FOCOS DE ATENO DA PRTICA DE ENFERMAGEM NA PESSOA PORTADORA DE INSUFICINCIA CARDACA

FICHA DE TRABALHO: FOCOS DE ATENO DA PRTICA DE ENFERMAGEM NA PESSOA PORTADORA DE INSUFICINCIA CARDACA

No final da realizao desta ficha de trabalho, deveremos ser capazes de:

Identificar os dados relevantes para os seguintes focos de ateno da prtica de enfermagem: hipertenso; arritmia; ingurgitamento; perfuso dos tecidos; dispneia (esforo, ortopneia); hipxia; trocas gasosas; edema; ascite; intolerncia actividade; dbito urinrio; nuseas; apetite. Justificar a presena do foco atravs do processo fisiopatolgico da Insuficincia Cardaca.

INTRODUO
A Insuficincia Cardaca uma condio que se caracteriza por uma anormalidade, na estrutura ou funo cardaca, que resulta numa incapacidade do corao em conseguir o esvaziamento ou o enchimento completo em grau proporcional s necessidades metablicas (Fauci, 2006). De entre as vrias situaes que podem ser identificadas como estando na gnese desta doena, a Cardiopatia Isqumica considerada como sendo responsvel pela maioria das situaes. Seguida, por ordem decrescente, das cardiopatias hipertensivas, congnitas e valvulares (Fauci, 2006). A primeira situao responsvel por provocar uma disfuno regional, no miocrdio, com sobrecarga de volume. As restantes so responsveis por um aumento da carga ao nvel do msculo cardaco. Todas estas situaes contribuem para um aumento do trabalho cardaco e podendo culminar na disfuno cardaca (Kumar, 2005). As pessoas portadoras de Insuficincia Cardaca apresentam variadas vezes e conforme o caso, situaes que so alvo de ateno da prtica de enfermagem. Por exemplo: hipertenso; arritmia; ingurgitamento; perfuso dos tecidos; dispneia (esforo, ortopneia); hipxia, trocas gasosas; edema; ascite; intolerncia actividade; dbito urinrio; nuseas; apetite.

QUESTES ORIENTADORAS DE ESTUDO

Explique de que forma a Hipertenso crnica concorre para o aparecimento da Insuficincia Cardaca luz do processo fisiopatolgico que lhe est subjacente.

 A Insuficincia

Cardaca (IC) ocorre devido :

1) Disfuno sistlica 2) Disfuno diastlica

Ocorrem na sequencia de leso do miocrdio

As causas da disfuno sistlica e diastlica so semelhantes, mas afectam ventrculos de forma diferente (Phipps, 2007)

1) Disfuno sistlica

Causa bombeamento inadequado do sangue do ventrculo e provoca ento uma diminuio do dbito cardaco.
Qualquer processo que altere a contractilidade do miocrdio pode provocar disfuno sistlica.

2) Disfuno Diastlica

Quando ventrculo no enche adequadamente durante a distole, faz com que a quantidade de sangue seja diminuta no ventrculo, para o debito cardaco. A hipertenso uma das principais causas da disfuno diastlica

Hipertenso

A presso arterial controlada por um complexo conjunto de mecanismos inter-relacionados. Por exemplo, o sistema nervoso simptico efectua o controlo geral, tendo como principais factores de regulao o debito cardaco e a resistncia vascular perifrica. A presso arterial cronicamente elevada provoca alteraes patolgicas que interferem com o fluxo sanguneo eficaz. As foras de frico exercidas pela PA elevada lesam as camadas dos vasos sanguneos, levando por exemplo ao edema. Tambm as artrias de grande e pequeno calibre podem ficar afectadas.

Estas alteraes resultam no estreitamento do lmen do vaso, diminuindo, ento, o fluxo sanguneo ao rgo/tecido irrigado. A medida que a leso avanado vaso fica mais obstrudo, ou pode mesmo romper, provocando a cessao do fluxo a rea.

Em que medida a hipertenso influencia a insuficincia cardaca ?

Hipertenso
Sobrecarga de Presso Trabalho Cardaco Stress das Paredes Alongamento das clulas Hipertrofia/Dilatao
Tamanho e massa cardacos Fibrose Vascularizao inadequada

Insuficincia cardaca (Sistlica / Diastlica)

KUMAR, V; ABBAS, A.; & FAUSTO, N. 2005

Hipertenso

Hipertrofia/Dilatao do miocrdio do Ventrculo Esquerdo

Contractilidade Funo Ventricular Esquerda Comprometida

Insuficincia Cardaca

SWALES, J.D. 1996

A hipertenso crnica leva a um aumento de trabalho mecnico resultante da sobrecarga de presso. A compensao cardaca perante esta sobrecarga numa primeira fase a hipertrofia do miocrdio (aumento da espessura da parede). A hipertrofia leva ento a uma menor contractilidade e distensibilidade do miocrdio causando uma diminuio do dbito cardaco. O dbito cardaco insuficiente faz com que surja a insuficincia cardaca, uma vez que este no consegue satisfazer as necessidades metablicas do organismo.

QUESTES ORIENTADORAS DE ESTUDO

Explique de uma forma sucinta as apresentaes da Insuficincia Cardaca.

CIRCULAO CARDACA NORMAL

FISIOLOGIA

DA CIRCULAO

CARDACA NORMAL

No sistema circulatrio o sangue segue o seguinte trajecto:

Aurcula e ventrculo direitos Circulao pulmonar Aurcula e ventrculos esquerdo Circulao sistmica A performance cardaca influenciada por: oPs-carga oPr-carga oInotropismo oFrequncia de contraco

INSUFICINCIA CARDACA - DEFINIO

A insuficincia cardaca ocorre quando uma anormalidade da funo cardaca responsvel pela falha do corao em bombear sangue de forma compatvel com o metabolismo tecidular ou ser capaz de faz-lo somente com uma presso de enchimento elevada. () Os mecanismos compensatrios aumentam o volume sanguneo e elevam a presso do enchimento cardaco, a frequncia cardaca e a massa muscular cardaca para manter a funo de bomba do corao e causar a redistribuio do fluxo sanguneo. Eventualmente, () h um declnio progressivo da habilidade do corao para a contraco e relaxamento e a insuficincia cardaca piora. In: Tratado de Medicina Cardiovascular (Painel do National Heart, Lung and Blood Institute)

CLASSIFICAO DA INSUFICINCIA CARDACA

ICC Direita Em termos anatmicos ICC Esquerdo Etapa do ciclo cardaco atingida Aguda IC Congestiva Em termos clnicos ICC Retrgrada ICC Antergrada Aguda Em termos temporais Crnica Descompensada Em termos de Volume Sanguneo ICC Alto Dbito ICC Baixo Dbito ICC Sistlica ICC Diastlica

Compensada

INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA

o estado fisiopatolgico em que o corao incapaz de bombear sangue a uma taxa satisfatria s necessidades dos tecidos metabolizadores, ou pode faz-lo apenas a partir de uma presso de enchimento elevada (Braunwald e Bristow, 2000).

Fig.1 Rx com cardiomegalia visvel: uma das consequncias da IC.

INSUFICINCIA CARDACA DIREITA

O problema reside no ventrculo direito, que no consegue bombear todo o seu contedo at circulao pulmonar. Como resultado: o sangue acumula-se na aurcula direita, acumulando-se na rede venosa que desagua nesta atravs das veias cavas, com a consequente congesto dos diversos rgos e tecidos.

Pode levar a: ganho de peso; edema perifrico; ascite; congesto dos rins e de outros rgos.

INSUFICINCIA CARDACA ESQUERDA

O problema reside numa falha do ventrculo esquerdo que o torna incapaz de bombear todo o seu contedo para a rede arterial perifrica: por um lado, os tecidos do organismo no so bem irrigados; por outro lado, como o ventrculo no se pode esvaziar devidamente, a presso na aurcula esquerda aumenta, diminuindo a circulao pulmonar, por isso

uma insuficincia deste tipo caracteriza-se pelo aparecimento de problemas respiratrios.

INSUFICINCIA CARDACA SISTLICA

Existe incapacidade do ventrculo em contrair normalmente e bombear sangue suficiente. a mais comum com 70% dos casos de IC. Presente na miocardiopatia dilatada.

Fig.2 Miocardiopatia dilatada

INSUFICINCIA CARDACA DIASTLICA

Existe incapacidade do ventrculo de relaxar e encher normalmente. 30 a 40% das IC. Precede ou desencadeia a disfuno sistlica.

Fibrose Desordem celular Hipertrofia

Rigidez dos msculos cardiacos

Hipertrofia
Assincronia Carga anormal Isquemia Fluxo anormal de clcio

Presso diastlica

Relaxamento

INSUFICINCIA CARDACA RETRGRADA E ANTERGRADA

As manifestaes clnicas da IC originam-se em consequncia do dbito cardaco inadequado e/ou ao acmulo de sangue a montante de ou ou dois ventrculos, como tal:

I.C. Retrgrada Um ou ambos ventrculos no conseguem esvaziar ou encher correctamente o seu contedo.

I.C. Antergrada Diminuio do dbito cardaco, com consequente diminuio da perfuso dos tecidos.

INSUFICINCIA CARDACA AGUDA

Acontecimento sbito que compromete a aco eficaz do corao, consequncia de uma outra ocorrncia como por exemplo o enfarte agudo do miocrdio ou uma hemorragia severa. uma situao grave pelo que se torna necessrio um tratamento imediato, uma vez que o organismo no tem tempo suficiente para activar os mecanismos compensatrios e a pessoa ir apresentar sintomas decorrentes da perfuso inadequada dos rgos.

INSUFICINCIA CARDACA CRNICA

Na insuficincia cardaca crnica, a patologia causadora evolui lentamente, possibilitando o desenvolvimento dos mecanismos de compensao. Neste ltimo caso, enquanto a situao no chega a provocar sintomas, fala-se de insuficincia cardaca compensada. Contudo, a situao pode agravar-se a qualquer momento, sobretudo se aparecer um factor desencadeante, surgindo assim as manifestaes da insuficincia - fala-se, ento, de insuficincia cardaca descompensada.

INSUFICINCIA CARDACA DE ALTO DBITO

Ocorre em situaes em que exigido um maior trabalho cardaco, ocasionando uma sobrecarga do corao por retorno venoso excessivo.

Caracteriza-se por vasodilatao perifrica, pelo que as extremidades se encontram geralmente quentes e avermelhadas.

INSUFICINCIA CARDACA DE BAIXO DBITO

O corao incapaz de bombear fluxo sanguneo necessrio para manter o organismo vivo (hipoperfuso tecidual), pelo que todos os tecidos corporais se comeam a deteriorar Choque Cardiognico. Ocorre na maioria das doenas cardiovasculares e caracteriza-se por evidncias clnicas de baixa circulao perifrica, com vasoconstrio, palidez, extremidades frias e hipotenso.

CLASSIFICAO DA IC
Classificao de pacientes com doena cardaca baseada na relao entre os sintomas e a quantidade de esforo necessrio para provoc-los:

Classe funcional I: paciente assintomtico na realizao de suas atividades habituais, podendo apresentar sintomas em condies de esforo extenuantes;

Classe funcional II: paciente assintomtico em repouso, apresentando dispnia e fadiga desencadeadas pela atividade fsica habitual;
Classe funcional III: paciente assintomtico em repouso, apresentando sintomas nas atividades de menor grau que as habituais; Classe funcional IV: paciente sintomtico (dispnia, palpitaes e fadiga) s menores atividades e mesmo em repouso.

FACTORES CAUSADORES
Em suma, a insuficincia cardaca pode dever-se a quatro tipos de causas: Perda da capacidade contrctil do miocrdio Ex: Doena coronria; miocardiopatias.

Obstruo ao fluxo sanguneo. Se houver um aumento prolongado da resistncia vascular perifrica, isto , se se mantiver por um perodo de tempo significativo uma maior oposio passagem do sangue bombeado pelo ventrculo esquerdo, este consegue vencer essa resistncia, numa fase inicial, aumentando o esforo por ele realizado. Contudo, ao longo do tempo, caso a situao persista, o corao entra em insuficincia. Tambm pode suceder um fenmeno idntico caso haja envolvimento pulmonar. Neste caso, o ventrculo direito que entra em insuficincia.

Sobrecarga de volume sanguneo Se a quantidade de sangue que o corao deve bombear for exagerada, o Msculo cardaco corre o risco de entrar em insuficincia. Ex: Insuficincia artica e cardiopatia congnita

Dificuldade no enchimento ventricular. Caso exista algum problema que impea a entrada do sangue num ventrculo, o corao no poder bombear todo o sangue de que o organismo necessita. Por ltimo, neste grupo, tambm se englobam todas as situaes que provoquem um aumento considervel da actividade cardaca que impea o adequado enchimento e posterior esvaziamento dos ventrculos. Ex: Pericardite constritiva; estenose das vlvulas A-V tricspide ou mitral.

MECANISMOS COMPENSATRIOS
Nem todas as causas mencionadas provocam sempre ou de imediato uma insuficincia cardaca, j que o corao conta com alguns recursos e mecanismos de adaptao, que no seu conjunto definem uma resposta neuro-humoral. Esta compreende trs elementos fundamentais:

Reaco hemodinmica de defesa - visa manter a presso de

perfuso de rgos nobres e o dbito cardaco; aumenta a frequncia cardaca (taquicardia), elevando o dbito cardaco, apesar de em cada contraco se expulsar a mesma quantidade de sangue. No entanto, tem um limite, porque perante uma frequncia cardaca exagerada o corao no tem tempo para se encher ou esvaziar como deve.

Resposta inflamatria ocorre uma dilatao atravs da qual os

ventrculos se expandem, de modo a conterem uma maior quantidade de sangue e a aumentarem a sua fora contrctil. Porm, esta frmula tem igualmente um limite: se a dilatao for exagerada, as fibras do msculo cardaco alargam-se tanto que j no se podem contrair com eficcia.

Resposta hipertrfica com remodelagem ventricular caso o

esforo exagerado persista, a qual inclui alteraes da biologia e estrutura dos cardiomicitos e na geometria da cmara ventricular. Produz-se a hipertrofia miocrdica, pois tal como qualquer outro msculo a exigncia determina o aumento da espessura das suas fibras.

QUESTES ORIENTADORAS DO ESTUDO

3. Norteie o seu estudo identificando os dados que sustentam os focos de ateno para a prtica de enfermagem expostos e explique-os luz da fisiopatologia da Insuficincia Cardaca.

HIPERTENSO

Hipertenso o tipo de Presso Sangunea com as caractersticas especficas: bombagem do sangue atravs dos vasos sanguneos com presso superior normal. (CIPE 2006)

DADOS: Foco Hipertenso Sinais Presso arterial elevada ( presses sistlica e diastlica superiores a 140 mm Hg e 90 mm Hg respectivamente) . Fisiopatologia Aumento da ps-carga do corao podendo produzir uma dilatao ventricular Sintomas Nos primeiros anos, a Hipertenso Arterial no provoca quaisquer sintomas ou sinais de doena.

( Seeley; Stephens; Tate)

ARRITMIA
Arritmia um tipo de Funo Cardaca com as

caractersticas especficas: variao do ritmo normal da

contraco auricular e ventricular do miocrdio, associada

funo de marcapasso (pacemaker) do ndulo sinoauricular.

(CIPE 2006)

DADOS: Foco Arritmia Sinais -Cianose perifrica - Dispneia - Dor no peito -Angina -Arritmia -Edema do pulmo - Cefaleias Fisiopatologia Reduo do tempo disponvel para o enchimento ventricular . Dissociao entre as contraces arterial e ventricular acarreta a perda do mecanismo arterial da bomba de reforo, isto o reforo arterial, elevando assim as presses arteriais. Diminuio da frequncia cardaca associada ao bloqueio atrioventricular total ou s bradiarritmias graves reduz o dbito cardaco. Sintomas -Agitao - Confuso - Stress - Mal-estar - Ansiedade - Dor no peito

(Kasper, Hauser, Longo, Braunwald, Fauci, Jameson)

INGURGITAMENTO
Processo vascular. (CIPE 2006)

DADOS: Foco Ingurgitamento Sinais Fisiopatologia Sintomas Com a presso venosa extremamente elevada podem ocorrer batimentos dos pavilhes auriculares quando se senta direito. com o doente na aumento da presso no posio de semi-fowler lado direito do corao. possvel observar a disteno da veia jugular.

PERFUSO DOS TECIDOS

Processo vascular com as caractersticas especificas: Movimento do sangue atravs dos tecidos perifricos para fornecimento de oxignio, lquidos e nutrientes ao nvel celular, associado temperatura e cor da pele, diminuio do pulso arterial, a alteraes na presso sangunea arterial, cicatrizao de feridas e ao crescimento de plos. (CIPE 2006)

DADOS: Perfuso dos Tecidos Sinais Cianose; Temperatura Vasoconstrio velocidade de reposio capilar Fisiopatologia dbito cardaco irrigao sangunea Sintomas Extremidades frias

nos tecidos perifricos.

transporte de

oxignio, lquidos e nutrientes para as clulas

DISPNEIA

um tipo da respirao com as caractersticas especficas: movimento laborioso da entrada e sada do ar nos pulmes, com desconforto e esforo crescente alta de ar, associado insuficincia de oxignio no sangue circulante, adejo nasal, alteraes na profundidade respiratria, sons respiratrios adventcios, sibilos, estertores, roncos, ressonncia dos sons precurso, uso dos msculos acessrios, restrio dos movimentos torcicos, expirao com lbios franzidos, frmito e sensao de desconforto. (CIPE 2006)

DISPNEIA DE ESFORO
Dispneia com as caractersticas especficas: falta de ar associada com a actividade fsica, tal como exerccio e marcha.

(CIPE 2006)

DADOS: Dispneia de Esforo Sinais Aumento da frequncia respiratria; Sibilos; Respirao superficial. Fisiopatologia Diminuio da complacncia pulmonar; Taquipneia; Hemoptise; Sintomas Falta de ar; Desconforto respiratrio; Asma cardaca; Fadiga muscular

ORTOPNEIA

Ortopneia um tipo de dispneia em Repouso com as caractersticas especficas: falta de ar quando deitado em posio dorsal recumbente ou supina. (CIPE 2006)

DADOS: Ortopneia Sinais Utilizao de vrias almofadas Fisiopatologia Redistribuio de lquido no abdmen e dos membros inferiores para o trax, o que aumenta a presso capilar pulmonar. Elevao do diafragma. Sintomas Acordar com dispneia e/ou tosse quando a cabea fica a um nvel mais baixo Alvio quando sentados em frente a uma janela e quando sentados rectos.

(Kasper, Hauser, Longo, Braunwald, Fauci, Jameson)

HIPXIA

Hipxia um tipo de trocas gasosas com as caractersticas especificas: reduo da teno do oxignio celular associada cianose, taquicardia, vasoconstrio perifrica, sons respiratrios diminudos, acompanhados de tonturas e confuso mental. (CIPE,2006)

DADOS: Hipxia Sinais Cianose; SatO2<90%; PaO2 Fisiopatologia Diminuio de dbito cardaco; Alterao na relao Sintomas Tonturas Fadiga Sonolncia

PaCO2

V/Q;
Vasoconstrio; Perfuso tecidual diminuda

Dificuldade de
concentrao

TROCAS GASOSAS

Trocas Gasosas so um tipo de respirao com as caractersticas : a troca alveolar de oxignio e dixido de carbono, equilbrio na perfuso ventilatria associada a efeitos sobre a respirao, cor da pele e nvel de energia. (CIPE,2006)

DADOS: Trocas Gasosas Sinais Presso pulmonar elevada; Sons ventilatrios adventcios (sibilos, estertores, roncos); Cianose PaO2 PaCO2 Fisiopatologia Diminuio do dbito cardaco; Incapacidade da aurcula esquerda esvaziar completamente o volume de sangue Recuo do sangue para a circulao pulmonar Aumento da presso pulmonar; Sada de sangue dos vasos sanguineos para o interstcio e alvolos Edema pulmonar intersticial; Diminuio dos espaos areos para as trocas gasosas; Diminuio da retraco elstica do parnquima Alterao na relao V/Q. Sintomas Dispneia Cianose Palidez

EDEMA

Edema um tipo de reteno de lquidos com as caractersticas especificas: excessiva acumulao de lquidos orgnico nos espaos tecidulares ou reteno de lquidos nas zonas de declive tais como: tumefaco nos tecidos perifricos dos membros inferiores na posio de p, tumefaco da regio lombar na posio supina, edema central acompanhado de respirao superficial, alterao do padro rsepiratrio ou sons respiratrios anormais. (CIPE 2006)

DADOS: Edema

Sinais Edema simtrico e pendente nas pernas, principalmente nos tornozelos e regio prtibial, principalmente noite. Em pacientes confinados ao leito, o edema ocorre na regio sacra.

Fisiopatologia

Sintomas

Reteno de lquido pelos Indolor. rins aumenta a presso mdia de enchimento sistmico aumento da tendncia de retorno de sangue para o corao elevao da presso arterial direita para valores mais altos presso capilar aumenta acentuadamente extravasamento de lquido para os tecidos.

(Kasper, Hauser, Longo, Braunwald, Fauci, Jameson)

(Gyton e Hal)

ASCITE

Ascite um tipo de reteno de lquidos com as caractersticas especficas: acumulao anormal de lquido intraperitonial com a concentrao elevada de protena, electrlitos, aumento do permetro abdominal, edema, diminuio do dbito urinrio associada a doenas como cirrose, cancro, insuficincia cardaca e parasitoses. (CIPE 2006)

DADOS: Ascite Sinais Nuseas; Vmitos; Distenso abdominal; Aumento do volume do fgado; Dor apalpao no quadrante sup. direito do abdmen; Fisiopatologia Transduo resultante do aumento da presso das veias hepticas e daquelas que drenam o peritoneu. Sintomas Dificuldade respiratria; Dor epigstrica;

(Kasper, Hauser, Longo, Braunwald, Fauci, Jameson)

INTOLERNCIA ACTIVIDADE

Intolerncia Actividade um tipo de resistncia com as caractersticas especificas: falta de capacidade para manter a energia, energia fsica e psicolgica insuficiente para tolerar ou completar as actividades dirias necessrias ou desejadas, cansao fcil, movimentos corporais extenuantes. (CIPE 2006)

DADOS: Intolerncia actividade

Sinais
Astneia Dispneia

Fisiopatologia
Reduo da perfuso do musculo esqueltico Habilidade limitada do corao insuficiente em aumentar o seu dbito e o transporte de oxignio para os msculos em actividade.

Sintomas
Cansao fcil na realizao das actividades regulares Interrompe a actividade por cansao Sensao de desconforto Falta de energia

(Kasper, Hauser, Longo, Braunwald, Fauci, Jameson)

DBITO URINRIO
Dbito urinrio Quantidade de urina eliminada pelos rins em 24 horas . (associao portuguesa de urologia)

DADOS: Dbito Urinrio Sinais Fisiopatologia Sintomas

Globo vesical; Edema.

Diminuio do dbito
cardaco ; Diminuio da irrigao renal ; Diminuio do volume filtrado ; Diminuio do debito

Diminuio do volume da urina excretada;

urinrio.

NUSEAS

Nusea o um tipo de sensao com as caractersticas especficas: sensao de enjoo e de vontade de vomitar, sensao desagradvel, vagamente referenciada ao epigastro e abdmen, ofensiva ao paladar ou ao olfacto. (CIPE 2006)

DADOS: Nuseas Sinais Reflexo de vmito Fisiopatologia Congesto heptica do sistema venoso portal Sintomas Sensao de desconforto; Dor epigstrica

(Kasper, Hauser, Longo, Braunwald, Fauci, Jameson)

APETITE

Apetite o um tipo de sensao com as caractersticas especficas: sensao de desejo de satisfazer as necessidades orgnicas em nutrientes ou de um tipo particular de alimentos.

(CIPE 2006)

DADOS: Apetite Sinais Fisiopatologia Sintomas Sensao de saciedade precoce Diminuio do ingurgitamento venoso; desejo de comer, estase venosa dentro dos alimentar-se rgos abdominais. menos, no sentir fome. (Brunne e Suddarth)

BIBLIOGRAFIA

GUYTON, A. & HALL, J. (2006) Tratado de Fisiologia Mdica Rio de Janeiro, Elsevier. SEELEY, R., STEPHENS, T. & TATE, P. (2003) Anatomia & Fisiologia Lisboa, Lusocincia. FAUCI, A., BRAUNWALD, E., KASPER, D., HAUSER, S., LONGO, D., JAMESON, J. & LOSCALZO, J. (Edit. Lit.)(2009) Harrison, Medicina Interna, So Paulo, McGraw-Hill Interamericana. PHIPPS. Enfermagem Mdico-Cirrgica Perspectivas de Sade e Doena, Lusodidacta: 8 Edio, volume II.