Neurologia clnica, uma cincia

Prof. Dr. Paulo Rogrio M de Bittencourt, PhD

Unidade de Neurologia Clnica Curitiba, Brasil

www.unineuro.com.br

The science of clinical neurology

Sir John Walton
Professor of Neurology, Newcastle Warden, Green College, Oxford President, RSM, WFN Brains Diseases of the Nervous System

Hughlins Jackson Lecture Section of Neurology Royal Society of Medicine 2nd May 1985

Histria da Neurologia Clnica

John Hughlins Jackson: epilepsia, trato piramidal, leses cerebelares, palavra Jean Martin Charcot, esclerose mltipla, histeria Macdonald Critchley, funes corticais Norman Geshwind, palavra John Marshall, vasculares, pedagogia, tica mdicopaciente John Newsom-Davis, imunologia, UTI, rapidez C David Marsden, gnglios da base, neurologista experimental e clnico, neurologia e comportamento

O que uma cincia mdica moderna

Um ramo sistematizado do conhecimento humano, que possa ser estudado, aprendido e submetido a experimentao Experimentao medicina baseada em evidncia: criao de uma hiptese, comprovao atravs de dados irrefutveis, ou de uma soma de dados indiretos provenientes de fontes diferentes de informao

Perda de conscincia
Sbita: epilptica, isquemia de tronco cerebral Sem convulso ou sintomas ps-ictais: isquemia de tronco cerebral: sncope Exame clnico cardaco prolongado normal: sncope por hipotenso ou obstruo vrtebro-basilar Pessoa jovem com exame vascular cervical normal: sncope por hipotenso; vaso-vagal; neurocardiognica?

A cincia da neurologia clnica

Um ramo de conhecimento sistematizado que pode ser estudado e aprendido, e que pode ser aperfeioado atravs da observao direta de pacientes

Princpios da neurocincia clnica

Objetivo: fazer o melhor pelo paciente na sua situao clnica, atravs de procedimentos diagnsticos e teraputicos Mtodo: um esquema sistemtico e previamente definido para obter dados de histria, exame fsico, executar um processo de diagnstico diferencial, instituir e orientar o acompanhamento do tratamento

Diagnstico clnico em neurologia

Anlise dos sintomas deve ser fisiopatolgica Sinais clnicos devem orientar a localizao da leso focal ou do sistema neurofisiolgico disfuncional Ao fim da histria o neurologista clssico deve ter uma hiptese diagnstica, com uma etiologia (evoluo no tempo) e localizao (sintomas) Ao fim do exame fsico o neurologista deve ter um diagnstico topogrfico comprovado

Diagnstico clnico em neurologia

A forma de evoluo no tempo leva ao diagnstico etiolgico A experincia reconhece padres de sndromes e apresentaes clnicas, assim como respostas teraputicas Exames complementares e resposta teraputica comprovam a hiptese diagnstica

Uma boa histria clnica

Queixa principal: s so importantes sintomas com correspondente fisiopatolgico Incio e evoluo no tempo
Sbito: vascular, epilptico Progressivo: efeito de massa Progressivo: aguda, sub-aguda, crnica Esttica, com/sem melhora Remisses e recidivas, efeito residual

Queixas com base fisiopatolgica

Amortecimento Tontura Viso turva Confuso Esquecimento Ausncia Dor de cabea Motor/sensitivo Vertigem/equilbrio Motora ou visual Disfasia, memria Ansiedade, memria Crise, ansiedade Extra/intracraniana

O preo do diploma
Reconhecer padres clnicos por sua qualidade, evoluo no tempo, status ps-sintoma, evoluo da recuperao Crise parcial complexa e surto bipolar Enxaqueca clssica e cefalia tensional AIT vrtebro-basilar e ansiedade Conceito do diagnstico operacional

Sintomas associados
Lobo frontal, parietal, temporal em perda visual Pares cranianos vizinhos em diplopia Comportamento e mobilidade em distrbio de memria Sensibilidade em hemiparesia Afasia em hemiparesia

Prolas clnicas
Sintomas negativos so vasculares Sintomas positivos so epilpticos, enxaqueca

Sintomas corticais so inconscientes Praticamente no existe queixa sensitiva realista

Esquecimento em dois homens de 70+ anos, brilhantes, bem sucedidos, 2 anos de evoluo, RM normal

Histria pelas filhas Morte da esposa Almoo de domingo Coisas em casa, telefonemas Minimental = 20

Histria pelo paciente Neoplasia da esposa Nomes, onde guardou coisas, conta de banco, telefones Minimental = 26

Professora de Rondnia
Histria < 1 ano, amortecimento (no sente) nas pernas Em crises de piora e melhora com humor Investigada ++ Inicial: esclerose mltipla, leso medular T10 Final: deficit motor puro, espasticidade, hiper-reflexia, fasciculaes

Queixas de outros aparelhos

Cardiovascular
50% mortalidade, 1 ano, DCVI, cardaca 25% de DCVI embolia cardiognica 25% de DCVI tem doena sistmica

Respiratrio, Gastrointestinal, Urinrio Esfncteres: envolvimento neurolgico

Exame neurolgico: observao inicial

Marcha Coordenao Orientao Memria Inteligncia Fala Humor

Estado mental

Exame fsico: geral

Cardaco Vascular: cervical Vascular perifrico Pulmonar Abdominal Pele

Exame fsico: deitado

Membros superiores estendidos Coordenao Tnus Fora de membros inferiores Reflexos profundos, abdominal, plantar Sensibilidade superficial e profunda

Exame fsico: sentado

Crnio Musculatura cervical Fora muscular de membros superiores Coordenao e tnus Pares cranianos: 2; 3-4-6; 5; 7; 9-10; 11; 12

Concluso de avaliao neurolgica

Maioria absoluta pode-se definir

Diagnstico topogrfico, sindrmico, etiolgico Tratamento Prognstico

Concluso faz parte da avaliao Nunca mentir; responder o que perguntado

Developments in Neurology (Walton, 1985)

TC, PET, Doppler NMR Neurotransmissores Receptores opiides Reabilitao Neuroimunologia (HLA) Engenharia gentica

Redundncia de habilidades clnicas? No h meio mdico: um mdico mais ou menos eficiente dependendo da solidez de sua formao e da fidelidade aos seus princpios

RM, TC, arteriografia, EEG de rotina, SPECT, normais ou quase

Alzheimer Parkinson Doena de Neurnios Motores Todos distrbios de movimentos Todas demncias exceto vascular 50% das epilepsias Enxaquecas Cefalia tensional Outras cefalias Somatizaes Sncopes

Objetos brancos no identificados na RM

espaos perivasculares, isquemia ou desmielinizao Mulher de 38 anos, saudvel, sofisticada, MR por cefalia, OBNIs Avaliao clnica detalhada, EEG digital com mapeamento Psiquiatra pediu SPECT

Ecografia cervical com ocluses vrias

Cirrgica a cartida sintomtica com >50% de ocluso; ou assintomtica com > 75%; restante da circulao acima deve estar limpa, demonstrado por arteriografia

Cirurgias
Evacuar hematomas intil Tnel do carpo e desfiladeiro torcico: progresso de deficit neurolgico Hrnia discal: risco neurolgico ou ortopdico Cirurgia do ronco: em magros

Exame neurolgico invade subespecialidades anexas

Campos visuais e fundoscopia Viso de perto e de longe Audio ssea e ares Exame de deglutio

Falhas do mtodo cientfico, baseado em evidncias

Concurso pblico UFBA, cegueira histrica Mulher com dor craniana atpica, cisto aracnide, cirurgia, melhora e nova piora Epilepsia intratvel secundria a tumor de baixo grau Pacientes com tumores malignos sempre procuram esperana, por mais falsa

Parabns pela pacincia, obrigado pela escolha

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