APLICAO PRTICA DAS DRIs

Dietary Reference Intakes

Thabata Koester Weber Patrcia da Graa Leite Speridio Mauro Batista de Morais Ulysses Fagundes Neto

Setembro / 2005

Setembro / 2005

Histrico
1860: Inglaterra Estabelecimento dos padres de referncia nutricionais Energia e protena

1940: Governo Federal dos EUA Formao do Comit de Alimentao e Nutrio (Food and Nutrition Board FNB) 1941: Tabela de RDA (Recommended Dietary Allowances)
Energia, protena, clcio, ferro, vit A, tiamina, riboflavina, cido nicotinamnico, cido ascrbico e vit D

1943: 1 impresso das RDA

1974: 8 edio FND RDA definida nvel de ingesto de nutrientes

essenciais para cobrir as necessidades de nutrientes especficos de praticamente todos os indivduos saudveis
Setembro / 2005 Dwyer J. Nutrition,16(7/8):488-492, 2000 Fiberg RM et al, Rev Bras Nutr Clin, 18(2):81-86, 2003 Feltrin C et al. The Eletronic Journal of Pediatric, 8:1-8, 2004

Histrico
1989: 10 edio das RDAs 1993: FNB + Canad Worshop para discusso dos aspectos das RDAs preveno de doenas crnicas 1995: FNB + Canad Formao do Comit da DRIs (Dietary Referencas Intakes)
Preveno: deficincias nutricionais, doenas crnicas no transmissveis + Limite para ingesto de nutrientes + 10 ed. RDA

1997:

Setembro / 2005

Dwyer J. Nutrition,16(7/8):488-492, 2000 Fisberg RM et al, Rev Bras Nutr Clin, 18(2):81-86, 2003 Feltrin C et al. The Eletronic Journal of Pediatric, 8:1-8, 2004

DRIs - Dietary Reference Intakes

Ingestes Dietticas de Referncia

Conjunto de valores de referncia correspondentes s estimativas quantitativas da ingesto de nutrientes, estabelecidos para serem utilizadas no planejamento e avaliao das dietas de indivduos saudveis em um grupo, segundo seu estgio de vida e gnero
DRIs = EAR + RDA + AI + UL
Setembro / 2005 Amaya-Farfan J; Domene SMA; Padovani RM. Rev Nutr,14(1):71-78, 2001 Fiberg RM et al, Rev Bras Nutr Clin, 18(2):81-86, 2003 Murphy SP; Poos MI. Public Health Nutrition, 5(6A): 843-849, 2002

DRIs - Dietary Reference Intakes

Ingestes Dietticas de Referncia
Consideraes: Balano e metabolismo de nutrientes em diferentes faixas etrias Diminuio do risco de doenas crnicas no transmissveis Biodisponibilidade dos nutrientes e erros associados aos mtodos de avaliao Estruturada para atender as necessidades nutricionais da populao norte americana e canadense
Setembro / 2005

Food and Nutrition Board, 1997

Ingestes Dietticas de Referncia

EAR Estimated Average Requeriment
Necessidade Mdia Estimada

Valor mdio da ingesto de 1 nutriente estimado para cobrir as necessidades de 50% dos indivduos saudveis de determinada faixa etria, estado fisiolgico e sexo

Setembro / 2005

Amaya-Farfan J; Domene SMA; Padovani RM. Rev Nutr,14(1):71-78, 2001 Fiberg RM et al, Rev Bras Nutr Clin, 18(2):81-86, 2003 Murphy SP; Poos MI. Public Health Nutrition, 5(6A): 843-849, 2002

Setembro / 2005 Marchiini DML; Slater B; Fisberg RM. Ver Nutr, 17(2):207-216, 2004

Ingestes Dietticas de Referncia

RDA Recommended Dietary Allowances
Quotas Dietticas Recomendada

A RDA para cada nutriente estabelecida com base em valores que podem ser adequados para 97 a 98% de todos os indivduos de um determinado grupo etrio, considerando-se a definio de adequao
RDA = EAR + 2 DP EAR (desvio padro) RDA = 1,2 a 1,3 X EAR (coeficiente de variao)
Amaya-Farfan J; Domene SMA; Padovani RM. Rev Nutr,14(1):71-78, 2001 Fiberg RM et al, Rev Bras Nutr Clin, 18(2):81-86, 2003 Murphy SP; Poos MI. Public Health Nutrition, 5(6A): 843-849, 2002

Setembro / 2005

Setembro / 2005

Marchiini DML; Slater B; Fisberg RM. Ver Nutr, 17(2):207-216, 2004

Ingestes Dietticas de Referncia

AI Adequat Intake
Ingesto Adequada

baseado na mdia do consumo de nutrientes observada ou experimentalmente determinada, por uma populao definida ou um subgrupo, que parece ser suficiente para manter um estado nutricional definido em uma populao especfica
Indivduos saudveis com um consumo igual ou acima do AI podem ter um baixo risco de consumo inadequado para um estado de nutrio definido
Amaya-Farfan J; Domene SMA; Padovani RM. Rev Nutr,14(1):71-78, 2001 Fiberg RM et al, Rev Bras Nutr Clin, 18(2):81-86, 2003 Murphy SP; Poos MI. Public Health Nutrition, 5(6A): 843-849, 2002

Setembro / 2005

Setembro / 2005

Marchiini DML; Slater B; Fisberg RM. Ver Nutr, 17(2):207-216, 2004

Ingestes Dietticas de Referncia

UL Tolerable Upper Intakes Levels
Nvel de Ingesto Mxima Tolerada

Se refere ao nvel mais alto do consumo dirio de nutrientes que no exerce riscos de efeitos adversos para quase todos os indivduos da populao geral. Conforme o consumo ultrapassa a UL, o risco de efeito adverso tambm aumenta

da prtica de fortificao de alimentos e suplementos

Amaya-Farfan J; Domene SMA; Padovani RM. Rev Nutr,14(1):71-78, 2001 Fiberg RM et al, Rev Bras Nutr Clin, 18(2):81-86, 2003 Murphy SP; Poos MI. Public Health Nutrition, 5(6A): 843-849, 2002

Setembro / 2005

Setembro / 2005

Marchiini DML; Slater B; Fisberg RM. Ver Nutr, 17(2):207-216, 2004

Determinao da UL:
LOAEL (Lowest observed adverse effect level) Menor dose oral experimental da ingesto de um nutriente na qual o efeito adverso no tenha sido identificado.
NOAEL (No observed adverse effect level) Maior nvel de ingesto de um nutriente que no resultou em nenhum efeito adverso observado nos indivduos estudados. (+ seguro do que LOAEL)
Amaya-Farfan J; Domene SMA; Padovani RM. Rev Nutr,14(1):71-78, 2001 Fiberg RM et al, Rev Bras Nutr Clin, 18(2):81-86, 2003 Murphy SP; Poos MI. Public Health Nutrition, 5(6A): 843-849, 2002

Setembro / 2005

Avaliao do Risco:
Requer a organizao de informaes disponveis geradas por estudos epidemiolgicos e toxicolgicos;
Definio das incertezas relacionadas com os dados e com as interferncias feitas (estudo com animais); Definio do limiar
Por exemplo: os efeitos adversos associados ao chumbo so conhecidos, mas no h dados em relao ao magnsio.
Cozzolino SMF; Colli C. Uso e aplicaes das DRIs: Novas recomendaes de nutrientes e interpretao e Setembro / 2005 utilizao. 4-15p, 2001

Biodisponibilidade
Risco de interao nutriente X nutriente:

H aumento do risco quando h desequilbrio na ingesto de 2 ou mais nutrientes Por exemplo: Fitatos, fosfatos e taninos podem ser depressores da biodisponibilidade de nutrientes; cido ctrico e cido ascrbico podem promover aumento da biodisponibilidade de alguns minerais e elementos traos.
Cozzolino SMF;/ Colli C. Uso e aplicaes das DRIs: Novas recomendaes de nutrientes e interpretao e Setembro 2005 utilizao. 4-15p, 2001

Biodisponibilidade
2. Outros fatores Estado nutricional do indivduo (absoro, distribuio e biotransformao) Interao frmaco - nutriente

Alterao no efeito da excreo (protena,

fsforo, sdio e cloreto excreo do clcio) Forma de ingesto (por ex: vit. lipossolveis)
Cozzolino SMF;/ Colli C. Uso e aplicaes das DRIs: Novas recomendaes de nutrientes e interpretao e Setembro 2005 utilizao. 4-15p, 2001

Aplicao da UL (exemplos):
Suco de 49 laranjas pequenas 3,33Kg de margarina vegetal

Vitamina C 2000 mg/dia Baseada no efeito adverso da diarria osmtica

tocoferol 1000 mg/dia Baseada no efeito adverso da hemorragia

14g de Castanha do Par

Selnio 400 g/dia Baseada no efeito da adverso da selenose

NRC (National Setembro / 2005Research Council). - Dietary Reference Intakes: for Vitamin C, Vitamin E, Selenium and Carotenoids. Washington, D.C., National Academy Press, 2000, 506 p.

Aplicao da DRIs
So mais detalhadas do que a RDA e contemplam:
Avaliao e planejamento de dietas para grupos e indivduos Rotulagem de alimentos

Programas de avaliao alimentar

Desenvolvimento de novos produtos
Dwyer J. Nutrition, 16(7/8):488-492, 2000 Setembro / 2005 Sachs A. Uso e aplicaes das DRIs: O que mudou das recomendaes de nutrientes. 16-21p, 2001

Rotulagem dos Alimentos

por 31 g / 31,5 G - FRAO SUFICIENTE PARA O PREPARO DE 200ML) Quant % VD Valor Calrico Carboidratos Protenas 110Kcal 4% 16g 4% 8g 16%

Gorduras Totais
Gorduras Saturadas Colesterol

1g 1%
0,5g 2% 5mg 2% 2g 7%

Fibra Alimentar-frutooligossacardeos e inulina Clcio Ferro

277mg 35% 6,3mg 45%

VD: Valores Dirios de referncia com base em uma dieta de 2.500 calorias
Setembro / 2005 Valores referente ao produto Nutren Active sabor morango da Nestl

Programas para Avaliao Nutricional

Programas de computador para avaliao e planejamento diettico existentes no mercado: Diet Pro Nut Win (UNIFESP/SP) Virtual Nutri (USP)

Diet Win
Brand Brasil Outros...
Setembro / 2005

RECOMENDAES DIRIAS DE CIDO FLICO

Faixa Etria
0 a 6 meses 7 a 12 meses 1 a 3 anos

EAR
AI 65mcg AI 80mcg 120mcg

RDA
--------150mcg

4 a 8 anos
Adolescentes 9 a 13 anos

160mcg
250mcg

200mcg
300mcg

Adolescentes 14 a 18 anos
Adultos > 18 anos Gestantes 14 a 50 anos Lactantes 14 a 50 anos
Setembro / 2005

330mcg
320mcg 520mcg 450mcg

400mcg
400mcg 600mcg 500mcg
Food and Nutrition Board, 2002

UL PARA CIDO FLICO

Faixa Etria 0 a 12 meses 1 a 3 anos UL No determinado 300mcg

4 a 8 anos
9 a 13 anos

400mcg
600mcg

Adolescentes 14 a 18 anos
Adultos > 18 anos Gestantes 14 a 18 anos Gestantes 19 a 50 anos Lactantes 14 a 18 anos Lactantes 19 a 50 anos
Setembro / 2005

800mcg
1000mcg 800mcg 1000mcg 800mcg 1000mcg
Food and Nutrition Board, 2002

Toxicidade para uso do Folato

No h evidncias cientficas de efeitos adversos com o consumo de alimentos fortificados
Os efeitos esto relacionados ao consumo excessivo de suplementos
Desordens neurolgicas em indivduos deficientes em cobalamina Hipersensibilidades na administrao parenteral

Chanarin, I. Deacon, R. Lumb, M. Perry, J. Cobalamin-folate interrelations. Blood Rev, 3: 211-215, 1989. Setembro / 2005 Sparling, R. Abela, M. Hypersensitivity to folic acid therapy. Clin Lab Haematol, 7:181-185, 1985.

Desenvolvimento de Novos Produtos

Regulamentao da fortificao de alimentos 1998 FDA
1.4mg de c. Flico / Kg de gro integral

2002 Anvisa

150mcg de c. flico / 100g de farinha de trigo e milho 4,2 mg de Fe / 100g de farinha de trigo e milho

1997 - Estudo Multicntrico sobre consumo alimentar

Recordatrio de 24 h + F alimentar consumo de farinha de trigo e milho
(http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernosespecial.pdf)

Resoluo - RDC n 344, de 13 de dezembro de 2002. Disponvel em www.anvisa.gov.br Green NS. /Folic acid supplementation and prevention of birth defects. J Nutr, 132: 2356S-2360S, 2002. Setembro 2005 Galeaze MAM; Domene SMA; Schieri R. MS, 1997

Ferro e Anemia Ferropriva

Prevalncia da anemia no Brasil
20% em adolescentes 15 a 30% em gestantes at 50% em crianas de 6 a 60 meses

Folato e defeitos no tubo neural

Cerca de 3 a 4% dos recm-nascidos apresentam defeitos do tubo neural

Green NS. Folic acid supplementation and prevention of birth defects. J Nutr, 132: 2356S-2360S, 2002. Ministrio Setembro / 2005 da Sade. Coordenao geral da poltica de alimentao e Nutrio, 2005. Disponvel em:http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/deficiencia_ferro.php

Setembro / 2005

Marchiini DML; Slater B; Fisberg RM. Ver Nutr, 17(2):207-216, 2004

Aplicao Prtica das DRIs

Necessidades de Nutrientes Planejamento de Dietas
Grupo EAR (AI) UL
Distribuio do nutriente de interesse Grau de risco tolervel (2 a 3%) Avaliao da interveno

Ingesto de Nutrientesa
a=

alimentos + suplementos

Avaliao de Dietas
Grupo EAR UL
Prevalncia de indivduos < EAR Aproximao probabilstica EAR como ponto de corte

Indivduos RDA (AI) UL

Indivduos EAR (AI) UL

Grau de risco Dados clnicos, bioqumicos, antropomtricos

Fonte: Adaptada de Beaton (1994). Setembro / 2005 Murphy SP; Poos MI. Public Health Nutrition, 5(6A): 843-849, 2002

Instrumentos para Avaliao Diettica

Questionrio Freqncia Alimentar Recordatrio de 24h Registro dirios

Influncias Pessoais: Variao do consumo alimentar para cada dia Preferncia alimentares Impulso para seleo dos alimentos

Setembro / 2005

Outras Influncias : Sazonalidade Dias atpicos Seqncia da aplicao Entrevistador e informante Outros

Slater B; Marchioni DL; Fisberg RM. Rev Sade Pblica, 38(4):599-605, 2004

Avaliao Diettica
Ingesto de nutriente
Mdia verdadeira do consumo

Varincia intrapessoal
Erro Recordatrio de 24h e Registros Alimentares Indicado para avaliao da adequao de ingesto de nutrientes

Questionrio de freqncia alimentar:

Indicado para estudos epidemiolgicos, relao de Dieta X Doena

Setembro / 2005

Slater B; Marchioni DL; Fisberg RM. Rev Sade Pblica, 38(4):599-605, 2004

CLCULO ADEQUAO SEGUNDO DRIs

Vitaminas B1,B2, B3, B6 e Magnsio

DPd =

DP EAR = Varincia da necessidade mdia estimada que

DP2EAR + DP2int
n

D Z= DPd

adota de 10% a 15% da EAR para a maioria dos nutrientes

DP int = Varincia intrapessoal

n = Nmero de dias do registro alimentar

Setembro / 2005 Marchiini DML; Slater B; Fisberg RM. Rev Nutr, 17(2):207-216, 2004

Exemplo de Clculo para Adequao de Magnsio

Menino de 12 anos com ingesto mdia de 390,48 mg
Mdia da ingesto alimentar para magnsio

D = I - EAR

D DPd

D = 390,48 340

D= 50,48
Setembro / 2005 Marchiini DML; Slater B; Fisberg RM. Rev Nutr, 17(2):207-216, 2004

Exemplo de Clculo para Adequao de Magnsio

DPd =

DP2EAR + DP2int n

DP AER = 10% de 340 = 34

D DPd

DP int = 109 X 109 / 4 (dias) = 2970,25 DPd =

342 + 2970,25 = 4126,25

Setembro / 2005 Marchiini DML; Slater B; Fisberg RM. Rev Nutr, 17(2):207-216, 2004

DPd = 64,24

Exemplo de Clculo para Adequao de Magnsio

D DPd

D = 50,48 DPd = 64,24 = 0,79

50,48 64,24

D DPd
Setembro / 2005

70% provvel de adequao

Marchiini DML; Slater B; Fisberg RM. Rev Nutr, 17(2):207-216, 2004

Valores para a razo D/DPd e correspondente probabilidade de concluso correta de que o consumo usual est adequado ou inadequado
Vitaminas B1,B2, B3, B6 e Magnsio

Critrio
D/DPd > 2 D/DPd> 1,65 D/DPd> 1,5 D/DPd > 1 D/DPd > 0,5 D/DPd > 0 D/DPd < - 0,5 D/DPd < - 1 D/DPd < - 1,5 D/DPd < - 1,65 D/DPd < - 2
Setembro / 2005

Concluso
Consumo usual ADEQUADO Consumo usual ADEQUADO Consumo usual ADEQUADO Consumo usual ADEQUADO Consumo usual ADEQUADO Consumo usual ADEQUADO Consumo usual INADEQUADO Consumo usual INADEQUADO Consumo usual INADEQUADO Consumo usual INADEQUADO Consumo usual INADEQUADO

Probabilidade de concluso correta

0,98 0,95 0,93 0,85 0,70 0,50 0,70 0,85 0,93 0,95 0,98

Marchiini DML; Slater B; Fisberg RM. Rev Nutr, 17(2):207-216, 2004

CLCULO ADEQUAO SEGUNDO DRIs

CLCIO No possui EAR estabelecida estando disponvel somente a AI (ingesto adequada)

Z = (Mi AI) / (Dpi/n)

Mi = mdia de ingesto observada AI = 1000 mg/dia DPi = desvio padro da ingesto de clcio obtido em estudos
populacionais nos EUA que se refere a variao intrapessoal

n = nmero de dias de avaliao da ingesto

Setembro / 2005 Marchiini DML; Slater B; Fisberg RM. Rev Nutr, 17(2):207-216, 2004

CLCULO ADEQUAO SEGUNDO DRIs

Menina de 18 anos com ingesto mdia de 855,20 mg

Z = (Mi AI) / (Dpi/n)

Mi = 855,20 mg AI = 1000 mg/dia DPi = 505 mg

Z = (855,20 1300) / (505/4)

Z = (-144,80) / (126,25)

n = 4 dias

Z = - 3,5

Adequao de ingesto no pode ser determinada

Setembro / 2005 Marchiini DML; Slater B; Fisberg RM. Rev Nutr, 17(2):207-216, 2004

CLCULO ADEQUAO SEGUNDO DRIs

Menino de 20 anos com ingesto mdia de 2141,77 mg

Z = (Mi AI) / (Dpi/n)

Mi = 2141,77 mg AI = 1000 mg/dia DPi = 492 mg Z = (2141,77 1000) / (492/4) Z = (1141,77) / (123)

n = 4 dias

Z = 9,28

Ingesto mdia provavelmente adequada

Setembro / 2005 Marchiini DML; Slater B; Fisberg RM. Rev Nutr, 17(2):207-216, 2004

INTERPRETAO QUALITATIVA DA INGESTO DE CLCIO EM RELAO A ADEQUATE INTAKE (AI)

Adequate Intake (AI) Interpretao Qualitativa Ingesto mdia

> AI < AI
Setembro / 2005

provavelmente adequada
(Baixa prevalncia de adequao)

Adequao de Ingesto

no pode ser determinada

Marchiini DML; Slater B; Fisberg RM. Rev Nutr, 17(2):207-216, 2004

CLCULO ADEQUAO SEGUNDO DRIs

Vitaminas A, E, B12, cido Flico, Ferro e Zinco

Vlido para esses nutrientes por apresentar coeficiente de variao de ingesto menor que 60% < EAR = INADEQUADO Entre EAR e o RDA = Incerteza de adequao ou inadequao > RDA = ADEQUAO
Setembro / 2005 Marchiini DML; Slater B; Fisberg RM. Rev Nutr, 17(2):207-216, 2004

CLCULO ADEQUAO SEGUNDO DRIs

Menina 2 anos consumo mdio de 5mg de ferro/dia
Faixa Etria
0 a 6 meses 7 a 12 meses 1 a 3 anos 4 a 8 anos Meninos 9 a 13 anos Meninas 9 a 13 anos Meninos 14 a 18 anos Meninas 14 a 18 anos

EAR
AI 0,27mg 6,9mg 3mg 4,1mg 5,9mg 5,7mg 7,7mg 7,9mg

RDA*
----11mg 7mg 10mg 8mg 8mg 11mg 15mg

Homens > 18 anos

Mulheres 19 a 50 anos Mulheres > 50 anos Gestantes 14 a 18 anos

6mg
8,1mg 5mg 23mg

8mg
18mg 8mg 27mg

Gestantes 19 a 50 anos
Lactantes 14 a 18 anos
Setembro / a 50 Lactantes 19 2005 anos

22mg
7mg 6,5mg

27mg
10mg 9mg
Food and Nutrition Board, 2002

Aplicao das DRIs em Pediatria:

Estgios de Vida

Primeira infncia Infncia Pr-escolar Puberdade Adolescncia

0 6 meses 7 12 meses

Ca
AME AIs RDA Fe Zn

1 3 anos

Velocidade de EAR crescimento + RDA

4 8 anos

velocidade de crescimento

9 13 anos Sexo: F e M

Puberdade precoce

14 18 anos Sexo: F e M

Ca

Setembro / 2005 Sachs A. Uso e aplicaes das DRIs: O que mudou das recomendaes de nutrientes. 16-21p, 2001

Estudo
Determination of vitamin B6 Estimated Average Requirement and Recommended Dietary Allowance for children aged 7-12 years using vitamin B6 intake, nutritional status and anthropometry
Amostragem:168 crianas Avaliao consumo diettico: registro alimentar 3 dias (1 fds; 2 sem.) 2x no incio de um semestre e no seu final Antropometria das c + exames laboratoriais marcadores diretos e indiretos para piridoxina foram mensurados no plasma, eritrcitos e urina. Forte relao dos marcadores bioqumicos p/ B6 e consumo alimentar de B6

Determinao da EAR (RDA) para vitamina B6:

Meninos: 0,8 (1,01) mg/d Meninas: 0,75 (0,89) mg/d

Setembro / 2005

Chang SJ. et al, Am Soc Nutrit Scien, 132:3130-3134, 2002

Estudo
A comparison of nutrient intake between infants and toddlers with and without cystic fibrosis

Amostragem: 35 c c/ FC X 34 c s/ FC 7 dias de pesagem e registro de todos os alimentos consumidos

Treinamento do responsvel pela c e acompanhamento de monitorao por 2 pesagens

Sem diferenas estatisticamente significantes entre os 2 grupos O consumo de energia p/ c com FC no alcana 120 -150% RDA conforme preconizado O consumo de protena excede nos dois grupos

Setembro / 2005

Powers SW; Patton SR. J Am Diet Assoc, 103(12):1620-25, 2003

Estudo
Ingesto de nutrientes e estado nutricional de crianas em dieta isenta de leite de vaca e derivados
Amostragem: 26 c dieta isenta de LV e derivados ; 30 c grupo controle Dia habitual alimentar (registro fotogrfico + modelos de utenslios) Valores do consumo de nutrientes 2 grupos foram comparados com as DRIs: No grupo em dieta isenta de leite de vaca, h maior nmero de crianas com ingesto inferior recomendao para energia, clcio, fsforo e vitamina D, indicando que a frmula contribui de forma importante para a ingesto alimentar dessas crianas

Setembro / 2005

Medeiros LC. et al, J Pediatr, 80(5):363-70, 2004

Obrigada!!!
Setembro / 2005