otorgue una clara necesidad de medicamentos a usar, das de licencia mdica y periodos de control.

Introduccin

Justificacin

Existe confusin e incertidumbre respecto a la descripcin de los signos y sntomas a evaluar de ISO en ciruga de terceros molares.
No existe evidencia concluyente respecto a esta materia.

Propuesta

Plantear el constructo de una escala de medicin ISO en ciruga de terceros molares.

Generar una categorizacin de gravedad de la infeccin. Promover un protocolo de tratamiento.

10

Pregunta de investigacin

cuales son los tems y escala de medicin Infeccin del Sitio pacientes sometidos terceros molares?

dominios de una que evale la Operatorio en a ciruga de

11

Objetivos

Objetivo general

Disear y evaluar una escala de medicin vlida y confiable para medir los niveles de ISO en ciruga de terceros molares.

12

Objetivos

Objetivos especficos
1. Establecer los tems y dominios de la escala.

2. Disear la escala de medicin.

3. Determinar la validez y confiabilidad de la escala.

13

Metodologa

Diseo
Estudio bietpico de construccin de instrumento de medicin Uso de estrategia cualitativa y cuantitativa

14

Metodologa 1ra etapa

Primera etapa: Exploracin

1. Establecer los tems y dominios de la escala. Diseo:
- Bsqueda sistemtica de la literatura.*

- Entrevista a panel de expertos.*

Muestreo: No probabilstico, por conveniencia. Sujetos: a) Artculos sobre exodoncia de terceros

molares. b) Grupo de expertos.

* Manterola C. Rev Chil Cir. 2002; 54(3): 307-15

15

Metodologa 1ra etapa

a) Criterios de seleccin de artculos:
De inclusin Artculos referente a ISO ciruga de terceros molares. Publicados entre los aos 2000-2010. Cumplan con criterios de bsqueda. Disponibles en extenso en las bases de datos de la U. Austral, U. Catlica y U. de La Frontera U. de Concepcin.

De exclusin Artculos de pruebas diagnsticas, revisin de literatura, encuestas o cuestionarios de medicin de calidad de vida, cartas al editor u otros cuyo titulo o resumen no tuvieran relacin con nuestro objetivo.
16

Metodologa 1ra etapa

b) Criterios de seleccin de expertos:

Cirujano Dentista que cuenta con ms de tres aos de prctica en el servicio pblico o privado en ciruga de exodoncia de terceros molares.

17

Metodologa 1ra etapa

a) Recopilacin de los tems mediante bsqueda sistemtica de la literatura. b) Creacin de encuesta con tems y escala de Likert. c) Presentacin de encuesta a expertos (ICOMS) (n= 100 a 150 expertos). d) Anlisis estadstico de resultados.
- Descriptivo. - Analtico. - Factorial.

e) Confeccin del primer borrador.

18

Metodologa 1ra etapa

2. Disear la escala de medicin: Diseo:

Creacin del instrumento.

Muestreo: No probabilstico, por conveniencia. Sujetos: Pacientes

terceros sometidos a exodoncia de

molares del Servicio de Ciruga Maxilofacial

del Hospital Base de Valdivia.
19

Metodologa 1ra etapa

a) Criterios de seleccin sujetos:

Pacientes sobre 15 aos de edad sin distincin de gnero que hayan sido sometido a ciruga de exodoncia de terceros molares y se presenten en el servicio de Ciruga Mxilofacial del Hospital Base de Valdivia al primer control postoperatorio (7mo dia postquirrgico).

20

Metodologa 1ra etapa

a) Estudio piloto (n=25 pacientes):

- Observar comportamiento del instrumento generado. - Describir la dificultad de aplicacin y comprensin.

b) Anlisis exploratorio:
Definir forma de medicin de cada tem*.

* STREINER D, NORMAN G. Oxford Medical Publications, 2003. cap 4. pag 37-74

21

Anlisis estadstico 1ra etapa

Seleccin de tems
- Creacin base de datos en Microsoft Access - Anlisis de componentes principales con medida de adecuacin de Kaiser Meyer Olkin (KMO). Se aceptar cargas factoriales mayores o iguales a 0,6 con nivel de significancia menor a 0,05

22

Metodologa 2da etapa

Segunda etapa: validacin y confiabilidad

3. Determinar la validez y confiabilidad de la escala. Diseo:
Creacin de instrumento de medicin.

Muestreo: probabilstico. Criterios de Streiner*

(n= 10 pacientes por item).

Sujetos: Cirujanos Dentistas que aplicarn la escala

en el control de pacientes sometidos a ciruga de terceros molares.
* STREINER D, NORMAN G. Oxford Medical Publications, 2003. cap 4. pag 37-74 23

Metodologa 2da etapa

a) Entrenamiento de los Cirujanos Dentistas sobre el contenido y evaluacin de la escala. b) Aplicacin de escala en pacientes.

c) Determinar consistencia interna.

d) Determinar validez.

e) Determinar confiabilidad.

24

Anlisis estadstico 2da etapa

Consistencia interna Validez: Fachada Contenido

Alfa de Cronbach
Opinin expertos Revisin literatura

Criterio
Constructo Confiabilidad: Interobservador

Indice Kappa
25

Aspectos bioticos

Artculos cientficos
Confidencialidad de autores y revistas usadas

Panel de expertos
Presentacin consentimiento informado (CI)

Pacientes
Propuesta Informado Informe Belmont en Consentimiento

Presentacin Proyecto Comit de Biotica Servicio de Salud de Valdivia

26

Financiamiento
ao 1 $M ao 1 $M total $M

Personal Honorarios Viticos Gastos Pasajes Operacin

580 280

580 280

1160 560

120 200

120 200

240 400

Total

1180

1180

2360
27

Carta Gantt
Actividades Jul

2011

2012

2013

Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr

Recopilacion items rev. Literatura Redaccin de proyecto Unificacin de criterios Seleccin de expertos Entrevista a expertos PRESENTACION DE PROYECTO Anlisis entrevista Generacin items de cuestionario Creacin de cuestionario Anlisis por expertos Postulacin a financiamiento Presentacion en ICOMS Anlisis de resultados Confeccin 1 borrador Estudio piloto
CONSTRUCCION 2 BORRADOR Comit de Biotica Pasanta externa Aplicacin de escala en pacientes Validez y Confiabilidad Anlisis de Resultados Redaccin de Tesis PRESENTACION TESIS Publicacin

28

Avance de resultados
Bsqueda sistemtica de la literatura Base de datos Knowledge - MEDLINE - TRIP Database - ISI Web of

Estrategia de bsqueda
Criterios de seleccin
29

Estrategia de bsqueda:
uso palabras claves, terminos MeSH y booleanos

Pacientes Intervencin Resultado

(patients OR "Patients"[Mesh] OR "Men"[Mesh] OR "Male"[Mesh]) OR "Female"[Mesh]) ("third molar" OR ("Molar, Third"[Mesh]) OR "third molar surgery" OR "wisdom teeth")

("Surgery, Oral"[Mesh] OR "Oral Surgical Procedures"[Mesh] OR exodontia OR "tooth extraction" OR "Tooth Extraction"[Mesh]) ("Postoperative Complications"[Mesh] OR OR complication* OR "Pain"[Mesh] OR pain OR "Edema"[Mesh] OR edema OR "suppuration"[MeSH] OR suppuration OR purulence OR "surgical wound infection"[MeSH] OR surgical site infection OR ecchymosis OR ("Ecchymosis"[Mesh]) OR "swelling"[MeSH] OR swelling OR "bone exposed" OR "nerve injury" OR osteomyelitis OR "Osteomyelitis"[Mesh] OR "Hemorrhage"[Mesh] OR bleeding OR local alveoli's OR "Dry Socket"[Mesh] OR trismus OR "trismus"[MeSH] OR "jaw fracture") NOT (case report AND implants) 30

medline (n=122)

WOK 197 434 artculos

TripDatabase 115

Eliminacin de duplicados (n=63) 371 artculos Excludos por criterios de seleccin (n=95) 276 artculos Falta acceso a texto completo (n=73)

203 artculos

31

 Se observaron 60 distintos evaluados en 203 artculos.

tipos

de

tems

Existen muchos signos y sntomas que tienen un mismo significado, pero medidos con distintos instrumentos. El ms evaluado fue pain en 89 artculos (23.67%) seguido por swelling en 33 artculos (8.77%) y trismus en 30 (7.97%).

32

Figura 1: signos y sntomas ms usados en la literatura para evaluar complicacin postquirgica en ciruga de terceros molares

33

Dry socket Alveolar osteitis Local alveolitis Osteomielitis Bone expoded Bone expicule

Abscess

Supuration
Pus Purulence

Sweeling Edema Inflamation

Exudation
Pus drainage Intraoral abscess

Trismus Mouth opening

Wound infection
SSI

Bleeding Wound dehiscence Hemorhage

34

Avance de resultados
Encuesta de opinin sobre signos y sntomas en ISO en ciruga de terceros molares Confeccin de listado de 28 tems con escala de medicin.
Presentacin en XX International Conference of Oral and Maxillofacial Surgeons (ICOMS). Santiago Chile. Noviembre de 2011

35

36

GRACIAS

37