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La sepsis grave y el shock sptico suponen un desafo en las unidades de crticos por las elevadas tasas de mortalidad y morbilidad
28.6% en 2007
En pacientes crticos con sepsis severa y/o shock sptico, el tratamiento antibitico precoz y adecuado ha demostrado ser el factor predominante para la reduccin de la mortalidad
Fiebre (>38 C) o hipotermia Taquipnea (>20 respiraciones por minuto) o PCO2 <32 mmHg Taquicardia (>90 latidos por minuto) Leucocitosis (>12.000 leucocitos/cc) o leucopenia (<4.000 leucocitos/cc) o desviacin izquierda (recuento de neutrflilos inmaduros en sangre perifrica >10%)
Sepsis: infeccin que cursa con SRIS, entendiendo que esta infeccin supone la presencia de grmenes patgenos en cualquier tejido o fluido del organismo y no exclusiva ni necesariamente en la sangre. Por tanto, puede haber sepsis con o sin bacteriemia
Sepsis grave: sepsis con datos de hipoperfusin tisular (hipotensin arterial, acidosis, oliguria e incluso obnubilacin)
Shock sptico: sepsis grave con hipotensin arterial que persiste a pesar de la infusin de volumen. Fallo Multiorgnico: fracaso de uno o varios rganos (generalmente varios), en el seno de una enfermedad aguda grave como el shock sptico
Farmacocintica: describe la relacin entre la dosis administrada y los cambios en la concentracin del frmaco hasta su eliminacin Farmacodinamia: describe la relacin entre la concentracin del frmaco y los efectos, tanto deseables como no deseables
Es esencial conocer estos dos conceptos para entender los cambios en las concentraciones de antibiticos que se producen en pacientes crticos dosis ptima
Aclaramiento:
Vida Media: es el tiempo necesario para eliminar el 50% del frmaco del
organismo. O bien el tiempo que tarda la concentracin plasmtica del frmaco en reducirse a la mitad de sus niveles mximos
C max Cmin
o En los pacientes crticos, como consecuencia de los cambios fisiopatolgicos, se producen alteraciones del Vd y del aclaramiento
Meter Tabla 3
La patogenia de la sepsis implica la liberacin de endotoxinas (gram + y gram- ) y exotoxinas (gram + ). Producen dao endotelial y aumentar la permeabilidad capilar formando el tercer espacio
La administracin de grandes volmenes de liquido en la sepsis puede producir una expansin de volumen en el espacio intersticial y un aumento del Vd de los antimicrobianos hidroflicos Otras causas del aumento de Vd en pacientes crticos puede ser la retencin de lquidos por la IR y la IC
Durante el shock sptico, se disminuye la perfusin microvascular, alterando la distribucin de los frmacos y variando su concentracin en sangre ( estudio de
Jaukhadar)
Se produce fuga capilar, edema tisular e insuficiencia microvascular Es importante seleccionar el tipo de antibitico y dosis adecuada para conseguir alcanzar los niveles plasmticos adecuados al lugar de infeccin
Un alto GC y alto flujo sanguneo renal, aumentan el aclaramiento y eliminacin de los frmacos
El importante aporte de fluidos que requieren los pacientes crticos hacen que aumente el flujo sanguneo renal La Hipoalbuminemia en pacientes con sepsis se traduce en un aumento del aclaramiento de los frmacos en el paciente crtico
y heptica)
La disminucin del CL y metabolismo de frmacos producir acumulacin de frmacos y mayor riesgo de toxicidad
El metabolismo heptico depende fundamentalmente del flujo sanguneo La disminucin del flujo sanguneo heptico en pacientes en situacin de sepsis grave, disminuye el metabolismo de los frmacos, pudiendo provocar toxicidad
En pacientes en situacin de sepsis grave existe una redistribucin del flujo sanguneo rganos como riones y tracto gastrointestinal estn menos perfundidos
La pobre perfusin sangunea en la periferia altera la absorcin sistmica de frmacos en tej muscular y subcutneo VIA PREFERIBLE: administracin intravenosa
En pacientes crticos con sepsis se ha observado un aumento del Vd y del Aclaramiento de los betalactmicos respecto a pacientes sanos 2,3 Pacientes crticos con niveles sricos de creatinina normales han demostrado niveles subterapeuticos del antibiotico en plasma4
En pacientes con niveles sricos de creatinina normales, el aclaramiento de creatinina es un predictor independiente del aclaramiento del frmaco4
En estos pacientes, podra ser til medir el aclaramiento de creatinina para predecir quienes estaran en riesgo de tener una dosis menor de la que le corresponde5-6
Modelos farmacocinticos y simulaciones de dosis indican que el perfil farmacodinmico mejora con dosificaciones mas frecuentes o con una bomba de infusin continua de betalactamicos en pacientes crticos6
Son concentracin-dependiente, es decir, su xito teraputico viene dado por lograr un buen pico srico de concentracin ( Cmax/ MIC)57
Muestran un PAE por el cual se prolonga la actividad antibacteriana incluso cuando la concentracin esta por debajo de la MIC58
Esto hace que en principio se recomiende extender las dosis de aminoglucosidos para evitar toxicidad
Los pacientes crticos tienden a mostrar un mayor Vd para los aminoglucosidos y esto se traduce en una disminucin de la Cmax59-61
Se recomienda comenzar con dosis de 7 mg/kg para la gentamicina y la tobramicina y de 20 mg/kg para la amikacina y la monitorizacin teraputica del frmaco tras la primera dosis
La vancomicina muestra moderada unin a protenas, mientras que la teicoplanina se une altamente a protenas63
En pacientes crticos, existe un aumento de la fraccin libre de teicoplanina aumenta el Vd y el Aclaramiento se recomiendan dosis de de 6mg/kg cada 12 horas por lo menos tres dosis seguidas65
El aumento de la permeabilidad capilar y el aporte de fluidos en los pacientes crticos pueden aumentar el Vd de la vancomicina66-68
Dosis de mantenimiento de en torno a 30-40 mg/kg/dia pueden ser necesarias en pacientes crticos que presentan un aumento del Vd y un Aumento del Aclaramiento72 La vancomicina puede ser administrada en infusin continua para mejorar la farmacodinamia y disminuir el riesgo de toxicidad asociada con el uso de largas dosis intermitentes72 En pacientes con fallo renal, la disminucin de la dosis esta justificada para disminuir la toxicidad
Lipofilico
Mnimo efecto del aporte de lquidos en el Vd73 Son concentracin-dependiente El resultado de muchos estudios sobre la farmacocintica del ciprofloxacino en pacientes crticos, ha demostrado que dosis de 1200mg /dia son necesarias en pacientes con funcin renal normal76-78 Dosis inferiores a estas, se ha demostrado que parecen favorecer la aparicin de resistencias en los pacientes crticos.
Lipofilico
Tiempo-dependiente La concentracin libre del frmaco debe exceder en un 40-50% la MIC para que sea la dosis optima necesaria antibacteriana En pacientes criticos con sepsis, el aclaramiento hepatico de la clindamicina esta disminuido, por lo que dosis bajas son necesarias En el trasplante renal, tambin es necesario ajustar la lincomicina
En los pacientes crticos, las alteraciones fisiopatolgicas pueden producir alteracin, de sobre todo, el Vd y el aclaramiento Estos cambios impiden lograr los objetivos farmacodinamicos adecuados, lo que se traduce en un mal resultado clnico por dosis subterapeuticos del frmaco
Conocer las propiedades fsico-qumicas y la relacin entre PK/PD puede ayudar a establecer la dosis adecuada para cada paciente
Figuras 2 y 3: Diagrama donde se resumen los efectos de los cambios fisiopatolgicos en relacin a los parmetros PK/PD para antibiticos Hidroflicos y lipofilicos
EJEMPLO: VANCOMICINA
- LA dosis: 2g/d (1g/12h) - Aclaramiento plasmtico poblacional: Clp: 65 mL/min - Clcr normal: 90-120 mL/min
Mujer 30 aos Hemorragia intracerebral espontnea abierta a ventrculos Portadora de DVE por hidrocefalia Micro: SCN en LCR
Varn 36 aos Politraumatismo 29 das atrs Fiebre con dudoso foco pulmonar Micro: CGP racimos en hemocultivos
Reevaluacin el 14/04/09:
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