ESTUDO DE CASO: Aplicao da SAE no ensino clnico.

Junho 2008

Autoras: Edileuza R. dos S. Silva Fernanda C. de Oliveira Juliana A. Furlan Luciana Marazzo Simone D. dos Santos Susana B. Morais Wendrians de O. C. Domingues

Orientadora: Prof Enf Cristina Catal

INTRODUO
Estudo de caso realizado em um hospital de grande porte do estado de So Paulo durante a realizao dos estgios das disciplinas de Semiologia e Semiotcnica e Fundamentao Bsica em Enfermagem.

OBJETIVOS

Aplicar a SAE, atravs da taxonomia NNN, durante o estgio. Avaliar os benefcios da SAE no resultado da assistncia prestada.

METODOLOGIA

Estudo de caso Coleta de dados: Hospital Pblico de grande porte do Estado de So Paulo. Fontes: pronturio do paciente, entrevista, livros, artigos e internet.

COLETA DE DADOS

ENTREVISTA

PACIENTE: A. L. B. LEITO: 20

IDADE: 44 ANOS

I IDENTIFICAO Sexo: Feminino Situao Conjugal: Casada Religio: Catlica Grau de Instruo: Ensino Fundamental Profisso: Do lar

ENTREVISTA
II ENTREVISTA Procedncia : Residncia Chegada: Deambulando Fonte de Dados: Paciente e Pronturio Moradia: Casa

ENTREVISTA
III HBITOS Sono/Repouso: Sono irregular Hbitos alimentares: Se alimenta normalmente Tabagismo: No Etilista: No Drogas: No

ENTREVISTA
IV INTERNAO Motivo da internao: Paciente renal crnico encaminhada para tratamento dialtico e cirrgico (nefroctomia bilateral mais ooforectomia mais hernioplastica). Hiptese de diagnstico: Nefropatia crnica bilateral, litiase renal bilateral, calcificao do parnquima renal, cisto complexo intra-plvico e hrnias abdominais.

ENTREVISTA
V ANTECEDENTES Alrgico/Reaes : No Clnico Paciente: Sim Renal Ginecolgico: cistos Hrnias

ENTREVISTA
V ANTECEDENTES Cirrgico Paciente: Sim Ooforectomia, nefroctomia e hernioplastia. Deficincias: No Medicaes em uso: Sim, no soube explicar. Conhecimento da patologia: Sim

ENTREVISTA
VI INFORMAES COMPLEMENTARES : Paciente acamada no mostrou nenhum entusiasmo em responder as perguntas. Demonstrou cansao e falta de pacincia a coleta de dados.

EXAME FSICO

Avaliao estado emocional, mental e neurolgico.

Nvel de conscincia: Consciente Avaliao pupilar: Isocricas e fotorreagentes Reflexo motor: Preservado Observao: Pouco comunicativa e pouco receptiva

EXAME FSICO

Sinais vitais:

T: 36,1 C PA: 120 x 80 mmHg FC:95 bpm FR:21 mrpm

EXAME FSICO
Antropometria Peso 87:700 g Altura 1:55 cm

Avaliao das condies nutricionais: Obesidade grau II (ICM 36,5) Observaes: No momento inapetente

Pele:

EXAME FSICO

Descorada Soluo de continuidade: Incises: 1) Catter Permicath em subclvia esquerda, 2)Inciso cirrgica abdominal com pontos totais com sinais flogsticos, 3) Hiperemia em glteo direito.

EXAME FSICO

Viso: Acuidade visual D: Normal Acuidade visual E: Normal culos: No Lentes de contato: No

EXAME FSICO

Cavidade oral: Alterada: Descorada, pouco hidratada Dentio: Incompleta Prtese dentaria: No Observaes: Lngua saburrosa

Audio: Acuidade auditiva D: Normal Acuidade auditiva E: Normal

EXAME FSICO

Pescoo: Cartidas: Palpveis Gnglios: No palpveis Jugular: No palpvel

Mamas / mamilos e axilas: Mamas: Simtricas e flcidas Ndulos: Ausentes Mamilos: Protusos Axilas-ndulos: Ausentes

EXAME FSICO

Aparelho respiratrio: Forma: Normal Expansibilidade: Simtrica Rudos adventcios: Ausentes Tosse: Ausente Murmrios vesiculares: Presentes

EXAME FSICO

Aparelho cardiovascular: Ausculta cardaca: Realizada Ritmo: RCR c/ BNF 2T FC: Normocrdica Comprometimento vascular perifrico: No Observao: Ausculta cardaca prejudicada por mamas volumosas

EXAME FSICO

Aparelho digestrio: Abdomen Forma: Globoso Palpao: Doloroso e distendido Rudos hidroareos: Diminudos em QID e QSD Eliminaes intestinais: Pastoso Observaes: Extensa inciso cirrgica com dreno Portovack em flanco esquerdo

EXAME FSICO

Aparelho genitrio Genitais: No observado Observaes: Recusou-se, observado presena de secreo sanguinolenta em roupa ntima.

EXAME FSICO

Aparelho locomotor Massa muscular: Normal Tnus muscular: Normal Fora muscular: Normal Locomoo: Deambula sem auxlio Ossos: Sem fraturas Infeco ssea: No Observaes: Necessita de auxlio para sair do leito

EXAME FSICO

Avaliao da dor: Presente Localizao: Abdomen Descrio da dor: na inciso cirrgica e nas manipulaes Fatores de melhora: posio no leito e conteno do abdomen Fatores de piora: movimentos bruscos e manipulaes Intensidade da dor : grau 5 ( em uma escala de 0 a 10)

ASPECTOS MDICOS

Diagnsticos Mdico:
DIAGNSTICOS ITU IRC

CLNICOS:

DIAGNSTICOS CIRRGICOS: Ooforectomia Nefrectomia bilateral Hernioplastia

PATOLOGIA

Infeco do trato urinrio Conceito Inflamao da bexiga e ureteres Etiologia Infeces no trato urinrio causadas por microorganismos patognicos

ANATOMIA DO TRATO URINRIO

Diagnsticos

Cole No foi encontrado no pronturio exames especficos.

TRATAMENTO FARMACOLGICO

Infeco do trato urinrio

GENRICO: Ampicilina + sulbactam sdica COMERCIAL: Unasym EFEITOS ADVERSOS: Observar sistema sanguneo, linftico e

imunolgico
CUIDADOS: Verificar antecedentes de hipersensibilidade

PATOLOGIA

Insuficincia Renal Crnica Conceito a deteriorao progressiva e irreversvel da funo renal Etiologia Causada por doenas sistmicas como diabetes, hipertenso, obstruo do trato urinrio

ANATOMIA RENAL

DIAGNSTICO MDICO

Insuficincia renal crnica

Tipo de exame Preparo Resultados

U. S. Rins e vias urinrias

Ingerir 6 copos Achados dgua 1h30m antes ecogrficos do exame e no compatveis, urinar nefropatia crnica bilateral, litase renal bilateral, calcificao da parnquima renal direita; cisto complexo intraplvico.

DIAGNSTICO MDICO
Insuficincia renal crnica
Exame de sangue:

Aumento da creatinina Valor normal: 0,6 a 1,5 mg/dl Ferro Srico 65 a 165 mcg/dl Alterao no hemograma: Leuccitos Valor normal: 5.000 a 10.000 mm Hemoglobina Valor normal: 12 a 16 g/dl

TRATAMENTO FARMACOLGICO

Insuficincia renal crnica GENRICO: Piperacelina + Talzobactama COMERCIAL: Tazocin EFEITOS ADVERSOS: Arritmias, ICC, nefrite intestinal, hepatite medicamentosa, hipocalemia CUIDADOS: Monitorar periodicamente funo renal, heptica e hematopotica

TRATAMENTO FARMACOLGICO
Insuficincia renal crnica

GENRICO: Eritropoetina COMERCIAL: Hemax EFEITOS ADVERSOS: Monitorao rigorosa da hemoglobina e presso sangunea CUIDADOS: Durante a dilise observar hipercalemia e aumento de potssio

DIAGNSTICO MDICO

Cirrgico
Nefrectomia ou remoo cirrgica bilateral dos rins requer dilise pelo resto da vida ou transplante para se manter a funo renal. Hrnioplastia: quando foi submetido cirurgia anterior deu origem a uma hrnia resultante da cicatrizao inadequada da inciso.

DIAGNSTICO MDICO

Diagnstico por imagem. Tipo de exame

U. S. Transvaginal

Preparo
Sem preparo

Resultados
Formao cstica

Cirrgico Ooforectomia a remoo cirrgica bilateral dos ovrios.

TRATAMENTO FARMACOLGICO

TRATAMENTO FARMACOLGICO

GENRICO: Vancomicina COMERCIAL: Vancoson EFEITOS ADVERSOS: Hipotenso, nuseas, vmito, nefrotoxidade, flebite. CUIDADOS: Antes de administrar realizar teste de sensibilidade e cultura, monitorar balano hdrico e peso e principalmente administrar somente em ambiente hospitalar

TRATAMENTO FARMACOLGICO

GENRICO: Clexane COMERCIAL: Enoxoparina EFEITOS ADVERSOS: Relatados elevaes assintomticas e reversveis na contagem plaquetria e nos nveis enzimas hepticas CUIDADOS: Observar sinais de sangramento ou hemorragia da ferida cirrgica

PROCEDIMENTOS

CURATIVOS

Cateteres
Shilley

Permicath

CURATIVOS

Drenos Portovack

CURATIVOS
Incises

Primeira fase inciso cirrgica com pontos totais com sinais flogsticos

CURATIVOS
Incises Segunda fase Deiscncia.

HEMODILISE

Definio um tratamento que substitui a funo dos rins atravs da filtrao artificial do sangue.

HEMODILISE

Vias Cateter de Shilley Acesso central em jugular D

HEMODILISE

HEMODILISE

Problemas que surgem durante a hemodilise: Queda rpida da presso arterial (hipotenso) e cimbras.

FUNDAMENTAO TERICA

SUS - Nveis de Assistncia Sade: primria, secundria e terciria; Teoria das Necessidades Humanas Bsicas, de acordo com Horta; Fases da SAE de acordo com Meire Chucre Tannure; Taxonomia Nanda,NIC e NOC

Processo de Enfermagem

Problemas de Enfermagem
Dificuldade em se vestir, higiene corporal e ntima.

Diagnstico de Enfermagem
Dficit no autocuidado para banho / higiene caracterizado por incapacidade de pegar os artigos para o banho, incapacidade de lavar o corpo e incapacidade de secar o corpo relacionado dor. Dficit no autocuidado para higiene ntima caracterizado por incapacidade de chegar a cadeira higinica, incapacidade de levantar-se da cadeira higinica e incapacidade de manipular as roupas para realizar a higiene ntima relacionado ao cansao e dor. Dficit no autocuidado para vestir-se / arrumarse caracterizado por incapacidade de colocar roupas na parte inferior do corpo, incapacidade de tirar as roupas e capacidade prejudicada de colocar itens de vesturio necessrios relacionado dor e desconforto.

Problemas de Enfermagem
Deambula com auxlio, cansao, dificuldade respiratria aos esforos e fora motora diminuda em MMII grau 4.

Diagnstico de Enfermagem
Deambulao prejudicada caracterizado por capacidade prejudicada de andar em aclive, capacidade prejudicada de percorrer as distncias necessrias e capacidade prejudicada de subir escadas relacionadas dor e limitaes ambientais. Intolerncia atividade caracterizada por desconforto aos esforos, relato verbal de fadiga e dispnia aos esforos relacionada a repouso no leito. Mobilidade fsica prejudicada caracterizada pela dificuldade para virarse, dispnia aos esforos e movimentos lentos relacionados a dor e desconforto.

Problemas de Enfermagem
Leso em lbio superior em processo cicatricial. Equimoses em MMSS. Hiperemia em regio gltea direita.

Diagnstico de Enfermagem
Integridade tissular prejudicada caracterizado por tecido destrudo e tecido lesado pele e tecido subcutneo relacionado a excesso de lquidos. Integridade da pele prejudicada caracterizada por invaso de estruturas do corpo e rompimento da superfcie da pele relacionada antigas punes.

Problemas de Enfermagem
totais sem sinais flogsticos. Ferida cirrgica (2 Semana) Deiscncia.

Diagnstico de Enfermagem
caracterizado por tecido destrudo e tecido lesado pele e tecido subcutneo relacionado a excesso de lquidos.

Ferida cirrgica (1 Semana) Com pontos Integridade tissular prejudicada

Recuperao cirrgica retardada caracterizada pela necessidade de ajuda para completar o autocuidado, evidncia de interrupo na cicatrizao da rea cirrgica e relato de dor / desconforto relacionado infeco ps-operatria no local da cirurgia.

Problemas de Enfermagem
No esta aceitando bem a dieta. Edema em MMII +1/+4.

Diagnstico de Enfermagem
Nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades corporais caracterizado por falta de interesse na comida, mucosas plidas e saciedade imediatamente aps a ingesto de comida relacionada a fatores psicolgicos. Volume excessivo de lquidos caracterizado por HT e HB diminudos, edema e dispnia aos esforos relacionados a mecanismos regulares comprometidos.

Problemas de Enfermagem
Restrio de sal e hdrica.

Diagnstico de Enfermagem
Risco de constipao relacionado pela ingesto insuficiente de lquidos, mudana nos padres habituais de alimentao e higiene oral inadequada.

Dor.

Dor aguda caracterizado por relato verbal de dor, evidncia observada de dor e comportamento expressivo relacionado a agentes lesivos.

Problemas de Enfermagem
Permicath em subclvia esquerda.

Diagnstico de Enfermagem
destruio de tecidos, defesas primrias, procedimentos invasivos.

Acesso venoso intracath em jugular direita. Risco de infeco relacionado pela

Falha na dentio e higiene oral precria.

Dentio prejudicada caracterizada pela falta de alguns dentes, descolorao do esmalte do dente relacionado pela higiene oral ineficaz.

Problemas de Enfermagem
Dificuldade para dormir.

Diagnstico de Enfermagem
Privao de sono caracterizado pela ansiedade, cansao e irritabilidade relacionado ao ambiente hospitalar.

Baixa auto-estima.

Risco de baixa auto-estima situacional relacionado ao distrbio na imagem corporal, doena fsica e prejuzo funcional. Risco de solido relacionado falta de energia, isolamento social e privao afetiva.

Problemas de Enfermagem
Labilidade de humor

Diagnstico de Enfermagem
Ansiedade caracterizada pelo pouco contato visual, irritabilidade e angstia relacionado internao.

Eliminao de secreo sanguinolenta pela vagina.

Defesas primrias inadequadas (pele rompida, tecido traumatizado, estase de fluidos orgnicos, mudanas de pH das secrees)

Diagnstico
Risco de infeco

NOC

NIC

Conhecimento: controle Manter tcnica de infeco. assptica, sempre que Integridade do acesso os acessos forem dilise. manipulados. Manter curativo oclusivo Monitorar os sinais de ocluso do catter. Monitorar os sinais e sintomas associados infeco local e sistmica (p. ex. Hiperemia, edema, sensibilidade, febre e mal-estar.

Diagnstico
Volume excessivo de lquidos

NOC

NIC
(Controle de lquidos) Pesar diariamente e monitorar as tendncias Monitorar a situao da hidratao Monitorar indicadores de sobrecarga / Reteno de lquidos ( ex: crepitaes, PUC ou presso em cunha dos capilares pulmonares elevada, edema, distenso de veia no pescoo e ascite), quando necessrio. Avaliar a localizao e a extenso de edema, se presente. Consultar mdico, caso persistam ou piorem os sinais e os sintomas de excesso de volume de lquidos.

Diagnstico

NOC
Autocuidado: atividades da vida diria.

NIC
Promoo

Intolerncia atividade

da mecnica corporal. Promoo do exerccio. Promoo ao exerccio treino para fortalecimento.

Diagnstico
Integridade tissular prejudicada (1 semana).

NOC
Cicatrizao de ferida por primeira inteno.

NIC
( Cuidados com local da Inciso ). Examinar local da inciso na busca de hiperemia, edema ou sinais de deiscncia. Observar as caractersticas de toda drenagem. Monitorar o processo de cicatrizao no local da inciso. Monitorar sinais e sintomas de infeco na inciso.

Diagnstico
Integridade tissular prejudicada (2 semana).

NOC
Cicatrizao de feridas por segunda inteno.

NIC
Aplicar

tiras de aproximao de bordas, quando adequado. Mudar o curativo a intervalos apropriados. Orientar o paciente sobre as formas de cuidar da inciso, durante o banho de chuveiro ou banheira. Ensinar ao paciente como minimizar o estresse sobre o local de inciso.

Prescrio
1. Realizar curativo em catter de Shilley em jugular D e dreno de Portovac em flanco E com lcool a 70%. 2. Proteger catter durante o banho com Micropore e comunicar sinais flogsticos (dor, calor, rubor e edema).

Horrio
10 h

9:30 h

Prescrio
3. Trocar cobertura externa com compressas secas em inciso abdominal e colocar cinta, aps o banho. 4. Trocar curativo de carvo ativado em deiscncia hoje e sempre que estiver saturado de exsudato(prxima troca em 18/06/08).

Horrio
10 h.

10 h

Prescrio
5. Observar, localizar e anotar presena de edema em plpebras, mos e em MMII .

Horrio
08 h.

12:30 h 6. Realizar controle de lquido ingerido e eliminado. 7. Pesar pela manh em jejum as 6h. 6h

Prescrio
8. Estimular deambulao por 30 minutos, aps as refeies.

Horrio
10 h , 14 h e 21 h.

EVOLUO
No 15 D. I. H. por IRC,ps operatrio tardio. Pouco comunicativa, irritada, descorada, lngua saburrosa. Mantendo catter de Shilley e dreno de portovac em flanco D,sem sinais flogsticos. Deambula com auxlio devido cansao aos esforos.

EVOLUO
Abdome globoso e doloroso palpao, apresenta ferida cirrgica abdominal com pontos totais e sinais flogsticos na poro inferior com drenagem de fluido amarelo seroso. RHA (+) diminudo em QID e QSD. Apresenta edema de MMII 1+/4+.

CONSIDERAES FINAIS
A SAE foi aplicada, porm pela natureza do estgio, s foi possvel observar a evoluo a cada sete dias. S no foi possvel verificar se a assistncia que ns escolhemos estaria produzindo o efeito desejado.

REFERNCIA BIBLIOGRFICA

Brunner &Sunddarth, Tratado de Enfermagem Mdico-cirrgica 10 edio., Rio de Janeiro: Guanabara, 2000. Reichmann & Affonso, Enfermagem Mdico-cirgica 3 edio., So Paulo, 2004. Nursing Diagnosis Association; traduo Regina Machado Garcez, Porto Alegre: Artmed, 2008 FISCHBACH, FRANCES; Manual de Enfermagem, Exames Laboratoriais & Diagnsticos. 6 edio., Rio de Janeiro: Guanabara, 2002 Manual de Exames, Laboratrio Fleury S/C Ltda., 1999 TANNURE, Meire Chucre GONALVES, Ana Maria Pinheiro, SAE, Sistematizao da Assistncia de Enfermagem: Guia prtico. 1. ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. Sociedade Brasileira de Nefrologia, Campanha 2008. NOC- Classificao dos Resultados de Enfermagem 2003-2004/North American NIC- Classificao das Intervenes de enfermagem 2003-2004/North American Sociedade Brasileira de Nefrologia, Campanha 2008.

OBRIGADA!!!